Правовые основы медицинской помощи и лечения в Российской Федерации

Федеральное государственное образовательное бюджетное учреждение высшего профессионального образования

" Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации"

(Финуниверситет)

" Пермский финансово-экономический колледж" - филиал Финуниверситета Кафедра «Правоведение»

Курсовая работа Правовые основы медицинской помощи и лечения в РФ Пермь, 2014

• Введение
• Глава 1. Правовое регулирование медицинской деятельности в России
• 1.1 Правовая природа и источники правового регулирования медицинской деятельности
• 1.2 Формирование и развитие медицинского права в Российской Федерации
• Глава 2. Правовые основы оказания отдельных видов медицинской помощи
• 2.1 Медицинская стерилизация человека
• 2.2 Донорство и трансплантация органов и тканей человека
• Заключение
• Список использованных источников
• Введение

правовой стерилизация донорство трансплантация Актуальность исследования. Неотъемлемым правом каждого человека является право на жизнь и здоровье. Но законодательство об охране здоровья граждан не совершенно, что порождает в практической деятельности множество проблем.

На современном этапе развития важнейшей задачей правового регулирования медицинской помощи и лечения в Российской Федерации является создание сбалансированной системы здравоохранения и оказания медицинской помощи, отвечающей потребностям населения в медицинской помощи и современному уровню медицины.

Таким образом, актуальность настоящего исследования очевидна.

Целью настоящей работы является всесторонний анализ правовых основ медицинской помощи и лечения в Российской Федерации.

Для достижения указанной цели автор ставит перед собой следующие задачи:

— рассмотреть правовую природу и источники правового регулирования медицинской деятельности;

— охарактеризовать формирование и развитие медицинского права в Российской Федерации;

— проанализировать правовые основы оказания отдельных видов медицинской помощи, таких как медицинская стерилизация человека, а также донорство и трансплантация органов и тканей человека.

Объектом исследования являются общественные отношения, возникающие в связи с оказанием медицинской помощи и лечения в Российской Федерации В зависимости от объекта находится предмет исследования, который составляют нормы Конституции РФ и иных нормативных актов, затрагивающих вопросы правового регулирования медицинской помощи и лечения в России.

Проведенное исследование опирается на диалектический метод научного познания явлений окружающей действительности, отражающий взаимосвязь теории и практики. Обоснование положений, выводов и рекомендаций, содержащихся в дипломной работе, осуществлено путем комплексного применения следующих методов социально-правового исследования: историко-правового, статистического и логико-юридического и иные методы научного познания.

Эмпирическая и нормативная база исследования — нормы действующего законодательства РФ.

Научно-теоретическая основа работы — исследования таких известных деятелей науки, как В. А. Лаптев, рассматривающий правовую природу и источники правового регулирования медицинской деятельности, М. Н. Малеина, анализирующая здравоохранительное (медицинское) право с позиции самостоятельной отрасли здравоохранения, С. И. Поспелова, исследовавшая современное состояние и проблемы правового регулирования донорства и трансплантации органов и тканей человека, О. О. Салагай, анализирующий регулирование медицинской стерилизации человека, и другие.

Структура работы — введение, две главы, заключение и список использованных источников и литературы.

Глава 1. Правовое регулирование медицинской деятельности в России

1.1 Правовая природа и источники правового регулирования медицинской деятельности

Отечественное законодательство в области здравоохранения формировалось на протяжении многих столетий. Еще в XI в. в Уставе великого князя Владимира Святославовича было определено и узаконено правовое положение врачей. В дальнейшем (XII в.) Русская Правда Ярослава Мудрого закрепила право медицинской практики на территории Киевской Руси.

Первое упоминание о нормативной регламентации медицинской помощи в Русском государстве относится к XVI в., когда при царе Иване Грозном был разработан законодательный сборник «Стоглав», большой раздел которого касался правил содержания больниц.

Важным юридическим актом своего времени был изданный в 1735 г. специальный Генеральный регламент о госпиталях. В 1833 г. был обнародован Свод законов Российской империи, один из томов которого был посвящен Врачебному уставу.

Отдельный сборник юридических актов под названием «Врачебно-санитарное законодательство в России» был издан в 1913 г. в Санкт-Петербурге. Несмотря на то что эти документы отражали в основном различные вопросы санитарно-полицейского характера, они сыграли значительную роль в развитии основ отечественного медицинского права.

В советский период истории страны вопросы здравоохранения полностью регламентировались государством через различные нормативные акты (декреты, постановления, законы, указы и т. д.).

В настоящее время юристы и специалисты в области медицинской деятельности и здравоохранения в целом стали все чаще использовать термин «медицинское право». Следует оговориться, что возникновение категорий «медицинское право», «врачебное право», «здравоохранительное право» закономерно. Пророческими стали слова академика Ю. К. Толстого: «Система права многомерна и рукотворна, в нее могут входить отрасли права самого различного уровня» .

Слово «медицина» происходит от латинского словосочетания ars medicina — «лечебное искусство», «лечебная наука», «искусство исцеления». Вопросы, которые возникают у врачей при осуществлении ими медицинской деятельности, нередко выходят за рамки правового регулирования и затрагивают их психологическое и этическое отношение к пациентам и морально-нравственные аспекты работы. Речь идет о категории «биоэтика». Так, член-корреспондент РАН Б. Г. Юдин привел наглядный пример конца 1960;х гг. в Сиэтле, в США, когда в одной из крупных больниц появился первый аппарат искусственной почки и встал выбор, «кого подключать в первую очередь. А это значит, решался вопрос, кому продолжить жизнь, а кто должен уйти». Врачи решили создать специальный комитет (комиссию) из уважаемых граждан, которые и будут принимать подобные решения, руководствуясь клятвой и этикой Гиппократа, которая в современной интерпретации звучит: «…я торжественно клянусь посвятить жизнь служению человечеству…» .

Данное обстоятельство показывает, что медицинская деятельность фактически регулируется не только нормами права, но и нормами морали, этики, психологией, социологией и иными неправовыми категориями. Все это говорит о невозможности «уложить» в рамки правового регулирования медицинскую деятельность, можно лишь урегулировать отдельные вопросы в целях устранения возможных дискриминаций, практических ошибок и проблем, что в конечном счете направлено на защиту прав человека и гражданина.

В соответствии со ст. 71 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее — Закон об охране здоровья граждан), лица, завершившие освоение основной образовательной программы высшего медицинского образования, при получении документа о высшем профессиональном образовании дают клятву врача следующего содержания: «Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь: честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека, быть всегда готовым оказать медицинскую помощь…» .

Содержание медицинской деятельности выходит за рамки предпринимательско-правовых и гражданско-правовых отношений, что подтверждается ст. 2 Закона об охране здоровья граждан, согласно которой медицинская деятельность — это профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.

Законодатель ставит акцент на профессионализме как определяющем признаке медицинской деятельности. Также, исходя из толкования «клятвы врача», налицо признак добросовестности, подчеркивающий внутреннее субъективное отношение лица, осуществляющего медицинскую деятельность, к своим пациентам. Переводя в плоскость предпринимательско-правовых отношений, данный признак полностью соответствует положениям п. 5 ст. 10 Гражданского кодекса РФ (далее — ГК РФ), согласно которому добросовестность участников гражданских правоотношений и разумность их действий предполагаются.

Медицинскую деятельность могут осуществлять медицинские организации и приравненные к ним индивидуальные предприниматели, обладающие лицензией. Правда, в понятийном аппарате в ст. 2 Закона об охране здоровья граждан указано, что медицинский работник — это физическое лицо, работающее в медицинской организации, либо индивидуальный предприниматель, осуществляющий медицинскую деятельность. По мнению В. А. Лаптева, данная некорректная формулировка позволяет сделать вывод, что медицинскую деятельность может оказывать физическое лицо (работник организации), однако было бы правильнее считать, что медицинскую (лицензируемую) деятельность оказывает организация, а работник выполняет лишь трудовую функцию.

Остановимся немного на вопросах соотношения медицинской с некоммерческой и предпринимательской деятельностью. Исходя из содержания понятия «медицинская деятельность», данного в ст. 2 Закона об охране здоровья граждан, на первый взгляд, можно предположить, что она близка к некоммерческой деятельности. Однако ответ не очевиден. Толкование положений Федерального закона от 12 января 1996 г. № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» позволяет сделать вывод, что некоммерческая деятельность — это деятельность, осуществляемая без извлечения прибыли в качестве основной цели своей деятельности и не распределяющая полученную прибыль между участниками организации. Некоммерческая деятельность осуществляется в целях: социальных, благотворительных, культурных, образовательных, научных и управленческих, в целях охраны здоровья граждан, развития физической культуры и спорта, удовлетворения духовных и иных нематериальных потребностей граждан, защиты прав, законных интересов граждан и организаций, разрешения споров и конфликтов, оказания юридической помощи, а также в иных целях, направленных на достижение общественных благ.

Общее сходство медицинской и некоммерческой деятельности заключается в достижении, прежде всего, не экономической, а социальной или управленческой целей. Основная разница заключается в наличии признака профессионализма у медицинской деятельности. Некоммерческая деятельность может характеризоваться признаком профессионализма (саморегулируемые организации строителей, аудиторов, арбитражных управляющих и другие), но не являться при этом определяющим.

Также в отличие от некоммерческой деятельности, которая направлена на удовлетворение «внутренних» потребностей членов некоммерческой организации (например, товарищество собственников жилья), медицинская деятельность удовлетворяет потребности третьих лиц, нуждающихся в медицинской помощи.

В свете вышесказанного, следует согласиться с точкой зрения В. А. Лаптева, указывающего на то, что содержание медицинской и некоммерческой деятельности «соприкасается» общими признаками, но не тождественно.

Предпринимательской деятельностью является самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг лицами, зарегистрированными в этом качестве в установленном законом порядке (ст. 2 Гражданского кодекса РФ). Налицо признаки самостоятельности, систематичности, рискованности, прибыльности и легитимации как определяющие для предпринимательской деятельности. Медицинской же деятельности, помимо данных признаков, присущ профессиональный и добросовестный характер.

На первый взгляд, цель извлечения прибыли не преследуется в медицине. Однако, учитывая Федеральный закон от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» и фактическое положение российского рынка медицинских услуг, это стало перспективным направлением бизнеса.

Доход при ведении медицинской деятельности носит прежде всего компенсационный характер. Если в иной предпринимательской деятельности (например, нефтегазовой или строительной) прибыль — это потенциальная возможность прироста капитала (дохода), то в медицинской это основа, в которой она нуждается для ее осуществления.

Несмотря на данные отличия, на современном этапе рыночной экономики медицинская деятельность становится предпринимательской, а доход от ее ведения и покрывает затраты, необходимые для ее осуществления, и позволяет извлечь из нее прибыль.

Таким образом, в условиях отсутствия единого подхода к рассматриваемой проблематике, В. А. Лаптев предлагает рассматривать медицинскую деятельность как один из особых видов предпринимательской деятельности, регулируемой нормами предпринимательского права, а медицинское право — как подотрасль предпринимательского права.

Традиционно источниками любой отрасли права принято считать общепризнанные принципы и нормы международного права и международных договоров (ст. 15 Конституции РФ). Международным актом признается Всеобщая декларация прав человека (1948), закрепившая право человека на медицинский уход, который необходим для поддержания здоровья (ст. 25).

Основным Законом является Конституция РФ, закрепляющая основные положения во всех направлениях жизнедеятельности общества. Также источниками права выступают федеральные законы (например, Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Закон РФ от 9 июня 1993 г. № 5142−1 «О донорстве крови и ее компонентов», Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180−1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека») и региональные законы (например, Закон г. Москвы от 17 марта 2010 г. № 7 «Об охране здоровья в городе Москве»).

Подзаконными нормативными правовыми актами выступают, например, Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения», Постановление Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра „Сколково“)» и др. Также существуют различные стандарты и инструкции в сфере здравоохранения в целом, среди которых отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» (утв. Приказом Минздрава России от 22 января 2001 г. № 12), Инструкция по применению методов вспомогательных репродуктивных технологий (утв. Приказом Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. № 67) и другие.

Как точно отмечает Д. А. Керимов, анализируя сущность права в нормативистском правопонимании, право «представляет собой определенную систему общественных отношений, природа которых объективно имеет правовой характер и которые именно в силу этого, так сказать вынужденно, требуют правового выражения или законодательного оформления». Таким образом, Д. А. Керимов говорит об органическом формировании права, необходимость которого продиктована самими отношениями. А не наоборот, как это принято утверждать в нормативизме, что есть норма права (правило поведения), в рамках которой можно осуществлять деятельность. Применительно к медицинской деятельности, как особому виду предпринимательской деятельности, можно отметить, что возникновение некоторых источников права, регулирующих медицинскую деятельность, стало следствием исторического процесса, который сформировал соответствующие нормы права. Речь идет об обычаях медицинской практики и медицинском прецеденте.

Обычаем медицинской практики признается исторически сложившееся правило поведения при проведении лечебных мероприятий (операций), диагностических и профилактических процедур. Медицинские обычаи могут закрепляться в писаной форме в различных положениях медицинских организаций, в книгах и статьях, а также в форме традиций, не имеющих документального закрепления. Медицинским прецедентом признается случай в медицинской практике, ставший образцом поведения в аналогичных ситуациях. Иногда можно сказать, что данные источники права являются более «существенным» регулятором данных отношений для правильного и справедливого регулирования медицинской деятельности, нежели нормативные правовые акты. Пожалуй, только они позволяют сделать вывод о «врачебной ошибке», «профессиональном преступлении», а также установить иные обстоятельства, не вписывающиеся в понимание существующих нормативных правовых актов.

Проведенный краткий анализ природы медицинской деятельности и источников ее регулирования еще раз показал необходимость и неизбежность глубокого изучения данной проблематики в стране.

1.2 Формирование и развитие медицинского права в Российской Федерации

Как уже отмечалось выше, в настоящее время стала довольно активно формироваться теория медицинского права. Как отмечает В. А. Белов: «Сформировалось два подхода к проблеме. Первый основан на ведомственно-отраслевой модели, когда правотворчество отправляется от практики организации и осуществления медицинской деятельности. Минздрав Российской Федерации — источник правотворчества, а медицинское право обслуживает те потребности, при которых закон и иные правовые акты рассматриваются как средство придания общеобязательной силы и легальной формы ведомственным нормативам.

Второй подход наметился при осуществлении правовой доктрины и ценности человеческой жизни, в соответствии с которой расстановка приоритетов правового регулирования осуществляется актами объективного права. Тем самым обнаружился подход, когда право стоит не на службе ведомства, а имеет вневедомственный характер. Рациональное зерно оказалось перспективным своими всходами, так как в нем сходятся интересы участников отношений в сфере охраны здоровья или его улучшения. Это позволяет придать этим отношениям правовую форму, но не отношений власти и подвластных, а юридического равенства сторон. Так стало формироваться частноправовое, гражданско-правовое направление развития медицинского права. Современной проблемой медицинского права стало выяснение пределов публичного в сфере частноправовых отношений, отношений охраны здоровья" .

Медицинское право складывается de facto, оставаясь непризнанным de jure. Между тем уже и теоретиками права медицинское право называется как отрасль, находящаяся в стадии формирования.

Остановимся на основных характеристиках медицинского права как отрасли законодательства несколько подробней.

1. Соотношение Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и других законов. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» является системообъединяющим актом медицинского права. Законодательство о здравоохранении нуждается в совершенствовании, но предполагаемую реформу не нужно подменять количеством принимаемых законов.

Специальные федеральные законы необходимы для регулирования сложившихся специфических блоков отношений. Это Законы «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», «Об обращении лекарственных средств», «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и некоторые другие.

В то же время периодически в планы законопроектной деятельности Правительства РФ включаются проекты законов, которые вряд ли имеют право на самостоятельное существование. Так, Постановлениями Государственной Думы ФС были отклонены проекты Федеральных законов «О традиционной и народной медицине (целительстве)», «О судебно-медицинской экспертизе», «О рекламе медицинских изделий, услуг, лекарственных средств», «Об информационно-коммуникационных технологиях в медицине», «Об электронной медицине», «О регулировании частной медицинской деятельности» и ряд других. Следует согласиться с мнением М. Н. Малеиной, указывающей на то, что отдельные нормы указанных проектов, учитывающие специфику медицинской деятельности, целесообразно вносить либо в Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», либо в межотраслевые специализированные законы, например, Законы «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», «Об информации, информационных технологиях и о защите информации», «О рекламе» и т. д.

Ряд федеральных законов посвящаются регламентации отношений, возникающих в связи с определенными заболеваниями. Это Законы «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и др.

С нашей точки зрения, вряд ли целесообразно дальнейшее принятие федеральных законов, посвященных отдельным болезням. Социально опасными остаются такие заболевания, как инфекционные, венерические, сахарный диабет. Высокий риск смертности связан с онкологическими, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Отдельные нормы, затрагивающие специфические отношения по поводу таких заболеваний, могли бы получить отражение либо в общем законе, посвященном специфике регулирования отдельных заболеваний, либо в региональных нормативных правовых актах.

2. Содержание законов и иных нормативных актов субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения. В субъектах Российской Федерации принято достаточно много нормативных актов в области здравоохранения. Согласно ст. 72 Конституции РФ в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации находятся координация вопросов здравоохранения; социальная защита; обеспечение экологической безопасности; осуществление мер по борьбе с эпидемиями, ликвидация их последствий; защита прав и свобод человека и гражданина.

По количеству в регионах преобладают нормативные акты, регулирующие отношения по обязательному медицинскому страхованию (о полномочиях органов государственной власти, о территориальных фондах обязательного медицинского страхования, их бюджете и т. п.). Например, Закон Республики Калмыкия от 26 декабря 2011 г. № 317-IV-З «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия на 2012 год», Закон Кемеровской области от 2 июля 2012 г. № 68-ОЗ «Об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области за 2011 год», Закон Красноярского края от 19 мая 2011 г. № 12−5833 «О Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Красноярского края», Закон Воронежской области от 9 декабря 2011 г. № 187-ОЗ «О правлении Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области» .

Особая многочисленная группа — нормативные акты, касающиеся отдельных видов заболеваний. Например, Закон Республики Карелия от 30 ноября 2011 г. № 1558-ЗРК «Об обеспечении лекарственными препаратами, средствами введения инсулина и средствами самоконтроля граждан, больных сахарным диабетом», Закон Воронежской области от 28 ноября 1996 г. № 76-з «О предоставлении налоговых льгот онкологическим больным», Закон Кабардино-Балкарской Республики «О предупреждении распространения в Кабардино-Балкарской Республике заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», Приказ Департамента здравоохранения Приморского края от 9 июня 2011 г. № 312-о «О потоках госпитализации больных церебральным инсультом в Приморском крае» .

Специальную группу составляют законы субъектов РФ об охране здоровья граждан (или о здравоохранении), повторяющие структуру и содержание ранее действовавших Основ законодательства об охране здоровья граждан 1993 г. На примере Закона Республики Татарстан от 18 июня 1998 г. «Об охране здоровья граждан» можно отметить, что отличия появляются только в статьях о распределении компетенции между Государственным Советом Республики и Кабинетом Министров (ст. 6), местными органами государственной власти и управления и органами местного самоуправления (ст. 7), в определении вопросов ведения Министерства здравоохранения Республики Татарстан (ст. 8).

В субъектах Федерации приняты и современные законы на базе Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в которых дословно перечисляются принципы охраны здоровья, права и обязанности граждан (например, Закон Республики Дагестан от 14 июня 2012 г. № 34 «Об охране здоровья граждан в Республике Дагестан», Закон Санкт-Петербурга от 3 июля 2012 г. № 367−63 «Об основах организации охраны здоровья граждан в Санкт-Петербурге», Закон Республики Марий Эл от 21 марта 2012 г. № 8-З «Об охране здоровья граждан в Республике Марий Эл» и др.).

Содержательный анализ вышеперечисленных нормативных актов показывает, что на уровне субъекта РФ предпочтительнее развитие законодательства с учетом региональных особенностей, полагаем, что, прежде всего, это должна быть разработка территориальных целевых программ здравоохранения и программ государственных гарантий по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью на территории субъекта РФ. Кроме того, заслуживает внимания принятие нормативных актов, касающихся отдельных заболеваний, с учетом специфики региона, обстановки, статистики и прочих факторов.

3. Применение судебного прецедента (решений Европейского суда по правам человека) как источника правового регулирования. В России судебная практика не относится к источникам права. Причем это правило распространяется и на постановления Пленумов Верховного Суда РФ и Высшего Арбитражного Суда РФ, которые дают разъяснения по вопросам применения законодательства Российской Федерации в целях обеспечения единства судебной практики, но не создают новые нормы права.

Конвенция о защите прав человека и основных свобод была принята в Риме 4 ноября 1950 г. Европейский суд не отменяет и не изменяет решения национальных судов и не является вышестоящей инстанцией в рассмотрении уголовного, гражданского или административного дела, а принимает решения о соответствии либо несоответствии действия (или бездействия) того или иного государства по данному делу положениям Европейской конвенции по правам человека и основных свобод.

Россия признает обязательной компетенцию Европейского суда по вопросам толкования и применения Конвенции и протоколов к ней, если нарушение имело место после их вступления в действие в отношении Российской Федерации (т.е. после 5 мая 1998 г.).

Постановления Европейского суда стали обязательными как в части содержащихся в них окончательных выводов по итогам рассмотрения дела, так и правовых позиций, на которых основано решение Европейского суда. Соответственно, правоприменительная практика российских судов не должна расходиться с прецедентным правом Европейского суда по правам человека в Страсбурге.

Судебная практика Европейского суда по правам человека включает рассмотрение жалоб о непредоставлении заявителю медицинской помощи во время его содержания под стражей в следственном изоляторе, о принудительном помещении заявителя в психиатрическую клиническую больницу, о гарантиях проведения судебно-медицинской экспертизы, о необоснованном отказе в совершении аборта по медицинским показаниям, о недопустимом контроле переписки заключенного с его врачом, о воспрепятствовании бывшим пациенткам в фотокопировании медицинских карт, о мерах ответственности медицинских работников за медицинскую помощь при домашних родах, о чрезмерной длительности судебного разбирательства по иску пациента к больнице о выплате компенсации за ущерб, причиненный здоровью, и др.

4. О месте правил о биоэтике в медицинской деятельности. Существует традиционный подход к биоэтике (ранее использовался термин «медицинская деонтология») как своду нравственных правил, касающихся профессионального поведения медицинского работника. В последние годы активно обсуждаются предложения отнести правила биоэтики к нетрадиционным источникам права.

Такой взгляд не согласуется со свойствами нормативного правового акта (общеобязательность, направленность на порождение или прекращение юридических последствий, неоднократность применения).

Кроме того, сам Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не включает в состав законодательства о здравоохранении нормы морали (ст. 3 «Законодательство в сфере охраны здоровья»). Не получил признания у законодателя и проект Закона «О правовых основах биоэтики и гарантиях ее обеспечения» (отклонен Постановлением Госдумы ФС РФ от 15 марта 2001 г. № 1253-III ГД). Даже название проекта этого Закона отражает непонимание разработчиками соотношения морали и закона: не следует придумывать правовые средства обеспечения исполнения этических норм.

Стремление придать моральной норме обязательный абстрактный характер нормы права, на наш взгляд, принижает значение биоэтики, показывает, что авторы в действительности не видят возможности неправового воздействия на отношения «врач — пациент», устраняются от обобщения и распространения позитивных этических правил.

Однако значение биоэтики велико для здравоохранительных отношений, поскольку биоэтика влияет на формирование здравоохранительного законодательства, способствует выработке нужного обществу поведения медицинского работника и пациента в отсутствие у них знаний об имеющихся правовых нормах в соответствующей области.

Моральные нормы, инкорпорированные в нормативный акт, обретают юридическую силу и качество нормы права. Медицинский работник, возможно, и продолжает использовать в своей деятельности правило поведения как моральную норму, не подозревая о другом (юридическом) статусе нормы, тем не менее в случае несоблюдения, нарушения соответствующего правила поведения наступает юридическая ответственность.

Если моральные нормы были разработаны, обобщены и приняты международной неправительственной организацией в форме деклараций, кодексов, заявлений (например, Международный кодекс медицинской этики 1949 г. и Хельсинкская декларация «Этические принципы медицинских исследований с участием человека в качестве испытуемого» 1964 г., принятые Всемирной медицинской ассоциацией), то сформулированные в них общепризнанные принципы и нормы международного права становятся составной частью правовой системы Российской Федерации (п. 4 ст. 15 Конституции Российской Федерации) и обязательны к исполнению. Однако при этом следует отметить, что в некоторых подобных декларациях содержатся положения рекомендательного характера, которые, следовательно, и на территории России будут иметь значение рекомендаций, а не норм, обязательных к исполнению. Отдельные акты в своем названии указывают на объединение норм этики (например, Международный кодекс медицинской этики), поэтому и на территории России они должны применяться как нормы этики. Соответственно, юридическая ответственность за нарушение актов международных неправительственных организаций наступает лишь при наличии в российском законодательстве составов уголовных, административных, гражданских, трудовых правонарушений.

Если же моральные нормы были разработаны, обобщены и приняты сообществом медицинских работников или пациентов (съезд врачей, ассоциаций, лига пациентов и пр.), то источником правового регулирования такой документ не является.

В связи с этим вызывает недоумение положение ст. 6 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» о реализации приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи путем соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации. Очевидно, требуется дополнение статьи указанием на обеспечение приоритета интересов пациента с помощью именно юридических норм, гарантирующих обязательность исполнения.

Не совсем корректна формулировка п. 1 ст. 73 Закона, где предусмотрено, что «медицинские работники и фармацевтические работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии». Но положения нормативных актов и кодексов этики дословно не совпадают, поэтому такая формулировка может привести к тому, что, исходя из медицинской этики, врач нарушит закон. Во избежание таких последствий многочисленные кодексы этики должны либо дословно повторять нормы закона, либо вводить моральные нормы, создающие дополнительные обязанности для медицинского или фармацевтического работника (правила медицинской этики неприменимы к пациентам), либо включать правила поведения, не урегулированные нормами права.

В заключение рассматриваемого вопроса следует отметить, что подход к медицинскому праву как отрасли законодательства ориентирует на искоренение правового нигилизма и невозможность подмены имеющихся юридических норм моральными нормами и принципами.

Таким образом, обоснование медицинского права как комплексной отрасли законодательства будет способствовать формированию единой политики по отношению к источникам правового регулирования здравоохранительных отношений, правилам их применения и их оптимальному содержанию.

Рассмотрев общие правовые основы регулирования медицинской деятельности в России, остановимся несколько подробней на правовых основах оказания отдельных видов медицинской помощи, являющихся, с нашей точки зрения, в настоящее время достаточно актуальными.

Глава 2. Правовые основы оказания отдельных видов медицинской помощи

2.1 Медицинская стерилизация человека

Правовое осмысление проблем, связанных с репродукцией человека, традиционно вызывает немалое затруднение. В его основе лежат определенная размытость границ правового регулирования, а также неоднозначная оценка социумом той группы общественных отношений, которые полагаются здесь как предмет правового регулирования.

Исключительная сложность формирования законодательства в сфере репродукции обусловлена также необходимостью создания оптимального баланса между интересами общества в целом и правом личности. При этом сам по себе вопрос возможности присутствия публичной составляющей в правоотношениях в сфере репродукции справедливо вызывает немало дискуссий. Опасность, лежащая в основе расширения публичного компонента в данных отношениях, заключена в том, что теоретические основы регулирования репродукции могут быть сведены лишь к евгенической проблематике, к оценке права на продолжение рода лишь с позиций национального или расового интереса. В свете изложенного наиболее дискуссионным до настоящего времени остается вопрос собственно о возможности лишения лиц права на продолжение рода, а также о добровольном отказе от такого права, т. е. соответственно о принудительной и добровольной стерилизации.

В целом, полагаем, не вызывает сомнения тот факт, что сама по себе физиологическая способность зачать ребенка не тождественна праву зачать или не зачинать ребенка. Вместе с тем границы этой репродуктивной правоспособности в законодательстве и правоприменительной практике представляются достаточно размытыми.

Сравнительно-правовой анализ показывает, что в подавляющем большинстве государств законодательно предусмотрено право дееспособных лиц на добровольную стерилизацию как метод контрацепции. Обязательным условием проведения такой операции, как правило, выступает добровольное информированное согласие пациента. Так, например, согласно ст. L2123−1 Кодекса здравоохранения Франции стерилизация в целях контрацепции может быть проведена только совершеннолетнему лицу, которое выразило свою волю свободно, мотивированно и обдуманно. Сходные требования для проведения добровольной стерилизации установлены в ЮАР Актом о стерилизации 1998 г. № 44 и в Швейцарии Федеральным законом об условиях и процедуре проведения стерилизации лица от 17 декабря 2004 г.

При этом свободное и обдуманное решение о проведении стерилизации должно быть независимым. В отдельных случаях доступ к добровольной стерилизации может быть ограничен рядом дополнительных требований к лицу, желающему подвергнуться такой процедуре. Добровольная стерилизация разрешена в Финляндии, однако Законом от 28 июня 2002 г. № 564, внесшим изменения в разделы 1 и 4 Закона о стерилизации от 24 апреля 1970 г. № 283, установлен ряд дополнительных условий, при которых добровольная стерилизация может быть проведена. К таким условиям законодатель отнес, в частности, опасения, что потомство может страдать серьезными заболеваниями, а также случаи, когда лицо воспринимает себя как представителя другого пола и живет в соответствии с такими представлениями.

Существуют, однако, государства, где к лицу, желающему быть подвергнутым стерилизации, законом не предъявляется специальных требований, а также не устанавливается отдельного возрастного ценза.

В соответствии со ст. 57 Закона об охране здоровья граждан медицинская стерилизация как специальное медицинское вмешательство в целях лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина в возрасте старше тридцати пяти лет или гражданина, имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и информированного добровольного согласия гражданина — независимо от возраста и наличия детей. По заявлению законного представителя совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно выразить свою волю, медицинская стерилизация возможна по решению суда, принимаемому с участием совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным. Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Между тем следует отметить определенное теоретическое противоречие, имеющее место в данном вопросе. По общему правилу гражданская дееспособность физического лица в полном объеме возникает согласно ст. 21 ГК РФ с 18-летнего возраста, а право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (любое без исключения) согласно ст. 54 Закона об охране здоровья граждан — с 15-летнего. Принимая во внимание тот факт, что медицинская стерилизация является медицинским вмешательством, в отношении которой справедливо применение общих положений здравоохранительного законодательства, установление специального правового режима ее осуществления вызывает дискуссии.

Логично заключить, что причиной установления относительно высокого возрастного ценза для стерилизации может быть своеобразное презюмирование законодателем тезиса о необдуманности и незрелости решения о такой процедуре и, следовательно, высокая вероятность его пересмотра в будущем. В известной степени сходные теоретические предпосылки лежат в основе ст. L2123−1 Кодекса здравоохранения Франции, согласно которой между первичной консультацией с получением письменного согласия лица, желающего быть стерилизованным, и самой операцией должно пройти не менее четырех месяцев.

Не вполне ясно также, стоит ли разрешать стерилизацию в тех случаях, когда человек сознательно выбирает бездетность в качестве одного из идеологических составляющих своей жизни (например, движение Child free).

Ввиду изложенного, на наш взгляд, в случае принятия решения о пересмотре положений законодательства Российской Федерации, регулирующего вопросы добровольной стерилизации, концептуальный пересмотр их мог бы коснуться в первую очередь увеличения разумной гибкости норм закона, не ориентированного всецело на высокий возрастной ценз. При этом наиболее важным при наполнении норм закона конкретным содержанием представляется учет демографической обстановки в стране и детальный анализ гендерного поведения населения. Весьма целесообразным видится также установление различных требований к стерилизации мужчин и женщин, а также установление приоритета использования обратимых ее методов.

Говоря о принудительной стерилизации, следует отметить следующее. Началом эры принудительной стерилизации в США принято считать решение Верховного Суда по делу Buck v. Bell (1927), в котором судья Оливер Венделл Холмс, кроме прочего, указал: «Будет лучше для всего мира, если вместо того, чтобы ждать приговоров в отношении дегенеративных отпрысков за их будущие преступления, или позволять им страдать от своего слабоумия, общество может препятствовать в продолжении своего рода тем, кто очевидно не годен для этого». Последствиями указанного решения стало то, что каждый резидент Соединенных Штатов, страдающий душевным заболеванием, задержкой умственного развития или врожденной глухотой (последнее касалось только женщин), должен был быть признан не имеющим права на репродукцию. Кампания по стерилизации достигла своего пика в Калифорнии, где за первые пять лет после указанного решения было стерилизовано около восьми тысяч человек.

Затем последовало принятие законов о стерилизации в Швейцарии, Дании, Швеции, Норвегии, Исландии, Эстонии, Финляндии, Мексике, Венгрии и других государствах, самым печально-известным из которых стал Закон о предупреждении наследственно больных потомков от 14 июля 1933 г. в Германии.

Несмотря на сложную этическую составляющую, актуальное законодательство большинства государств сохранило институт стерилизации недееспособных граждан. При этом детализация процедуры принятия решения о стерилизации недееспособного гражданина в разных странах достигает различной глубины.

В отличие от большинства государств, действующим федеральным законодательством в России не предусмотрено особых условий недобровольной стерилизации недееспособного лица. Основания недееспособности гражданина, как правило, совпадают или корреспондируют с медицинскими показаниями к стерилизации, давая возможность провести медицинскую стерилизацию согласно ст. 57 Закона об охране здоровья граждан вне зависимости от возраста гражданина. Что же касается процедурной стороны, то особого порядка принятия решения о необходимости принудительной стерилизации недееспособного лица в российском федеральном законодательстве не установлено. Единственным процессуальным условием, соблюдение которого необходимо, является получение добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство, которое в соответствии со ст. 57 Закона об охране здоровья граждан в отношении граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им соответствующих сведений.

В рамках рассматриваемого вопроса невозможно обойти стороной еще один важный и актуальный аспект рассматриваемых проблем. В последнее время активно обсуждается вопрос о возможности законодательного закрепления принудительной стерилизации дееспособных граждан, совершивших преступления против половой свободы. В частности, предлагается внедрить институт обязательной химической стерилизации насильников, педофилов и других категорий лиц, совершивших преступления против половой свободы. Бесспорен тот факт, что указанные граждане должны нести заслуженное и, несомненно, суровое наказание. Вместе с тем сам вопрос о законодательном закреплении принудительной стерилизации, необходимость которой однозначно исключена быть не может, на наш взгляд, нуждается в детальной и многоплановой проработке.

Следует отметить, что принудительная стерилизация как часть уголовного наказания в историческом аспекте уже имела место. Так, например, Закон штата Оклахома о стерилизации привычных преступников (1935) предполагал стерилизацию за деяние, доходящее до фелонии, включающей моральную развращенность («amounting to felonies involving moral turpitude»), совершенное три и более раза. Однако в деле Skinner v. Oklahoma Верховный Суд США указал, что исключительное применение стерилизации как наказания по отношению к отдельным преступлениям, без распространения ее на «преступления белых воротничков» (мошенничество, присвоение имущества и др.), противоречит Поправке XIV к Конституции США в части права на равную защиту.

Таким образом, вопрос законодательного регулирования принудительной стерилизации должен быть исключительно детально проработан как в части принудительной стерилизации недееспособных лиц, так и принудительной стерилизации дееспособных, с тем чтобы максимально соблюсти деликатный баланс общественных интересов и права личности на саму себя.

Истории известно немало ошибок и преступлений, связанных с регулированием рождаемости: память о преступлениях врачей нацистской Германии в сфере репродукции, несомненно, еще жива. Говоря об актуальных проблемах, следует особо отметить опубликованный ранее доклад Уполномоченного по правам человека в Пермском крае «Соблюдение прав лиц, постоянно проживающих в психоневрологических домах-интернатах Пермского края», одним из наиболее острых мест которого стал отмеченный Уполномоченным факт того, что в Озерском психоневрологическом интернате было принудительно стерилизовано 14 молодых женщин на основании решения администрации указанного лечебного учреждения. Правовая составляющая выводов, к которым пришел Уполномоченный в своем докладе, изложена не вполне последовательно, что, однако, нисколько не ослабляет его общественной значимости, выражающейся прежде всего в демонстрации необходимости детальной проработки законодательства Российской Федерации в части регулирования вопросов медицинской стерилизации недееспособных граждан.

Сравнительно-правовой анализ законодательства о стерилизации показывает, что в целом правовой институт добровольной и принудительной стерилизации в той или иной степени детализации присутствует в большинстве государств. При изучении вопроса о регулировании принудительной стерилизации исключительно важно рассматривать его прежде всего через телеологическую призму, т. е. с учетом того, с какой целью проводится стерилизация.

Кроме того, с нашей точки зрения, требуют также уточнения условия проведения принудительной стерилизации. Среди последних целесообразно установить: невозможность воспрепятствовать зачатию ребенка другими способами контрацепции, окончательность принятия решения о недееспособности гражданина и отсутствие всякой вероятности восстановления его дееспособности, проведение операции по возможности обратимым способом и некоторые другие, носящие более специализированный характер.

Таким образом, вопрос нормативного регулирования репродуктивной правосубъектности лица в законодательстве Российской Федерации нуждается в детальной проработке с целью его комплексного совершенствования с учетом возможности введения института принятия судебного решения о принудительной стерилизации, внедрения дополнительных критериев и условий стерилизации на основании имеющегося зарубежного опыта нормотворчества и социальных особенностей России, а также создания новых организационных механизмов на различных уровнях формирования здравоохранительной политики, направленных на обеспечение прав и законных интересов лиц при проведении медицинских манипуляций, затрагивающих аспекты фертильности человека.

2.2 Донорство и трансплантация органов и тканей человека

Произошедшие за последнее время значительные изменения условий функционирования экономики государства, системы исполнительной власти, организационных основ оказания медицинской помощи потребовали существенного пересмотра законодательства в сфере охраны здоровья.

Принятие нового Закона об охране здоровья граждан заложило фундаментальные основы для функционирования современной системы российского здравоохранения в целом и донорства и трансплантации органов и тканей человека в частности.

Донорство и трансплантация органов и тканей человека регулируются специальным федеральным законом — Законом РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180−1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (далее — Закон о трансплантации), который на протяжении уже 20 лет не подвергался существенным изменениям и требует более тщательной доработки в части регламентации донорства органов и тканей человека как необходимого условия их дальнейшей пересадки.

Помимо федеральных законов, правовой институт донорства и трансплантации содержит ряд подзаконных актов, определяющих Порядок оказания медицинской помощи по профилю «хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека), Инструкция о выдаче медицинского заключения о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека, порядок констатации смерти человека, Перечень органов и (или) тканей человека — объектов трансплантации, Перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека.

Трансплантация невозможна без донорства, равно как и донорство бессмысленно без последующей пересадки, поэтому указанные сферы общественных отношений тесно взаимосвязаны и подлежат общему правовому регулированию.

Это нашло воплощение в ст. 47 Закона об охране здоровья граждан, которая дала более полную, по сравнению с ранее действовавшими Основами законодательства об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. (ст. 47 «Изъятие органов и (или) тканей для трансплантации»), правовую регламентацию рассматриваемых общественных отношений. Данная статья Федерального закона содержит некоторые положения, дублирующие нормы действующего Закона о трансплантации, а также предусматривает новые, требующие более детального правового регулирования в специальном законе.

Одной из новелл Закона об охране здоровья граждан явилось закрепление требования о необходимости испрошенного согласия родителей на изъятие для трансплантации органов и тканей из тела умершего несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным (ч. 8 ст. 47). Указанное положение противоречит ст. 8 Закона о трансплантации, закрепляющей презумпцию согласия на изъятие органов и тканей после смерти у любого лица.

Коллизию действующих норм необходимо устранить путем включения в ст. 8 специального Закона исключения из презумпции согласия, предусмотренного ч. 8 ст. 47 общего Закона.

Научно-прикладное значение имеют нормы ст. 47 Закона об охране здоровья граждан, впервые закрепляющие порядок выражения несогласия на изъятие органов и тканей после смерти.