Теоретическое обоснование темы: «Особенности сестринского ухода за пациентами с алкогольным делирием в условиях психиатрического стационара»

Алкоголизм как заболевание

Алкоголизм является экзогенным психическим заболеванием (токсикоманией), которое при постоянном или рецидивирующем течении приводит к формированию органического психологического синдрома и алкогольной деградации личности. Разделение органического психологического синдрома и личностного ущерба при алкоголизме носит условный характер, эти два психопатологических синдрома тесно переплетены, их проявления опосредованно отражают роль как биологических, так и социальных факторов. Разделение этих признаков носит в основном прагматических характер, а в некоторых случаях отражает некоторую диссоциацию в степени их выраженности.

Первые научные публикации, в которых алкоголизм (алкогольная зависимость) в ряде случаев были представлены как болезнь, относятся к началу XIX века. Такая мысль была высказана английским врачом Томасом Троттером в очерке «О пьянстве и его влиянии на человеческий организм». В 1817 году московский врач А. М. Сальватори в своей статье, опубликованной в Германии, не только отделил эту болезнь от обычного злоупотребления алкоголем, назвав ее «ойномания», но и указал на ряд ее клинических вариантов — постоянное, ремиттирующее и интермиттирующее заболевание. Такая классификация удивительно точно соответствует современному клинико-динамическому дифференцированию алкоголизма по типам злоупотребления алкоголем. Два года спустя доктор К. Брюль-Крамер, тоже практиковавший в Москве, напечатал в Берлине статью «О пьянстве», в которой предложил различать лежащее в основе болезненного пьянства патологическое влечение к алкоголю по механизмам его возникновения. Он выделил две группы факторов пьянства: а) неприятные ощущения, происходящие от предшествовавшей интоксикации алкоголем, и б) «сторонние вредности и обстоятельства». Здесь явно обозначились современные взгляды на клинические разновидности патологического влечения к алкоголю, из которых одно, первичное, возникает на фоне трезвости и относительного психосоматического благополучия, а другое, вторичное, отмечается в состояниях опьянения либо похмелья и «ответственно» за то, что человек, начавший потребление спиртного, какое-то время не может остановиться.

1849−1852 годы можно считать временем начала научной истории изучения алкоголизма. Сначала в 1849 году в Стокгольме, а затем в 1852 году в Берлине была издана книга шведского невролога Магнусса Гусса под названием «Хроническая алкогольная болезнь». Работая много лет в стокгольмской больнице св. Серафима, М. Гусс наблюдал больных, страдающих самыми разными формами алкогольной патологии. Свои наблюдения он изложил и проанализировал в упомянутой книге, сосредоточившись, в основном, на неврологических расстройствах — паралитических, спастических, анестетических, гиперстетических, конвульсивных, эпилептических. При этом Магнусс Гусс подчеркивал, что имеющиеся у алкоголиков болезни ничем не отличаются от тех, которые встречаются у больных, не злоупотребляющих спиртным. В то же время он ясно видел, что сами больные-алкоголики несут на себе печать психического своеобразия, которое он не смог профессионально охарактеризовать, ссылаясь на свою психиатрическую неграмотность. Так М. Гусс, наряду со специфическими соматоневрологическими расстройствами, сумел заметить у алкоголиков нечто специфическое, заключенное в их психическом облике, и тем самым открыл «фронт работ» для психиатров. Речь шла, очевидно, об алкогольной психической деградации. С тех пор алкоголизм обрел не только свое название, но и нозологическое качество, то есть все «права» болезни, и стал предметом исследований, составивших первый этап «алкологии». Знаменем этого этапа стала психическая деградация, которая сводилась к последствиям пьянства. Но само пьянство оказалось за пределами болезни, но было морально-нравственным отклонением от социальных норм, не относящихся к сфере компетенции врача. В этом отношении прежние работы наших соотечественников А. М. Сальватори и К. Брюль-Крамера (один из них — итальянец, второй — немец, но оба профессионально выросли в России) были шагом вперед.

Гораздо позже один из классиков психиатрии Валентен Маньян (1874) решительно высказался за то, чтобы считать некоторые формы пьянства психическим заболеванием, которое он детально описал под названием «дипсомания». В. Маньян всячески призывал не смешивать дипсоманию с алкоголизмом, считая ее особым проявлением вырождения или иной психической патологии, а вовсе не результатом пьянства. При этом он сурово критиковал К. Брюль-Крамера и М. Гусса за то, что те допускали возможность развития дипсоманических состояний вследствие и на основе хронического злоупотребления алкоголем; тем самым они, по его мнению, как бы стирали грань между алкоголизмом и запойным пьянством.

В результате таких разноречий создалась теоретическая ситуация, которая характеризовалась существованием двух отдельных и не связанных друг с другом болезней — пьянства и алкоголизма. Соответственно этому научные исследования поделились на два направления: одни имели в центре внимания влечение к алкоголю как самостоятельную патологию, другие были нацелены на изучение психических нарушений как следствия токсического действия алкоголя и его метаболитов.

Алкоголизм как заболевание. Новый этап в науке.

В противовес этому, в нашей стране старые семена дали новые всходы. С 1929 по 1933 год стали публиковаться работы выдающегося советского психиатра С. Г. Жислина и его сотрудников, послужившие началом нового направления в изучении алкоголизма. В них было вновь — и гораздо более основательно — привлечено внимание к алкогольному абстинентному (похмельному) синдрому, подчеркнуты его специфичность, постоянство, диагностическая надежность и определяющая роль в клинике алкоголизма, приводились данные о преемственной связи алкогольного абстинентного синдрома с большинством острых алкогольных психозов. Многообразные клинические зависимости, большой динамизм алкогольного абстинентного синдрома определили теперь иное отношение к алкоголизму — как к заболеванию функциональному, с ясно выраженной процессуальностью, с симптоматикой, отражающей активные механизмы болезни. Это дало толчок многочисленным исследованиям патогенеза данного синдрома, которые обогатили наши знания об алкоголизме и впоследствии вылились в современную нейрохимическую теорию этого заболевания (И.П. Анохина и др., 1975;2008).

Зарубежные клиницисты долго оставались на позициях игнорирования алкогольного абстинентного синдрома как важнейшего диагностического критерия алкоголизма. И лишь в 1954 году, под напором все новых научных фактов, Симпозиум комитетов экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) со всей определенностью назвал алкогольный абстинентный синдром в числе основных признаков хронического алкоголизма. Однако в недрах «абстинентного» этапа научной истории с самого его начала вызревали идеи следующего этапа, который ознаменовался господствующей концепцией патологического влечения к алкоголю как осевого клинического признака, отражающего главный патогенетический механизм заболевания.

В частности, сам С. Г. Жислин, считавший, что хронический алкоголизм начинается лишь с формированием похмельного синдрома, признавал, что уже в период, предшествующий этому, возникает патологическое влечение к алкоголю. В своей работе 1935 года он писал: «…влечение к опохмелению представляет собой новое, качественно иное влечение, чем прежнее влечение к алкоголю у того же лица. Иными словами, есть две разновидности патологического влечения к алкоголю, из которых одна возникает вне зависимости от абстинентного (похмельного) синдрома, а вторая входит в ее структуру». Только спустя 20 лет, в 1955 году, виднейший представитель Йельской медицинской школы Э. Джеллинек выделил эти два вида влечения к алкоголю: одно «возникает из необходимости в облегчении тягостных симптомов», другое представляет собой «аппетит к алкоголю». Речь шла, конечно, о том, что мы теперь именуем вторичным и первичным патологическим влечением к алкоголю.

Надо признать, что С. Г. Жислин поначалу лишь вскользь упоминал о существовании первичного патологического влечения к алкоголю, а впоследствии и вовсе оставил эту мысль. В своих «Очерках клинической психиатрии» (1965) он пришел к выводу, что до возникновения абстинентного синдрома происходит лишь повышение толерантности к алкоголю. По этой причине человеку, по мнению С. Г. Жислина, при случае необходимо побольше выпить, чтобы успеть поглотить достаточное для него количество алкоголя, в результате чего он нередко утрачивает контроль за своим состоянием.

Такая трактовка влечения к алкоголю оставляет без ответа вопросы, как понимать «достаточное количество», для чего оно «достаточно» и в чем причина подобной «озабоченности». Судя по всему, С. Г. Жислин в то время не придавал самостоятельного значения первичному патологическому влечению к алкоголю. В отличие от него, Э. Джеллинек развивал идею о том, что патологическое влечение к алкоголю с его двумя основными разновидностями играет деятельную роль механизма заболевания. При этом, по его мнению, одна разновидность (влечение как «аппетит») приводит к возникновению нового запоя после периода трезвости, то есть на фоне соматопсихического благополучия, другая же «ответственна» за продолжение уже начавшегося запоя.

Различия между этими клиническими вариантами патологического влечения особенно ощутимы в плане терапии: если вторичное влечение не создает слишком трудных проблем, сравнительно легко уступая средствам детоксикации и восстановления нарушенных функций, то первичное влечение относится к «проклятым» вопросам наркологии и до сих пор является предметом все новых лечебных поисков. Накопленный клинической наукой богатый и разнообразный материал — структура и специфика алкогольной деградации, запои и их соотношения с алкоголизмом, роль и значение алкогольного абстинентного синдрома, разные проявления и типы патологического влечения к алкоголю, опыт лечения алкоголизма — требовал обобщения и анализа, исходя из единых теоретических позиций.

Первым, кто на основе динамического подхода объединил все имеющиеся сведения о симптоматике и лечения алкоголизма, был И. В. Стрельчук. К 1940 году он в главных чертах разработал классификацию заболевания, которая не только охватывала всю клиническую картину, но и отражала его стадийность.

В основу выделения стадий алкоголизма И. В. Стрельчук положил динамику патологического влечения к алкоголю в его неразрывной связи с другими нарушениями структуры и функций организма. При этом он указал главные и второстепенные симптомы алкоголизма. В качестве кардинального, наиболее раннего и в то же время самого постоянного, то есть стержневого признака заболевания, И. В. Стрельчук назвал патологическое влечение к алкоголю. И. В. Стрельчук описал 3 стадии хронического алкоголизма — начальную (или легкую), среднюю (или субкомпенсированную) и тяжелую (или декомпенсированную).

Впоследствии предлагались и другие классификации алкоголизма, которые следовали тем же принципам — стадийности и главенствующей роли патологического влечения к алкоголю. Они означали, что этот этап научной истории изучения алкоголизма, ознаменованный доминирующим интересом к патологическому влечению к алкоголю, вполне реализовался и стал предпосылкой дальнейшего прогресса. Отныне влечение к алкоголю, бывшее прежде довольно аморфным понятием, с трудом поддающимся психиатрической оценке, потребовало конкретного анализа — описаний, корреляций, измерений, что и послужило основным содержанием современного этапа. Его знаменем стал синдром патологического влечения к алкоголю.

Алкоголизм как болезнь: современный этап в науке.

Формированию современного этапа повлекло за собой в первую очередь целый рад исследований, посвященных психопатологическому анализу влечения к алкоголю у больных алкоголизмом. Очень важной на этом пути стала разработка представления о патологическом влечении к алкоголю как о психопатологическом синдроме с его необходимыми компонентами. Результаты позволили сформулировать основные принципы психофармакологической терапии алкоголизма как психического заболевания, в клинической картине которого не только негативная симптоматика, но и различная продуктивная психопатология в виде тех или иных клинических вариантов патологического влечения к алкоголю. Помимо широкого использования психофармакотерапии патологического влечения к алкоголю, современный этап «алкологии» характеризуется изучением этого клинического явления во многих других направлениях. Сложность и неоднозначность самого предмета исследования с неизбежностью приводят к идейным различиям и противоречиям, порой непримиримым, в среде участников научного процесса…

Совсем недавно вновь подняты на щит (В.Д. Менделевич, 2010) изжитые представления о дефиците алкоголя в организме как источнике влечения к этому веществу у больных алкоголизмом. Одна из теорий такого рода (К.В. Судаков, 1971) рассматривает болезненное влечение к алкоголю и наркотикам («биологические мотивации») в прямой связи с потребностями: «каждая мотивация определяется специфическими изменениями в содержании того или иного жизненно важного вещества в организме», то есть нехваткой этого вещества. Когда же речь заходит о «патологических мотивациях», имеющих место при алкоголизме и наркоманиях, то определение «жизненно важное вещество» становится трудно сочетать с алкоголем и наркотиками. Еще труднее говорить о нехватке этих веществ, особенно если иметь в виду грандиозные дозы, в каких потребляется, например, алкоголь во время запоев, нередко вызывая состояния, близкие к коматозным. Это обстоятельство было объяснено тем, что алкоголь и наркотики обладают «резко выраженным свойством включаться в метаболизм мотивационных центров гипоталамуса».

Такие теоретические построения достаточно просты, но, к сожалению, не могут объяснить клинику патологического влечения к алкоголю. Например, невозможно объяснить нехваткой алкоголя в организме резкое усиление влечения к алкоголю после приема спиртного, что составляет характернейший симптом алкоголизма — симптом утраты контроля. Очень трудно представить, почему имеет место цикличность влечения к алкоголю, если он уже «включился в метаболизм мотивационных центров», почему возникают спонтанные ремиссии; почему вдруг «нормализуется» активность ферментов и исчезает дефицит алкоголя; почему нередко после длительного периода воздержания от алкоголя и отсутствия тяги к нему влечение внезапно вспыхивает с новой силой под влиянием обстоятельств, воспоминаний и т. п.

Словом, истолкование влечения к алкоголю исключительно на основе «нужды» в этом веществе может быть приложено — да и то с оговоркой — лишь к абстинентным состояниям, но не к главным клиническим закономерностям алкоголизма.