Методы диагностики и лечения последствий асфиксии у новорождённых

2.1 Клиническая картина

Среднетяжелую асфиксию констатируют в том случае, когда нормальное дыхание не установилось в течение 1 минуты после рождения, но частота сердцебиений 100 и более в минуту. Мышечный тонус незначительный, реакция на раздражение слабая. Оценка по шкале Апгар через 1 и 5 минут — 4−6 баллов (синяя асфиксия). В первые минуты жизни отмечается умеренно выраженный синдром угнетения ЦНС: снижение спонтанной двигательной активности, реакции на осмотр, угнетение рефлексов новорожденных (особенно часто — автоматической ходьбы, опоры, ползанья по Бауэру). Крик малоэмоциональный. Кожный покров цианотичен, однако при дополнительной оксигенации быстро розовеет. Нередко при этом сохраняется акроцианоз. При аускультации выявляют тахикардию, приглушение тонов сердца, ослабленное дыхание, наличие проводных разнокалиберных хрипов. Дыхание после затяжного первичного апноэ — ритмичное, с подвздохами, иногда с западением межреберий и втягиванием грудины. Обычно в первые часы жизни синдром угнетения сменяется гипервозбудимостью: характерны мелкоразмашистый тремор рук, усиливающийся при крике и беспокойстве, раздраженный крик, нарушение сна, частые срыгивания, гиперестезия, спонтанный рефлекс Моро (1 фаза). При этом могут наблюдаться снижение или угнетение рефлексов опоры, ходьбы и ползанья по Бауэру, мышечная гипотония или дистония. Описанные нарушения являются функциональными и преходящими. В случае проведения адекватной терапии состояние детей, перенесших острую среднетяжелую асфиксию, быстро улучшается и становится удовлетворительным к концу раннего неонатального периода. Тяжелая интранатальная асфиксия характеризуется следующим: пульс при рождении — менее 100 ударов в минуту, дыхание отсутствует или резко затруднено, кожа бледная, имеется мышечная атония. Реакция на носовой катетер (в виде движения, кашля, чиханья, громкого крика) отсутствует. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 0−3 балла (белая асфиксия). Состояние ребенка при рождении расценивается как крайне тяжелое. Обычно отсутствуют спонтанная двигательная активность, реакция на осмотр, мышечный тонус. Физиологические рефлексы угнетены. Цвет кожных покровов цианотично-бледный или бледный и восстанавливается при активнойоксигенации медленно. Тоны сердца приглушенные или глухие, возможен систолический шум. Физикальные данные над легкими вариабельны. Меконий обычно отходит до или во время родового акта, что при начавшихся внутриутробно дыхательных движениях способствует аспирации околоплодных вод с меконием.

Клиника затяжной острой асфиксии близка к шоку 2 ст. Кожные покровы приобретают землистый оттенок. Отмечаются выраженные признаки нарушения периферической (симптом «белого пятна» — более 3 с) и центральной гемодинамики (артериальная гипотензия, снижение центрального венозного давления, при выраженной сердечной недостаточности оно может и повышаться). В неврологическом статусе имеются признаки комы или ступора: отсутствует реакция на осмотр и болевое раздражение, выражены адинамия, арефлексия, атония. Глаза закрыты, реакция зрачков на свет вялая или отсутствует, возможны как миоз, так и мидриаз, а также горизонтальный и вертикальный нистагм. Самостоятельное дыхание отсутствует, а при попытке дыхательных движений выражено участие вспомогательной мускулатуры. Характерны частые приступы апноэ. Тоны сердца глухие, иногда их удается выслушать только в эпигастральной области. Грубый систолический шум проводится хорошо на сосуды и экстракардиально. При сердечной недостаточности характерно увеличение границ относительной сердечной тупости. Над легкими выслушиваются проводные и влажные разнокалиберные хрипы (следствие аспирации) на фоне ослабленного дыхания (следствие ателектазов). При пальпации живота выявляется гепатомегалия, особенно характерная для детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, а при аускультации — слабая перистальтика кишечника. Могут быть признаки динамической кишечной непроходимости, обусловленные ишемией и метаболическими расстройствами. На фоне стабилизации состояния появляются признаки гипертензионного синдрома: крупноразмашистый тремор, изменения на глазном дне, выбухание большого родничка; нередко отмечается судорожный синдром при сохранении мышечной гипотонии, отсутствии сосательного и глотательного рефлексов. При благоприятном течении со 2−3-х суток появляются признаки стабилизации гемодинамики, сухожильные рефлексы, физиологические рефлексы новорожденного (чаще всего Моро — 1-я фаза, верхний и нижний хватательные, Бабинского-патологический рефлекс, проявляется в разгибании первого пальца стопы при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы, Галантапри раздражении кожи спины вдоль позвоночника новорожденный изгибает спину, образуется дуга, открытая в сторону раздражителя), а также самостоятельное дыхание, глотательный, а затем и сосательный рефлексы. Течение постасфиктического синдрома при любой тяжести в момент рождения определяется условиями внутриутробного развития, наличием сопутствующих заболеваний и осложнений, а также адекватностью интенсивной терапии и выхаживания. Отличительными признаками острой асфиксии, возникшей на фоне хронической внутриутробной гипоксии, являются:

1) более тяжелое состояние при рождении;

2) большая частота родового травматизма;

3) выраженность неврологических проявлений вследствие антенатального и интранатального повреждения ЦНС;

4) более частое поражение легких и более тяжелое течение респираторного дистресс-синдрома вследствие антенатальной пневмопатии, аспирации мекониальных околоплодных вод, персистирующей легочной гипертензии, чаще возникают вторичный дефицит сурфактанта и инфекционные процессы в легких;

5) высокая частота геморрагического синдрома, обусловленного поражением эндотелиоцитов и повышением сосудистой проницаемости, гипоагрегацией тромбоцитов (замедление свертываемости крови), нарушением коагуляционного и антикоагуляционного гемостаза, снижением белковосинтетической функции печени. Повышен риск возникновения диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови;

6) более выражены при рождении и длительно сохраняются расстройства водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и гемодинамики в виде гиповолемии, патологического ацидоза, гипоксемии и гиперкапнии;

7) склонность к гипогликемии, гипокальцемии, гипомагниемии, гиперкалиемии;

8) большая чувствительность к кислородотерапии в сочетании с большей частотой ее осложнений;

9) большая чувствительность к диуретикам в первые сутки жизни при более редком развитии выраженной олигурии;

10) частое сочетание с внутриутробными инфекциями и склонность к септическому течению интраи постнатальных инфекций;

11) большая частота отдаленных последствий, в частности энцефалопатии.

Таким образом, сочетанная (антеи интранатальная) гипоксия приводит к более тяжелому течению постгипоксического синдрома, частым инфекционным осложнениям и менее благоприятному прогнозу.