ОРВИ у ребенка

Учебная сестринская история болезни

Медицинская карта № 4335 стационарного больного

Дата и время поступления: 22.05.10 г. 13:20

Отделение: детское отделение палата № 8

Ф.И.О.: ХХХ (25.09.09 г.)

Пол: женский

Возраст: 8 месяцев

Место жительства: г. Славянск-на-Кубани, ул. Спортивная, д. 3 кв. 27

Родители: мать: ХХХ, 24 г., ОАО Кубань энергосбыт, инженер.

Отец: ХХХ 24 г., Азов черномор, управляющий финансами.

Кем направлен больной: скорая помощь

Диагноз направившего учреждения: ОРВИ

Диагноз при поступлении: ОРВИ

Диагноз клинический: ОРВИ

Анамнез заболевания

Дата: 22/v время: 13:20

Жалобы: на подъём температуры до 38,9°С, сухой кашель, больна 2 день.

Ребёнок от 1 беременности, 1-х родов. Беременность протекала без осложнений. Течение родов срочные.

Вес ребёнка при рождении: 3675 г., длина: 54 см., оценка по шкале Апгар 5/7. выписана из роддома на 5-е сутки с массой 3650 г. Остаток пуповины отпал на 3-е сутки. Была приложена к груди на 3-е сутки. Период новорожденности протекал без осложнений.

Вскармливание ребёнка: на грудном вскармливании до 1-ого месяца.

В настоящее время питание соответствует возрасту.

Бытовые условия удовлетворительные. Режим, прогулки и питание соответствуют возрасту. Поведение ребенка — спокойное.

Аллергологический анамнез: от коровьего молока высыпание на коже.

Эпидемиологический анамнез. Никуда не уезжала за пределы края последние 3 недели, с инфекционными больными не общалась.

Динамика физического и психомоторного развития Голову держит с 2-х месяцев, сидит с 6-ти месяцев, не ходит. Гуляние с 3-х месяцев.

В настоящее время: вес — 9400 г., рост — 70 см., окружность головы — 43,5 см., окружность грудной клетки-43 см. физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным нормам.

Сведения о профилактических прививках:

Сроки прививок соответствуют.

Гепатит В АКДС БЦЖ Полиомиелит Общее состояние — средней степени тяжести, положение активное, поведение обычное.

Сознание — ясное.

Вес — 9400 г., рост — 70 см., окружность головы — 43,5 см., окружность грудной клетки-43 см., температура — 38,9°С.

Кожные покровы чистые, нормальной окраски.

Видимые слизистые — влажные.

В зеве — гиперемия задней стенки глотки.

Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно.

Отёков­ нет.

Лимфатические узлы — не увеличены, при пальпации безболезненны.

Мышцы: развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.

Суставы и кости: не изменены, движения свободные, безболезненные.

Система органов дыхания Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений 28/мин. Дыхание через нос затруднено, грудная клетка обычной формы.

Система органов кровообращения Пульс — 128/мин., ритмичный. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается.

Система органов пищеварения Аппетит нормальный, акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, рвоты — нет. Задняя стенка глотки — гиперемированна. Форма живота — обычная. При пальпации живота — живот мягкий, безболезненный. Поносов — нет. Иногда бывают запоры.

Мочевыделительная система Мочеиспускание свободное, безболезненное, частое. Цвет мочи соломенно-жёлтый. Припухлостей, красноты в области проекции почек нет.

Нервная система и органы чувств Нарушений со стороны слуха, зрения — не выявлено. Потоотделение — умеренное. Состояние волосяного покрова — нормальное.

Лабораторные исследования ОАК +мор от 23.05.10 г.

ОАМ от 23.05.10 г.

Мор — отр.

Эритроциты — 3,4 Т/л Реакция — нейтральная

Hb — 100г/г Уд. вес — 1010

Лейкоциты — 3,8 г/л Белок — отр.

СОЭ — 3 мм Сахар — отр.

Эпител. кл. — единичные Лейкоциты — 1−2 в поле зрения Кал на я/г + капрограмма от 24.05.10 г.

Кал — жёлто-зелёного цвета, оформленный, мягкий.

я/г — не обнаружено.

Мазок из зева и носа от 23.05.10 г.

Чувствительность к антибиотикам:

Цифобол — чувств.

Цефотаксим — устойчив.

Фармакотерапия Супрастин (раствор для инъекций):

Показания:

крапивница, ангионевротический отёк (отёк Квинке),

сывороточная болезнь, сезонный и круглогодичный аллергический ринит, конъюнктивит, контактный дерматит, кожный зуд, острая и хроническая экзема, атопический дерматит, пищевая и лекарственная аллергия, аллергические реакции на укусы насекомых.

Противопоказания:

повышенная чувствительность к компонентам препарата, острый приступ бронхиальной астмы, новорожденные дети (доношенные и недоношенные),

беременность, период лактации.

С осторожностью: закрытоугольная глаукома, задержка мочи, нарушение функции печени и почек, сердечнососудистые заболевания, пожилые больные.

Анальгин (Analginum):

Показания: болевой синдром различного происхождения (головная боль, мигрень, зубная боль, невралгия, послеоперационные боли, лихорадочные состояния при инфекционно-воспалительных заболеваниях.

Противопоказания:

повышенная чувствительность к производным пиразолона, склонность к бронхоспазму, выраженные нарушения функции печени и почек, заболевания крови.

Цефантрал (Цефотаксим):

Показания:

Бактериальные инфекции тяжелого течения, вызванные чувствительными микроорганизмами:

инфекции ЦНС (менингит),

нижних дыхательных путей и ЛОР-органов, мочевыводящих путей, костей, суставов, кожи и мягких тканей, органов малого таза, инфицированные раны и ожоги, перитонит, сепсис, эндокардит, профилактика инфекций после хирургических операций, гонорея.

Противопоказания:

повышенная чувствительность к цефалоспориновым антибиотикам (в том числе пенициллинам, карбапенемам), у детей до 2,5 лет внутримышечное введение препарата.

С осторожностью: в период новорожденности, при беременности и в период лактации, больным с нарушениями функции почек и печени, при неспецифическом язвенном колите (в том числе в анамнезе).

Выписной эпикриз

1. Ф.И.О.: ХХХ

2. Возраст: 8 месяцев.

3. Поступила с жалобами: на подъём температуры тела до 38°,

4. При осмотре: состояние средней тяжести, нарушено самочувствие.

Проведено обследование:

ОАК +мор: (Мор — отр., Эритроциты — 3,4 Т/л, Hb — 100г/г, Лейкоциты — 3,8 г/л, СОЭ — 3 мм).

ОАМ: (Уд. вес — 1010, Белок — отр., Сахар — отр., Эпител. кл. — единичные, лейкоциты — 1−2 в поле зрения).

Кал на я/г: (я/г не обнаружено).

Мазок из зева и носа:

Чувствительность к антибиотикам:

Цифобол — чувств.

Цефотаксим — устойчив.

Проведено лечение:

Цифобол 350 тыс х 3 р Супрастин 0,3

Анальгин 50%-0,2

Цефотаксим 300 тыс х 3 р Обильное питьё

КУФ Рекомендации и профилактика:

Полезно во время болезни, и в первые недели выздоровления давать ребёнку поливитамины, особенно витамин С. Первичная профилактика включает рациональное вскармливание, достаточное пребывание на свежем воздухе, хороший уход.