Система сбора и анализа медицинских данных

информационный медицинский программный интерфейс

Данная дипломная работа посвящена рассмотрению медицинских информационных систем (МИС), использующихся для хранения и обработки, информации возникающей в медицинских учреждениях.

Современные медицинские организации производят и накапливают огромные объемы данных. От того, насколько эффективно эта информация используется врачами, руководителями, управляющими органами, зависит качество медицинской помощи, общий уровень жизни населения, уровень развития страны в целом и каждого ее территориального субъекта в частности. Поэтому необходимость использования больших, и при этом еще постоянно растущих, объемов информации при решении диагностических, терапевтических, статистических, управленческих и других задач, обуславливает сегодня создание информационных систем в медицинских учреждениях.

В рамках реализации целевой программы Министерства здравоохранения «Повышение доступности и качества медицинской помощи» в практику российских медицинских учреждений активно внедряются медицинские информационные системы (МИС). МИС — это комплексная автоматизированная информационная система, объединяющая в себе электронный документооборот медицинского учреждения в рамках лечебного процесса. МИС значительно упрощает для персонала медицинского учреждения рутинные процессы формирования медицинской документации, данных диагностических и лабораторных исследований и т. п., финансовой и административной документации.

Наличие этих данных в электронном виде позволяет врачу оперативно получать о пациенте всю имеющуюся информацию и тем самым ускоряет время принятия врачебного решения, что положительным образом отражается на качестве медицинского обслуживания. С другой стороны, возможность проведения анализа данных об обслуживании пациентов в лечебно-профилактических учреждениях позволяет оперативно принимать управленческие решения, что также положительно сказывается на качестве обслуживания.

Учитывая это, многие российские лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) в своей деятельности активно прибегают к услугам комплексных медицинских информационных систем (КМИС). Последние представляют собой целостный (универсальный) программный продукт, позволяющий на качественно новом уровне осуществлять руководство деятельностью медучреждения и оказывать медицинские услуги.

Объектом исследования в дипломной работе является автоматизации учреждений здравоохранения.

Предметом исследования является создание и использование медицинских информационных систем.

В соответствии с поставленной целью и объектом исследования сформулированы следующие задачи:

? рассмотреть использование информационных систем для управления в медицинских организациях;

? раскрыть основные проблемы внедрения и использования МИС в России и в мире;

? описать содержательную постановку задачи создания МИС;

? создать информационную систему, позволяющую работать с медицинскими картами и историей болезни.

Структура работы. Дипломная работа состоит из введения, четырех глав, разделенных на параграфы, заключения и списка использованной литературы.

Первая глава посвящена обзору медицинских информационных систем, основным принципам и подходам их создания, рассмотрению зарубежного опыта и выявлению текущего положения и проблем информатизации здравоохранения в России.

Вторая глава «Программная реализация» посвящена созданию информационной системы, позволяющей работать с медицинскими картами и историей болезни.

В третьей главе представлен раздел «Безопасность жизнедеятельности».

В четвертой главе представлено технико-экономическое обоснование дипломного проекта.

Заключение

содержит основные выводы, сделанные по существу проведенной работы.

1. Общая часть

1.1 Понятие медицинской информационной системы

Медицинская информационная система (МИС) — комплексная автоматизированная информационная система для автоматизации деятельности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), в которой объединены система поддержки принятия медицинских решений, электронные медицинские записи о пациентах, данные медицинских исследований в цифровой форме, данные мониторинга состояния пациента с медицинских приборов, средства общения между сотрудниками, финансовая и административная информация.

Часто под медицинской информационной системой понимают электронную историю болезни. Вступивший в силу 1 января 2008;го национальный российский стандарт «Электронная история болезни. Общие положения» (ГОСТ Р 52 636−2006) определяет требования к таким системам[1].

Как правило, разработчики различных медицинских информационных систем не обеспечивают совместимости этих систем друг с другом. Однако существует стандарт передачи данных HL7, Health Level 7, описывающий процедуры и механизмы обмена, управления и интеграции электронной медицинской информации.

Специфика медицинских информационных систем заключается в следующем:

? Пациентоориентированность: ядром МИС являются записи о пациенте.

? Повышенная ответственность разработчика.

? Интеграция административной, медицинской и финансовой информации.

? Интеграция со специфическими видами оборудования.

Медицинские информационные системы классифицируют по направлению деятельности медицинского учреждения:

? МИС для стационаров

? МИС для поликлиник и амбулаторий

? МИС для стоматологических клиник

? МИС для санаториев (лечебно-профилактических учреждений)

1.2 Информационные системы и бизнес-процессы медицинского учреждения

Целью создания и внедрения медицинских информационных систем является организация работы и управление медицинским учреждением. При этом использование современных информационных технологий требует пересмотра принципов и механизмов управления предприятием.

Бизнес-процессы

Медицинские учреждения предоставляют (производят) медицинские услуги, поэтому они могут рассматриваться как производственные системы. В свою очередь, производственные системы состоят из групп взаимно независимых компонент, работающих вместе для достижения конечной цели. Эти компоненты определяются как процессы. Таким образом, производственная система состоит из группы взаимосвязанных процессов, которые обеспечивают достижение целей организации.

Бизнес-процессы медицинского учреждения — это связанный набор повторяемых действий (функций), в результате которых в соответствии с предварительно установленными правилами образуется конечный продукт — медицинская услуга.

Классификация бизнес-процессов

Различают основные и вспомогательные процессы.

Основные процессы — это те, которые добавляют качество. В данном случае — это процессы оказания пациенту качественной медицинской помощи (качественных медицинских услуг).

Вспомогательные процессы формируют инфраструктуру организации, в медицинском учреждении — создают условия для выполнения лечебно-диагностического процесса.

Медицинская информационная система предназначена для информационного обеспечения как основных, так и вспомогательных бизнес-процессов медицинского учреждения. Поэтому первым этапом ее проектирования является формализованное описание этих бизнес-процессов, т. е. построение инфологической модели предприятия.

Формализация и описание бизнес-процессов любого предприятия осуществляется на основе методологии IDEF. Отличительной ее особенностью является акцент на соподчинённость объектов. В стандарте IDEF0 изучаемая система предстает перед разработчиками и аналитиками в виде набора взаимосвязанных функций (функциональных блоков). Стандарт IDEF1 представляет собой методологию моделирования информационных потоков внутри системы, позволяющую отображать и анализировать их структуру и взаимосвязи.

Результатом применения IDEF0 к некоторой системе является модель этой системы, состоящая из иерархически упорядоченного набора диаграмм, текста документации и словарей, связанных друг с другом с помощью перекрестных ссылок. Двумя наиболее важными компонентами, из которых строятся диаграммы IDEF0, являются бизнес-функции или работы (представленные на диаграммах в виде прямоугольников-блоков) и данные и объекты (изображаемые в виде стрелок), связывающие между собой работы. При этом стрелки, в зависимости от того в какую грань блока работы они входят или из какой грани выходят, делятся на пять видов:

? Стрелки входа (входят в левую грань блока) — изображают данные или объекты, изменяемые в ходе выполнения работы.

? Стрелки управления (входят в верхнюю грань блока) — изображают правила и ограничения, согласно которым выполняется работа.

? Стрелки выхода (выходят из правой грани блока) — изображают данные или объекты, появляющиеся в результате выполнения работы.

? Стрелки механизма (входят в нижнюю грань блока) — изображают ресурсы, необходимые для выполнения работы, но не изменяющиеся в процессе работы (например, оборудование, людские ресурсы и пр.)

? Стрелки вызова (выходят из нижней грани блока) — обозначают обращение к блоку, входящему в состав другой части данной модели или другой модели.

В процессе создания функциональной модели предприятия каждый блок подвергается декомпозиции, т. е. разбивается на более мелкие блоки-функции (рис. 1.1). Каждая последующая IDEF0-диаграмма является более подробным описанием одной из работ на вышестоящей диаграмме. Описание каждой подсистемы проводится аналитиком совместно с экспертом предметной области. Обычно экспертом является человек, отвечающий за эту подсистему и, поэтому, досконально знающий все ее функции. Таким образом, вся система разбивается на подсистемы до нужного уровня детализации, в результате чего получается функциональная модель, аппроксимирующая систему с заданным уровнем точности. Получив эту модель, адекватно отображающую текущие бизнес-процессы, аналитик с легкостью может увидеть все наиболее уязвимые места системы. После этого, с учетом выявленных недостатков, можно строить модель новой организации бизнес-процессов.

Рассмотрим пример использования методологии IDEF0 для анализа бизнес-процессов и построения функциональной модели медицинского учреждения стационарного типа.

Рис. 1.1 Схема иерархических взаимоотношений между родительским блоком и дочерней диаграммой (рекомендации по стандартизации Р 50.1.028−2001)

На рис. 1.2. представлена обобщенная модель его работы: персонал стационара (ресурс, необходимый для выполнения работы) лечит пациента (объект, изменяемый в ходе выполнения работы), результатами чего являются выбывший пациент и счет-реестр за оказанные данному пациенту медицинские услуги.

Рис. 1.2. Обобщенное IDEF0-описание работы стационара Более подробно работы, сопровождающие прохождение пациента по стационару представлены на рис. 1.3−1.4. Они включают в себя оформление истории болезни и осмотр пациента в приемном отделении больницы, лечение больного в отделении и закрытие истории болезни. Во всех работах участвует персонал стационара, однако на схеме уточнены исполнители этих работ.

Рис. 1.3. IDEF0-описание работ, выполняемых при оформлении истории болезни После оформления истории болезни, работа с пациентом в приемном отделении продолжается (рис. 1.4): его осматривают, устанавливают диагноз при поступлении, при наличии показаний принимают решение о госпитализации и направляют его в конкретное лечебное отделение стационара, либо оказывают необходимую амбулаторную помощь и направляют в другое медицинское учреждение.

Рис. 1.4. IDEF0-описание работ, выполняемых в приемном отделении В лечебном отделении (рис. 1.5) пациента осматривают, уточняют диагноз и составляют план обследования и лечения, делают и выполняют назначения и т. д. вплоть до его выписки.

Сам этап выписки или закрытия истории болезни (рис. 1.6) включает в себя принятие врачом решения о выписке, оформление выписного эпикриза и, при необходимости, больничного листа, а также выдачу пациенту рекомендаций по дальнейшему лечению, образу жизни и т. д. По итогам пребывания больного в стационаре и на основе суммарного расчета стоимости оказанных ему медицинских услуг (включая стоимость израсходованных в процессе лечения медикаментов и изделий медицинского назначения) формируется счет-реестр за оказанную медицинскую помощь, предъявляемый лечебным учреждением страховой медицинской организации.

Рис. 1.5. IDEF0-описание лечения пациента в отделении стационара Рис. 1.6. IDEF0-описания процесса закрытия истории болезни Принципиально важным моментом и условием работы любых информационных систем, в том числе и медицинских, является то, что данные в информационную систему вводятся однократно, в месте их возникновения. Так, паспортные данные больного вносятся лишь приемном отделении стационара и в дальнейшем врач лечебного отделения, формируя, например, направление на функциональное исследование, пользуется этими данными. В свою очередь, сформированное им направление инициализирует запись для занесения результатов этого исследования, которые, в свою очередь, будут внесены специалистом, выполнившим это исследование. При этом, в случае необходимости, данный специалист сможет воспользоваться ранее занесенными в информационную систему данными.

1.3 Основные подходы и принципы создания медицинских информационных систем

Информационная система любого предприятия (сотрудника, организации, министерства или ведомства) предназначена для информационного обеспечения и организации работы этого предприятия (сотрудника, организации, министерства или ведомства). Целевой функцией всех без исключения учреждений здравоохранения является сохранение здоровья человека. При этом механизмы и способы достижения этой конечной цели для учреждений здравоохранения различного уровня, естественно, разные. В силу этого, медицинские информационные системы учреждений различного уровня задачу сохранение здоровья человека решают по-разному.

При рассмотрении медицинских информационных систем необходимо обратить внимание на два важных принципа их построения:

? Информационная система должна разрабатываться на основе инфологической модели предметной области. Целью такого моделирования является формализация описываемых объектов и методов обработки информации в соответствии с поставленными задачами обработки и требованиями представления данных. При этом должны быть соблюдены естественные для человека способы сбора и представления информации. Основными компонентами инфологической модели являются: описание предметной области; описание методов обработки; описание информационных потребностей пользователя.

? Основной структурообразующей единицей накопления и хранения данных в медицинских информационных системах является человек.

Первый принцип не является специфичным для медицинских информационных систем. Однако его соблюдение позволяет спроектировать информационную систему исходя из целевой задачи, характера информационных потоков и потребностей пользователей, в терминах, понятных этим пользователям. Соблюдение второго, специфичного для медицинских информационных систем, принципа гарантирует совместимость этих систем между собой вследствие наличия общей целевой функции — сохранения здоровья человека.

Структура хранения данных в медицинских информационных системах

Основной единицей (объектом или сущностью) накопления и хранения данных в медицинских информационных системах является Человек. Именно к человеку, так или иначе «привязываются» все данные, накапливаемые в ИС.

В медицинских информационных системах данные о каждом человеке делятся на два класса: данные о человеке, как личности, и данные о человеке, как пациенте.

Данные о человеке как личности являются неизменными на протяжении всей его жизни. Это: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения.

Данные о человеке, как о пациенте, («паспортные» данные) должны уточняться при каждом его обращении в медицинское учреждение. Это связано, прежде всего, с тем, что при работе в системе обязательного медицинского страхования счета-реестры за оказанные конкретному пациенту медицинские услуги, предъявляемые медицинским учреждением в страховые медицинские организации, должны содержать актуальную (достоверную) на момент оказания медицинской услуги информацию. Это: название страховой медицинской организации, серию и номер страхового полиса, дату его выдачи, а иногда — и данные паспорта. К другим паспортным данным пациента, относятся: место его жительства, место учебы или работы, должность, профессия и пр. Понятно, что эти данные в течении жизни человека могут неоднократно меняться и, в силу этого, требуют уточнения.

Человек (в рамках конкретного медицинского учреждения) может иметь одну и только одну амбулаторную карту. Это необязательный параметр человека, т.к., например, он может входить в состав прикрепленного к данному медицинскому учреждению контингента, но не иметь амбулаторной карты в силу того, что ни разу не обращался за медицинской помощью.

Человек может иметь одну или несколько историй болезни. Это также необязательный параметр, т.к. человек может никогда не госпитализироваться в данное медицинское учреждение по причине хорошего здоровья. Оформленная история болезни обязательно ассоциируется с одним определенным человеком.

Амбулаторная карта содержит одну или более записей о визите пациента к специалистам поликлиники. Запись о визите содержит дату и время приема, а также, в зависимости от целей визита и профиля специалиста, данные анамнеза, результаты осмотра или обследования, диагноз (диагнозы), назначения и рекомендации, дату следующего планируемого (назначенного) приема и пр. История болезни является записью о госпитализации пациента в ЛПУ, которая в свою очередь содержит одну или более записей о пребывании больного в отделениях больницы (с указанием даты поступления и выбытия). Каждой такой записи соответствуют записи врачебных осмотров пациента, результаты анализов и обследований, назначений, выполненных оперативных вмешательств и пр.

Таким образом, как амбулаторная карта, так и история болезни представляют собой набор определенным образом структурированных данных, имеющих иерархическую структуру (рис. 1.7).

Рис. 1.7 Схема иерархической структуры хранения данных в медицинских информационных системах

Если человек относится к медицинскому персоналу, то в медицинской информационной системе его характеризует должность, определяющая качество, в котором он выступает, работая в данный момент времени с медицинской картой (один и тот же человек может выступать в качестве, например, лечащего врача, члена хирургической бригады, заведующего отделением, консультанта и т. д.). Данная сущность делится на основные типы — руководящее звено, дежурный врач, лечащий врач, врач-специалист (консультант, член хирургической бригады, врач диагностического отделения и т. д.), медицинский статистик и средний медперсонал. Выделение перечисленных качеств сотрудников важно для определения их ролей (приоритетов, возможностей) при работе с базами данных медицинских информационных систем.

На основе анализа бизнес-процессов, информационных потоков и принятой схемы хранения данных разрабатывается структура базы данных информационной системы.

Медицинские информационные системы и проблемы медицинского документооборота

На сегодняшний день документооборот медицинских учреждений регламентирован Приказом МЗ СССР «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» № 1030 от 4 октября 1980 г. Именно на его основе организуется накопление данных в большинстве медицинских информационных систем. При этом не учитывается такой факт, что утвержденные почти 30 лет назад учетно-отчетные формы были ориентированы исключительно на их ручную обработку и не предполагали использования каких-либо средств вычислительной техники и информационных систем. Использование этих форм является целесообразным и оправданным лишь при отсутствии в медицинском учреждении комплексных медицинских информационных систем. Именно для этих условий были разработаны и утверждены эти учетно-отчетные формы.

Причина такого подхода кроется в позиции организаторов здравоохранения, определяемой пунктом 1.5 приказа № 1030: «Запретить вводить и использовать формы первичной медицинской документации, не утвержденные Минздравом СССР, и вносить какие-либо изменения в перечень и формы документов, утвержденные Министерством здравоохранения СССР».

Вместе с тем анализ этих 329-и учетно-отчетных форм показывает, что они достаточно четко делятся на 4 класса:

? Первичная учетная медицинская документация, например: «Медицинская карта стационарного больного» (форма № 003/у); «Медицинская карта амбулаторного больного» (Форма № 025/у), и др.

? Вспомогательная внутриучрежденческая документация, например: «Направление на патолого-гистологическое исследование» (форма № 014/у); «Листок учета движения больных и коечного фонда стационара» (форма № 007/у); «Талон на прием к врачу (форма № 025−4/у); «Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты» (форма № 028/у), и др.

? Внутриучережденческая учетная документация, например: «Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации» (форма № 001/у); «Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек (форма № 016/у); «Журнал учета профилактических прививок» (форма № 064/у); «Статистическая карта выбывшего из стационара» (форма № 066/у), и др.

? Выходная медицинская документация, например «Санаторно-курортная карта» (форма № 072/у); «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» (форма № 027/у); «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (форма № 058/у), и др.

Помимо этого приказом Минздрава СССР «Об отраслевой статистической отчетности учреждений, предприятий и организаций Минздрава СССР» № 250 от 17 апреля 1989 г. утверждена отчетная документация, в частности «Отчет лечебно — профилактического учреждения» (форма № 1); «Отчет о деятельности стационара» (форма № 2-стационар); «Отчет станции (отделения, больницы) скорой медицинской помощи» (форма № 8); «Отчет о работе отделения экстренной и планово — консультативной помощи» (форма №№ 10) — всего 51 форма, численность и структура которых за прошедшие 20 лет неоднократно пересматривалась и дополнялась.

Рассматривая эти классы документов как информационные потоки, все содержащиеся в них данные без труда можно разделить лишь на два вида: первичные и вторичные. К первичным данным относятся те, которые являются информационным наполнением базы данных медицинской информационной системы (иначе говоря — содержатся в амбулаторной карте, истории болезни и других документах, являющихся основой лечебно-диагностического процесса). Все остальные данные, формируемые на их основе (ведомости, журналы, выписки, отчеты и пр.), являются вторичными. Они могут быть сформированы в любой момент при соответствующей необходимости, например при выписке больного из стационара.

Внедрение информационных технологий на любом предприятии ведет не только к изменениям технологии работы этого предприятия, но и документооборота Разработка и внедрение информационных систем в медицинском учреждении должна рассматриваться не как перевод традиционного медицинского учета и отчетности на компьютерную платформу (т.е. не на автоматизацию), а как разработка и внедрение системы информационного обеспечения деятельности медицинского учреждения и, в первую очередь — лечебной и управленческой деятельности. При этом реорганизация бизнес-процессов и пересмотр традиционного документооборота должны рассматриваться и восприниматься как непременные элементы процесса информатизации.

Ввод и представление медицинских данных. Текстовый ввод и формализация медицинских данных.

Способы формализации текстовых данных

Созданный и отредактированный электронный текстовый документ чаще всего представляет собой некий законченный продукт, главной составляющей которого является текст — последовательность предложений, слов, построенная согласно правилам данного языка и образующая сообщение.

Существенным недостатком текстового ввода является многовариантность. Отсюда и важной особенностью текстовых электронных документов является их полиморфизм, который проявляется в том, что одни и те же сведения и факты, содержащиеся в электронном документе, могут быть описаны по-разному и представлены в различной форме: в виде текста, таблицы, графика, диаграммы, схемы и т. п., то есть в удобном для восприятия пользователем виде, в контексте конкретной профессиональной задачи. Таким образом, электронный документ является неструктурированным, что до недавнего времени существенно усложняло его анализ с целью извлечения конкретных, содержащихся в нем, данных. Практически единственным способом такого анализа являлась их ручная обработка. Например, для оценки эффективности какого-либо вида лечения требуется проанализировать некоторое количество (десятки или сотни) текстовых документов — выписных эпикризов, структурировать, т. е. сгруппировать и оформить в пригодном для дальнейшей обработки виде содержащиеся в них данные, подвергнуть их статистическому анализу и только после этого получить некий результат.

С появлением Интернета были разработаны особые технологии автоматического анализа текста и поиска в нем описания фактов заданного типа, в том числе извлечения данных, характеризующих эти факты и сопутствующих обстоятельств.

Одна их таких технологий фактографического поиска опирается на модель представления текста в форме семантической сети. Семантическая сеть содержит все полнозначные слова и словосочетания, упоминавшиеся в тексте — наименования объектов, действий и признаков, связанные различными типами синтактико-семантических связей. Такая сеть инвариантна к синтаксической структуре предложений и порядку слов с точностью, выбранной автором для оценки ситуации. Модель факта здесь задается множеством лингвистических описаний, каждое из которых описывает множество изоморфных семантических сетей, соответствующих некоторому типовому способу описания факта в тексте. Таким образом, семантическая сеть является промежуточным уровнем представления между формализованным описанием ситуации и ее языковым описанием.

Основная сфера применения этой технологии — аналитические задачи из области компьютерной разведки, требующие высокоточного отбора информации по заданным смысловым критериям.

Традиционным способом ввода текстовых данных с целью их дальнейшего хранения в базах данных информационных систем является их ввод в редактируемые строки и поля различных экранных форм. При этом вводимые данные изначально структурируются, т. е. характеризуют конкретные параметры описываемого объекта. Так, например, при регистрации нового пациента, в базу данных медицинской информационной системы должны быть занесены его фамилия, имя, отчество, год рождения и т. д. Каждый из этих параметров заносится в соответствующую редактируемую строку экранной формы и в дальнейшем хранится в соответствующем поле базы данных информационной системы.

Программные способы формализации и проверки вводимых данных

Для нивелирования перечисленных выше недостатков, присущих клавиатурному вводу, интерфейс многих информационных систем и программ имеет элементы интеллектуальности. К ним относятся:

? Грамматический контроль вводимых данных используется для предупреждения их ошибочного ввода в результате опечаток. Так, например, повсеместно используемый текстовый редактор Microsoft Word содержит в своем словаре несколько тысяч слов и их форм, что позволяет достаточно эффективно выявлять ошибки текстового ввода

? Автоматическая подстановка по началу значения вводимых данных позволяет пользователю избежать повторения ввода одних и тех же слов или чисел и, тем самым, повышает скорость ввода текста. Этот прием используется в Microsoft Excel. Для автоматической подстановки здесь используются значения, ранее введенные пользователем в той же книге Excel. В поисковых системах, используемых в сети Интернет, например в Яндексе и Google, по первым буквам первого вводимого пользователю предлагается список из наиболее часто встречающихся запросов.

? Автоматическая подстановка на основе анализа ранее введенных данных в медицинских информационных системах используется при установке значения в строке «Пол». Для этого анализируется окончание отчества пациента: в русских именах отчество мужчины всегда имеет окончание «…ич», а отчество женщин — «…на».

? Проверка допустимости значений вводимых данных используется, как правило, в тех случаях, когда данные вводятся в числа или даты. Так, например, если в редактируемую строку необходимо ввести фамилию больного, то ввод в нее цифр блокируется. При вводе даты рождения пациента проверяется ее значение: вводимая дата не может быть позже текущей и не может быть меньше текущей, например, на 120 лет. Естественно, ошибочная дата, удовлетворяющая этим критериям, распознана не будет.

? Исправление ошибочно введенных данных используется в тех случаях, когда ошибка пользователя является явно распознаваемой. Примером такого исправления может служить исправление используемой клавиатурной раскладки. Другим видом автоматического исправления (точнее — подстановки правильного значения) является замена введенных в строку даты двух последних знаков года на его полное написание (например, при вводе 15 год автоматически заменяется на 2015).

? Автоматическое форматирование вводимого значения используется чаще всего при вводе дат. Так при вводе даты от пользователя не требуется вводить разделители: введенное число 18 022 015 программа автоматически преобразует в 18 февраля 2015 года.

? Замена редактируемых строк ввода выбором из списка предлагаемых значений используется не только и не столько для облегчения ввода пользователем текста, сколько для замены текстового формата хранения данных в базе данных информационной системы на более компактный числовой формат. Сроки выбора в таких полях заполняются значениями из справочных таблиц информационной системы. Тем самым пользователь вынужден выбирать из строго ограниченного числа предложенных ему вариантов, что зачастую, необходимо для определения дальнейшей логики ввода.

? Видоизменение интерфейса на основе анализа значений ранее введенных данных используется в тех случаях, когда порядок работы пользователя зависит от характера поступающей к нему информации. Такой подход гарантирует, что необходимые для каждого варианта данные не будут пропущены.

? Проверка полноты заполнения полей экранной формы может выполняться как по мере их заполнения, так и на заключительном этапе — при сохранении введенных данных в базе данных информационной системы. Более правильным является оперативный (пошаговый) контроль действий пользователя, т.к. от варианта заполнения того или иного поля логика работы программы может меняться.

Шаблоны как способ формализации медицинских данных

В медицинских информационных системах используются несколько способов снижения трудоемкости непосредственного ввода результатов исследований, которые одновременно обеспечивают их структурирование. Общим для них является то, что компьютерная программа ведет врача-диагноста по определенной схеме, подсказывая или требуя от него необходимых действий и, тем самым, придавая конечному результату необходимую структуру.

Широко распространен ввод данных с помощью шаблонов, когда врач формирует (заполняет) протокол исследования с помощью одного из заранее заготовленных шаблонов, в соответствующие строки которого вводятся числовые или текстовые данные, как произвольной формы, так и выбираемые из списков предлагаемых значений.

Этот метод имеет следующие несомненные достоинства:

1. Каждый шаблон имеет четкое предназначение, т. е. соответствует конкретному методу исследования, заболеванию, стандарту лечения или обследования. Тем самым обеспечивается полнота выполнения технологии обследования или лечения.

2. Списки предлагаемых значений в строках шаблона содержат определенный набор терминов, определений и характеристик, что обеспечивает стандартизацию используемой терминологии.

3. В шаблоны могут заноситься не только текстовые и числовые характеристики пациента, но также и растровые изображения, графики, аудиои видеозаписи (как виде внедряемых объектов, так и в виде ссылок).

4. Библиотеки шаблонов являются стандартизованными, чем обеспечивается не только стандартизация технологии оказания медицинской услуги (обследования и лечения пациента) вне зависимости от лечебного учреждения (в рамках определенного клинического уровня), но и информационное взаимодействие между различными медицинскими учреждениями.

Введенные с помощью шаблона данные хранятся в базе данных информационной системы в структурированном виде, что означает возможность проведения их дальнейшего анализа в самых различных целях и самыми различными способами. Эти данные в любой момент могут быть распечатаны и оформлены в виде бумажного документа.

Примером централизованной библиотеки шаблонов, обеспечивающей формализацию и кодирования медицинских документов с помощью иерархических меню и словарей является микроглоссарий SDM, разработанный Американским институтом патологоанатомов (College of American Pathologists) на основе стандарта DICOM, номенклатур SNOMED (англ. Systematized Nomenclature of Medicine — Систематизированная медицинская номенклатура) и LOINC (англ. Logical Observation Identifiers Names and Codes — Имена и коды врачебных и лабораторных наблюдений).

Его основными элементами являются шаблоны, описывающие некий предмет (явление, процесс) с помощью набора параметров (свойств), которые в свою очередь могут быть охарактеризованы (описаны и закодированы) вполне определенными значениями из списка значений, допустимых для описания данного параметра. Сами значения берутся или из номенклатуры SNOMED или из других медицинских классификаций и стандартов (например, HL7 или LOINC). В текущей версии микроглоссария SDM используется 705 контекстных групп.

Классификаторы и справочники

Замена прямого текстового ввода данных подстановкой из списка предлагаемых значений (справочников) является широко используемым приемом формализации обрабатываемой информации и стандартизации данных. При этом должны использоваться общепринятые (стандартные) классификаторы (справочники).

Вся совокупность классификаторов в Российской Федерации в зависимости от сферы их применения разделяется на общероссийские, отраслевые (ведомственные) и предприятий (организаций). Каждая из указанных категорий характеризуется набором классификационных или других признаков и ограничений, позволяющих осуществлять их использование при создании взаимосвязанных информационных систем указанных уровней.

Перечень Общероссийских классификаторов технико-экономической и социальной информации в социально-экономической области утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации № 677 от 10 ноября 2003 г. К их числу, в частности, относятся:

? Общероссийский классификатор услуг населению (ОКУН)

? Общероссийский классификатор информации по социальной защите населения (ОКИСЗН)

? Общероссийский классификатор единиц измерения (ОКЕИ)

? Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления (ОКАТО)

? Общероссийский классификатор профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов (ОКПДТР) Применение общероссийских классификаторов является обязательным при создании государственных информационных систем и информационных ресурсов, а также при межведомственном обмене информацией и в других случаях, установленных законодательством Российской Федерации (пункт 6 Постановления).

К числу отраслевых (медицинских) классификаторов относятся:

? Отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги» (ОК ПМУ № 91 500.09.0001−2001) — Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 10 апреля 2001 г. № 113, введен в действие с 1 мая 2001 года.

? Отраслевой классификатор «Сложные и комплексные медицинские услуги» (ОК № 91 500.09.0002−2001, Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 16 июля 2001 г. № 268, введен в действие с 01 сентября 2001 года.

? Международная классификация болезней МКБ-10 — Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 27.05.1997 № 170, введена в действие с 1 января 1999 года.

? Государственный реестр медицинских изделий (разработан ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора).

На территориальном уровне могут использоваться классификаторы регионального уровня, которые должны быть совместимы с общероссийскими классификаторами и увязаны с отраслевыми классификаторами. При этом они должны быть утверждены соответствующими органами. Так, отраслевые городские классификаторы системы здравоохранения г. Москвы утверждаются Комитетом здравоохранения и (или) Московским городским фондом обязательного медицинского страхования. Классификаторы, используемые в системе информационного обмена системы здравоохранения и ОМС Красноярского края, утверждаются Согласительной комиссией и входят в состав Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Красноярского края.

Использование классификаторов позволяет в значительной степени формализовать накапливаемые и обрабатываемые в информационных системах данные и обеспечивает возможность информационного взаимодействия между ними.

1.4 Федеральная типовая медицинская информационная система ФТМИС

ФТМИС В 2008 году по заказу Минкомсвязи Российской Федерации в рамках мероприятий федеральной целевой программы «Электронная Россия» был разработан типовой программно-технический комплекс персонифицированного учета оказания медицинской помощи с учетом реализации требований по защите персональных данных. В дальнейшем эта разработка получила название ФТМИС — Федеральная типовая медицинская информационная система. ФТМИС принадлежит Министерству здравоохранения Российской Федерации, право свободного использования ФТМИС предоставляется любому некоммерческому лечебно-профилактическому учреждению страны. ФТМИС имеет типовые конфигурации для поликлиники, стационара, скорой медицинской помощи, многопрофильного учреждения и территориального органа управления здравоохранением.

ФТМИС является свободным ПО — ее использование не требует лицензионных отчислений. Система ведет электронное расписание работы врачей, запись на прием, оптимизирует работу приемного отделения, осуществляет персонифицированный учет обращений пациентов и учет оказанной медицинской помощи, ведет электронные медицинские карты амбулаторного и стационарного больного, реализует сбор и анализ данных деятельности ЛПУ, предоставляет информацию об оказанных услугах для осуществления финансово-экономического учета и планирования.

1.5 Проблемы внедрения медицинских информационных систем автоматизации учреждений здравоохранения в России

Совершенствованию МИС должна способствовать общая конкурентная среда для компаний производителей.

Объединение региональных и федеральных центров, повышение конкурентоспособности МИС на сегодняшний день сдерживаются отсутствием нормативно-правовой документации. Такая документация должна содержать определенные стандарты, предъявляемые к обмену, управлению и интеграции электронной медицинской информации.

Медицинская нормативно-правовая документация существует и применяется в практике многих развитых стран. Разработана она американской добровольческой организацией Health Level Seven и получила название «стандарт передачи данных Health Level 7» (HL7). Требования HL7 включают в себя выполнение таких задач как структурирование передаваемых данных, возможности проектирования систем, достижение согласованности передач, безопасность, идентификация участников, доступность. Структура HL7 является достаточно сложной и многообразной, что связано с особенностями ее формирования. Формирование стандартов HL7 осуществлялось на протяжении 30 лет и в настоящее время насчитывает около 60 000 страниц описания и существует в 2-х версиях. Внутри HL7 используются другие медицинские стандарты, такие как DICOM, ASTM 1394 и др. Поэтому каждая отдельно взятая страна определяет эти требования конкретно под нужды своей медицинской системы.

В России эти стандарты пока не имеют узаконенного статуса. В каждом отдельно взятом регионе действуют собственные правила, зачастую препятствующие интеграции регионов, развитию конкурентной платформы для производителей МИС. Государство должно четко обозначить правила общения МИС между собою и обеспечить соблюдение определенных стандартов, например, локализовав стандарты HL7. Соблюдение стандартов передачи данных позволит медицинским учреждениям вне зависимости от установленной МИС свободно обмениваться информацией, в том числе данными диагностических исследований (фото-графиями, графиками, таблицами). Другой важный момент для МИС — открытость архитектуры, обеспечивающая возможности расширения и усовершенствования системы, независимость системы от команды разработчиков. К сожалению, большинство разработчиков МИС не обеспечивают совместимости своих систем с системами конкурентов, поддерживают программы с закрытой архитектурой.

Основные проблемы создания и внедрения МИС:

? существующие информационные системы частично перекрывают друг друга по реализуемым функциям, слабо связаны структурно, поддерживают разные форматы данных и не могут быть интегрированы в одну систему без существенных переработок;

? отсутствует единая инфраструктура сбора, хранения, обработки, передачи и использования информации в сфере здравоохранения, социального развития, труда, занятости;

? существующие информационные системы не рассчитаны на работу в едином информационном пространстве, а используемые технологии передачи данных не способны обеспечить актуализацию данных в необходимом масштабе времени;

? отсутствуют единые информационные ресурсы, содержащие взаимосвязанные сведения об объектах и субъектах учета в сферах здравоохранения, социального развития, труда, занятости;

? отсутствует возможность соотнесения, сопоставления и анализа данных из различных информационных систем для получения полной, достоверной и актуальной информации о состоянии сферы здравоохранения, социального развития, труда, занятости;

? существует высокий уровень дублирования информации вследствие недоступности данных из различных информационных систем друг для друга;

? ряд систем устарели морально и физически как с точки зрения программного обеспечения, так и аппаратных средств;

? отсутствует единая нормативно-правововая, организационная и методическая база функционирования и использования информационных систем.

Устранение этих недостатков не может быть осуществлено простой корректировкой существующих информационных систем и (или) обеспечением их взаимодействия между собой.

1.6 Зарубежный опыт и пути развития информатизации системы здравоохранения

Европейский опыт

При проектировании и реализации проектов по информатизации здравоохранения в России, как на уровне лечебного учреждения, так и на более высоких уровнях: региональном и национальном, будет полезно учесть опыт европейских стран, которые уже прошли часть пути по внедрению и интеграции медицинских информационных систем (МИС). Несмотря на то, что большинство частных практик и клиник в Европе работают с МИС, задачи интеграции различных МИС решаются только на локальном уровне и не представляют собой универсальных решений по возможности работы с различными схемами и наборами данных. При разработке и внедрении МИС в России будет интересно учесть не только опыт успешных внедрений, но и внимательно изучить текущие задачи, которые во многом являются следствием допущенных на начальном этапе информатизации ошибок.

Проникновения ИТ в клиники, интеграция различных участников, участие пациента

В настоящее время около 80% европейских врачей работают с различными информационными системами. В некоторых странах (Нидерланды, Финляндия, Великобритания) этот показатель достигает 95−99%. При этом системы настолько различаются по функциональности и организации хранения данных, что это сильно затрудняет их интеграцию. Так, возможностью импорта / экспорта данных обладают порядка 40% МИС. Стоит отметить, что несмотря на повсеместное проникновение медицинских информационных систем, большое их количество используется для управления клиникой или частной практикой, а не ведения электронной истории болезни. Для работы непосредственно с пациентами информационные системы используют до 66% врачей. В настоящий момент наблюдается тенденция появления в информационных системах поддержки работы с данными электронной истории болезни. Таким образом из инструмента формирования отчетности для страховых компаний и статистики для администрации здравоохранения информационные системы превращаются в инструмент хранения и обработки медицинских данных пациентов.

Задачи по информатизации здравоохранения

Общеевропейский уровень

На европейском уровне реализуется множество проектов, направленных на организацию обмена медицинскими данными между лечебными учреждениями различных стран. Самым масштабным из проектов является epSOS (European Patients Smart Open Services, http://www.epsos.eu).

Проект epSOS является в настоящий момент ведущим проектом по организации обмена медицинскими данными на европейском уровне. Целью проекта является реализация стандартных интерфейсов для медицинских информационных систем, что позволит отправлять и получать структурированные медицинские данные. Данный проект хорошо демонстрирует стратегию развития информатизации здравоохранения на европейском уровне: пошаговая реализация системы обмена данными, которая предполагает эволюционное развитие от электронных рецептов к полной интеграции системы здравоохранения.

Важной составляющей проектов европейского уровня является разработка принципов архитектуры систем для создания информационной среды для пожилых людей. Пилотные проекты по этой тематике уже реализуются, но пока на региональном уровне.

Национальный уровень

Как и на европейском уровне, основной упор делается на обеспечение преемственной (непрерывной) медицинской помощи. Стратегия же в большинстве стран подразумевает поэтапное развитие инфраструктуры обмена данными при минимальном вмешательстве в выбор медицинских информационных систем для врачей или клиник. Реализуются проекты, решающие одну конкретную задачу, а не комплекс задач, что позволяет поэтапно развивать систему, минимизируя капиталовложения со стороны врачей. Обычная практика при этом — разработка стандартных интерфейсов для обмена теми или иными данными, такими как электронный рецепт или набор показателей, важных для эффективного контроля сахарного диабета.

Также на национальном уровне решаются задачи по созданию инфраструктуры для интеграции системы здравоохранения. Разрабатываются собственные или адаптируются международные стандарты как хранения и передачи данных, так и содержания медицинских документов.

Региональный уровень

Под региональным уровнем будем понимать как регион одной из европейских стран, так и регионы, состоящие из областей различных стран, например, альпийский регион.

Ввиду того, что региональные масштабы позволяют различным учреждениям здравоохранения договориться о составе данных и стандартных интерфейсах их пересылки, наблюдается тенденция, когда именно региональный уровень становится пилотной площадкой для обмена набором клинических данных, достаточным для обеспечения непрерывной медицинской помощи. Следует отметить, что задачи по обмену структурированными медицинскими данными в настоящий момент решаются практически исключительно на региональном уровне.

Также на региональном уровне реализуется большое количество проектов по вовлечению пациентов в процесс лечения. Под этим подразумеваются по большей части сбор медицинских данных через мобильные устройства и организация персонифицированных электронных историй болезней, управление которыми передается пациенту. Следует отметить и выделение в последнее время группы возрастных пациентов (60+), где особое внимание уделяется созданию дружественной информационной среды для того, чтобы пожилые люди как можно меньше посещали лечебные учреждения, могли комфортно жить дома, снижая нагрузку на дома престарелых.

Таким образом, исходя из обзора действующих и завершенных проектов, можно сделать вывод о том, что основным приоритетом развития информатизации европейской системы здравоохранения является интеграция систем на уровне передачи данных электронной истории болезни

Особенностью европейского отношения к защите персональных данных является нежелание создавать общие централизованные хранилища медицинских данных. Эта особенность приводит к необходимости поиска решений по интеграции данных из различных систем и затрудняет использование персональных электронных медицинских карт. Данные, содержащиеся в различных системах, импортируются только для просмотра пациентом, что вызывает высокую нагрузку на инфраструктуру и не обеспечивает постоянный доступ к данным. Различия решаемых задач на различных уровнях для России и Европы заключаются практически в 100%-ном проникновении медицинских информационных систем в практику европейских врачей. Таким образом, встает задача вторичной обработки медицинских данных, а именно, обмен и анализ. При этом довольно слабое централизованное управление здравоохранением заставляет искать решения по интеграции в первую очередь на национальном и региональном уровнях, что в дальнейшем может затруднить создание единого европейского информационного пространства в области здравоохранения.

Для того чтобы избежать проблемы, решаемой в настоящий момент в европейских странах, необходимо до массового проникновения медицинских информационных систем в российские лечебные учреждения решить вопрос о некотором наборе данных и стандарте хранения этого набора данных. При этом следует учитывать как российский опыт, например, прививочные карты, так и использовать западные стандарты по набору данных, такие как Continuity of Care Record (CCR). Не стоит изобретать и стандарты обмена медицинскими данными, существующие стандарты, такие как HL 7 и ISO 13 606, не специфичны к какой-либо системе здравоохранения и могут применяться и в России. Требование о наличии возможности выгрузки данных в стандартной форме, что хоть и усложнит разработку медицинских информационных систем, однако невыполнение такого требования до внедрения в дальнейшем значительно усложнит интеграцию системы здравоохранения. Опыт европейских проектов показывает, что наличие функций импорта-экспорта данных, например, в XML, сильно облегчает дальнейшую интеграцию МИС, так как с помощью различных трансформаций можно в итоге поучить требуемый набор данных в нужном формате.

Опыт США

При проектировании и реализации проектов по информатизации здравоохранения в России как на уровне лечебного учреждения, так и на более высоких уровнях будет полезно учесть опыт США, которые уже прошли часть пути по проектированию, внедрению и интеграции медицинских информационных систем (МИС), однако заметно отстают от европейских стран по уровню проникновения МИС. При разработке и внедрении МИС в России будет интересно учесть не только опыт успешных внедрений, проблемы, возникшие при внедрении, но и обратить внимание на государственную политику в области информатизации здравоохранения, которая имеет отличия как от Российской, так и от Европейской.

Существующее положение дел в области информатизации здравоохранения в США

В 2009 году в США был принят Акт о медицинских информационных технологиях для экономики и здравоохранения (Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act, HITECH Act), в рамках которого на развитие информатизации здравоохранения было выделено 25,9 миллиардов долларов. Следует отметить, что в соответствии с данным актом информатизация должна стать основой для реформы здравоохранения. HITECH Act называет внедрение МИС с возможностью обмена данными и разумное их использование особенно важной целью внутренней политики.

Важным мотивирующим фактором для внедрения МИС является финансовое стимулирование врачей и клиник, описанное в главе 4 HITECH-акта. При этом требуется подтвердить «разумное и полезное использование» МИС, что не дает возможности формально установить систему и не использовать ее. А начиная с 2015 года, доктора и клиники, не использующие МИС, будут подвергнуты финансовым санкциям.

Обмен медицинскими данными для обеспечения непрерывного оказания медицинской помощи является неотъемлемой частью разумного использования МИС. Таким образом изначально создается инфраструктура для обмена медицинскими данными.

Разумное использование

Под понятием «разумного использования» в основном понимается следующее:

1) Использование МИС для выписки электронных рецептов.

2) Поддержка обмена структурированными данными между различными МИС.

3) Генерирование статистических отчетов, требуемых органами управления здравоохранением.

Для подтверждения «разумного использования» и получения соответствующего финансирования установлена система сертификации МИС. При этом приводится исчерпывающий список требований, которым должна соответствовать МИС:

1) Использование МИС для выписки электронных рецептов.

2) Передача рецептов в электронной форме.

3) Реализация проверки совместимостей «лекарство-лекарство» и «лекарство-аллергия».

4) Ведение демографических показателей.

5) Ведение контроля за выписанными медикаментами.

6) Ведение алергоанамнеза.

7) Возможность обработки данных лабораторных исследований.

8) Возможность обработки информации для пациентов старше 13 лет.

9) Реализация системы поддержки принятия решений хотя бы по одному параметру.

10) Генерация отчетов для органов управления здравоохранением.

11) Организация доступа пациентов к данным МИС хотя бы в виде распечатанных документов.

12) Организация обмена медицинскими данными.

13) Защита данных электронной истории болезни.

В настоящий момент в США разработаны и широко применяются стандарты, позволяющие разрабатывать МИС с высоким потенциалом обмена медицинскими данными. При этом государственными органами не создаются какие-либо сети обмена данными или централизованные хранилища. Совокупность двух основных стандартов Continuity of Care Record (CCR) (Стандарт документов о преемственной (непрерывной) медицинской помощи) и HL7 позволяет производителям создавать интероперабельные решения.

Проблемы внедрения МИС в США

1) Стоимость покупки и внедрения В ходе исследования барьеров на пути внедрения МИС 66% врачей назвали стоимость покупки основным препятствием. Исследование также показало, что софинансирование покупки МИС будет являться мотивацией для покупки МИС для 50% опрошенных. Таким образом данная мера практически решает проблему информатизации отрасли. Следует отметить, что государство, выделив средства на закупку МИС установило лишь несложную процедуру сертификации, что позволило повысить конкуренцию на рынке и снизить среднюю стоимость одной лицензии с 70 000 до 30 000 долларов.

На данный момент уже можно сделать выводы об окупаемости комплексной информатизации отдельных лечебных заведений. Например, Бостонский госпиталь смог сэкономить порядка 10 миллионов долларов в год и снизил процент врачебных ошибок на 55%.

2) Стоимость обслуживания Стоимость обслуживания МИС также может являться преградой при принятии решения о внедрении. Средняя стоимость обслуживания МИС составляет порядка 8500 долларов в год. Высокая стоимость объясняется и тем, что МИС требует постоянной доработки в плане новых интерфейсов обмена данными и отчетных форм. Данное обстоятельство приводит также и к расходам на обучение персонала.

3) Стоимость обучения врачей В настоящее время дополнительные тренинги требуются большинству врачей, так как использование МИС не входит в программу обучения в медицинских высших учебных заведениях.

Исходя из анализа, можно сделать вывод о том, что основным приоритетом развития информатизации американской системы здравоохранения являются внедрение комплексных МИС и их интеграция систем на уровне передачи данных электронной истории болезни. Данная задача поставлена, несмотря на довольно низкий уровень использования МИС в настоящий момент и отставание по этому показателю от европейских стран. Однако государственная поддержка, в первую очередь финансовая, и высокая конкуренция на рынке позволяют решать данную задачу. Интеграции МИС способствует широкое использование стандартов HL7 и CCR. Данные стандарты предоставляют разработчику как набор данных, так и их структуру для обмена между МИС. Меры материального стимулирования информатизации охватывают не только покупку лицензий МИС, но и учитывают стоимость внедрения и дальнейшего обслуживания, что позволяет частным практикам и клиникам полностью финансировать МИС. Также следует признать правильным положение об информатизации как опоре реформы здравоохранения, так как именно информатизация способствует оптимизации системы в целом.

1.7 Национальный стандарт «Электронная история болезни. Общие требования»

Медицинские информационные системы должны обеспечивать ведение медицинской документации в виде «электронных историй болезни». Однако действующие в медицине и здравоохранении нормативные документы не предполагают использование информационных технологий. И более того, они очень осложняют использование МИС, т.к. большинство действующих сегодня нормативных актов ориентированы на «бумажный» документооборот.

Важным шагом в направлении разработки нормативной документации, регламентирующей использование информационных технологий в медицине, явился национальный стандарт РФ «Электронная история болезни. Общие положения» (ГОСТ Р 52 636−2006), разработанный в Гематологическом научном центре РАМН при непосредственном участии и поддержке Технического комитета по стандартизации № 466 «Медицинские технологии». Стандарт вступил в действие с 1 января 2008 г. и предназначен для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи.

В стандарте применены следующие термины с соответствующими определениями:

? Персональная медицинская запись — любая запись, сделанная конкретным медицинским работником в отношении конкретного пациента. Персональная медицинская запись (ПМЗ) может содержать описание проведенного осмотра или обследования (в том числе лабораторного или инструментального), консультации, назначения, выполненной операции или процедуры, обобщенного заключения о состоянии больного и т. д. Совокупность таких записей, выполненных традиционным способом в конкретном медицинском учреждении, составляет историю болезни или амбулаторную карту пациента.

? Электронная персональная медицинская запись (ЭМПЗ) — любая персональная медицинская запись, сохраненная на электронном носителе.

? Электронная история болезни (ЭИБ) — информационная система, предназначенная для ведения, хранения на электронных носителях, поиска и выдачи по информационным запросам (в том числе и по электронным каналам связи) персональных медицинских записей.

? Электронный медицинский архив — электронное хранилище (база данных), содержащее ЭПМЗ и другие наборы данных и программ (классификаторы и справочники, списки пациентов и сотрудников, средства навигации, поиска, визуализации, интерпретации, проверки целостности и электронной цифровой подписи, распечатки ЭПМЗ и др.).

Таким образом, понятие «электронная история болезни» в стандарте в стандарте используется лишь как общеупотребительное обозначение медицинской информационной системы. Оно ни в коем случае не является компьютерным (или «электронным») эквивалентом традиционной («бумажной») истории болезни. Понятие «электронный медицинский архив» эквивалентно понятию «база данных».

Стандарт устанавливает общие требования к системам ведения и архивам электронных персональных медицинских записей (ЭПМЗ) вне зависимости от медицинского учреждения, их сформировавшего (стационарного, амбулаторного, консультативного и др.). Термин «электронная история болезни» в нем используется как наиболее общепринятый для обозначения любых электронных информационных систем, оперирующих персональной медицинской информацией. Система ведения ЭПМЗ охватывает отдельные категории медицинских записей (лабораторных, рентгеновских, записей лечащего врача и др.). Система ведения электронной истории болезни (ЭИБ) охватывает все категории медицинских записей медицинской организации (или их подавляющую часть). Требования, предъявляемые к системам ЭПМЗ и ЭИБ, одинаковы.

Для использования ЭПМЗ необходимо обеспечить выполнение следующих условий:

? Неизменность и достоверность ЭПМЗ на протяжении всего периода хранения, для чего обычно используется комплекс технологических и административных процедур, препятствующих случайному или намеренному изменению хранимых записей. Наилучшим решением является использование электронной цифровой подписи, позволяющей в любой момент проверить неизменность хранимой записи в сравнении с моментом ее подписания.

? Регламентация прав доступа и конфиденциальность, аналогичные требованиям к ведению бумажных медицинских документов, определенных существующими нормативными документами, и принятой технологией лечебно-диагностического процесса медицинского учреждения.

? Персонифицируемость — возможности определить автора и происхождение записи в любой момент времени (по аналогии с подписью на традиционном бумажном документе).

Классификация систем «электронная история болезни» и «электронная персональная медицинская запись»

Системы ведения ЭИБ и ЭПМЗ стандарт подразделяет на два класса: индивидуальные и коллективные.

В индивидуальных системах электронные средства и электронные архивы являются техническими средствами для подготовки традиционных медицинских записей, которые далее печатают на бумажном носителе, подписывают и затем используют в соответствии с правилами и нормативными документами, регламентирующими работу с медицинскими документами. Хранящиеся в индивидуальных системах и электронных архивах документы не имеют самостоятельного статуса и, таким образом, не являются медицинскими документами.

Статус медицинского документа приобретает лишь копия электронного документа (распечатка) на бумажном носителе, подписанная автором. Ответственность возлагается на автора и регламентируется нормативными документами, определяющими правила работы с медицинскими документами.

Поскольку в таких системах персональная медицинская информация хранится на электронных носителях, то в отношении таких систем применяют общие требования безопасности электронных систем, содержащих персональную и конфиденциальную информацию. Согласно стандарту «Информационные системы в здравоохранении. Общие требования» уровень защиты информации должен соответствовать требованиям, предъявляемым к системам первой группы.

В коллективных системах ЭПМЗ отчуждаются от их автора, т. е. ЭПМЗ может быть извлечена из электронного архива другим медицинским работником и использована в качестве официального медицинского документа. Любой медицинский работник, имеющий соответствующие права доступа, может использовать извлеченную из электронного архива ЭПМЗ так же, как и медицинскую запись на бумаге, собственноручно подписанную автором. Под использованием ЭПМЗ следует понимать чтение в электронном виде, принятие на основании ЭПМЗ медицинских решений, распечатывание и вклеивание в историю болезни в качестве официального медицинского документа, передачу ее другим лицам, имеющим соответствующие права.

К коллективным системам ведения ЭИБ и ЭПМЗ, кроме общих требований безопасности и конфиденциальности, предъявляются дополнительные требования, регламентирующие отчуждение ЭПМЗ от ее автора и придание ей статуса официального медицинского документа.

Поскольку коллективные системы ведения ЭИБ и ЭПМЗ становятся неотъемлемым элементом лечебно-диагностического процесса, должны быть выполнены следующие условия их эксплуатации:

? организована бесперебойная работа электронных медицинских архивов и технологических служб, обеспечивающих их работоспособность;

? должны быть разработаны и выполняться технологические инструкции по эксплуатации ИС;

? пользователи, работающие с ЭПМЗ и электронными медицинскими архивами, должны быть обучены и иметь службу поддержки.

Структура электронной персональной медицинской записи и электронных медицинских архивов

Электронный медицинский архив (ЭМА) является единым информационным объектом (базой данных), позволяющим выполнить все необходимые процедуры в отношении хранящихся в нем ЭПМЗ.

Каждый ЭМА должен быть зарегистрирован в ведущей его или в вышестоящей организации и иметь идентификатор. Идентификатор ЭМА следует указывать в распечатке бумажной копии ЭПМЗ и сообщении при передаче ЭПМЗ по электронным каналам связи. Идентификатор ЭМА вместе с идентификатором ЭПМЗ должен обеспечить поиск и однозначную идентификацию ЭПМЗ для ее контроля.

ЭМА должен иметь достаточные возможности поиска и навигации. В систему поиска обязательно должны быть включены возможности нахождения и идентификации любого пациента, а также всех ЭПМЗ, относящиеся к данному пациенту с возможностью их сортировки по дате или типу записи. Желательно также, чтобы ЭМА предоставлял возможность поиска всех ЭПМЗ, подписанных конкретным медицинским работником.

Для каждого ЭМА должен быть назначен администратор архива — лицо, наделенное наивысшими полномочиями и правами доступа в архив. Все действия по сопровождению и обслуживанию ЭМА выполняются под руководством администратора архива. Администратор обязан также разработать и утвердить у руководителя организации, ведущей данный ЭМА, пакет документов, определяющих правила функционирования ЭМА, его сопровождения и обслуживания, а также разработать систему обучения и поддержки пользователей ЭМА.

Администратор ЭМА должен осуществлять оперативное руководство персоналом и службами (включая и внешние, действующие в режиме аутсорсинга), обеспечивающими функционирование ЭМА.

Обеспечение сохранности, неизменности и достоверности электронной персональной медицинской записи

Сохранность, неизменность и достоверность ЭПМЗ следует обеспечивать в течение всего жизненного цикла ЭПМЗ. Все процедуры обеспечения сохранности, неизменности и достоверности должны быть отражены в «Политике безопасности» — документе, разработанном в каждой медицинской организации, использующей электронные медицинские архивы. Этот документ должен состоять из открытой и закрытой частей.

В открытой части документа должна быть отражена следующая информация:

? сведения об ЭМА, существующих в данной организации (включая их идентификаторы);

? сведения о типах ЭПМЗ, содержащихся в этих архивах;

? сведения о мерах безопасности, использующихся для обеспечения сохранности, неизменности и достоверности ЭПМЗ;

? сведения о лицах, имеющих права на создание, ведение, подписание, доступ, просмотр, распечатку, копирование и передачу ЭПМЗ по электронным каналам связи, с указанием способов обеспечения этих прав в конкретных ситуациях;

? сведения о лицах, ответственных за обеспечение безопасности и прав доступа в системе;

? сведения о лицах, имеющих особые права в данной системе (администрирование архива, выполнение особо ответственных и нештатных процедур), с указанием меры их ответственности.

Открытая часть «Политики безопасности» должна быть предоставлена для ознакомления всем заинтересованным лицам, в том числе всем сотрудникам медицинской организации при их подготовке к работе с электронным медицинским архивом.

Закрытая часть «Политики безопасности» должна содержать описание технических методов и средств обеспечения безопасности ЭМА и предоставляться только органам по сертификации или иным компетентным органам по решению суда.

Жизненный цикл электронных персональных медицинских записей

Жизненный цикл ЭПМЗ включает в себя следующие этапы [1]:

? создание,

? ведение,

? подписание,

? хранение (с предоставлением доступа к ней заинтересованных лиц),

? уничтожение.

1. Создание электронной персональной медицинской записи Создание электронной персональной медицинской записи может быть выполнено медицинским сотрудником, имеющим право на создание данного типа ЭПМЗ. При этом следует учитывать, что права на создание, ведение и подписание ЭПМЗ могут иметь разные сотрудники. В частности, запись об анализе создается лечащим врачом в момент назначения им этого анализа, а право ведения этой записи (заполнения результатов анализа) и ее подписания имеют сотрудники лаборатории. При этом сотрудники лаборатории могут не иметь права самостоятельно создавать запись (делать направление на анализ).

В момент создания указывают часть структурных элементов ЭПМЗ:

? идентификатор пациента;

? уникальный идентификатор данной ЭПМЗ;

? идентификатор типа ЭПМЗ;

? дату и время события, описываемого данной ЭПМЗ;

? номер истории болезни или амбулаторной карты;

? идентификатор лица, создавшего запись.

Заданные структурные элементы должны оставаться неизменными в течение всего жизненного цикла ЭПМЗ.

Правила и права по уничтожению и корректировке созданной ЭПМЗ должны быть следующими:

? запись созданная, но еще не поступившая для работы к другим лицам и не подписанная, может быть уничтожена или исправлена лицом, создавшим ее;

? запись, подписанная или уже поступившая для работы к другим лицам, не может быть исправлена или уничтожена лицом, создавшим ее. Корректировка или удаление созданной ЭПМЗ в этом случае производится в соответствии со специальной процедурой.

2. Ведение электронной персональной медицинской записи Ведение электронной персональной медицинской записи включает в себя создание и преобразование в электронную форму содержательной медицинской части данной медицинской записи.

Ведение ЭПМЗ может осуществляться сотрудником или группой сотрудников, имеющих на это право. В частности, разные параметры одного анализа могут определять разные лаборанты.

В процессе ведения (до подписания) ЭПМЗ не является официальным медицинским документом. Данные, вносимые в ЭПМЗ в процессе ее ведения, могут изменяться или дополняться автором.

Доступ к ЭПМЗ для просмотра ее в процессе ведения и список лиц, имеющих на это право, определяются самой медицинской организацией и указываются в «Политике безопасности». Программы, осуществляющие такой доступ, должны включать в интерфейс хорошо заметное обязательное сообщение о том, что запись не закончена, не имеет официального статуса и может быть впоследствии изменена.

Ответственность за неправильное использование предварительных сведений из незаконченной ЭПМЗ возлагается на лицо, воспользовавшееся данными сведениями.

Распечатка неподписанной ЭПМЗ в виде официального медицинского документа не допускается. Однако допускается распечатка технических копий неподписанной ЭПМЗ для проверки и согласования. При этом технические копии должны визуально отличаться от официальных документов и не должны включать в себя элементов, предписанных официальным копиям.

Удаление ЭПМЗ в процессе ведения может быть проведено только, если лицо, создавшее ЭПМЗ, и лицо, ведущее ее, совпадают. Например, врач-лаборант не может самостоятельно удалить направление на анализ, сделанное лечащим врачом.

3. Подписание электронной персональной медицинской записи Подписание электронной персональной медицинской записи является технической процедурой, превращающей незаконченную ЭПМЗ в законченную. Выполнив процедуру подписания, автор медицинского документа принимает на себя всю полноту ответственности за его содержание. После подписания ЭПМЗ приобретает статус официального медицинского документа и может быть использована для просмотра и распечатки всеми лицами, имеющими на это право. Подписанная ЭПМЗ может служить основанием для принятия важных медицинских решений и иного использования, установленного для медицинских документов данного типа.

После подписания ЭПМЗ отчуждается от ее автора и не может быть им исправлена, изменена или удалена. Права на изменение или исправление подписанной ЭПМЗ переходят к специальному сотруднику (группе сотрудников), указанному в политике безопасности в соответствии со специально разработанной процедурой.

Процедура подписания ЭПМЗ должна быть активной и осознанной. Медицинский работник должен инициировать процедуру подписания самостоятельно. Компьютерная система не должна навязывать процедуру подписания (может только напоминать о неподписанных документах). В процессе подписания сотрудник должен быть проинформирован о том, что сейчас будет выполнена процедура подписания, чтобы иметь возможность согласиться на ее выполнение или отказаться от нее. Согласие на процедуру подписания должно сопровождаться активным действием, а также действиями, позволяющими провести персонификацию и аутентификацию медицинского сотрудника:

? ввод пароля;

? подключение электронного идентифицирующего устройства (SMART-карты или ключа);

? считывание кода с индивидуальной карты (магнитной или штрих-кодовой или оснащенной чипом);

? ввод PIN-кода для SMART-карты или ключа, постоянно подключенного к компьютеру.

? В процессе подписания заполняют следующие структурные элементы ЭПМЗ:

? идентификатор автора ЭПМЗ;

? дату и время подписи ЭПМЗ; дата и время должны фиксироваться независимо от желания автора по системным часам компьютерной системы и объективно отражать момент подписания ЭПМЗ.

Предпочтительным является также выполнение после этого процедуры электронной цифровой подписи с использованием цифрового сертификата, выданного данному медицинскому работнику. В этом случае также формируется и сохраняется дайджест ЭПМЗ.

4. Хранение электронной персональной медицинской записи Хранение электронной персональной медицинской записи с предоставлением доступа к ней заинтересованных лиц.

Срок хранения ЭПМЗ определяется нормативными документами, регламентирующими сроки хранения обычных (бумажных) медицинских документов данного типа. На протяжении всего срока хранения для ЭПМЗ должны быть обеспечены сохранность, неизменность и достоверность.

Для обеспечения сохранности обычно используют метод дублирования электронного оборудования и метод резервного копирования.

Для обеспечения неизменности и достоверности обычно используют комплекс технологических и административных процедур, препятствующих случайному или намеренному изменению хранимых записей. Наилучшим решением является использование электронной цифровой подписи, позволяющей в любой момент проверить неизменность хранимой записи в сравнении с моментом ее подписания.

Все используемые процедуры обеспечения сохранности, неизменности и достоверности ЭПМЗ должны быть изложены в «Политике безопасности» организации. Их исполнение и контроль должны быть возложены на соответствующий персонал медицинской организации, осознающий всю степень ответственности за соблюдение этих процедур.

Корректировку или удаление ЭПМЗ в случае обнаружения в них в процессе хранения ошибок следует проводить в соответствии с описанным в ПБ методом специально назначенным для этого сотрудником (группой сотрудников). Перед внесением исправлений или удалением записи должны быть проверены и предотвращены все возможные последствия такой корректировки. В частности, должны быть оповещены все сотрудники, которые могли принять на базе этой записи важные медицинские решения (в первую очередь лечащий врач). Процедура корректировки или удаления должна быть оформлена протоколом в соответствующем рукописном или электронном журнале с приложением распечатки или электронной копии ЭПМЗ до и после корректировки.

Предоставление доступа к хранимым подписанным ЭПМЗ осуществляют в соответствии с правами доступа.

5. Уничтожение электронной персональной медицинской записи Уничтожение электронной персональной медицинской записи, превысившей срок хранения, установленный для медицинских документов данного типа, проводится специально назначенным для этого сотрудником (группой сотрудников) на основании решения лица, ответственного за хранение медицинских документов в данной организации. Удаление должно быть оформлено протоколом в соответствующем рукописном или электронном журнале с указанием типа ЭПМЗ и времени, в течение которого проведено удаление.

Процедура удаления не должна выполняться компьютером автоматически по достижении определенного момента времени. Официально установленный срок хранения определенных ЭПМЗ может быть продлен руководством медицинской организации.

Срок хранения дополнительных данных и программ, обеспечивающих функционирование архива, должен быть не менее срока хранения соответствующих ЭПМЗ. Не должно возникать неопределенных ситуаций, при которых, например, удаление уволившегося врача из списка сотрудников не позволит правильно проанализировать подписанные или созданные им ЭПМЗ, срок хранения которых превышает срок его работы в организации.

Требования к пользовательским интерфейсам электронной персональной медицинской записи

Интерфейс пользователя (представления ЭПМЗ) должен соответствовать следующим требованиям:

? быть понятным и не допускать двусмысленного толкования;

? быть выполненным с учетом эргономических требований, быть интуитивно понятным;

? все кодированные или приведенные в сокращении параметры или элементы должны иметь расшифровку или всплывающие подсказки, поясняющие их значение; пояснения могут всплывать автоматически при наведении на кодированный элемент или по нажатию специальной клавиши;

? при использовании электронной цифровой подписи (ЭЦП) в интерфейс должен быть включен результат проверки целостности ЭЦП в соответствии с сертификатом подписавшего; сведения о нарушении целостности ЭЦП должны быть выделены специально;

? при работе на многопользовательских компьютерах в интерфейс необходимо включать информацию о лице, прошедшем аутентификацию на данном компьютере, что позволит новому пользователю своевременно пройти процедуру собственной аутентификации.

Любой интерфейс должен включать в себя обязательные элементы, позволяющие однозначно определить:

? к какому пациенту относится данная ЭПМЗ;

? дату и время описываемого в ЭПМЗ события;

? статус, стадию жизненного цикла ЭПМЗ (только создана, находится в процессе ведения, подписана); для неподписанных ЭПМЗ их статус должен наглядно выделяться;

? Ф.И.О. подписавшего, дату и время подписи для подписанных ЭПМЗ.

Обеспечение надежной и бесперебойной работы медицинской информационной системы

1. Требования к обеспечению бесперебойной и качественной работы медицинских информационных систем

Поскольку информационные системы коллективного пользования становятся неотъемлемым элементом лечебно-диагностического процесса, сбой в их работе может привести к серьезным нарушениям в работе всей медицинской организации. Для таких систем предъявляют высокие требования к надежности и бесперебойности, а также к способности персонала квалифицированно работать с ними. В идеале они должны быть работоспособными 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, 365 дней в году.

Требования к обеспечению надежности и бесперебойности работы информационной системы, требования к максимально допустимому временем ее простоя должны быть внесены в «Политику безопасности» медицинского учреждения. В этом документе также должны быть указаны:

? мероприятия по обеспечению надежности и бесперебойной работы систем;

? регламентные работы по обеспечению работоспособности, контроля функционирования информационной системы и резервному копированию информации;

? действия в случае аварийных и нештатных ситуаций;

? организация обучения и тренинга пользователей и правила допуска их к работе с системой;

? организация службы поддержки пользователей;

? технологические службы, обеспечивающие надежность и бесперебойность системы, поддержку пользователей системы.

2. Требования к технологическим службам, обеспечивающим бесперебойную работу, регламентное обслуживание и поддержку пользователей Для обеспечения бесперебойной работы информационных систем должны быть организованы специальные технологические службы, в обязанности которых входит проведение регламентных работ, ликвидация аварийных и нештатных ситуаций, контроль работоспособности системы, поддержка и консультирование пользователей системы.

Эти работы могут выполнять как штатные сотрудники медицинской организации, так и представители сторонней организации по отдельному договору.

Регламент работ, часы работы технологической службы и ее состав обусловлены технологическими особенностями функционирования систем в конкретных организациях, требованиями бесперебойности, максимально допустимым временем простоя системы, числом рабочих мест и пользователей системы. Данные особенности должны быть указаны в «Положении о технологической службе» и должностных обязанностях ее сотрудников или в договоре об обслуживании системы, заключенном со сторонней организацией.

Работа технологических служб должна организовываться и координироваться администратором информационной системы.

3. Требования к технологическим инструкциям и процессу обучения и тренинга пользователей Для обеспечения бесперебойной и качественной работы медицинского персонала с информационными системами в медицинском учреждении должно быть проведено обучение всего персонала.

Система обучения персонала включает в себя:

? обучение общим навыкам работы с компьютерным и электронным оборудованием;

? обучение в группах (общее описание системы, ее структуры и основы ее функционирования);

? обучение и тренинг непосредственным приемам работы на рабочем месте.

? Наиболее удобной и гибкой является трехуровневая система организации персонала:

? технический персонал, в совершенстве знающий технические особенности системы и ее возможности, умеющий выполнять ее настройку и устранять нестандартные и аварийные ситуации;

? медицинские работники, обладающие высоким уровнем компьютерной грамотности и оказывающие помощь и поддержку другим медицинским работникам в своем подразделении; в обязанность этих сотрудников входит также первичная оценка недостатков и ошибок в работе систем, формулирование предложений по реорганизации и перенастройке систем;

? медицинский персонал, непосредственно работающий с информационными системами.

Персонал каждой категории должен проходить обучение по своей программе.

По результатам обучения желательно проводить тестирование и оценку подготовленности персонала. По результатам тестирования может осуществляться допуск к работе с системами.

Для каждой категории персонала должны быть разработаны соответствующие инструкции.

Для медицинского персонала должна быть разработана «Инструкция о поведении в экстренных, аварийных и нестандартных ситуациях», включающая телефоны аварийных и технических служб и информацию о действиях, которые необходимо выполнить до их прибытия, а также способах работы без использования информационной системы.

Для технического персонала должны быть разработаны инструкции, описывающие структуру системы, организацию данных, функции отдельных ее модулей, входные и выходные данные, способы настройки системы, методы устранения аварийных и чрезвычайных ситуаций, регламент обслуживания системы.

Обучение вновь поступивших сотрудников, допуск их к работе с аппаратно-программными средствами информационных систем, переподготовка и тренинги персонала, устранение аварийных ситуаций, постоянно действующая поддержка пользователей систем должны быть возложены на соответствующие технологические службы.

2. Программная реализация

2.1 Цель разработки

Для облегчения ведения врачам и регистраторам ЛПУ таких важных медицинских документов как медицинские карты пациентов и истории болезни, для исключения потерей их в бумажном виде, автоматического создания отчетности необходимо создать автоматизированную медицинскую информационную систему, которая позволит решить эти проблемы. Для этого необходимо организовать единое хранилище данных, а на рабочих местах врачей установить соответствующее клиентское приложение.

2.2 Анализ использования

Разработанная автоматизированная информационная система предназначена для ведения медицинских карт пациентов, историй болезни, расчёта стоимости предоставленных услуг и составления различной медицинской отчетности.

Данная автоматизированная информационная система может использоваться различных медицинских учреждениях для облегчения ведения документации о пациентах.

2.3 Постановка задачи

При разработке системы необходимо учитывать:

1. При запуске системы необходимо авторизоваться под своим именем и ввести пароль;

2. В зависимости от специализации и уровня допуска должна меняться возможность доступа к некоторым формам, а также список диагнозов и процедур, которые может провести врач;

3. Ввод и обработка информации должны осуществляться в экранных формах;

4. Переход к формам и отчетам, а также действия с ними должны осуществляться щелчком по кнопке с соответствующей надписью;

5. Система должна иметь понятный и удобный пользователю интерфейс;

6. Реализовать удобную навигацию.

2.4 Выбор среды разработки

Выбор системы управления баз данных (СУБД) представляет собой сложную задачу и является одним из важных этапов при разработке баз данных. Выбранный программный продукт должен удовлетворять как текущим, так и будущим потребностям пользователя, при этом следует учитывать затраты на приобретение оборудования (компьютер, принтер), самой системы, а также обучение персонала. Кроме того, необходимо убедиться, что новая СУБД способна принести заказчику реальные выгоды.

В качестве серверной части СУБД выбрана MySQL — свободная реляционная система управления базами данных. Разработку и поддержку MySQL осуществляет корпорация Oracle.

Основные преимущества MySQL:

? многопоточность, поддержка нескольких одновременных запросов;

? оптимизация связей с присоединением многих данных за один проход;

? записи фиксированной и переменной длины;

? ODBC драйвер;

? гибкая система привилегий и паролей;

? гибкая поддержка форматов чисел, строк переменной длины и меток времени;

? интерфейс с языками C и Perl, PHP;

? быстрая работа, масштабируемость;

? совместимость с ANSI SQL;

? бесплатна в большинстве случаев;

? хорошая поддержка со стороны провайдеров услуг хостинга;

? быстрая поддержка транзакций через механизм InnoDB.

В качестве клиента используется Microsoft Access

Microsoft Access — система управления базами данных, которую Microsoft включает в состав профессиональной редакции Microsoft Office. СУБД Access занимает одно из ведущих мест среди систем для проектирования, создания и обработки баз данных.

Краткая характеристика: реляционная; платформа Windows; настольная; применяемая, в основном, для разработки локальных приложений БД; стоимость относительно других СУБД невысока.

Достоинства:

? очень простой графический интерфейс, который позволяет не только создавать собственную базу данных, но и разрабатывать приложения, используя встроенные средства;

? хранит все данные в одном файле, хотя и распределяет их по разным таблицам, как и положено реляционной СУБД. К этим данным относится не только информация в таблицах, но и другие объекты базы данных;

? широкие возможности по созданию форм отчетов различной сложности;

? полностью совместим с операционной системой Windows;

? ориентированность на пользователя с разной профессиональной подготовкой;

? широкие возможности по импорту / экспорту данных в различные форматы, от таблиц Excel и текстовых файлов, до практически любой серверной СУБД через механизм ODBC;

? Наличие развитых встроенных средств разработки приложений VBA (Visual Basic for Applications);

? наличие встроенного языка макрокоманд.

2.5 Анализ предметной области

Учреждение занимается предоставлением медицинских услуг населению.

? При первом обращении пациент должен пройти регистрацию. О каждом пациенте в базе указывается такая информация, как: фамилия, имя и отчество, дата рождения, номер паспорта и медицинского полиса, адрес места жительства, телефон, группа крови.

? Также пациент может иметь прививочную карту (с указанием всех сделанных прививок и датой прививки) и список аллергических реакций (если таковые имеются и выявлены).

? Обо всех медицинских сотрудниках в базе данных указывается Фамилия, имя и отчество, специализация, отделение, к которому он принадлежит, рабочий кабинет и контактный телефон.

? В зависимости от специализации врача должен завесить список диагнозов, которые он может поставить пациенту, и список проводимых процедур.

? Каждому пациенту ставится в соответствие медицинская карта, в которой записываются все обращения пациента к врачу.

? Каждая запись содержит дату обращения, имя врача, сделавшего эту запись, жалобы пациента, поставленный диагноз (ы) и (или) проведённую процедуру (ы). Должна иметься возможность оставлять комментарий к диагнозам и процедурам.

? В случае необходимости госпитализации (плановой или экстренной) открывается история болезни, в которой указывается имя врача, направившего пациента на госпитализацию, имя лечащего врача, дата и время поступления пациента, отделение лечебного учреждения и номер палаты, дата выписки, а также все процедуры, проведенные за время пребывания пациента в стационаре.

2.6 Концептуальная модель базы данных

Исходя из анализа предметной области можно выделить такие сущности как: Пациент, Врач, Запись, Диагноз, Процедура, История болезни, Прививки и Аллергии. Их взаимосвязь показана на рисунке 2.1.

Рис. 2.1 Концептуальная модель базы данных

Но связи «многие ко многим» недопустимы в реляционной модели, поэтому каждую такую связь надо заменить на две связи «один ко многим». Делается это добавлением промежуточных объектов:

Рис. 2.2 Модель базы данных без связей типа «многие-ко-многим»

2.7 Атрибутивный состав сущностей

Для дальнейшей работы необходимо определить атрибуты для выделенных выше сущностей.

Пациент:

? № мед. карты

? Фамиля

? Имя

? Отчество

? Дата рождения

? Домашний адрес

? Место работы

? Должность

? Контактный телефон

? Группа крови Доктор

? Табельный номер

? Ф.И.О.

? Специальность

? Рабочий кабинет

? Отделение Запись

? № мед. карты

? № записи

? Дата записи

? Таб. Ном. врача

? Жалобы

? № истории болезни История болезни

? № записи

? № истории болезни

? Направивший врач

? Лечащий врач

? Дата поступления

? Дата выписки

? Отделение

? Палата

? Вид госпитализации Диагнозы

? № диагноза

? Наименование диагноза Процедуры

? № услуги

? Наименование услуги Диагнозы в записи

? № записи

? № диагноза

? Таб.ном. врача

? Комментарий Прививки

? № прививки

? Наименование Процедуры в записи

? № записи

? № процедуры

? Комментарий Процедуры в истории болезни

? № истории болезни

? № процедуры

? Дата процедуры

? Комментарий Аллергия

? № аллергии

? Наименование аллергии Аллергии пациента

? № медкарты

? № аллергии Прививочный лист

? № прививки

? № медкарты

? Дата прививки Были добавлены сущности и атрибуты:

Специальность врачей

? № специальности

? Наименование специальности Отделение

? № отделения

? Наименование отделения Специальности — Диагнозы

? № специальности

? № диагнозы Специальности — Процедуры

? № специальности

? № процедуры На рисунке 2.3 показана схема базы данных, полученная в MS Access.

Рис. 2.3 Вид схемы БД в MS Access

2.8 Формы

Одной из важнейших форм является форма «Медицинская карта» (рис 2.4). На ней отображена минимальная информация о пациенте, такая как Ф.И.О., дата рождения и группа крови. Ниже располагается список всех записей о посещениях пациента данного лечебного учреждения. Правее находятся кнопки управления записями: Добавить, Просмотр и Удалить. «Просмотр» открывает выбранную в таблице курсором запись в форме «Медицинская запись». «Добавить» открывает ту же форму в режиме добавления. «Удалить» удаляет соответствующую запись.

Основная информация о посещении отображается в форме «Медицинская запись» (рис. 2.5). В ней указывается имя и специализация врача проводившего прием, дата приема и симптомы, на которые жалуется пациент. В правой части формы врач может указывать поставленные диагнозы и проведенные процедуры в таблицах, используя соответствующие кнопки. Для этого открываются формы «Диагноз» (рис. 2.6) и «Процедура» (рис. 2.7) соответственно.

Также в случае необходимости врач может направить пациента на госпитализацию, нажав на кнопку «Направить в стационар». После подтверждения операции в форме «Направление в стационар» (рис. 2.8), будет открыта соответствующая история болезни. К каждой записи в медицинской карте может быть открыта только 1 история болезни. Если она уже существует, то пользователю выдается соответствующе предупреждение.

Рис. 2.4 Форма «Медицинская карта»

Рис. 2.5 Форма «Медицинская запись»

Рис. 2.6 Форма «Диагноз»

Рис. 2.7 Форма «Процедура»

Рис. 2.8 Форма подтверждения «Направление в стационар»

Нажав на кнопку «Просмотр» в форме «Медицинская запись», можно открыть форму «История болезни» (Рис. 2.9). В ней указывается, кто направил пациента в стационар и в какое отделение. Также указывается дата поступления пациента в стационар, номер его палаты и имя лечащего врача. Ниже находится список процедур, которые проводились во время госпитализации с указанием даты и имени врача, который их проводил. Редактирование списка проводится кнопками «Добавить», «Просмотр» и «Удалить», с помощью формы «Процедуры» (рис. 2.10). Кнопка «Выписать» автоматически ставит текущую дату в графу «Дата выписки».

Рис. 2.9 Форма «История болезни»

При первом обращении пациента в медицинское учреждение, его данные вносятся в форму «Регистрация пациента» (Рис. 2.11). В ней указывается фамилия, имя и отчество пациента, его дата рождения, группа крови, место жительства, место работы и должность, контактный телефон.

Рис. 2.10 Форма «Процедуры»

Рис. 2.11 Форма «Регистрация пациента»

3. Технико-экономическое обоснование

В дипломной работе на тему «Система сбора и обработки медицинских данных» разработана программа, которая способствует быстрой обработке и анализу информации, возникающей в медицинских учреждениях в процессе обслуживания пациентов.

3.1 Расчет себестоимости программы

Для определения затрат на разработку программы использован аналитический метод. Для этого необходимо определить время, потраченное на создание программного продукта.

Себестоимость разработки программы включает в себя:

— затраты на заработную плату программиста и накладные расходы;

— оплату машинного времени.

Расчет себестоимости разработанной программы осуществляется по следующей формуле:

где — оклад программиста определенной категории;

— территориальный коэффициент;

— коэффициент премии;

k=1,302 — отчисления на внебюджетные фонды;

m=21 — количество рабочих дней в месяце;

— время, затраченное разработчиком на создание программы, дней;

— коэффициент, учитывающий накладные расходы (отопление, освещение, уборка и т. д.);

— время, затраченное на разработку программы с использованием персонального компьютера, дней;

— стоимость одного часа машинного времени.

Для расчета себестоимости необходимы затраты времени, поэтому для определения времени, затраченного на подготовку, и времени, затраченного на написание и отладку программы, используется метод экспертных оценок. Для этого необходимо 2 эксперта. В роли экспертов выступает автор дипломной работы и руководитель дипломной работы. Для расчета средней оценки затрат времени воспользуемся формулой:

где — оценка, данная руководителем, дней;

— оценка, данная автором, дней.

Процесс разработки информационной системы включает в себя следующие этапы:

1. изучение литературы;

2. составление алгоритма

3. написание программы;

4. отладка программы.

Время, затраченное на каждый из этапов, зависит большей частью от интеллектуальных способностей, квалификации и навыков программиста. Первый этап процесса разработки представляет собой интеллектуальный труд разработчика, который не может быть автоматизирован. Второй этап предусматривает как интеллектуальный труд разработчика, так и затраты машинного времени. Третий этап выполняется разработчиком полностью при помощи компьютера. Эти этапы требуют как затрат ручного и интеллектуального труда разработчика, так и затрат машинного времени.

Средняя оценка времени рассчитывается по каждому этапу разработки информационной системы исходя из трех ситуаций:

1. наименьшая возможная величина затрат;

2. наиболее вероятная величина затрат;

3. наибольшая возможная величина затрат.

Экспертные оценки и средние оценки времени приводятся в табл. 4.1.

Таблица 3.1 — Оценка затрат времени на разработку информационной системы

Далее рассчитывается ожидаемая величина затрат времени для каждого этапа и стандартное отклонение этой величины для каждого этапа. Для расчета ожидаемой величины затрат времени воспользуемся формулой:

где — значения средних оценок затрат времени из табл. 4.1.

Для расчета стандартного отклонения ожидаемой величины затрат времени используется формула:

где — значения средних оценок затрат времени из таблицы 4.1.

Зная математическое ожидание и стандартное отклонение по каждому этапу разработки программы, определяется общая величина математического ожидания в целом по программе по формуле (4.5) и общая величина стандартного отклонения в целом по программе по формуле (4.6):

где — ожидаемая величина затрат времени i-ro этапа, дней.

где — стандартное отклонение ожидаемого величины затрат времени i-ro этапа, дней.

Для оценки согласованности мнений экспертов рассчитывается коэффициент вариации (V) по следующей формуле (4.7):

где G — стандартное отклонение;

МО — величина затрат времени.

Если, то мнения экспертов согласованы. Средние величины затрат времени, математическое ожидание и стандартное отклонение приводятся в таблице 3.2.

Таблица 3.2 — Результаты математического ожидания, стандартного отклонения и коэффициента вариации

Количество дней работы программиста составляет. Время, затраченное разработчиками на создание программы с использованием машины, включает в себя 2 этапа:

написание программы;

отладка программы.

Таким образом, .

Затраты на программу рассчитываются по формуле (4.1):

.

3.2 Расчет экономического эффекта от использования программного продукта

При внедрении информационной системы в производственный процесс происходит условная экономия численности сотрудников, а также условная экономия заработной платы. В этом и выражается экономический эффект от использования системы сбора и обработки данных. Обработка опросов пользователей происходит быстрее при использовании данной информационной системы. Расчет сэкономленного времени приведен в таблице 3.3.

Таблица 3.3 — Экономия времени при использовании сбора и обработки данных в медицинском учреждении

Получаем, что экономия времени на одного оператора: ДT₁= 11,23 часов.

Определим общую экономию времени:

где ДT1 — экономия времени на одного оператора;

n — количество операторов, время которых частично высвобождается (в проекте принято равным 20).

Получаем, что общая экономия времени равна:

часов Теперь можно вычислить условную экономию численности персонала:

где ДЧ_усл — условная экономия численности персонала;

ДT_общ — общая экономия времени;

ФРВ — фонд рабочего времени (равен 165,5 часов в месяц);

k_отп — коэффициент отпусков (равен 1,08 при 24 рабочих днях).

Условная экономия численности персонала равна:

Вычислим условную экономию заработной платы и отчислений во внебюджетные фонды:

где ДЗ — условная экономия заработной платы и отчислений во внебюджетные фонды;

— средняя заработная плата (принята равной 12 000 рублей);

ДЧ_усл — условная экономия численности;

k — отчисления во внебюджетные фонды.

Получаем, что условная экономия заработной платы и отчислений во внебюджетные фонды равна:

рублей в год (4.13)

При использовании разрабатываемого программного продукта в медицинских учреждениях происходит условная экономия численности персонала, которая равна 17,54, а также условная экономия заработной платы и отчислений во внебюджетные фонды, равная 274 044,96 рублей в год.

Использование программ, высвобождающих рабочее время, позволяет значительно повысить эффективность использования трудовых ресурсов предприятия.

Разработанная в данном дипломном проекте информационная система позволяет выявить уровень качества услуг, что является актуальным в условиях растущей конкуренции.

Заключение

В соответствии с заданием на дипломную работу были рассмотрены медицинские информационные системы и принципы их создания. Показано положение информатизации медицины в России, Европе и США: уровень информатизации, интеграции и основные проблемы. Также был рассмотрен национальный стандарт «Электронная история болезни. Общие требования».

В ходе дипломной работы разработана автоматизированная медицинская информационная система, позволяющая автоматизировать работу врачей и другого медицинского персонала. Данная система позволяет ввести и впоследствии просмотреть необходимую информацию о пациенте, записях в его медицинской карте и историях болезни. Разработанная автоматизированная информационная система значительно снижает уровень рутинных операций по обработке информации.

Библиография

1. Медицинская информатика. Электронное учебное пособие/ Гусев С. Д., Кичигина Е. И., Мягкова Е. Г. и др. — Красноярск: ГОУ ВПО КрасГМУ, 2009.

2. Федеральная типовая медицинская информационная система (ФТМИС) — Электрон. текстовые дан. — декабрь 2014. — Режим доступа: http://www.tadviser.ru/index.php/Продукты: Федеральная_типовая_медицинская_информационная_система_(ФТМИС), свободный.

3. Копаница Г. Д. Европейский опыт и пути развития информатизации системы здравоохранения/ Копаница Г. Д., Цветкова Ж. Ю. // Врач и информационные технологии. 2013. № 1, стр. 49−52

4. Копаница Г. Д. Опыт и пути развития информатизации системы здравоохранения США / Копаница Г. Д. // Врач и информационные технологии. 2013 г., № 5, стр. 70−73

5. С. В. Белов, В. А. Девисилов, А. Ф. Козьяков. Безопасность жизнедеятельности: Учебник для студентов средних спец. заведений и др. Под общей редакцией С. В. Белова.2-е изд. // Высш. шк., испр. и доп.-М. 2002.