Атипичные формы первичного сифилиса. 
Диагностика

Ее следует начать с изучения жалоб пациента и анамнестических сведений, а затем провести клинический осмотр. В дальнейшем рекомендуется назначить комплексное клинико-лабораторное обследование. В настоящее время предлагается множество методов лабораторной диагностики сифилиса — каждый из них имеет как свои достоинства, так и недостатки. Следует отметить, что «золотой стандарт» диагностики сифилиса в настоящее время не разработан. Это стимулирует исследователей к поиску новых способов и методов диагностики первичного сифилиса. Глава 2 Анализ эффективности различных методов диагностики атипичных форм первичного сифилиса2.

1 Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось на базе ГБУЗ «Городской клинический кожно-венерологический диспансер». В лаборатории этого лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) выполняются все виды серологических исследований, в том числе и для диагностики сифилиса. Лаборатория имеет лицензию на право заниматься данным видом деятельности и высшую квалификационную категорию А. В лаборатории накоплен многолетний опыт обслуживания всех возрастных групп населения: с момента рождения до пожилого возраста. Основными задачами лабораторииявляются следующие:

обслуживание пациентов диспансера и других ЛПУ;оказание диагностической и консультативной помощи врачам и пациентам медицинских учреждений города;

участие в проводимых медицинских осмотрах и диспансеризации (как обязательной, так и дополнительной);работа по договорам с предприятиями и страховыми компаниями;

лабораторное обеспечение научных работ. В настоящее время лаборатория ГБУЗ ГКВД представляет собой довольно мощное лабораторно-диагностическое подразделение диспансера, выполняющее свыше 140 тыс. исследований в год. Лаборатория обеспечена современной диагностической аппаратурой ведущих мировых производителей; работает с качественными наборами реагентов; использует современные технологии и унифицированные методы лабораторной диагностики; имеет штат высококвалифицированных сотрудников. Кадровый состав — в лаборатории работает 2 врача. Они имеют сертификаты специалистов клинической лабораторной диагностики, прошли циклы профессионального обучения на базах кафедр клинической лабораторной диагностики ведущих учреждений последипломного образования России (Москва, Санкт-Петербург, Казань и др.). Врачебный персонал имеет высшие и первые квалификационные категории -1 высшую, 1 первую. Средний персонал лаборатории насчитывает 5 человек, все они имеют квалификационные категории по специальности, в том числе — 2 высших (40,0%), 2первых (40,0%) и 1 вторую (20,0%). Врачи и лаборанты регулярно проходят циклы повышения квалификации, принимают активное участие в семинарах, конференциях, симпозиумах съездах и конгрессах областного и Российского уровня. В лаборатории имеется специально оборудованное помещение для хранения реактивов и тест-систем при 4οС. В работе используются реактивы и тест-системы только фирм-производителей, гарантирующих высокое качество продукции. В лаборатории ежедневно практически для всех показателей проводится внутрилабораторный контроль качества как на воспроизводимость (используются сливные человеческие сыворотки с нормальным, низким и высоким содержанием исследуемого показателя), так и на правильность с использованием коммерческих сывороток. Кроме того, лаборатория принимает участие в Федеральной программе внешнего контроля качества. В исследовании приняли участие50человек в возрасте от 25 до 58 летс с атипичной формой первичного сифилиса, подтвержденного данными ПЦР (основная группа).Среди обследованных 46,0% (23) составили мужчины и 54,0% (27) женщины. Средний возраст обследуемых составил 41,2±1,25 лет. Для соблюдения принципа независимого (случайного) распределения пациентов, отвечавших заданным критериям, их включали в группы исследования по мере их обращения в диспансер. Анализ возрастного состава группы представлен на рисунке8.Рис. 8 Возрастная структура группы исследования.

Из данных, представленных на диаграмме, следует, что в основной группе все возрастные группы были представлены практически в равных пропорциях. В соответствии с формой первичного сифилиса больные распределились следующим образом (рис. 9).Рис. 9 Структура диагнозов в основной группе Из данных диаграммы следует, что наиболее часто в группе исследования отмечались такие атипичные формы первичного сифилиса как шанкр-амигдалит и шанкр-панариций, а наиболее редкой формой был герпетиформный вариант. Интересно отметить, что были выявлены некоторые гендерные особенности в распределении диагнозов — так, шанкр-амигдалит встречался преимущественно у женщин (82,35% всех случаев данной формы), а шанкр-панариций — в основном у мужчин (77,78% всех случаев данной формы). В то же время, индуративный отек и герпетиформный вариант регистрировались с примерно равной частотой как у мужчин, так и у женщин. В контрольную группу были включены 50 условно-здоровых человек, заведомо не больных сифилисом, в том числе 48,0% (24) мужчины и 52,0% (26 женщин). Отсутствие сифилитической инфекции у пациентов контрольной группы было подтверждено результатами ПЦР-диагностики. Средний возраст пациентов контрольной группы составил 41,8±1,09 лет. Таким образом, обе группы были сопоставимы по полу и возрасту пациентов, что позволяет исключить влияние на результаты исследования клинической неоднородности групп.

2.2 Методы исследования.

Все пациенты, включенные в исследование, были проконсультированы дерматовенерологом, терапевтом, и по показаниям — врачами-специалистами. Кроме того, всем обследуемым лицам назначались серологические исследования с целью диагностики сифилиса. Применяемые лобарторные методы диганостики включали микроскопию отделяемого первичной сифиломы, микрореакцию преципитации (МР), РСК с тренонемным антигеном, РИФ, ИФА, РПГА. Забор крови для анализа осуществлялся из венымедицинской сестрой процедурного кабинета в стерильных условиях и стерильным материалом. Далее, пробирка с кровью и направлением в специальном контейнере передавалась в клинико-биохимическую лабораторию поликлиники для проведения исследования. Статистические методы.Полученные в ходе исследования данные подвергались статистической обработке с помощью методов вариационной статистики. С целью стандартизации и проведения полноценного статистического анализа, была сформирована база данных в офисной программе «Microsoft OfficeExcel-2007», включающаяосновные изучаемые параметры: паспортные и анамнестические данныепациентов, принадлежность к группе исследования, клинические данные, результатов лабораторных методов исследования. 2.2 Результаты собственного исследования.

При анализе жалоб пациентов основной группы было отмечено, что 36,0% (18) из них предъявляли жалобы на появление изъязвления на пальце (пациенты с шанкром-панарицием), 6% (3) — на появление пузырьковых высыпаний в области гениталий (пациенты с герпетиформным вариантом), 24% (12) — на отечность в области половых органов (пациенты с индуративным отеком), а 34% (17) — на боли при глотании (пациенты с шанкром-амигдалитом). Кроме того, большинство пациентов (42 чел. — 84,0%) предъявляли неспецифические жалобы на недомогание, снижение аппетита, нарушение сна, легкое головокружение, а 58,0% (29) пациентов — еще и на субфебрильную лихорадку. Изучение анамнеза пациентов позволило установить, что подавляющее большинство из них (43 чел. — 86,0%) до визита к дерматовенерологу получали лечение по поводу других заболеваний, за которые был ошибочно принят первичный сифилис в его атипичных формах.

Так, все пациенты с шанкром-амидалитом получали лечение по поводу острого тонзиллита (банальной ангины), 83,33% (15) пациентов с шанкром-панарицием получали терапию по поводу стафилококкового панариция, 75,0% (9) пациентов с индуративным отеком получали терапию по поводу аллергического отека, либо лимфостаза неясного генеза, а 66,67% (2) пациента с герпетиформным вариантом — по поводу генитального герпеса. При изучении эпидемиологического анамнеза было отмечено, что большинство пациентов с первичным сифилисом (44 чел. — 88,0%) отрицали возможность контакта с партнером, больным данной инфекцией и лишь 6 человек (12,0%) допускали такую возможность. При клиническом обследовании пациентов у 90,0% (45) пациентов был обнаружен, помимо первичной сифиломы, регионарный склераденит. Размер регионарных лимфатических узловварьировал от 1,5 до 2,5 см, они имели плотную консистенцию, были безболезненны при пальпации и смещаемы (т.е. не спаяны между собой, а также с окружающими тканями).Кроме того, у 78,0% (39) пациентов был выявлен полиаденит. Характеристики лимфатических узлов были аналогичны таковым при склерадените, за исключением размера — периферические лимфатические узлы сохраняли размер до 1 см. Данные анализа результатов лабораторной диагностики первичного сифилиса в основной группе представлены на рисунке 10.Рис. 10 Доля положительных результатов при использовании различных лабораторных методов диагностики первичного сифилиса у пациентов основной группы.

Примечание: Мкр — микроскопический метод.

Из данных, представленных на диаграмме, следует, что наиболее чувствительным методом среди проанализированных является метод РПГА — при его использовании положительный результат был получен у 90,0% 945) пациентов. Достоверно менее чувствительными оказались методы ИФА и микроскопии — при их использовании положительные результаты были получены у 86,0% (43) и 84,0% (42) пациентов соответственно (р<0,05 при сравнении с РПГА). Остальные методы распределились по чувствительности следующим образом: РСК>РИФ>МР. Следует отметить, что в указанной последовательности каждый последующий метод был достоверно менее чувствительным по сравнению с предыдущими. С целью изучения возможности получения ложно-положительных результатов аналогичная программа лабораторного исследования была проведена у пациентов контрольной группы, заведомо свободных от сифилиса. Полученные результаты представлены на рисунке 11.Рис. 11 Доля ложно-положительных результатов при использовании различных лабораторных методов диагностики первичного сифилиса у пациентов группы контроля.

Примечание: Мкр — микроскопический метод.

На диаграмме хорошо видно, что ложно-положительные результаты отсутствовали лишь при использовании методов микроскопии и РПГА. В то же время, наибольшая доля ложно-положительных реакций была зафиксирована при использовании методов РСК и ИФА. С целью определения оптимального метода лабораторной диагностики первичного сифилиса мы сопоставили данные о чувствительности и специфичности использованных тестов. Полученные результаты представлены на рисунке 12.Рис. 12 Сравнительный анализ чувствительности и специфичности различных методов диагностики первичного сифилиса.

При анализе данных диаграммы становится очевидным, что наиболее оптимальным методом лабораторной диагностики первичного сифилиса среди изученных является РПГА — он сочетает в себе высокую чувствительность с 100%-специфичностью. Несколько меньшей чувствительностью и специфичностью обладает метод ИФА, а микроскопия проигрывает ему в чувствительности, но зато характеризуется 100%-специфичностью. Что касается методов МР и РИФ, то, несмотря на довольно высокую специфичность (достигает 90,0%), они не обладают достаточной чувствительностью. У метода РСК обе характеристики находятся на среднем уровне. Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что жалобы пациентов с атипичными формами первичного сифилиса носят неспецифический характер и могут привести к ошибкам первичного диагноза. Если учесть, что данные эпидемиологического анализа в большинстве случаев также неспецифичны, то становится вполне закономерным выявленный факт первоначального лечения большинства пациентов от банальных инфекций. Данные клинического осмотра пациентов позволяют заподозрить сифилис лишь при соответствующей настороженности врача. В противном случае они также могут стать источником диагностических ошибок. Проанализированные методы лабораторной диагностики продемонстрировали весьма существенные различия как по чувствительности, так и по специфичности. В результате наиболее оптимальными можно признать методы РПГА, ИФА и микроскопии, сочетающие высокую чувствительность и специфичность.

Заключение

.

В настоящее время сифилис получил весьма широкое распространение практически во всех странах мира, в том числе и в России. При этом он поражает не только наиболее сексуально-активные возрастные группы населения, но также и лиц пожилого возраста и даже детей. Это обусловлено многообразием путей передачи возбудителя данной инфекции. также весьма многообразна и клиническая картина сифилиса, что может повлечь за собой диагностические ошибки в случае развития атипичных форм инфекции.

В свою очередь отсутствие адекватного лечения у данного контингента пациентов представляет опасность не только для их здоровья (вследствие поражения практически всех органов и систем, включая ЦНС), но и в эпидемиологическом плане, поскольку больной сифилисом является источником инфицирования других лиц. В этой связи особую актуальность приобретает диагностика атипичных форм сифилиса, что и послужило обоснованием к проведению данного исследования. Анализ теоретических аспектов изучаемой проблемы позволил установить, что сифилис является инфекционным заболеванием, поражающим все органы и системы. Источником инфицирования является больной человек, а входными воротами — слизистые оболочки и кожа. Основным признаком первичного сифилиса является твердый шанкр, формирующийся в месте проникновения в организм возбудителя заболевания. Он локализуется в месте контакта — как правило, на половых органах, но также может располагаться на слизистой оболочке полости рта, в перианальной зоне и т. д. Помимо его типичных форм выделяют атипичные — индуративный отек, шанкр-панариций, шанкр-амигдалит, ожоговый, герпетиформный и др. Эти формы первичного сифилиса весьма сложно диагностировать, поскольку они сходны с неспецифическими заболеваниями (панарицием, ангиной, герпесом и др.).В этой связи диагностика атипичных первичного сифилисадолжна быть комплексной и включать изучение жалоб и анамнеза пациента, клинический осмотр и лабораторное обследование. Сегодня предлагается множество методов лабораторной диагностики сифилиса, каждый из которых имеет как свои достоинства, так и недостатки. Проведенный анализ практических возможностей диагностики атипичных форм первичного сифилиса позволил установить, что жалобы и анамнестические данные данной группы пациентов в большинстве случаев неспецифичны, что может привести к диагностическим ошибкам.

При анализе результатов различных методов лабораторных исследований было выявлено, что они обладают далеко неодинаковой чувствительностью и специфичностью. По данным характеристикам наиболее оптимальными можно считать методы РПГА, ИФА и микроскопии. Их можно рекомендовать к применению в паре — когда результаты ИФА контролируются методом РПГА, что повышает надежность получаемых результатов. Это особенно важно именно для пациентов с атипичными формами первичного сифилиса ввиду отсутствия у них характерной клинической картины.

Список литературы

Дмитриев Г. А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций. — М., Н. Новгород, 2003. — 336 с. Дмитриев Г. А. Состояние лабораторной диагностики сифилиса в России //Consilium medicum. -.

2004. — Т.6, вып. 3.

— С. 211−215.Долгих Т. И. Современная лаборатория: диагностический потенциал и мониторинг актуальных инфекционных заболеваний. — Омск, 2010.

— 58 с. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей / Под ред. Ю. К. Скрипкина.

—  М., 1996. — Т. 4. — 289 с. Лосева О. К., Ловенецкий А. Н. Эпидемиология, клиника, диагностика и лечение сифилиса. -.

М., 2002. — 74 с. Марданлы С. Г., Дмитриев Г. А. Лабораторная диагностика сифилиса (информационно-методическое пособие). —  М., 2009. — 84 с. Петришина С. В. Лабораторная диагностика сифилиса //Рос.

журн. кожных и венерических болезней. — 2004. — № 2. — С. 46−49.Петришина С. В. Совершенствование диагностики сифилиса (клинико-лабораторное исследование): автореф. дисс… канд.

мед.наук. — М., 2005. — 22 с. Савичева А. М., Соколовский Е. В., Домейка М. Краткое руководство по микроскопической диагностике инфекций, передаваемых половым путем. -.

СПб., 2004. — 128 с. Ткачёв В. К. Современный алгоритм серологическойдиагностики сифилиса: возможности и проблемы // Новости «Вектор-Бест». — 2012. — № 3(65). -.

С. 11−14Чеботарев В. В. Последствия эпидемии сифилиса в России и пути её решения //Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. — 2010. — Т. 5, № 5. —.

С. 5−9.Чернова Т. А., Гордеева Г. В., Прокопьева А. Е. Трудности лабораторной диагностики сифилиса в современных условиях// Здравоохранение Чувашии. — 2005.

— № 4. — С. 20−22Egglestone S.I., Turner A.J.L. Serological diagnosis of syphilis // Commun Dis Public Health. — 2000. — V.

ol. 3. — Р. 158−162.