Типология и клиника синдромов фантазирования у детей

Синдромы фантазирования у детей и подростков были разделены на следующие клинические варианты:

• — фантазирование с визуализацией (вербализацией) представлений — 14 больных
• — фантазирование с тематикой вымышленных миров — 11 больных
• — фантастические истории (16 больных):
• — фантазирование с тематикой необычных историй
• — фантазирование с повышенной лживостью («лгуны и фантасты»)
• — сексуальные оговоры и самооговоры
• — игровые перевоплощения -11 больных
• — фантазирование с преобладанием особых увлечений — 14 больных
• — компенсаторное фантазирование (12 больных)

фантазирование ребенок психопатологический диагностика.

Фантазирование с визуализацией (вербализацией) представлений

На момент осмотра возраст детей варьировал от 6 до 12 лет (в среднем 9,4 ± 1,8 г.). Во всех случаях основные жалобы детей или же их родителей касались возникновения неприятных визуализированных или вербализированных представлений, расстраивающих и пугающих ребенка. Визуализированные образы отражали опасения и страхи пациентаpar пауки, насекомые, герои страшных мультфильмов или сказок, последствия конфликтов в семье. Все дети данной группы были изначально склонны к фантазированию, легкому возникновению эйдетических образов, в дальнейшем принявших навязчивый характер, а главное непроизвольность возникновения визуализаций, что и приводило к дезадаптации больного. Двое из обследованных нами пациентов были способны также произвольно вызывать приятные визуализированные и вербализированные представления. Так, например, мальчик 8 лет «слушал» музыку из любимых мультфильмов, перед сном «просматривал» понравившиеся ему эпизоды. Подобные приятные для ребенка визуализации периодически возникали и непроизвольно. Думается, что произвольность — результат мечтаний как активного процесса, что позволяло этим детям «видеть» или «слышать» более ясно, чем при непроизвольном возникновении тех или иных образов. Однако приятные визуализированные (вербализированные) представления в наших наблюдениях не являлись ведущими, всегда уступая место неприятным переживаниям, а, соответственно, снижению настроения, ухудшению успеваемости в школе, ночным и дневным страхам, неприятным постоянным предчувствиям. Наиболее частым механизмом возникновения навязчивых визуализированных представлений является наличие у больного страха или опасения, что он сейчас столкнется со своим страхом; в дальнейшем ребенок представляет значимый для него объект повышенной рефлексии, «видит» или «слышит» яркий в своей реальности образ. Так, пациент, боящийся пауков, почувствовал, как что-то коснулось его щеки, тут же «понял», что это паутинка, -u8211 и сразу «увидел» у себя на руке «трехсантиметрового паука», причем в предшествующих опасениях больному наиболее страшно было бы увидеть паука именно на руке. Для описания явлений визуализированных и вербализированных фантастических представлений обычно использовались образные выражения, яркие и запоминающиеся фразы, при этом характерно непостоянство деталей воображаемого, склонность к добавлению в рассказ новых деталей и эпизодов. К сожалению, при оценке состояния таких пациентов нередки диагностические ошибки, когда визуализированные и вербализированные представления с повышенной склонностью к фантазированию расцениваются как зрительные или слуховые галлюцинации, что ведет обычно к выставлению диагноза шизофрении и соответствующей терапии. Действительно в ряде случаев навязчивые визуализированные представления могут трансформироваться в галлюцинации воображения Дюпре (что само по себе еще не означает наличия у пациента эндогенного психоза), а при шизофрении и в псевдогаллюцинаторные явления. Однако, по нашим наблюдениям, фантастические визуализированные представления возникают как раз не при шизофрении, а в рамках невротических расстройств, неврозоподобных и иных органических психических нарушений, при психическом инфантилизме, формирующихся психопатиях.

Для больных данной группы характерны:

• 1. легкая перинатальная патология в анамнезе;
• 2. значимые трудности адаптации в детском саду и в детском коллективе вообще, что прослеживается и в школе;
• 3. ухудшение состояние связано с конфликтными ситуациями, значимыми переживаниями. Тогда же и визуализированные представления учащаются, приобретая навязчивый характер, усиливается их неприятное содержание, как отражение настроения (но и их содержание влияет на колебания настроения);
• 4. Тревожность, мнительность, склонность к страхам, для некоторых детей к постоянной рефлексии. Неуверенность в себе. Не все имеют интеллект выше среднего, некоторые невысокую интеллектуальную норму. В большинстве случаев отмечается либо рассеянное, неустойчивое внимание, повышенная истощаемость, либо головные боли напряжения;
• 5. Более или менее выраженные, при обследовании, косвенные признаки резидуально-органической патологии головного мозга (в ЭЭГ повсеместно — умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности (БЭА) коры головного мозга и глубоких структур с пароксизмальными явлениями при гипервентиляции).

Характерный клинический случай.

Наталья, 12 лет.

Госпитализирована в стационар в апреле 2006 года. ДИАГНОЗ: резидуально-органическое поражение головного мозга. Обсессивно-компульсивное расстройство с навязчивой визуализацией представлений. Жалобы при госпитализации: на состояния плаксивости, связанные с периодически возникающими «воображениями» — реалистическим представлением увиденного ранее или предполагаемых неприятных ситуаций, имеющих печальные последствия; со слов матери, может «нафантазировать себе проблемы».

АНАМНЕЗ: наследственность и семейная ситуация благополучны. Девочка от I беременности, протекавшей без патологии, I родов. Отмечена родовая травма, однократное обвитие пуповиной, гипертензионный синдром в период новорожденности. Развивалась по возрасту. С 4 мес. после перевода на искусственное вскармливание стала плохо спать. После года на фоне высокой температуры отмечались аффективно-респираторные приступы, в ЭЭГ без пароксизмальности. С 2 лет 4 мес. в детском саду, адаптировалась постепенно, оставалась там без желания, с детьми общалась хорошо. С 6 лет в логопедическом детском саду (дисграфия, путает буквы, заменяет буквы, буквы в одном слове разного размера, слова в предложении меняет местами). С детства характерны трудности с сосредоточением, ошибки по невнимательности, повышенная отвлекаемость, непоседливость. За 2- года до госпитализации девочка стала жаловаться на регулярные ночные кошмары, иногда головную боль по утрам. Периодические жалобы на усталость, утомляемость. На момент осмотра обучается в 4 классе, коррекционной школы, успевает на «4 и 5», ходит в художественную школу с интересом. Имеет одну подругу, общается с одноклассниками, но дети иногда «её обзывают, считают странной». Свойственны склонность к одиночеству, замкнутость.

Диагноз невролога: энцефалопатия смешанного генеза, ММД, неврозоподобное состояние. При проведении КТ выявлено умеренное расширение боковых желудочков головного мозга. По словам девочки, впервые «воображения» появились во втором классе, после черепно-мозговой травмы, подробности которой точно не может вспомнить, а мать считает «неправдой». Девочка рассказала, что, выйдя из класса и проходя у лестницы, её «как будто толкнул мальчик или сама оступилась» и в следующий момент уже вспоминает себя лежащей внизу («рюкзак оказался спасителем»); «придя в сознание», отмечала, что «очень сильно кружилась голова, трудно было открыть глаза», при этом «шишки» не было, а была «внутренняя рана». В школе и раньше «детей боялась потому, что они быстро бегают». Девочка добавляет, что в состоянии «затуманенного» сознания неожиданно увидела свою бабушку: «как будто она умерла и летала вокруг меня, или бегала, выглядела как приведение, но с ногами, как человек… казалось сначала, что это может быть прабабушка-приведение… подошла близко ко мне… вдруг она размножилась, их стало много». Когда девочка очнулась, то обнаружила рядом обеспокоенную подругу. Понимает нереальность пережитых ощущений. С этого случая отмечает появление у нее плаксивости, объясняя это тем, что стало тяжело учиться, стала получить двойки. Очень эмоционально рассказала о своих переживаниях: «ревела, ой-ой, как ревела… получала двойку и очень сильно горевала». Повторный случай необычных, пугающих переживаний через год летом: во время прогулки в деревне оказалась на перекрестке двух дорог — «нехороший крест»; во время прогулки думала о домашних, находясь в центре «креста», представила, как родные находятся по его четырем сторонам. Они выглядели как вполне реальные люди: появились «не по желанию… думала, но видеть не хотела; когда видела, это пугало… почему они появись, если я просто о них мечтала?». Ещё один эпизод переживаний отмечался через год. В дальнейшем, видимо с общим снижением настроения, визуализации учащаются. Возникают они на фоне усиления тревоги, в связи с воспоминаниями о разговорах подруг и одноклассников. В таких случаях, девочка «представляет себе» какую-то ситуацию, не обязательно существовавшую, а даже и предполагаемую, на фоне тревожных переживаний, что «так было» и «неожиданно» видит то, о чем только что думала «как, будто мозги включаю и вижу перед глазами». Иногда представления бывают не пугающего, а приятного характера. К примеру, комичная для девочки сцена с нелюбимым преподавателем физкультуры: «я сижу в одном месте, а вижу, как церковь, которую видела раньше в другом месте, падает на учителя».

В ОТДЕЛЕНИИ: однократно визуализированные представления на тему фантазий дня рождения и сбора одноклассников: «вспоминаю друзей, подруг, у меня даже глаза горят, потому что их было много». Во время наблюдения отмечались тревожность, быстрая истощаемость, рассеянность, невнимательность. По словам девочки, ей все время «хотелось плакать», особенно когда разговаривала с незнакомыми людьми. Адаптировалась в отделении постепенно, в контакт вступала без инициативы, держалась неуверенно, выглядела растерянной. Постепенно познакомилась с детьми, успокоилась. Психотической симптоматики не выявлено. Отметила, что именно «дурацкие фантазии» и стали причиной ее неприятностей и попадания в больницу.