Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки: этиология и патогенез

Интерес к проблеме язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки обусловлен не только широким распространением данной патологии органов пищеварения (7−10% взрослого населения), но и отсутствием достаточно надежных методов лечения, сводящих к минимуму возможность рецидива заболевания [21].

В настоящее время общепринятой классификации язвенной болезни не существует, но в клинической практике выделяется язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, ассоциированная или неассоциированная с Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), медикаментозные и симптоматические язвы.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки — сложный патологический процесс, в основе которого лежит воспалительная реакция организма с формированием локального повреждения слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта, как ответа на нарушение эндогенного баланса местных «защитных» и «агрессивных» факторов. Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание.

Эпидемиологические исследования показывают, что язвенная болезнь занимает одно из ведущих мест среди болезней органов пищеварения и является одной из распространенных форм гастроэнтерологической патологии во врачебной практике.

Этиология и патогенез язвенной болезни Успех в решении вопросов лечения и профилактики язвенной болезни определяется степенью разработки вопросов этиологии и патогенеза болезни. С помощью клинико-физиологических, биохимических, эндоскопических, морфологических и микробиологических исследований подтверждается этиопатогенетическая и клиническая неоднородность различных форм язв желудка и 12-перстной кишки, объединенных единым морфологическим субстратом — язвой, имеющих своеобразие клинических вариантов болезни, что требует специфического подхода к лечению и профилактике [21].

Важное значение имеют этиологические и патогенетические факторы, которые могут служить прогностическими признаками типологической характеристики отдельных форм язвенной болезни, присутствуют при рецидиве заболевания и сохраняются в период ремиссии и могут явиться причиной нового рецидива заболевания. Существование клинической неоднородности язвенной болезни показано на основе клинического многообразия проявлений болезни, возрастных и половых особенностей пациентов, по данным эндоскопических исследований, изучения зависимости характера течения заболевания от типа нервной системы и желудочной секреции, особенностей гормональных систем, состояния «местных» факторов защиты и агрессии, наличия хеликобактерного сопровождения болезни.

Патогенез язвообразования по-прежнему рассматривается с позиций нарушенного равновесия между «агрессивными» и «защитными» факторами гастродуоденальной зоны и иллюстрируется схемой, получившей название «весы Шея».

К «агрессивным» факторам относятся следующие: усиленный секреторный потенциал — масса главных и обкладочных клеток, вырабатывающих соляную кислоту и пепсин, измененная ответная реакция железистых элементов слизистой оболочки желудка на нервные и гуморальные стимулы, приводящие к повышенному кислотообразованию и периодически неадекватной гипергастринемии, быстрая эвакуация кислого содержимого в луковицу 12-перстной кишки, сопровождающаяся «кислотным ударом» по слизистой оболочке, выработка окиси азота в слизистой гастродуоденальной зоны; агрессивным действием обладают желчные кислоты, алкоголь, никотин, лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды), хеликобактерная инвазия [21].

Суммируя значимость агрессивных факторов язвообразования, в настоящее время центральной задачей в лечении обострении язвенной болезни является подавление факторов агрессии, которые достаточно успешно решаются лекарственными препаратами (Н2 блокаторы рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы Н+К+АТФазы, невсасывающиеся антацидные средства, холинолитики).

Известно, что уровень кислотовыделения, не определяя своеобразия клинической картины и осложнений заболевания, является необходимым фоном или условием, на котором реализуются патогенетические факторы, непосредственно отвечающие за особенности клинического течения заболевания.

Следует отметить, что крупнейшим вкладом в проблему язвенной болезни явилось открытие Неliсоbасtеr руlоri, имеющего большое значение в патогенезе язвенной болезни усиливая патогенетический эффект кислотно-пептического фактора и других факторов «агрессии».

Неliсоbасtеr руlоri относится к числу условно-патогенных бактерий, хотя в определенных условиях его можно рассматривать как симбиот, исходя из того, что бактерия устойчива к агрессивным факторам желудка, вызывает иммунный ответ организма и не исключено, что она появилась в организме человека тогда, когда формировались микроэкологические ниши органов и систем организма человека. Но в определенных, изменяющихся условиях внешней среды, возможно образование новых штаммов Неliсоbасtеr руlоri с патогенными свойствами [5].

Важным фактором колонизации являются подвижность бактерий, которая связана с наличием жгутиков, позволяющих перемещаться в слизи и существовать под слизью, покрывающей слизистую оболочку желудка. Защищая себя от агрессивных свойств желудочного сока, бактерия образует уреазу, которая расщепляет мочевину и за счет аммиака нейтрализует Н-ионы, причем уреаза образуется как в цитоплазме бактерии, так и на поверхности ее.

Уреаза Неliсоbасtеr руlоri является токсином для эпителия желудка, усиливающим воспалительную реакцию слизистой оболочки за счет активации моноцитов и нейтрофилов, стимулируя секрецию цитокинов, образования радикалов кислорода и окиси азота. Последние являются важными факторами защиты слизистой оболочки желудка и блокада NJS резко уменьшает кровоток в сосудах слизистой и стимулирует апоптозы клеток слизистой оболочки желудка. Апоптоз является фактором поддержания тканевого гомеостаза и при стимуляции его нарушаются физиологическая и репаративная регенерация слизистой. Подтверждения последних лет позволяет с большой долей вероятности признать Неliсоbасtеr руlоri причиной хронического гастрита.

Язвенная болезнь представляет собой полиэтиологическое и патогенетически многофакторное заболевание, которое раз начавшись протекает циклически с чередованием периодов обострения и ремиссии, отличается частотой рецидивирования, индивидуальными особенностями клинических проявлений и не редко приобретает осложненное течение. В этом случае одной, ходя и значимой инвазии хеликобактерной инфекции и повышенного риска рецидива заболевания не достаточно. По нашим данным у 60% больных страдающих язвой 12-перстной кишки обнаруживается хеликобактерная инфекция и у 40% - у больных язвой желудка. Данные исследований показывают, что у 40% больных язва рубцуется без применения лекарственных препаратов, хорошо рубцуется при лечении антацидами и антисекреторными препаратами нередко при сохранении хеликобактерной инфекции, рецидивы язвы могут наступать при отсутствии НР и при его присутствии, Концепция первичной ответственности хеликобактера за возникновение язвенной болезни не отвечает особенностям этого заболевания, таким как цикличность течения и различные ритмы рецидивирования [21].

Тем не менее по Маастрихскому соглашению гастроэнтерологов 2000 года язвы желудка и 12-перстной кишки и хронический атрофический гастрит являются показаниями для проведения антихеликобактерной терапии.

В этиологии и патогенезе язвенной болезни важную роль играют психологические личностные факторы, что позволяет отнести ее к психосоматическим заболеваниям, объясняющим ее своеобразие и неоднородность. С появлением язвенной болезни у больных формируется ее «психическое обрамление», снижается толерантность к психотравмирующим ситуациям, приводящим к формированию психосоматического цикла, аналогично подобному при язвенной болезни.

Если в возникновении язвенной болезни имеют значение наследственно-генетические факторы, то в причинах обострении велика роль различных расстройств регуляции, которая представляет собой сложную цепь нарушений механизмов нервной, гормональной и гуморальной регуляции на разных уровнях, начиная с коры головного мозга и кончая сложными расстройствами нервной системы, которые в конечном итоге приводят к нарушению баланса факторов «агрессии» и «защиты» слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

В 60-е годы Н. Devenport ввел понятие защитный слизевый барьер желудка — первая линия защиты от агрессивных факторов. К защитным факторам относятся желудочная слизь, секреция щелочного бикарбоната, интактный кровоток (микроциркуляция), регенерация клеточных элементов и синтез некоторых простагландинов. Вопросы саногенеза являются главными в проблеме язвенной болезни, в тактике ее лечения и особенно предупреждения рецидивов [5].

В последние годы все шире изучаются факторы защиты слизистых оболочек желудка и 12-перстной кишки особенно важным представляется существование бикарбонатного барьера, функционирующего как единое целое на уровне поверхностных эпителиальных клеток, что позволяет понять истинные соотношения факторов «агрессии» и «защиты» при формировании язвенной болезни.

Важно подчеркнуть, что у здоровых лиц защитные факторы всегда преобладают над агрессивными, повреждающими факторами, это обеспечивает стойкость сохранения структуры слизистых оболочек гастродуоденальной зоны при меняющихся условиях среды под воздействием экзогенных и эндогенных факторов.

При понижении рН 1,5 наступает срыв и слизисто-бикарбонатный барьер перестает осуществлять защитную роль. Слизь — особый подкласс гликопротеинов и муцинов, который служит барьером, защищающим лежащие под ним эпителиальные клетки от неблагоприятных воздействий. И одновременно является продуктом, секретируемым эпителием желудка и дуоденальными эпителиоцитами, и состоит из сульфатированных гликопротеидов и поверхностноактивных фосфолипидов. Секреция бикарбонатов клетками поверхностного эпителия осуществляется с помощью процессов внутриклеточного метаболизма, а выделение происходит через апикальные поверхности клеточных мембран. Следующей линией защиты является непроницаемая мембрана эпителиальных клеток гастродуоденальной слизистой, которая представляет собой фосфолипидные апикальные мембраны клеток, покрывающих их со стороны желудка и предотвращающих обратное поступление кислого желудочного сока из просвета желудка. Состояние апикальных клеток и околоклеточных соединений для кислоты делают эти механизмы достаточными для поддержания внутри клеток значений показателя рН 7. Третью линию защиты эпителия желудка и 12-перстной кишки создает микроциркуляторное русло крови, которое обеспечивает эпителиальные клетки водой, кислородом, питательными и буферными веществами, без которых клетки не могут секретировать. Кроме того, капиллярная сеть осуществляет и дренирующую функцию, отводя в общий кровоток ионы Н+, проникшие в слизистую. Новые данные о патогенезе язвенной болезни получены при изучении влияния хеликобактерной инфекции на цитопротективную состоятельность гастродуоденальной зоны, при нарушении которой активизируются определяющие патогенетические механизмы язвообразования, такие как снижение энергообеспечения трофического процесса, угнетение клеточной регенерации, тканевой защиты и других звеньев ульцерогенеза. При язвенной болезни наблюдаются различные метаболические нарушения, определяющие интенсивность репаративных процессов в гастродуоденальной зоне, дисбаланс нуклеиновых кислот, нарушение окислительно-восстановительных процессов, выраженные трофические нарушения, нарушения белкового обмена на разных его стадиях.