Организация и использование финансирования в здравоохранении на примере ФГУ «СПБПБ СТИН»

Необходимо выделение скрытых качественных характеристик профилактической деятельности. Отсюда, определение стратегических и тактических целей лечебно-профилактических учреждений (врачебных практик) в области маркетинга медицинских профилактических услуг видится в сфере Public Relation (связями с общественностью), создании организационных форм, обеспечивающих основные пути достижения поставленных задач. Подобную деятельность, наряду с самими лечебно-профилактическими учреждениями, в рамках маркетинговых отношений с успехом могли бы осуществить структуры рекламных агенств и PR-агенства. Тривиально, что особая роль в пропаганде здорового образа жизни должна отводиться средствам массовой информации.

Учитывая, что деятельность в области предоставления профилактических медицинских услуг в рамках маркетинговых отношений с экономической точки зрения крайне не предпочтительна для поставщика таких услуг и не всегда положительно однозначна для человекапрофилактика заболеваний, сохранение качества жизни должны иметь статус национальной задачи. Необходима поддержка любых конструктивных организаций и объединений граждан, направленных на сохранение здоровья.

Следует согласиться с мнением и поддержать идеи тех, кто предлагает часть прибыли, получаемой от продажи алкоголя, сигарет, игорного бизнеса направлять на нужды профилактики здоровья. Доля затрат на нерентабельную профилактическую медицинскую деятельность должна также учитываться при формировании тарифов на лечебные медицинские услуги. Заслуживают внимания и становятся крайне актуальными в свете рассматриваемой проблемы маркетинговой сущности медицинской деятельности предложения по структуре системы здравоохранения, в которой были бы предусмотрены три основных направления:

— сохранение и укрепление (повышения качества) имеющегося здоровья;

— предложение и предоставление медицинских услуг по оказанию медицинской помощи больным и пострадавшим;

— возврат утраченного здоровья и поддерживание жизни.

С позиций разделения гуманитарной и экономической миссий маркетинговых систем здравоохранения, подобный подход к структуре отрасли вполне логичен: в деятельности по сохранению здоровья, поддерживанию жизни — преимущество отдается гуманитарной миссии, при высоких экономических издержках (данный сегмент рынка крайне не предпочтителен); следует признать, что при поставке на рынок медицинских услуг больным и пострадавшим в рамках рыночных отношений, экономические факторы начинают играть преобладающую роль (в лучшем случае экономическая миссия здравоохранения сравнивается с гуманитарной).Разделение рынка маркетинговых систем здравоохранения на определенные сегменты, маркетинговые исследования этих сегментов, долевое соотношение уровней спроса и предложений в них — в определенной степени могут характеризовать потребителей медицинских услуг в данном сегменте в соответствии с их состояния здоровья, а так же описать специфичность конкретной системы здравоохранения. Таким образом, маркетинговые системы здравоохранения («рынки здоровья») могут быть однозначно представлены и, в некотором роде, соотнесены с объективными демографическими данными, заболеваемостью и физическим развитием. Сопоставляя объемы спроса и предложений на рынках здоровья, можно иметь определенное представление об их особенностях. Профилактическим сегментом рынка здоровья можно назвать такой рынок, на котором преобладают спрос и предложения на профилактические медицинские услуги. Потребителей на этом рынке здоровья характеризует высокая степень качества жизни и желание изменения этой степени в сторону увеличения. Лечебным сегментом рынка здоровья называется тип рынка, при котором преобладают потребность, спрос и предложения на лечебно-диагностические процедуры, т. е. крайне высока доля потребности и предложений медицинской помощи. Такой рынок в наибольшей степени соотнесен с заболеваемостью и болезненностью населения и в свою очередь подлежит специфической сегментации. Социальным сегментом рынка здоровья можно условно назвать рынок, при котором предложения медико-социальных услуг направлены на поддержание уровня таких состояний потребителей медицинских услуг, при которых объективно не удается их изменения в сторону повышения качества жизни. Соотношение профилактического, лечебного и социального сегментов порождает разнообразие рынков здоровья и маркетинговых систем здравоохранения.

Изучение рынков здоровья, в частности выделение и исследования соотношения рыночных сегментов, методологически позволяет соотнести деятельность субъектов маркетинговых систем медицинских услуг. При подобном подходе логично определяются приоритеты предложений и покупательского спроса на определенные наборы медицинских услуг — от профилактических до лечебных. Возникает возможность рассмотреть и ориентировать рынки здоровья на конкретный спрос, будь то индивидуальный потребитель (пациент) либо структуры государственного уровня: местного, регионального, федерального.

По нашему мнению, такова диалектика функционирования маркетинговых систем здравоохранения. Разделение интересов, (в том числе и финансовых), личности и государства по сохранению здоровья, увеличению степени «качества жизни», обеспечению лечения каждого конкретного человека определяет специфику предложений и спроса на рынке медицинских услуг.

3.

5. Улучшение финансирования учреждений здравоохранения за счет платных услуг.

Как уже говорилось, анализируемое нами учреждение финансируется из одного источника (федерального бюджета) и не оказывает платных услуг населению, но нарушения, выявленные в ходе анализа в сметном планировании, финансировании и расходовании бюджетных средств, характерны для большинства учреждений данной сферы. Это диктует разработку мер для совершенствования оказания услуг в области здравоохранения с одновременным увеличением средств на оказание данных услуг.

В настоящее время формой софинансирования здравоохранения за счет населения являются платные услуги. Платные услуги расширяют возможности оказания тех услуг, которые бюджетные учреждения не могут предоставить за счет налоговых средств, и в этой роли они способны повышать качество медицинской помощи. Платные услуги являются источником дополнительных средств для укрепления материально-технической базы учреждения, они учитываются в составе его бюджета и могут распределяться на выполнение уставных задач учреждения, а также стимулирование деятельности персонала.

Но на практике влияние платных услуг на локальную эффективность определяется уровнем тарифов и порядком распределения поступлений. Если тариф занижен, а персонал не получает адекватного вознаграждения (в большинстве российских регионов фонд оплаты труда планируется на уровне 20−25% от цены платных услуг), то мотивация к оказанию платных услуг снижается, а следовательно, не происходит реального повышения отдачи от вложенных ресурсов[45, с.33].

Формы искусственного расширения объема платных услуг многообразны. Наиболее распространенная и самая деструктивная для преобразования сети медицинских организаций — ослабление требований в отношении госпитализации платного пациента без необходимых для этого медицинских оснований (например, для проведения рутинных диагностических исследований и процедур). Это питает затратный механизм функционирования отрасли, ограничивает возможности вывода из системы излишних мощностей, малоквалифицированных врачей и проч. Дополнительные затраты на содержание излишних мощностей перекладываются на плохо информированного пациента. Тем самым консервируется нерациональная структура оказания медицинской помощи.

С учетом недостаточных возможностей покрытия всех расходов на медицинскую помощь (для этого государственное финансирование должно увеличиться, как минимум, в 2 раза) встает вопрос о формах организации личных платежей населения за медицинскую помощь — оставить их такими, как сейчас, или попытаться построить иную более рациональную систему?

Как уже говорилось, сегодня эти платежи осуществляются преимущественно через механизм платных медицинских услуг, то есть покрытие всей или основной части стоимости лечения. Аналогичным образом возмещается стоимость амбулаторной медикаментозной помощи, за исключением льготной рецептуры.

Между тем в мировой практике главной формой прямой оплаты медицинских услуг из личных средств являются формальные соплатежи населения (далее — соплатежи), то есть установленная законом оплата части стоимости посещения врача, госпитализации и проч.

Речь идет о том, что при каждом обращении к врачу (при оказании как амбулаторной, так и стационарной помощи) пациент платит относительно небольшую фиксированную сумму, которая идет в общий доход учреждения. Идея этого подхода состоит в том, чтобы обеспечить солидарное участие населения в покрытии тех затрат на медицинскую помощь, которые не может взять на себя государство. Платит основная часть населения, причем по основному массиву видов медицинской помощи. Поступления от соплатежей позволяют повысить доступность помощи для наиболее нуждающихся.

В отличие от платных услуг, соплатежи не связаны напрямую с объемом потребления медицинских услуг: здоровые и больные люди платят одну и ту же сумму. В результате более здоровые люди (то есть, те, кто реже обращается за помощью) снимают часть финансового бремени с больных серьезными заболеваниями, требующими больших затрат на лечение.

В последние 10−15 лет во многих странах Восточной Европы отмечается повышенный интерес к соплатежам как форме привлечения дополнительных средств в сферу здравоохранения. Некоторые страны уже ввели соплатежи (Эстония, Венгрия, Польша, Болгария, Кыргызстан и проч.), другие рассматривают такую возможность (Таджикистан, Армения). Размер соплатежей варьируется от символической суммы (Швеция) до достаточно ощутимых сумм (Франция). Для их покрытия нередко используется механизм добровольного медицинского страхования[53,с.6].

В России этот вопрос обсуждается в контексте задачи формирования новой системы государственных гарантий медицинской помощи.

Важно также отметить, что соплатежи могут расширить возможности для выбора более эффективных форм медицинских вмешательств. Коллективный покупатель медицинской помощи сравнивает альтернативы и принимает решение в пользу технологий, обеспечивающих более значительный прирост показателей здоровья. Например, эмпирически доказано, что неинвазивные хирургические операции с использованием эндоскопической техники обеспечивают более высокие клинические результаты и обеспечивают более высокое качество жизни пациентов, чем полосные операции. Однако обычно такие операции предоставляются за плату, поскольку они стоят дороже. При этом пациент покрывает полную стоимость неинвазивной операции, а не разницу между стоимостью альтернативных вариантов. Использование механизма фиксированных соплатежей для всех видов хирургических операций (неинвазивных и полосных) расширяет возможности включения таких операций в пакет государственных гарантий [38, с.25].

Разумеется, это идеальная ситуация. В реальной практике многое зависит от того, как реализуется функция закупки медицинской помощи. Можно утверждать, что введение соплатежей может дать реальный эффект только при условии системных изменений, затрагивающих все параметры функции закупки медицинской помощи. Для этого необходимо несколько условий, главное из которых — слияние в единый поток всех государственных средств, расходуемых на здравоохранение, то есть переход на принцип, известный в экономической литературе как «система одного покупателя медицинской помощи». В Российской Федерации это можно сделать путем концентрации в территориальных фондах ОМС подавляющей части бюджетных расходов на здравоохранение. Только в системе интегрированных потоков средств из разных источников платежи населения могут стать объектом сильного управляющего воздействия в соответствии с приоритетами политики здравоохранения[48, с.10].

Возможны разные варианты введения соплатежей. Но в наибольшей мере принципу общественной солидарности отвечает фиксированный соплатеж за каждое амбулаторное посещение и стационарное лечение. Например, расчеты по Кемеровской области показывают, что территориальная программа государственных гарантий балансируется с ожидаемыми финансовыми поступлениями при оплате половиной пациентов (с доходом ниже прожиточного минимума) 96 руб. за день стационарного лечения (более 1500 рублей за среднюю госпитализацию) и 19 руб.

за каждое амбулаторное посещение. Но при этом в расчет заложен норматив стоимости койко-дня 140 руб. по программе ОМС и около 200 руб.

по бюджетной части территориальной программы государственных гарантий.

Чтобы избежать «накручивания» медиками числа посещений и дней госпитализации, необходимо внести изменения в систему оплаты медицинской помощи. Для ряда категорий больных (хронических больных, случаев, связанных с длительными сроками заболеваний) следует также установить предельные размеры соплатежей.

Классическая схема ОМС, действующая в западных странах, предполагает участие застрахованного в формировании средств обязательного медицинского страхования. В 1991 г. при подготовке проекта Закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» этот вариант обсуждался, но был отвергнут, главным образом, по политическим причинам. В настоящее время назрела необходимость вернуться к этому варианту.

Например, возможен такой вариант: помимо взноса работодателя, еще такую же сумму платит работник в виде определенного процента от заработка. При этом действует семейный принцип страхования: работодатели и работники солидарно страхуют и членов семей работников. Взнос работника не зависит от размера семьи.

В отличие от соплатежа в момент потребления медицинской помощи, который вынуждены платить больные люди, размер соплатежа страхового взноса пропорционален личному доходу, и платят его все работники, проявляя большую степень общественной солидарности.

Однако введение этого соплатежа сопряжено с рядом проблем. Прежде всего, это проблема дополнительной налоговой нагрузки на доходы населения. Нужна серьезная разъяснительная работа с акцентом на то, что эти соплатежи могут снизить риски больших единовременных затрат на медицинскую помощь. Не менее серьезная проблема — отсутствие в общественном сознании прямой зависимости между уровнем медицинского обслуживания граждан и наличием или отсутствием взносов на ОМС.

Поэтому ряд экспертов предлагает рассмотреть вариант перехода к открытой по размеру страховых взносов системе ОМС, в которой в качестве страховщика выступают самоуправляемые некоммерческие общества взаимного страхования (ОВС), создаваемые по профессиональному (возможно, и по территориальному) принципу. При этом законодательно определяется только минимальный размер страхового взноса работодателя, в пределах которого фондами осуществляется выравнивание средств на ОМС.

ОВС несет полную ответственность за финансовое покрытие стой мости медицинской помощи в рамках программы ОМС для своих членов. Этому обществу предоставляется право самостоятельно определять: необходимый размер взноса на ОМС свыше действующего ныне взноса (3,6%); объем гарантий (но не ниже минимальных, обеспечиваемых общей программой государственных гарантий); соотношение долей взноса на ОМС работодателя и работника.

Оценивая эти предложения, можно отметить следующее. Для крупных работодателей эта схема может быть выгодна. В дополнение к взносам в «общий котел» ОМС, они могут обеспечивать своих работников более значительным объемом медицинских услуг, причем за более низкие платежи, чем по ДМС. Теоретически, положительной стороной этого варианта является заинтересованность в целевом и эффективном использовании собранных средств с использованием механизмов общественного контроля и обеспечением «прозрачности» финансовых потоков. Кроме того, число граждан, страхуемых по ОМС за счет бюджета, сократится за счет того, что члены семей работающих граждан будет страховаться на основе взноса работников.

В то же время, следует учитывать, что эта схема приведет к множественности уровней гарантий населения в отношении бесплатной медицинской помощи — в зависимости от принадлежности к определенному ОВС. Самый низкий уровень гарантий будет у пенсионеров и других категорий неработающих, не являющихся членами семей работников. То есть, в наиболее сложном положении окажутся самые нуждающиеся люди.

Трудно ожидать, что действующего сегодня взноса (3,6%) хватит на то, чтобы обеспечить выравнивание условий финансирования по отдельным обществам. Кроме того, при сложившемся уровне злоупотреблений руководителей и отсутствия действенных механизмов общественного контроля трудно ожидать действительной «прозрачности» финансов этих обществ.

Можно также ожидать, что ЛПУ постараются вступать в договорные отношение с сильными обществами и избегать договоров с слабыми. Это приведет к распаду более или менее единой системы оказания медицинской помощи на отдельные фрагменты, обслуживающие разные ОВС. Иными словами, коллективная, а не общественная солидарность — вариант, который может рассматриваться на перспективу, но с учетом традиций общественного здравоохранения и потенциальных недостатков этой системы[46, c.8].

На наш взгляд, при введении взноса работников предпочтителен все же вариант сохранения более высокого уровня общественной солидарности. На каком-то этапе возможно формирование более дифференцированной системы, но при минимальном числе уровней. Можно рассмотреть возможность формирования системы двух уровней — базовой системы ОМС и дополнительной системы ОМС с более высокой ставкой взноса. Участники дополнительной программы имеют право на дополнительные виды услуг, сверх установленных базовой программой. Например, более низкому размеру взноса соответствует оплата из собственных средств населения «сервисных услуг» при оказании стационарной помощи, а также оплата минимального набора жизненно важных лекарственных средств. Более высокий размер взноса застрахованного дает право на покрытие затрат на эти услуги, а также расходов на более широкий набор лекарственных средств.

Подобный подход используется в ряде западных стран, хотя и в незначительных масштабах. Например, в Дании услуги узких специалистов и некоторые виды обследований по базовой программе предоставляются бесплатно только на основе направления врача общей практики (что обычно сопряжено с определенным сроком ожидания), а по дополнительной программе — без направления врача общей практики. Получатели дополнительных услуг делают дополнительный взнос в центральный фонд для участия в дополнительной программе государственного страхования.

Вариант дифференциации «пакетов» услуг без множественности ставок взносов на ОМС — реальность российского здравоохранения. Многочисленные категории льготников имеют право на получение дополнительных услуг. Этот вариант неактуален.

Для практического введения соплатежей можно попробовать связать их с «сервисными услугами», чтобы избежать прямого противоречия со статьей 41 Конституции РФ.

На наш взгляд, наиболее приемлемым и эффективным на современном этапе является следующий сценарий развития российского здравоохранения (представлен в табл.

3.10).

Таблица 3.10- Сценарий развития российского здравоохранения на современном этапе.

Показатели Гос. Гарантии на основе соплатежей Гос. расходы на здравоохранение, % ВВП 4,5−5 Доля ОМС в гос. расходах на здравоохранение, % 80−90 Доля федерального бюджета и средств ФФОМС в гос. расходах на здравоохранение 15−20 Доля ЛПУ в форме АУ и ГМАНО,% 70 +15% частных Доля личных расходов в совокупных расходах на здравоохранение, % 35−40 Охват ДМС, % населения 10−15 Расходы низших 20% доходополучателей, в % к располагаемому доходу 5−10 Доля расходов на стационарную помощь, % 45−50 Смертность от «управляемых» случаев Снижается.

1) Таким образом, уровень государственных гарантий характеризуется:

— «пакет» видов бесплатной помощи сохраняется;

— конкретизация гарантий на основе соплатежей населения (фиксированная ставка);

— соплатежи не распространяются на 15−20% населения (наименее обеспеченные слои);

— система обязательных направлений врача первичного звена на следующие этапы медицинской помощи;

— простые процедуры обеспечения гарантий.

2) Объемы и формы государственного финансирования следующие:

— государственные расходы растут с 3 до 4,5−5% ВВП;

— вводится одноканальная система финансирования здравоохранения — через ОМС, но при сохранении единого пула средств для работающих и неработающих;

— роль региональных и местных бюджетов повышается, на федеральном уровне концентрируется не более 15−20% - прежде всего на региональное выравнивание (через ФФОМС) посредством обусловленных (стимулирующих) субсидий;

— дополнительные программы медицинского страхования, реализуемые на условиях ОМС инициируются государством, к ним могут присоединяться муниципальные образования, организации и граждане (ДЛО, стоматология, семейный врач и др.);

— по базовой программе ОМС — система «одного покупателя медицинской помощи» (ТФОМС или уполномоченная СМО);

— по дополнительным программам — конкурентная модель. Конкуренция по размеру страхового взноса, составу «пакета», ставке соплатежа в момент потребления;

— система разделения финансовых рисков между ТФОМС и СМО по дополнительным программам.

3) Формы личного финансирования таковы:

— стимулирование ДМС:

— объединение ОМС и ДМС, но без права выхода из ОМС;

— налоговые льготы по ДМС;

— ставка соплатежей дифференцируется по видам помощи (но не по нозологиям);

— налоговые льготы для граждан по взносам на дополнительные программы медицинского страхования;

— усиление регулирования в сфере личных платежей:

— объема платных услуг;

— цен платных услуг;

— цен лекарственных средств;

— расширение состава льготников по ДЛО (реализуется по страховому принципу).

4) Система оказания медицинской помощи:

— структура медицинских организации (% от общего числа): бюджетные учреждения — 15%, автономные учреждения — 40%, ГМАНО — 30%, частные организации -15%;

— вводится плата за результат (стационар — за согласованные объемы);

— давление государства в отношении сокращения излишних мощностей и персонала;

— главный интерес ЛПУ — выполнение договора по ОМС (соплатежи часть поступлений);

— предпринимаются усилия по снижению стимулов к оказанию замещающих платных услуг;

5) Финансовая доступность медицинской помощи:

— расширение за счет роста государственного финансирования, дополнительных программ медицинского страхования, замещения платных услуг и неформальных платежей более солидарными формами — ДМС и соплатежами;

— доля личных расходов в совокупных расходах на здравоохранение уменьшится с 45 до 35−40% ;

— низшие по доходам 20% населения тратят на медицинскую помощь 5−10% своего дохода.

Таким образом, при внедрении соплатежей населения:

— гарантии конкретизируются, что создает условия для структурирования личных платежей в социально приемлемых формах;

— в системе появляются новые деньги при уменьшении дифференциации потребления помощи;

— возникают более сильные рычаги управляющего воздействия на систему здравоохранения.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

В работе проведено исследование финансов психиатрической больницы стационарного типа с интенсивным наблюдением.

В силу свей специфики, больница получает средства из одного источника — федерального бюджета и не оказывает платных услуг.

При планировании, поступлении и расходовании средств федерального бюджета учреждением в течение двух лет имелся ряд недостатков, которые выявлены во время анализа:

1. Проверка правильности составления смет.

Планирование средств по отдельным статьям произведено без использования существующих методик и нормативов. Завышены годовые бюджетные ассигнования:

ст. 221 «Услуги связи» на 65,4 тыс. руб.;

ст. 226 «Прочие услуги» на 43,2 тыс. руб.;

ст. 310 «Увеличение стоимости основных средств» на 35,0 тыс. руб.

Это свидетельствует об отвлечении бюджетных средств, поскольку поставщикам услуг средства перечислены в соответствии с запланированными, т. е. в завышенном объеме.

2.Анализ смет расходов ПБ СТИН. Сопоставление кассовых расходов с назначениями по смете имело целью выявить недорасход или перерасход выделенных из бюджета средств и, во-вторых, обеспечить действенный контроль за исполнением сметы расходов. В результате анализа установлены факты превышения кассовых расходов по одним статьям сметы с одновременным недоиспользованием средств по другим статьям. Это означает нарушение принципа целевого использования бюджетных ассигнований.

За этим могут скрываться различные нарушения. Например, приобретение излишних или дорогостоящих материальных ценностей, завышение плана по объему строительно-монтажных работ или выполнение работ на сверхплановых объектах при капитальном ремонте зданий и сооружений и др.

Так же анализ расходов показал неудовлетворительный уровень планирования и исполнения смет расходов в 2010 году, что стало причиной образования кредиторской задолженности на начало 2011 года. Погашение указанной задолженности необходимо будет произвести за счет плановых ассигнований текущего года, чем будет произведено отвлечение средств на непредусмотренные расходы.

Хочется отметить, что выявление фактов нецелевого использования средств как в виде экономии, так и их перерасхода в разрезе отдельных статей имеет важное значение для соблюдения финансовой дисциплины в учреждении и успешного выполнения им возложенных задач по оказанию услуг по охране здоровья населения.

В учреждении нарушались требования Закона 94-ФЗ, что повлекло за собой перерасход бюджетных средств на приобретение ГСМ.

3.Анализ поступления средств из федерального бюджета показал:

— при организации и проведении централизованных закупок диагностического медицинского оборудования за счет средств федерального бюджета допущены серьезные нарушения и недостатки, что оказало негативное влияние на формирование эффективной системы обеспечения учреждения здравоохранения медицинской продукцией и повлекло отвлечение средств бюджета Санкт-Петербурга на полномочия, которые не должны исполняться из местного бюджета.

— выявлена неравномерность финансирования больницы из федерального бюджета, что послужило причиной недостаточности лекарственных препаратов.

В современных условиях проблему недостаточности финансовых ресурсов в учреждениях здравоохранения можно решать путем повышения поступлений от оказания платных услуг.

Анализируемое учреждение не представляет медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования (ФОМС), но в целом по лечебно-профилактическим учреждениям здравоохранения к общим предпосылкам оказания услуг следует отнести возможность оказания услуг без привлечения ограниченных государственных средств, удовлетворение спроса населения на дополнительные услуги.

Кроме того, открываются возможности создания дополнительных рабочих мест, внедрения новых научных разработок и технологий лечения пациентов, улучшения материального благосостояния медицинского персонала, повышения стимулов к росту квалификации работников, улучшения качества услуг.

Развитие платных медицинских услуг обусловливает основные социально-экономические последствия:

формирование рыночного мировоззрения у руководителей и специалистов здравоохранения, которое способствует дальнейшему развитию экономических отношений;

возрастание требований к условиям организации деятельности в медицинских учреждениях, обеспечивающих уровень жизни медицинского персонала в соответствии со статусом;

улучшение использования ресурсов;

дифференциацию медицинских учреждений по уровню технологий, степени продвижения к рыночной экономике, репутации медицинского персонала и другим признакам;

расслоение населения по возможностям получения качественной медицинской помощи в зависимости от доходов;

изменение соотношения между медицинской помощью и медицинскими услугами в пользу последних;

изменение экономических моделей здравоохранения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

В целях обеспечения устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации, одним из приоритетов государственной политики должно являться сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи.

Но в настоящее время недостаточные объемы государственного финансирования здравоохранения приводят к ухудшению показателей здоровья населения, усилению неравенства между различными слоями населения в качестве и доступности медицинской помощи, приводит к обнищанию самых незащищенных слоев населения и резко снижает удовлетворенность населения медицинской помощью. Особенно остро это ощущается на муниципальном и региональном уровне.

Государственное регулирование объемов и цен на платные услуги (прямое и косвенное), при всей его важности, не решает проблемы обеспечения доступности медицинской помощи для наиболее нуждающейся части населения.

В связи с этим в настоящей дипломной работе были рассмотрены особенности финансовой деятельности в Психиатрической больнице стационарного типа с интенсивным наблюдением ФГУ СП СТИН.

По результатам написания первой главы можно сделать вывод, что на сегодняшний день финансирование расходов на здравоохранение производится из нескольких источников: средств федерального бюджета, средств ФОМС, ТФОМС, региональных бюджетов и платных услуг учреждений здравоохранения. Объем средств, выделяемых в здравоохранение, увеличивается с каждым годом.

В первой главе так же отмечается, что средства обязательного медицинского страхования увеличили финансовую базу здравоохранения. Но, вместе с тем, существующая многоканальность финансирования и различный правовой режим расходования финансовых средств бюджетов всех уровней, обязательного и добровольного медицинского страхования, платных услуг, является одной из причин их неэффективного расходования.

Во второй и третьей части дипломной работы проведен анализ финансирования ПБ СТИН. Анализ проведен по следующим направлениям: анализ планирования сметы расходов, анализ сметы расходов, анализ финансирования из федерального бюджета.

В результате анализа в учреждении здравоохранения выявлены следующие недостатки:

1) В результате проверки правильности планирования выявлено, что по отдельным статьям необоснованно завышены расходы, что влечет за собой отвлечение бюджетных средств;

2) В результате анализа сметы расходов установлены факты нарушения принципа целевого использования бюджетных ассигнований и неудовлетворительный уровень планирования и исполнения смет расходов в 2010 году, что стало причиной образования кредиторской задолженности на начало 2011 года.

Так же в учреждении нарушались требования Закона 94-ФЗ, что повлекло за собой перерасход бюджетных средств на приобретение ГСМ.

3) При организации и проведении централизованных закупок диагностического медицинского оборудования за счет средств федерального бюджета допущены серьезные нарушения и недостатки, что оказало негативное влияние на формирование эффективной системы обеспечения учреждения здравоохранения медицинской продукцией и повлекло отвлечение средств бюджета города на полномочия, которые не должны исполняться из местного бюджета.

4) Выявлена неравномерность финансирования учреждения из федерального бюджета, что послужило причиной недостаточности лекарственных препаратов.

Так же в третьей главе работы даны предложения по совершенствованию финансирования учреждений здравоохранения на современном этапе. Таким предложением является увеличение в учреждении здравоохранения доходов от платных услуг.

Неуправляемые масштабы платности медицинской помощи, связанные с этим потери для населения и государства диктуют необходимость пересмотра системы государственных гарантий в здравоохранении. Необходимо искать более рациональные варианты привлечения средств населения в систему здравоохранения.

Более перспективными представляются стратегии привлечения личных средств населения через механизм соплатежей в момент получения медицинских услуг и через участие работающих граждан в финансировании системы ОМС.

Таким образом, в процессе функционирования здравоохранения экономические отношения должны быть подчинены, прежде всего, достижению социальных целей.

В целом, реализация указанных мероприятий обеспечит формирование здорового образа жизни населения Российской Федерации, а также создаст систему здравоохранения, позволяющую оказывать доступную и качественную медицинскую помощь на основе единых требований и подходов с учетом передовых достижений научно-технического прогресса, которая будет являться залогом устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации в долгосрочной перспективе.

Конституция Российской Федерации. М.: Омега-Л, 2008.-64с.

Бюджетный Кодекс РФ: Федеральный закон от 31.

07.1998 г. № 145 ФЗ (ред. от 29.

11.2010) -М.: Омега-Л, 2010.-276 с.

Гражданский кодекс Российской Федерации от 21 октября 1994 г. — М.: Эксмо, 2010. — 510 с.

Налоговый кодекс Российской Федерации. Принят Государственной думой от 31.

07.1998 N 146-ФЗ в редакции Федерального закона от 03.

11.2010 N 287-ФЗ. М.: Омега-Л, 2009.

85 с.

Постановление Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 года № 1096 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» .

Постановление Правительства РФ «О федеральных учреждениях здравоохранения и федеральных учреждениях оздоровительного профиля» № 872 от 29.

12.2004 г.

Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года Распоряжение Правительства РФ Об утверждении Программы по повышению эффективности бюджетных расходов на период до 2012 года № 1101-р от 30 июня 2010 года Федеральный Закон № 92 от 7 мая 2009 года. «Об обеспечении охраны психиатрических больниц (стационаров) специализированного типа с интенсивным наблюдением».

Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» .

Федеральный Закон «О федеральном бюджете на 2011 г. и на плановый период 2012 г. и 2013 г.

г." от 13 декабря 2010 года № 357-ФЗг.

Федеральный закон «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» № 94-ФЗ от 21.

07. 2005 года Федеральный закон «Об автономных учреждениях» № 174- ФЗ от 3.

11.2006г.

Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» .

Приказ Минздрава РФ от 02.

06.1997 N 173 «Об организации финансирования и материально-технического обеспечения психиатрических учреждений» .

Приказ Министерства Финансов РФ от 23 декабря 2010 г. № 191-н. «О порядке составления и предоставления годовой, квартальной и месячной отчетности об исполнении бюджетов бюджетной системы Российской Федерации».

Приказ Министерства Финансов Российской Федерации «Об общих требованиях к порядку составления, утверждения и ведения бюджетных смет бюджетных учреждений» № 112-н от 20.

11.2007 г.

Приказ Министерства финансов Российской Федерации от 01.

09.2008 г. № 88 -н «Порядок осуществления бюджетными учреждениями операций со средствами, полученными от приносящей доход деятельности».

Приказ Министерства Финансов РФ от 30.

12.2008 г. № 148-н Об утверждении инструкции по бюджетному учету: приказ Министерства Финансов РФ Приказ Минфина России «Об утверждении указаний Указания о порядке применения бюджетной классификации РФ». № 190-н от 28.

12.2010 г.

Антонова Г. А., Пирогов М. В. Цель, задачи и перспективы развития финансово-экономических отношений в системе ОМС // Здравоохранение-2008. № 1.

Балабанов И. Т. Основы финансового менеджмента: учебное пособие. 3-е изд. — М. Финансы и статистика, 2008.

Бригхем Ю., Гапенски Л. Финансовый менеджмент / под ред. Ковалева В. В. — СПб.: Экономическая школа, 2007 — 244с.

Бюджетное Послание Президента Российской Федерации о бюджетной политике в 2011;2013 г. г.//Финансы -2010. № 7.-с.3.

Василенко И. А. Государственное и муниципальное управление: Учебник.

М., Гардарики.- 2009.

Володина Т. Е. Бюджетные и автономные учреждения: сходство и различия/ Володина Т.Е.//Учет и контроль.-2007. № 4.-с.38.

Гайдаров Г. М. Медико-экономические подходы к повышению эффективности деятельности многопрофильного ЛПУ в условиях обязательного медицинского страхования // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины № 5, 2007.

Донцова Л.В., Никифорова Н. А. Анализ финансовой отчетности: Учеб. пособие. — М.: Изд. ''Дело и Сервис'', 2010.

Калиничева А. В. Внедрение системы электронных торгов для государственных и муниципальных нужд как один из элементов бюджетной реформы/ Калиничева А. В. Материалы Восьмой научно-практической конференции (16 — 18 июня 2008 г.).- Петрозаводск: Петр

ГУ,-2008.

Кирсанов С. А. Совершенствование управления бюджетными расходами/Кирсанов С. А. Материалы Восьмой научно-практической конференции (16 — 18 июня 2008 г.).- Петрозаводск: Петр

ГУ,-2008.

Климанов В.В., Гринфельдт Е. С. О реструктуризации бюджетных учреждений в регионах// Финансы. -2007.-№ 4.

Колинько А. А. Подушевое финансирование в здравоохранении по методу «затраты-результаты"//Финансы.-2008.-№ 7.-с.19.

Коммерческая деятельность учреждений здравоохранения / Долгая В. М и др.- М.: Книжный мир, 2010 — 215 с.

Кондраков Н. П. Бухгалтерский учет в бюджетных организациях: Учебник.

М: ПРОСПЕКТ, 2007.-218 с.

Кораблев В. Н. Содержание экономического анализа в здравоохранении // Экономика здравоохранения.

2009.№ 4.-С.5−8.

Король Е. А. Составляем смету бюджетного учреждения// Бюджетные организации. Экономика и учет.- 2008. № 6, с.7−15.

Король Е. А Бюджетная классификация 2010 года//Бюджетные организации. Экономика и учет. -2010;№ 3.

Корчагин В. П. Финансовое обеспечение здравоохранения. — М.: Эпидавр, 2009 — 322с.

Кучеренко В. В чем суть реструктуризации. // Главврач. № 11. 2009.

Материалы заседания правления Федерального фонда обязательного медицинского страхования под председательством министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Т. А. Голиковой от 15.

04.09 г.

Обсуждение проекта Концепции развития здравоохранения до 2020 года. Одноканальное финансирование — миф или реальность?//Менеджер здравоохранения № 11,2008.

Оценка деятельности государственного учреждения // «Финансы № 7, 2007.

Панкова Д. А., Е. А. Головкова. «Анализ хозяйственной деятельности бюджетных организаций»: Учебное пособие/ Панкова Д. А., Е. А. Головкова.

М.: 2009. — 409 с.

Поляк В.А. «Финансы бюджетной организации"/Поляк В.А.- М: Вузовский учебник, 2010. — 363с.

Путин М. Е Планирование и повышение эффективности деятельности бюджетных медицинских учреждений // Экономика здравоохранения № 3, 2007.

Пушкарев О. В. Вероятностная модель медико-экономической эффективности многопрофильной больницы//Экономика здравоохранения № 6.-2006.-с.20.

Селезнева Н. Н. Ионова А.Ф.Финансовый анализ. Управление финансами: Учебное пособие для ВУЗов./Н.Н.Селезнева, А. Ф. Ионова //2-е изд. перераб. и доп.-М.:ЮНИТИ-ДАНА, 2010;240 с.

Такаева А. // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации № 6, 2007.

Торбушкин Н., «Анализ смет организации"/Торбушкин Н.- М:.» Проспект" 2005. 301 с Управление организацией: учебник/ под ред. Поршнева А. Г., Румянцевой З. П., Саломатина Н. А. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Инфра-М, 2007.

Финансы, денежное обращение и кредит: учебник/ Сенчагов В. К. и др. -изд.

2-е перераб.

и допол. — М.: ТК Велби, Проспект, 2007.-719с.

Финансы, деньги, кредит: Учеб. пособие / Е. Г. Чернова, В. В. Иванов и др./ Под ред. Г. Г. Черновой. — М.: ТК Велби, 2006 г.

Харитонова И. Б. Оказание медицинской помощи гражданам Российской Федерации: итоги выполнения за 2010 г. / И. Б. Харитонова, В. И. Перхов // Менеджер здравоохранения № 12, 20 010.

Яшков А. Д «Бюджетные учреждения: ревизии и проверки финансово-хозяйственной деятельности» / Яшков А. Д//Бюджетные учреждения.-2008. N 3, — 13 с.

Приложение А.

Лимит бюджетных обязательств на 2011 год от «12» января 2011 г. КОДЫ Код формы Дата 12.

01.2011.

Главный распорядитель средств бюджета ПБ СТИН 054 Раздел ЗДРАВООХРАНЕНИЕ, ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА И СПОРТ 09 Подраздел Стационарная медицинская помощь 01 Целевая статья Обеспечение деятельности подведомственных учреждений 4 709 900.

Вид расходов Выполнение функций бюджетными учреждениями 001 Вид изменения Единица измерения: руб. по ОКЕИ 384 Операции сектора государственного управления Утверждено на год Наименование Код Текущий финансовый год I год планового периода II год планового периода 1 2 4 5 Заработная плата 211 148 651 400 0,00 0,00 Прочие выплаты 212 38 500.

Начисления на выплаты по оплате труда 213 50 838 800.

Услуги связи 221 254 000.

Транспортные услуги 222 2 234 500.

Коммунальные услуги 223 11 543 100.

Арендная плата за пользование имуществом 224 0 Услуги по содержанию имущества 225 22 397 800.

Прочие услуги 226 5 805 000.

Прочие расходы 290 298 800.

Увеличение стоимости основных средств 310 8 834 000.

Увеличение стоимости материальных запасов 340 62 344 000.

Пособия по социальному страхованию 262 0 Пособия по социальной помощи 263 0 ИТОГО РАСХОДОВ 313 239 900 0,00 0,00 Руководитель ________________ Исполнитель _________

Приложение Б.

Справка № 203 об изменении росписи расходов на 2010 год От «29» августа 2010 г. КОДЫ Код формы Дата 29.

08.2010.

Главный распорядитель средств бюджета ПБ СТИН 054 Раздел ЗДРАВООХРАНЕНИЕ, ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА И СПОРТ 09 Подраздел Стационарная медицинская помощь 01 Целевая статья Обеспечение деятельности подведомственных учреждений 4 709 900.

Вид расходов Выполнение функций бюджетными учреждениями 001 Вид изменения Единица измерения: руб. по ОКЕИ 384 Основание для внесения изменения Заявление учреждения от 28,08,2010 г. по вопросу премещения ассигнований Операции сектора государственного управления Сумма изменений (+,-) Наименование Код текущий финансовый год I год планового периода II год планового периода 1 2 3 4 5 Услуги по содержанию имущества 225 139 000,00 0,00 0,00 Прочие расходы 226 -139 000,00 ИТОГО РАСХОДОВ 139 000,00 0,00 0,00 Руководитель ________________ Исполнитель _________

Приложение В Лицевой счет получателя средств № 3 291 250 082 ПБ СТИН КОД: 25 008.

Единица измерения: руб. За период: с 1 января 2011 г. по 1 июля 2011 г. Эконо-миче-ская класси-фикация Лимит бюджетных обязательств Учтенные обязательства Объем финансирования Кассовые расходы Остаток лимитов бюджетных обязательств для принятия обязательств по 31 августа 2008 г. остаток на начало года текущего года Учтено исполнено остаток на начало года текущего года остаток финансирования кассовый расход (сальдо) в том числе восстановлено 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Глава: 291 Подраздел: 0901.

Целевая статья: 4 709 900.

Вид расходов: 001 Дополнительная классификация: 211 4 722 000,00 4 722 000,00 2 535 000,00 2 534 000,00 2 188 000,00 212 213 1 189 000,00 1 189 000,00 528 650,00 528 645,00 660 355,00 221 290 000,00 290 000,00 70 000,00 70 000,00 220 000,00 222 150 000,00 150 000,00 68 000,00 68 000,00 82 000,00 223 4 940 000,00 4 940 000,00 1 644 000,00 1 642 200,00 3 297 800,00 225 2 939 000,00 2 939 000,00 2 000 000,00 1 895 000,00 1 044 000,00 226 2 561 000,00 2 561 000,00 900 000,00 560 000,00 2 001 000,00 290 310 2 504 000,00 2 504 000,00 1 100 000,00 1 013 000,00 1 481 000,00 340 3 935 000,00 3 935 000,00 3 905 000,00 2 345 000,00 1 590 000,00 Итого по главе: 23 230 000 23 230 000 12 750 650,00 12 564 155,00 Приложение Г Бюджетная смета на 200₁₁__ год.

УТВЕРЖДЕНО в сумме 325 658 100=00 Тристадвадцать пять миллионов шестьсот пятьдесят восемь тысяч сто рублей.

(сумма цифрами и прописью) в том числе фонд заработной платы (фонд оплаты труда): 155 300 000=00рублей.

Управление здравоохранения Санкт Петербурга Ф.И.О.

______ __________________2010 ___г.

Коды Форма по ОКУД 501 010.

Учреждение по ОКПО СП СТИН Адрес_гСанкт-Петербург Наименование главного распорядителя Код по РРПБС__________907________________________ по ОКУД Министерство, ведомство____Минздрав_____________________ по КВСР Раздел, подраздел___0901_____________________________ по КФСР Целевая статья__4 709 900________________________________ по КЦСР Вид расхода___001_________________________________ по КВР Единица измерения: рублей по ОКЕИ Контрольная сумма.

I. Доходы и поступления.

Код строки Исчислено учреждением Всего в том числе бюджетные средства Доходы и поступления, подлежащие распределению по экономическим нормативам Поступления из бюджета (средства отрасли) по нормативам.

01 325 658 100,0 325 658 100,0 Другие доходы и поступления, всего 02 в том числе:

Доходы от производимой продукции (работ и услуг).

03 Поступления за выполнение социально-творческих заказов 05 Поступления от платных форм культурной деятельности 06 Поступления от проведения работ, мероприятий по договорам с юридическими и физическими лицами 07 Средства обязательного медицинского страхования населения 08 Добровольные взносы предприятий, кооперативов, общественных организаций, населения (кроме целевых) 09 Прочие поступления (расшифровываются в приложении) 10 Проценты банка за пользование временно свободными средствами 11 Итого доходов и поступлений, подлежащих распределению 12 325 658 100,0 325 658 100,0 Целевые доходы и поступления Дополнительные ассигнования на централизованные и внеплановые мероприятия.

13 Поступления из финансового резерва вышестоящего органа управления 14 Добровольные взносы предприятий, кооперативов, общественных организаций, населения 15 Прочие целевые поступления 16 Итого целевых доходов и поступлений 17 Всего доходов, поступлений 18 325 658 100,0 325 658 100,0.

II. Расходы.

Экономическая классификация расходов Код Исчислено учреждением Наименование статьи Статьи строки Всего В том числе бюджетные средства Расходы 200 01 6 870 000,00 6 870 000,00 Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда, всего 210 02 163 221 300,0 163 221 300,0 в том числе:

Заработная плата 211 03 155 300 000,0 155 300 000,0 Прочие выплаты 212 04 40 100,0 40 100,0 Начисления на выплаты по оплате труда 213 05 52 200,0 52 200,0 Оплата работ, услуг, всего 220 06 43 418 000,0 43 418 000,0 в том числе:

Услуги связи 221 07 268 000,0 268 000,0 Транспортные услуги 222 08 2 250 000,0 2 250 000,0 Коммунальные услуги 223 09 12 300 000,0 12 300 000,0 Арендная плата за пользование имуществом 224 10 0 0 Работы, услуги по содержанию имущества 225 11 22 600 000,0 22 600 000,0 Прочие работы, услуги 226 12 6 000 000,0 6 000 000,0 Обслуживание государственного (муниципального) долга 230 13 в том числе:

Обслуживание внутреннего долга 231 14 Обслуживание внешнего долга 232 15 Безвозмездные перечисления организациям 240 16 в том числе:

Безвозмездные перечисления государственным и муниципальным организациям.

17 Безвозмездные перечисления организациям 242 18 Безвозмездные перечисления бюджетам 250 19 в том числе:

Перечисления другим бюджетам бюджетной системы Российской Федерации.

20 Перечисления наднациональным организациям и правительствам иностранных государств 252 21 Перечисления международным организациям 253 22 Социальное обеспечение 260 23 в том числе:

Пенсии и пособия и выплаты по пенсионному, социальному и медицинскому страхованию населения.

24 Пособия по социальной помощи населению 262 25 0 0 Пенсии, пособия, выплачиваемые организациями сектора государственного управления 263 26 0 0 Прочие расходы 290 27 0 0 Поступления нефинансовых активов 300 28 74 400 000,0 74 400 000,0 Увеличение стоимости основных средств 310 29 9 100 000,0 9 100 000,0 Увеличение стоимости нематериальных активов 320 30 Увеличение стоимости непроизводственных активов 330 31 Увеличение стоимости материальных запасов 340 32 65 300 000,0 65 300 000,0 Итого расходов 33 325 658 100,0 325 658 100,0.

Главный бухгалтер______________________ ______________________________________.

(подпись) «_12_____"__января_________2011___г.

ПРИЛОЖЕНИЕ Д Сравнительный баланс по бюджетной деятельности ПБ СТИН за 2008;2010 г. г.

Показатели Период откл. от 2009 г 2009 2010 АКТИВ 1. Нефинансовые активы Основные средства (балансовая стоимость 10 100 000) 122 641,4 122 845,30 203,90 Амортизация основных средств (10 401 000−10 407 000) 100 122,6 100 676,60 554,00 Основные средства (остаточная стоимость) 22 518,8 22 168,7 -350,10 Материальные запасы (10 500 000) 9198,2 306,90 -8891,30 Итого по разделу 1 31 717 22 475,6 -9241,40 2. Финансовые активы 0,00 Денежные средства учреждения (20 100 000) 28,6 -28,60 Расчеты с дебиторами по доходам (20 500 000) 0,00 Расчеты по выданным авансам (20 600 000) 165 55,00 -110,00 Расчеты с подотчетными лицами (20 800 000) 0,00 Расчеты с прочими дебиторами (21 000 000) 108,00 108,00 итого по разделу 2 193,6 163 -30,60 Баланс 31 910,6 22 638,6 -9272,00 ПАССИВ 0,00 3. Обязательства 0,00 Расчеты по принятым обязательствам (30 200 000) 20,6 108,1 87,50 Расчеты по оплате услуг связи (30 204 000) 10 14 4,00 Расчеты по платежам в бюджеты (30 300 000), в том числе 0,00 Расчеты по налогу на прибыль (30 303 000) 0,00 Расчеты по НДС (30 304 000) 0,00 Расчеты по прочим платежам в бюджет (30 305 000) 0,00 Расчеты с прочими кредиторами (30 400 000), в т. ч. 13 -13,00 Расчеты по удержаниям на оплату труда (30 403 000) 0,00 Итого по разделу 3 43,6 122,1 78,50 4. Финансовый результат 31 867 22 516,5 -9350,50 Финансовый результат учреждения (40 100 000) 31 867 22 516,5 -9350,50 БАЛАНС 31 910,6 22 638,6 -9272,00.

Заявка на финансирование.

ПБ СТИН.

(бюджетополучатель).

Финансовый орган.

Заявка на кассовый расход.

Орган федерального казначейства.

Орган федерального казначейства.

Расходное расписание.

Выписка по счету Платные услуги.

Фонд финансирования здравоохранения.

Содержание амбулаторнополиклинических учреждений.

Содержание стационаров.

Финансирование расходов на содержание скорой помощи, туберкулезных, онкологических диспансеров и др.

Целевые программы разных уровней.

Другие источники (благотворительные).

Ресурсы ведомств и организаций.

Ресурсы добровольного медицинского страхования (ДМС).

Ресурсы обязательного медицинского страхования (ОМС).

Бюджетные ресурсы.

Первичные и сводные документы.

Кассовая книга.

Группировочные накопительные ведомости.

Журналы;

ордера.

Картотека аналитических счетов.

Главная книга.

Оборотная ведомость по аналитическим счетам.

Сальдовый бухгалтерский баланс.