Доза соталола — 240— 480 мг в сутки. Важно отметить, что у больных с высоким риском ССО, ИБС и снижением систолической функции миокарда амиодарон не снижает смертность по сравнению с плацебо. В таких ситуациях предпочтительно сочетать амиодарон с бета-блокаторами. Наилучшим способом профилактики внезапной смерти является имплантация ИКД. Результаты их применения в группе высокого риска превосходят любые варианты медикаментозной терапии. ИКД не предупреждает ФЖ или ЖТ, он может остановить уже возникшее нарушение ритма.
Для имплантации ИКД практически нет противопоказаний. Однако понятно, что при обратимых причинах желудочковой тахикардии и ФЖ его использование нецелесообразно. Исследованиями MADIT, MUST показаны преимущества перед медикаментозным лечением и возможности первичной профилактики влечении угрожающих желудочковых тахиаритмий. Исследование AVID показало преимущество вторичной профилактики внезапной смерти по сравнению с традиционным медикаментозным лечением. Катетерная аблация из-за невысокой эффективности имеет ограниченное применение в лечении больных с ЖТ.
Если имеет место рециркуляция ре-ентри в пределах пучка Гиса, то катетерная аблация может с успехом применяться. Хирургическая аблация возможна только у больных ИБС, когда источник ЖТ лежит рядом — в зоне, непосредственно прилежащей к рубцу, особенно при наличии аневризмы ЛЖ у больных, которые направляются на
АКШ.Полиморфная ЖТ. Полиморфные ЖТ характеризуются высокой частотой сердечных сокращений и частым переходом в фибрилляцию желудочков. Полиморфная ЖТ при удлиненном QT (torsadedepointes, двунаправленная веретенообразная ЖТ типа пируэт) может быть врожденной и приобретенной. Синдром врожденного удлинения QT иногда может сочетаться с глухотой; пируэтная ЖТ чаще провоцируется физическим или эмоциональным стрессом. При пароксизме возникают приступы слабости, обмороки или клиническая картина внезапной смерти. Связи с какими-либо структурными аномалиями сердца не установлено. Выяснено, что данное заболевание вызвано генетическими нарушениями с мутациями локусов генов калиевых каналов — QT1 и QT2, а также QT3 — мутация натриевого канала.
Механизм запуска заключается в следовой деполяризации, а аритмия поддерживается механизмом ре-ентри. Основа терапии — применение бета-бло-каторов. Однако урежение ритма само по себе может спровоцировать ЖТ, поэтому часто приходится имплантировать ЭКС. Важно во время отменить препараты, удлиняющие QT. Как метод терапии в сложных случаях используют удаление левого звездчатого ганглия, эффективность непредсказуема. Для профилактики внезапной смерти таким больным показана имплантация ИКД. Синдром приобретенного удлинения QT может быть вызван целым рядом фармакологических препаратов и метаболических нарушений. Лекарственные препараты, которые могут вызвать удлинение QT — хинидин, новокаинамид, дизопирамид, амиодарон, соталол, бепридил, эритромицин, делагил, амантадин, пентамидин, трициклические антидепрессанты, фенотиазины. Электролитные нарушения — такие, как гипокалиемия, гипомагние-мия, гипокальциемия тоже способны спровоцировать удлинение QT.
Также диета с большим содержанием белка, фосфорорганические инсектициды. Главный критерий диагностики — удлинение интервала QT с необычной формой Т на ЭКГ. Удлинение QT не всегда может быть очевидным при обычной ЧСС, но после паузы, например после ЭС, чаще происходит существенное его увеличение. Также при небольшом замедлении ЧСС удлинение QT становится более очевидным. ААП чаще всего замедляют процесс реполяризации миокарда, и у особо восприимчивых пациентов возможно развитие полиморфной ЖТ. Механизм ее возникновения — ранняя постдеполяризация.
Гипокалиемия и брадикардия могут непосредственно спровоцировать ЖТ на фоне приема препарата. Основа лечения — своевременное обнаружение удлиненного QT. Самое главное, когда на фоне приема препарата появилась ЖТ, необходимо помнить, что причиной, ее возникновения может быть удлинение QT. Лечение заключается в отмене препарата, коррекции гипокалиемии, гипомагние-мии; если ЖТ связана с паузами или брадиаритми-ей, может потребоваться постановка ЭКС. Заключение
Аритмии сердца — серьезнейшая социальная, экономическая и прежде всего медицинская проблема. Общеизвестно, что хотя самой частой тахиаритмией в клинической практике является фибрилляция предсердий, наибольшую опасность представляют желудочковые аритмии. Вместе с тем степень риска внезапной смерти у лиц с ЖА неодинакова, а литературные данные на этот счет полны противоречий. По клинико-электрокардиографической классификации Т. B igger выделяют неопасные, потенциально опасные и опасные для жизни ЖА.
Прогноз пациентов при отсутствии органического поражения миокарда считается благоприятным. Но не секрет, что даже так называемые неопасные аритмии, которые составляют около 25% всех ЖА и согласно приведенной классификации не требуют лечения, могут сопровождаться тягостными ощущениями, синкопальными состояниями, значительно ухудшающими качество жизни, а иногда даже заканчиваются трагически. Среди пациентов с неопасными ЖА (без органического заболевания сердца) встречаются аритмии высоких градаций, к которым относятся частые одиночные и парные желудочковые эктопические комплексы, пароксизмы неустойчивой и устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Согласно современным представлениям впервые выявленная ЖА должна стать серьезным поводом для обследования сердечно-сосудистой системы, поскольку знание истинной причины аритмии поможет выбрать правильную врачебную тактику, сделать лечение этиопатогенетическим. В заключение необходимо отметить, что правильно подобранную, осторожную терапию антиаритмическими препаратами на сегодняшний день можно считать ведущим методом лечения больных с желудочковыми аритмиями.
Список литературы
Аронсон.Ф, Дж. Вард, Г. Винер. Наглядная кардиология. — Пер. санг. С. Л. Дземешкевич;
.: ГЭОТАР — Медиа, 2005. — 120 с. Кардиология/ Под ред. Б.
Гриффина и Э. Тополя. Пер с анг. — М.: Практика, 2008. — с. 429−498.Оганов Р. Г., Погосова Г. В., Шальнова С. А. и др. Депрессивные расстройства в общемедипинской практике по данным исследования КОМПАС: взгляд кардиолога//Кардиология 2005; 8; 38−44.Погосова Г. В. Современные подходы к диагностике и лечению расстройств депрессивного спектра в общемедицинской практике.
Методическое пособие для врачей. М: 2007
Чазов Е.И., Погосова Г. В., Шальнова СА. и др. Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике: у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (КООРДИНАТА): результаты многоцентрового исследования// Кардиология 2005; 11: 4−11.Шпектор А. В., Васильева Е. Ю. Кардиология: ключи к диагнозу. Издатeльствo: Видар. 1998
Европейское общество во кардиологов www.escardio.org.Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators: A comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near — fatal ventricular arrhythmias//New Engl. J. Med. 1997; 337: 1576. Buxton AE, Lee KL, DiCarlo L et al, for the Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators (MUSTT): Electrofhysiologic testing to identify patients with coronary artery desease who are at risk for sudden death//New Engl. J. Med. 2000: 342:
1937.BarryM.Wenberger, DO; RogerMarinchak, MD. Наджелудочковые аритмии, в кн: Диагностика и лечение в кардиологии/ Под ред. Майкла X. Кроуфорда; пер с анг. —
М.: МЕДпресс-информ, 2007. С. 345−382.CAST Investigators: Preliminary repot: Effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction// New Engl J Med 1990: 321 — 393. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW et al: ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: A repot of the American Colledge Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conference// J Am Coll Cardiol 2001; 38; 12 661.MasoodAkhtarMD. Желудочковая тахикардия, в кн: Диагностика и лечение в кардиологии/ Под ред. Майкла X.
Кроуфорда; пер с анг. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. С. 432 — 446. Melvin М. S cheinman, MD.
Фибрилляция предсердий, вкн: Диагностика и лечение в кардиологии/ Под ред. Майкла X. Кроуфорда; пер с анг. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. С. 383−392.Simon Chakko, Robert J. M
yerburg. Аритмии и нарушение проводимости// Клиническая кардиология. Пер. с англ. — 2 е издание, переработанное — М.; СПб.: Бином — Невский диалект. 2002 г.
— с. 39−87.Sergio FC, Steinberg JS. Supraventricular tachyarrhythmias involving the sinus node: Clinical and electrophysiologic characteristics// Prog Cardiovasc Dis 1998; 41: 51−57.Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators: Stroke prevention in atrial fibrillation study: Final results// Circulation 1991; 84: 527.
