Лечение и профилактика пупочных грыж. 
Реабилитация после грыжесечения

Оперативное и консервативное лечение

Лечение грыж пуповины. Лечение пуповинных грыж, в особенности больших, представляет весьма трудную задачу, поэтому по возможности его следует проводить в специализированных детских хирургических отделениях или детскими хирургами центральных районных больниц. Ввиду быстрого некроза бессосудистых оболочек грыжи и инфицирования брюшной полости лечение необходимо начинать в срочном порядке, лучше всего сразу после установления диагноза.

Применяют консервативный и оперативный методы.

Абсолютным показанием к консервативному лечению является наличие у новорожденного тяжёлых сопутствующих пороков, делающих его жизнеспособность сомнительной, а также глубокая недоношенность или тяжёлая черепно-мозговая травма. В таких случаях основной задачей является предупреждение перитонита. С этой целью ежедневно производят обработку пуповинных оболочек 2%-ным спиртовым раствором йода и спиртом. Это способствует образованию коагуляционных корок, под которыми начинает развиваться защитный грануляционный вал. После отхождения корок накладывают мазевые повязки с применением индифферентных₆ водорастворимых мазей, например цинковая мазь, применяют ультрафиолетовое облучение, электрофорез с антибиотиками. Антибиотики назначают также парентерально. Проводят общеукрепляющую и стимулирующую терапию. В некоторых случаях, если ребёнок остаётся жив, грыжевой мешок постепенно покрывается эпителием и уменьшается в размерах. Через 2−3 месяца происходит полная эпителизация и формируется эпигастральная грыжа. грыжа пупочный лечение Вторым показанием к применению консервативного лечения являются очень малые размеры грыжи. В этом случае простая перевязка пуповины как можно центральнее (после вправления грыжи) и дальнейшее, описанное выше, местное лечение приводят к быстрой ликвидации грыжи без оперативного вмешательства.

Относительным противопоказанием к применению оперативного вмешательства считают очень большие размеры грыжи, когда имеется явное несоответствие их с объёмом брюшной полости. При этом одномоментное вправление грыжевого содержимого приводит к резкому повышению внутрибрюшного давления с развитием острой дыхательной недостаточности, а также нарушению кровообращения в печени, вследствие перегиба её сосудов и другим несовместимым с жизнью осложнениям. Однако, учитывая большую опасность консервативного лечения, большинство авторов рекомендуют применять у таких детей, если они родились доношенными и жизнеспособными, двухэтапное оперативное вмешательство по Гроссу или закрытие дефекта аллопластическим материалом.

Способ Гросса. В качестве обезболивания рекомендуют применять перидуральную анестезию или интубационный наркоз с осторожным применением мышечных релаксантов или без них.

Цель операции заключается в постепенном вправлении грыжевого содержимого в брюшную полость. Принцип операции — вокруг грыжевого выпячивания производят окаймляющий разрез кожи, удаляют амниотическую оболочку, сохраняя внутреннюю оболочку. Апоневроз и мышцы по краю грыжевого дефекта подшивают как можно выше к полюсу грыжевого мешка, образуя мешок, который будет постепенно вправлять органы в брюшную полость. Кожа и подкожная клетчатка ушивается. Для уменьшения натяжения на кожных лоскутах делают насечки длиной 0,4−0,6 см в шахматном порядке.

Операция с использованием дополнительных пластических материалов. Эту операцию осуществляют путём укрытия грыжевого мешка эксплантатом из лавсана₇ или фторлона₈, который подшивают по краям мышечно-апоневротического дефекта. Это способствует погружению грыжевого содержимого в брюшную полость и позволяет осуществить окончательную коррекцию грыжи на 7−10-й день жизни ребёнка.

Модифицированный способ Шустера. Цель операции — постепенное вправление грыжевого содержимого в брюшную полость. Проводят разрез кожи и глубжележащих слоев вокруг грыжевого выпячивания, несколько расширяя его вниз и вверх. К медиальным краям прямых мышц живота пришивают две пластинки из силастика, которые затем сшиваются друг с другом, образуя мешок над амниотической оболочкой. Избыток силастиковых пластин отсекают. Кожу с двух сторон разрезают и подшивают без натяжения к боковой части сформированного мешка. Через несколько недель мешок из силастика вскрывается, содержимое его, насколько возможно, вправляется в брюшную полость. После этого мешок опять зашивают. Подобная манипуляция повторяется до тех пор, пока содержимое грыжевого мешка полностью не разместится в брюшной полости.

После консервативного лечения и хирургических операций обычно образуется послеоперационная грыжа, при которой показано отсроченное хирургическое вмешательство в возрасте ребёнка от 1 года до 3 лет.

Одномоментная операция возможна лишь в том случае, если после полного вправления внутренностей в брюшную полость и плотного бандажирования состояние ребёнка остаётся удовлетворительным, частота пульса и дыхания заметно не меняется. В противном случае необходима длительная предоперационная подготовка или многоэтапная операция. [5].

Лечение пупочных грыж у детей

При выборе тактики необходимо учитывать, что у маленьких детей часто по мере развития брюшного пресса происходит самоизлечение в период от 6 месяцев до 2−3-х лет, а иногда даже к 5−6 годам. Поэтому в тех случаях, когда грыжа не причиняет ребёнку беспокойство, в течение первых 3-х лет жизни применяют консервативное лечение. С этой целью назначают, специальные лейкопластыри, массаж и лечебную гимнастику, способствующую укреплению и развитию брюшного пресса. Если к 3−5 годам под влиянием консервативной терапии излечение не наступило, то в дальнейшем самостоятельного заращения пупочного кольца уже не происходит. В этом случае показано оперативное лечение. Кроме того, в настоящее время показания к операции расширены за счёт группы детей, у которых часто происходят частичные ущемления грыжи. В этом случае операция может быть произведена даже в первые месяцы жизни. Показанием к проведению более ранней операции является также быстрое увеличение грыжи. Техника операции при пупочной грыже у детей.

Способ Лекстера. Обезболивание общее. Цель операции — вправление грыжевого содержимого в брюшную полость с сохранением пупка.

Производят полукруглый разрез кожи и подкожной клетчатки под грыжевым выпячиванием. Грыжевой мешок вскрывают и вправляют его содержимое в брюшную полость. Затем грыжевой мешок пересекают и вправляют его культю, после прошивания и перевязки, в предбрюшинное пространство. Приступают к закрытию грыжевых ворот. Для этого под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают шелковый кисетный шов, который затем затягивают и завязывают. Края дефекта ушивают. [5].

Лечение пупочных грыж у взрослых

Существует ошибочное мнение, что лечение пупочных грыж ;

уже решённый вопрос, а применяемые рутинные оперативные вмешательства обеспечивают вполне удовлетворительные ближайшие и отдалённые результаты. Тем не менее, результаты лечения при пупочных грыжах хуже, чем при паховых и бедренных. [5].

При грыжах больших размеров в ходе операции удаляется также и пупок. Как правило, кожный разрез имеет форму лаврового листа и окаймляет пупок. Чем полнее больной и больше грыжа, тем длиннее должен быть этот разрез. По линии кожного разреза рассекается подкожная жировая клетчатка, имеющая иногда толщину в 8−12 см. При этом необходимо следить за тем, чтобы скальпель был направлен перпендикулярно к поверхности разреза. Это необходимо для того, чтобы в самой глубокой точке разреза, у переднего листка влагалища прямой мышцы живота, уровень разреза оказался на том же расстоянии от пупка, как и на месте кожного разреза, т. е., чтобы разрез в глубину был строго вертикальным. Необходимо следить за тем, чтобы толстый жировой слой рассекался не ступенчато, не прерывистыми движениями, а одним широким движением, что помогает избежать излишнего травмирования тканей. Нужно максимально щадить легко рвущуюся, кровоточивую жировую ткань, ни в коем случае нельзя оттягивать ее крючками, ни острыми, ни тупыми. Осторожной коагуляцией или тщательной перевязкой кровоточащих сосудов необходимо проводить гемостаз, устраняя даже самые незначительные кровотечения. [7].

Способ Мейо. Обезболивание общее. Цель операции — вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. Грыжу окружают двумя разрезами. Апоневроз отсекают от подкожной клетчатки по окружности. Вскрывают грыжевой мешок, разделяют сращения. Внутренности вправляют в брюшную полость. Мешок иссекают, и зашивают. Грыжевое отверстие расширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутреннего края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчётом, чтобы нижний лоскут ложился под верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуры. Затем накладывают швы на клетчатку и кожу. Считается недостатком этого способа то, что белая линия живота не суживается, а, наоборот, расширяется.

Деформируются и прямые мышцы, что является в функциональном отношении невыгодным. Кроме того, следует отметить, что этот метод не устраняет диастаз прямых мышц, который также подлежит хирургической коррекции.

Способ Сапежко. Цель операции — вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. Производят два окаймляющих грыжу разреза. Выделение, обработку и удаление грыжевого мешка производят, как и при способе Мейо. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз. Края грыжевых ворот экономно иссекают. Брюшину осторожно отслаивают от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. После чего брюшину сшивают непрерывным кетгутовым₁₁ швом край в край. Затем накладывают отдельные швы прочно захватывая край апоневроза с одной стороны и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы, где иссечена брюшина, с другой, с тем чтобы создать дубликатуру. При наложении первого ряда швов, в зависимости от длины разреза накладывают от двух до пяти швов, а между ними — отдельные швы между краем апоневроза и задней стенкой влагалища прямой мышцы. Второй ряд швов на дубликатуру накладывают обычным способом. Подкожную клетчатку и кожу зашивают послойно.

Метод Сапежко является более физиологичным, чем метод Мейо, так как при его использовании уменьшается ширина белой линии живота и выпрямляется ход волокон прямых мышц, внутренние края которых приближаются друг к другу. Всё это положительно сказывается на восстановлении силы брюшного пресса. Способ Сапежко облегчает обнаружение и устранение диастаза прямых мышц живота и сопутствующих эпигастральных грыж. Однако у тучных больных с отвислым животом вертикальные разрезы не позволяют исправить этот серьёзный косметический недостаток. В таких случаях лучше прибегнуть к иссечению жирового фартука по Мейо, а пластику грыжевого дефекта производить по Сапежко.

В исследованиях Мохамеда Том Эльбашира при строго дифференцированном подходе к выбору метода операции у больных с пупочными грыжами аутопластические₁₂ способы Сапежко и Мейо дают рецидивы в 1,5−2% случаев. При сопутствующем диастазе прямых мышц живота целесообразно, помимо герниопластики, производить сближение внутренних краёв мышц с раздельным прошиванием задней и передней стенок их апоневротических влагалищ.

У больных с ожирением целесообразно с помощью широких окаймляющих разрезов удалить излишки жировой клетчатки. Следует заметить, что сочетание грыжесечения с элементами косметической абдоминопластики обеспечивает ряд преимуществ: 1) создаётся широкий оперативный доступ ко всем отделам передней стенки живота (ревизия апоневроза); 2) улучшается конфигурация живота; 3) в меньшей степени травмируются края раны, что создаёт наиболее благоприятные условия для заживления.

Аллопластические способы. При операциях по поводу сложных форм пупочных грыж (обширные, гигантские и рецидивные) показано применение синтетических или биологических пластических материалов. Поскольку при пупочных грыжах, даже очень больших, как правило, возможно создание дубликатуры апоневроза, то аллопластика обычно служит дополнением к способам Сапежко или Мейо. Самым простым методом является пришивание трансплантата в виде заплаты поверх обычной пластики. Однако этот способ имеет два существенных недостатка: во-первых, трансплантат принимает нагрузку внутрибрюшного давления лишь в случае несостоятельности основной аутопластики; во-вторых, располагаясь в подкожной жировой клетчатке, он способствует образованию скоплений серозной жидкости, нагноений, длительно незаживающих свищей и даже может отторгаться.

Во всех отношениях выгоднее, когда трансплантат располагается позади дубликатуры, между ней и брюшиной. В таком случае он сразу принимает на себя внутрибрюшное давление и прочно изолирован от подкожной жировой клетчатки.

Первые этапы операции обычно производятся, как и при аутопластических способах. После рассечения ворот в продольном направлении и иссечения их краёв, а также истончённых тканей в области диастаза прямых мышц, который, как правило, сопутствует сложным формам пупочных грыж, отсоединяют брюшину от влагалищ обеих прямых мышц на 3−4 см. Осуществляют тщательный гемостаз. После этого брюшину сшивают край в край. Чтобы сшить её без натяжения, иногда приходится использовать часть грыжевого мешка, иссекая его не полностью. Один край трансплантата подшивают изнутри к задней стенке влагалища прямых мышц живота по всей окружности грыжевого дефекта в расчёте на последующее создание мышечно-апоневротической дубликатуры. На другой край трансплантата накладывают сквозные швы с выходом на переднюю стенку влагалища прямых мышц. Эти швы завязывают в последнюю очередь, после создания дубликатуры. Необходимо рассчитать таким образом, чтобы трансплантат был полностью расправленным, без складок. [5].