Операции на нервах

Общие требования: предохранять эпиневрий от травмы и тщательно осуществлять гемостаз раны. Операции производят без наложения кровоостанавли-вающего жгута. Обязательное требование: обнажение нерва в пределах неизменных тканей выше и ниже повреждения. Операции на нервных стволах при травмах про-изводят через 6−8 недель после заживления раны.

Показания: полный или частичный перерыв нервного ствола, сдавление нерва рубцами. Первичные операции проводят одновременно с первичной хирургической обработкой раны, вторичные, выполняются в различные сроки после ранения нерва.

Доступы к нервам.

Обнажение срединного нерва (n. medianus).На предплечье он обнажается разрезом, проведенным по середине передней поверхности длиной в 3−4 см, заканчивающийся у дистальной лучезапястной складки. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасции. По рассечении фасции находят нерв, лежащий между m. flexor digitorum superficialis и m. flexor digitorum profundus. При поражении этого нерва обнаруживается «Кисть обезьяны» .

Обнажение локтевого нерва (n. ulnaris). На плече обнажают разрезом, проходящим несколько кзади от бороздки между m. biceps и медиальной головкой m. tricipi-tis. После рассечения кожи с подкожной клетчаткой обнажается беловатая полоска межмышечной фасции. Тупо продвигаясь вглубь, находят n. ulnaris на передней поверхности этой мышцы. В локтевом сгибе разрез проводится между olecranon и медиальным надмыщелком плечевой кости. По рассечении собственной фасции обнажается n. ulnaris. При поражении нерва обнаруживается «Когтистая лапа» .

Обнажение лучевого нерва (n.radialis). Прощупывают длинную головку m. tri-cipitis, делают разрез по латеральному краю этой мышцы, входят в промежуток между длинной и латеральной головками мышцы вплоть до кости и здесь находят n. ra-dialis. В нижней половине плеча разрез проводят в борозде между сухожилием двуглавой мышцы плеча и m. brachioradialis. В заднем углу раны оттягивают кзади трехглавую мышцу и в глубине становятся видны плечелучевая и плечевая мыщцы, раздвигающееся тупым путём. В локтевом сгибе n. radialis обнажается разрезом, проведенным по краю плечелучевой мышцы. Оттянув эту мышцу латерально, находят n. radialis на поверхности m. supinatoris, делящийся на ramus profundus и ramus superficialis. При поражении этого нерва обнаруживается «плеть» .

Обнажение бедренного нерва (n. femoralis). Разрез проводят от spina iliaca ante-rior superior косо вниз. Нерв выделяют у внутреннего края m. iliopsoas. Кнутри от нерва проходят бедренная артерия и вена.

Обнажение седалищного нерва (n. ischiadicus). Проводят дугообразный разрез от spina iliaca posterior superior по направлению в наружной части большого вертела бедренной кости с обязательным рассечением m. gluteus maximus. Рассекают fascia lata и проникают между m. biceps femoris и m. semitendinosus. Отводят длинную головку двуглавой мышцы бедра кнаружи, а полусухожильную мышцу — кнутри, на-ходят седалищный нерв.

Обнажение большеберцового нерва (n. tibialis). В верхней трети голени разрез ведут от середины подколенной ямки вертикально вниз на 10−12 см. В средней трети голени разрез проводят по линии, расположенной на 1,5 см кнутри от внутреннего края большеберцовой кости и идущей к точке, расположенной на середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой. В нижней трети голени разрез проходит по внутреннему краю ахиллова сухожилия.

Обнажение общего малоберцового нерва (n. peroneus communis). В подколенной ямке разрез проводят над сухожилием m. biceps femoris до места прикрепления мышцы к capitulum fibulae. В верхней трети голени разрез проводят от нижней части сухожилия двуглаво мышцы бедра до проекции m. extensor digitorum longus.

Блокада нервных стволов и сплетений.

Блокада плечевого сплетения. Показания: блокада дистальных отделов верхней конечности. Осложнения: пневмоторакс, гемоторакс. Определяется середина ключицы. Образуется желвак в коже выше ключицы на 1 см по средней линии. Подключичная артерия определяется пальпаторно, сдавливается внутрь и вниз указательным пальцем. Игла вводится по направлению вниз, внутрь и кзади, чтобы продолженное направление ее пришлось у остистого отростка второго или третьего грудного позвонка; ее осторожно и постепенно продвигают к первому ребру. Игла следует под углом 30° к средней линии. Парестезия сначала появляется в ветвях n. medianus, а затем n. radialis и n.ulnaris.

Блокада локтевого нерва. Показания: самостоятельная методика анестезии, мозаичная подмышечная блокада. Осложнения: пункционное повреждение плечевой артерии. Производится в локтевой области или у кисти. Местом введения иглы является верхний край медиального надмыщелка плечевой кости. Иглу вводят до появления парастезий или индуцированной двигательной реакции и вводят 510 мл 1% раствора анестетика.

Блокада лучевого нерва. Показания: неполная блокада плечевого сплетения. Осложнения: непреднамеренная инъекция анестетика в лучевую артерию или нерв. Определяется латеральный край сухожилия двуглавой мышцы на уровне сгиба сустава. Игла вводится перпендикулярно к коже и продвигается вглубь до соприкосновения с нервом у плечевой кости. С появлением парестезии вводится анестезирующий раствор.

Блокада бедренного нерва. Показания: операции по поводу повреждений и заболеваний надколенника, неврит бедренного нерва, дополнение к анестезии седалищного нерва. Осложнения: пункционное осложнение бедренной артерии. Пальпируют бедренную артерию. Латеральнее, в непосредственной близости от неё, на расстоянии 1,52 см от паховой связки вводят иглу перпендикулярно фронтальной плоскости. После прокола поверхностной фасции бедра, латеральнее артерии, иглу продвигают вглубь до прохождения подвздошногребешковой фасции и вводят веерообразно 1015 мл 1% раствора анестетика.

Блокада запирательного нерва. Показания: операции в медиальной области бедра, наложение пневматического турникета на бедро. Осложнения: несостоявшаяся блокада и дискомфорт больного во время манипуляции. Раствором местного анестетика инфильтрируют кожу на 2 см латеральнее и ниже лобкового симфиза. Через кожный желвак иглу продвигают в медиальном направлении к нижней ветви лобковой кости. Когда игла достигает надкостницы, ее перемещают вниз по нижней ветви лобковой кости, пока она не соскользнет в запирательное отверстие. Иглу продвигают на 34 см в дорсолатеральном направлении. Парестезии возникают редко.

Блокада латерального кожного нерва бедра. Показания: вмешательства на проксимальных латеральных отделах бедра, наложение пневматического турникета, операции на тазобедренном суставе, бедре и колене. Осложнения: несостоявшаяся блокада и стойкие парестезии при интраневральной инъекции. Над паховой связкой, в точке, расположенной на ширину пальца медиальнее и ниже ости, инфильтрируют кожу и вводят иглу. При проколе фасции хорошо ощущается щелчок, а при продвижении иглы вглубь выявляется потеря сопротивления. Сразу дорсальнее связки веерообразно вводят 1015 мл раствора анестетика, в том числе направлении надкостницы передней верхней подвздошной ости. Парестезии могут возникнуть.

Блокада седалищного нерва. Показания: все операции на нижней конечности. Осложнения: частичная блокада, интраневральная инъекция. Передний доступ. Определяют пульс на бедренной артерии. В точке на 2 см медиальнее места пульсации инфильтрируют кожу. Иглу вводят прямо в дорсальном направлении до соприкосновения с надкостницей малого вертела бедренной кости на глубине приблизительно 46 см. Вводится небольшое количество анестетика, после чего иглу нащупывающими движениями смещают вверх, пока она не «провалится» в глубину. После ощущения провала иглу следует продвинуть назад еще на 24 см, что вызывает парестезии или индуцированную мышечную реакцию. Вводят 20 мл анестетика. Задний доступ. Рисуют линию, соединяющую наиболее выступающую часть большого вертела бедренной кости и заднюю верхнюю подвздошную ость. Из середины этой линии в каудальном направлении опускают перпендикуляр длиной 4 см. Эта точка проецируется на седалищный нерв в седалищной вырезке, проксимальнее отхождения ветвей (линии Лабата). После инфильтрации кожи иглу вводят перпендикулярно поверхности тела, и на глубине 46 см.

Шов нерва. Назначение: точное сопоставление иссечённых пучков повреждённого нерва при наименьшей травматизации его самого и окружающих тканей, т.к. излишняя травматизация усиливает дегенеративные изменения в нервном стволе и способствует развитию рубцовой ткани в окружности. Показания: невролиз, шов нерва или нейрорафия, резекция невромы, операции при больших дефектах периферических нервов, нейротомия. Требования: использование атравматических игл с синтетическими нитями; перед сшиванием концы нерва укладывают в исходное положение без перекручивания по оси; первые узловые круговые швы накладывают на эпиневрий по латеральному и медиальному краям нерва строго симметрично.

Хирургические инструменты: общехирургические скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, микрохирургические иглодержатели, атравматические иглы. Шовный материал: нерассасывающиеся и рассасывающиеся шовные.

Основные этапы операции наложения шва на нервы: 1) обнажение нерва, 2) невролиз, 3) осмотр, определение границ резекции нерва, 4) мобилизация концов нерва и подготовка ложа, 5) резекция повреждённых участков нервного ствола, 6) наложение эпиневральных швов, 7) закрытие раны и иммобилизация конечности.

Виды швов: продольные, механические, поперечные. Опасности и осложнения: невромы, нарушение кровоснабжения, отсутствие регенерации, ущемление концов, расхождение швов.

По способу наложения различают: 1) эпиневральный — выделение начинают со стороны неизменённого участка проксимального конца нерва в направлении зоны повреждения; концы нерва (невриному) иссекают в пределах неизменённых тканей очень острым лезвием, чтобы линия среза была предельно ровной. Виды эпиневральных швов: шов Полянцева — непрерывный обвивной шов, накладываемый между тремя Побразными швамидержалками. Побразный шов Нажотта (больше опасность захватить в шов пучки нервных волокон).

2) периневральный шов — восстановление нерва путём сшивания периневрия, создаётся оптимальная регенерация нервных волокон, нерв выделяют, как при наложении эпиневрального шва; удаляют эпиневрий на 58 мм с обоих концов, для открытия доступа к пучкам; нитью на режущей игле за периневрий отдельно прошивают каждую группу пучков; на каждый пучок накладывают по 23 шва; Понятие о невротомии. Невротомия — полная поперечная перерезка нервного ствола. Является наиболее радикальным способом перерыва проводимости нерва.

Понятие о невролизе. Невролиз — операция с целью освобождения нерва из рубцов. Разрез для подхода к поврежденному нерву проводят так, чтобы нерв открылся выше и ниже места травмы. Выгоднее следовать вне проекции нервного ствола на кожу. Обнажают нерв, вовлеченный в рубцовую ткань. Cкальпелем иссекают рубцы по всей окружности нерва до пределов здоровой ткани. Необходимо сохранять эпиневрий и сосуды, сопровождающие нервный ствол. При резком изменении структуры выделенного нерва проверяют его электровозбудимость. В случае полной ее утраты показана резекция пораженного участка нерва и наложение шва. Если электровозбудимость нерва сохранена, его после освобождения от рубцов укладывают среди неизмененных тканей и рану, послойно зашивают.

Понятие о неврэктомии. Неврэктомия — оперативное удаление части нерва. Производится при некоторых болевых синдромах или заболеваниях (например при непрекращающихся болях после повторных операций на периферических отделах конечностей, при опухолях нервных стволов).

Понятие о пластических операциях на нервах. Пластика нерва — метод восстановления нерва путем замещения его дефекта консервированым трансплантатом или перемещения соседнего нерва. Виды пластики нерва: 1) свободная пластика цельным стволом 2) свободная межпучковая пластика несколькими трансплантатами 3) свободная пластика васкуляризированным нейротрансплантатом 4) несвободная пластика по Странгу 5) тубулизация нерва 6) лоскутная пластика 7) пластика дефекта нерва его ветвям.