Беременность и тактика родов

http://

1. Паспортная часть беременность роды гинекологический акушерский Ф.И.О — Х Возраст — 24 года.

Место работы — МБОУ «СОШ № 50» г. Барнаула.

Специальность — педагог

Домашний адрес

Дата и время поступления -26.01.15 в 11.30.

Заключительный диагноз: Беременность 39 недель, продольное положение, головное предлежание, задний вид, первая позиция. Акушерский и соматический анамнезы не отягощены. Осложнения беременности: гестоз средней степени тяжести. Ожирение I степени. Компенсированная вторичная хроническая фетоплацентарная недостаточность, удовлетворительное внутриутробное состояние плода. Дозревающая шейка матки.

2. Жалобы На момент поступления.

На момент поступления пациентка Х, предъявляла жалобы на отеки нижних конечностей и давление 150/100 мм. рт.ст., усталость, головные боли.

На момент курации На момент курации предъявляла жалобы на отеки нижней трети голеней.

3. Анамнез жизни Родилась в 1991 году (вес 2700г) в Салтонском районе Алтайского края, в полной семье. В детсад не ходила, из детских болезней коклюшем и ветрянкой не болела. Окончила школу в 17 лет. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит и ЗППП отрицает. Экстрагенитальные заболевания не выявлены. Оперативные вмешательства, травмы и гемотрансфузии отрицает. Наследственные заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен, лекарственной непереносимости не выявлено. Стаж курения 5 лет, с началом беременности прекратила. Алкоголь и наркотики отрицает.

4. Акушерско-гинекологический анамнез Менструальная функция.

Менструации с 13 лет, установились сразу. Регулярные, безболезненные, умеренные. По 5 дней, через 28 день. С началом половой жизни характер, интенсивность и продолжительность менструаций не изменился.

Половая функция Половая жизнь с 16 лет. Брак первый. Половая жизнь регулярная. Предохранялась барьерными (презервативы) методами контрацепции.

Муж здоров, туберкулез, гонорею, хламидиоз, сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С отрицает.

Детородная функция Беременность первая настоящая, планированная, наступила на 8 году половой жизни.

Секреторная функция.

Секреторные выделения из половых путей скудные, слизистые. Появляются регулярно, соответственно менструальному циклу.

Гинекологические заболевания в анамнезе Нарушение менструальной функции, онкологические заболевания половой системы, ЗППП оперативные вмешательства на органах половой системы отрицает.

5. Течение настоящей беременности до начала курации Первый день последней менструации — 26 апреля 2015, последний день — 1мая. Срок беременности — 39 недель. Предполагаемая дата родов 26 апреля — 3 месяца + 7 дней= 3 февраля 2015.

Дата первой явки в женскую консультацию 14 июля. Срок беременности 10−11 недель. Посещение женской консультации регулярное, в соответствии с назначением приемов и обследований врачом.

Дата первого шевеления плода 17сентября. Предполагаемый срок — 20 недель.

Течение первого триместра беременности: Первый скрининг УЗИ проведен в 12 недель, выявлено низкое прикрепление плаценты. Угроз прерывания, анемии, острых или обострений хронических инфекций, явлений прегестоза не возникало. Лабораторные показатели в норме. Принимала терапию в виде препаратов пустырника.

Течение второго триместра беременности: Угроз прерывания, анемии, острых или обострения хронических инфекций, явлений прегестоза не возникало. Второй скрининг УЗИ, проведенный в 21 неделю, показал нормальное прикрепление плаценты. Лабораторные показатели без отклонений. Патологий со стороны плода не выявлено. Терапия — препараты пустырника.

Течение третьего триместра беременности: в 38−39 неделю беременности диагностирован гестоз средней степени тяжести, госпитализация в роддом № 2.Угроз прерывания, анемии, острых или обострения хронических инфекций, не возникало. Третий скрининг УЗИ, проведенный в 33 недели, показал нормальное прикрепление плаценты.

Физиопсихопрофилактика не проводилась.

Дородовый отпуск получила в 30 недель.

Объективное исследование Общее состояние удовлетворительное. Больная правильного телосложения. Костно-мышечная система развита нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей нет, анкилозов тазобедренных и коленных суставов не выявлено. Конституция нормостеническая. Беременная имеет ожирение 1ст. Походка без особенностей. Отеки на нижней трети голеней.

Рост 160 см, вес тела 90 кг ИМТ =35 ожирение I степенни Пульс 77 уд/мин АД D 120/80 мм рт. ст.

АД S 130/90 мм рт. ст.

Температура тела 36,6 C

Кожные покровы и слизистые нормальной окраски, влажные.

Сердечные тоны ясные, ритмичные. Границы сердца в пределах нормы. Патологий со стороны периферических сосудов не выявлено.

Дыханиевезикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах нормы. Частота дыхания 16 уд/мин.

Печеньбезболезненна, границы в норме. Симптом Ортнера отрицательный. Патологий со стороны селезенки не выявлено.

Стул в норме, мочеиспускани безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный.

Группа крови II (B)

Rh (+)

6. Специальное акушерское исследование Форма живота — овоидная.

Окружность живота-109см.

Высота стояния дна матки-33см.

Основные размеры таза:

distancia spinarum-28

distancia cristarum-32

distancia trohanterica-35

distancia conugata externa-21.

Форма ромба Михаэлиса примерно соответствует квадрату, со всеми прямыми углами и равными продольными и поперечными осями, без ассиметрии. Длинник-11см.

Индекс Соловьева 17

Наружное акушерское исследование приемами Леопольда-Левицкого:

Первым приемом Леопольда-Левицкого определяется дно матки на средине расстояния между пупком и мечевидным отростком грудины. В дне матки определяется неплотная часть без четкой сферичности — тазовый конец. Таким образом, положение плода определено как продольное.

Вторым приемом Леопольда-Левицкого справа определяется широкая и изогнутая поверхность — спинка плода. Мелкие части плода не пальпируются. Определена вторая позиция плода.

Третьим приемом определяется предлежащая часть плода — головка подвижная, стоит высоко над входом в таз.

Акушерским стетоскопом выслушивается сердцебиение плода справа ниже пупка. Сердцебиение ритмичное, 135 ударов в минуту.

Таким образом, опираясь на результаты приемов Леопольда-Левицкого, и на расположение точки лучшего выслушивания сердцебиения плода, выявлено: Продольное положение, головное предлежание, передний вид, вторая позиция.

Предполагаемый вес плода по Жордания: ВДМ*ОЖ= 33 * 109 = 3600

Влагалищное исследование Наружные половые органы нормальные. Полова щель замкнута. Промежность без особенностей. Влагалище свободное, широкое. Шейка матки по оси таза, консистенция: размягчена по краям, в области внутреннего зева уплотнена, длинна шейки 2 см, канал шейки проходим для 1 пальца, положение шейки срединное, расположение предлежащей части плода высоко над тазом. Плодный пузырь цел. Деформации тазовых костей нет. Крестцовая впадина выражена.

Диагональная коньюгата > 12,5 см.

7. Дополнительные методы исследования Клинический анализ крови:

Гемоглобин132г/л, (N -110,0−152,0 г/л, в норме у беременных после 30 недель НЬ -110−120 г/л) Гематокрит 39% (33−45%)

Эритроциты 4,1×1012/л, (3.5−5.0×1012)

СОЭ 18 мм/ч, (до 45 мм/ч) Тромбоциты 185×109/л, (180−400×109/л) Лейкоциты 8,5×109/л. (4,0−9,0×109/л)

Эозинофилы — 1−5%.

Базофилы в норме составляют 0−1%

Нейтрофилы.

Метамиелоциты и миелоциты в норме не обнаруживаются Палочкоядерные нейтрофилы в норме составляют 1−5%

Сегментоядерные нейтрофилы составляют 47−70%

Лимфоциты — в норме — 20−40%.

Моноциты. Нормальное содержание — 2−9%.

Общий анализ мочи Количество: 1005 мл (никтурия — преобладании ночного диуреза (555 мл) над дневным (450 мл).

Удельный вес: 1012 мг/л в утренней порции мочи Цвет: соломенно-желтый, Прозрачность: полная Реакция: кислая, pH = 6,2

Белок: 0,465 г/л, Глюкоза: нет Билирубин, уробилиноген: нет Кетоновые тела: нет Лейкоциты: 2−3 клетки в поле зрения, Эритроциты: 4−5 клетки в поле зрения, Эпителиальные клетки: 10−15 клеток в поле зрения, Слизь: (+)

Соли: (-).

Проба по Зимницкому: 1014−1012−1011−1012−1013−1012 — Изогипостенурия — низкий удельный вес мочи и незначительное колебание его в течение суток.

Проба Станчева: 10+12=22 (N — больше 30)

Заключение: снижена концентрационная функция почек Биохимический анализ крови Билирубин общий: 15,0 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л),

Билирубин прямой: 4 мкмоль/л, Билирубин непрямой: 11 мкмоль/л, Мочевина: 5 ммоль/л, (2,5−6,3 ммоль/л) Креатинин:88мкмоль/л, (53−97 мкмоль/л.) Концентрация креатинина крови у беременных женщин физиологически снижена (на 40%) вследствие увеличения объема крови, повышения почечного плазмотока и фильтрации, особенно во втором и третьем триместрах беременности. Для беременных нормальный уровень креатинина — 35−70 мкмоль/л.

Тимоловая проба: 0,7 Ед, АЛТ: 32 мкмоль/л, (32 ЕД/л.)

АСТ: 29 мкмоль/л, (до 30 ЕД/л.)

Сахар: 5,0 ммоль/л, (3,9−5,8 ммоль/л.)

Общий белок: 55г/л (63−83 г/л.)

Заключение

: Повышение уровня креатинина и снижение содержания общего белка Исследование гемостаза АПТВ 37 сек, (30−40 сек) ПТВ с 14 сек, (11−15 сек) Фибриноген 5,5 г/л, (2−4 г/л) РФМК 11,5. (3,38−5,1 мг/100 мл) ПТИ 106%, (93−107%)

Длительность кровотечения 3,8 мин. (менее 4 минут) Время свертывания 5 мин. (5−10 мин) Заключение: Внешний и внутренний пути свертывания в норме Анализ крови на наличие ВИЧ: (-).

Реакция Вассермана: (-).

Мазок из влагалища:

Лейкоциты 10−20,

Флора смешанная.

Исследование состояния фето-плацентарной системы УЗИ:

Плод соответствует сроку гестации, СЗРП нет.

КТГ:

Базальный ритм 130 — 2 балла Амплитуда 5−10 — 1 балла Частота, в 1 мин 2−6 — 1 балл Акцелерации за 30 мин. 3 — 1 балл Децелерации за 30 мин. 1 поздняя — 1 балл Заключение: 6 баллов угроза дистресса плода Определение биофизического профиля плода (модифицированная шкала А. Vintzileos):

Нестрессовый тест (1 балл),

Двигательная активность (2 балла),

Частота дыхательных движений (2 балла),

Мышечный тонус плода (1 балла),

Околоплодные воды (1 балла),

Плацента (2 балла),

Заключение

: 9 баллов-удовлетворительное состояние плода ДПМ (допплерография сосудов матки и плода):

Кровоток в сосудах матки — нарушен Кровоток в сосудах пуповиныв норме Кровоток в сосудах плодав норме Заключение: нарушение маточно-плацентарного кровообращения (1А) Консультация офтальмолога:

Глазное дно без патологии.

Консультация терапевта:

Гипертоническая болезнь не выявлена. Семейный анамнез не отягощен. Данные ЭКГ в норме.

8. Клинический диагноз и его обоснование На основании того, что дата последней менструации 1.05.2014, можно предположить срок беременности составляет 39 недели. Учитывая, что первое шевеление плода произошло 17.09, то получаем, что срок беременности составляет 39 недель. Исходя из того, что первая явка в женскую состоялась 21.08, в результате чего была подтверждена беременность сроком 11 недель, с помощью УЗИ, исследование мочи и крови на ХГЧ, наружного акушерского и влагалищного исследования, а также руководствуясь вышеуказанными данными, устанавливаем, что срок беременности составляет 39 недели.

На основании данных наружного обследования по методу Леопольда-Левицкого (пальпаторно определяется над входом в малый таз свободно располагающаяся головка, спинка обращена влево и кзади, на дне матки пальпируется мягкая крупная часть) определяем что, плод имеет продольное положение, головное предлежание, первую позицию, задний вид.

На основании оценки зрелости шейки матки определяем готовность к родам. Консистенция: размягчена по краям, в области внутреннего зева уплотнена — 1 балл, Длинна шейки 2 см — 1 балл, канал шейки проходим для 1 пальца — 1 балл, положение шейки — 1 балл, расположение предлежащей части плода высоко над тазом — 0 балов. Итого: 4 балла — дозревающая.

Поздний гестоз ставится на основании выявленных отеков нижней трети голени, наличия повышенного АД на момент поступления (150/90 мм рт ст), альбуминурии (0,465 г/л), гемоконцентрации 132 г/л, (НЬ -110−120 г/л), нарушения концентрационной функции почек (, повышение креатинина до 88 мкмоль/л, изогипостенурия и проба Станчева < 30, снижение общего белка до 55 г/л). Степень тяжести определяем по шкале Г. М. Савельевой. Отеки голени, патологическая. прибавка в весе (1 балл), альбуминурия 0,465 г/л (1 балл), САД — 140 (2 балла), ДАД — 90 (2 балла) срок беременности 39 недель (1 балл), Итого — 8 баллов — это соответствует средней степени тяжести гестоза.

На основании анамнеза, было выявлено курение в течение 5 лет до беременности, по данным УЗИ фетометрические показатели в норме, по данным КТГ — начальные нарушения реактивности сердечно-сосудистой системы плода (6 баллов — угроза дистресса плода), ДМ (изолированное нарушение МПК-1А), биофизического профиль -9 баллов — удовлетворительное состояние плода. Таким образом, ставится диагноз ХФПН, так как причиной ее стал гестоз — ХФПН вторичная.

Форма и размеры таза соответствуют норме: 26−28−31−21

Группы риска:

По материнской смертности:

— по кровотечению По перинатальной смертности:

— антенатальной и интранатальной гибели плода Таким образом, заключительный диагноз: Беременность 39 недель, предлежание головное, вид задний, позиция первая. Акушерский и соматический анамнезы не отягощены. Осложнения беременности: поздний гестоз средней степени тяжести. ЭГП отсутствует. Компенсированная вторичная хроническая фетоплацентарная недостаточность, удовлетворительное внутриутробное состояние плода. Дозревающая шейка матки.

Лечение: кардиомагнил 1 таб 1 р/день, фолиевая кислота, токоферол, допегит 1таб 1р/день, 0,25% р-р MgSO4 в/в капельно под контролем АД.

9. Тактика ведения родов Цель — пролонгирование беременности до срока, благоприятного для родоразрешения, с наименьшим риском для матери и плода. Желательно добиться гестоза легкой степени тяжести.

При удовлетворительном состоянии матери и плода роды будут проводить через естественные родовые пути, в случае ухудшения состояния со стороны кого-либо — оперативное родоразрешение.

I период родов.

Роды вести через естественные родовые пути с применением адекватного обезболивания — эпидуральная анестезия. Постоянный мониторинг АД матери и состояние плода (КТГ).

Влагалищное исследование каждые 4 часа до раскрытия зева до 4 см, затем каждые 2 часа до 8 см. При замедлении раскрытия шейки — ранняя амниотомия.

Первый период заканчивается полным раскрытием шейки матки — до 10−12 см.

II период родов От полного раскрытия до рождения. Продолжительность 2ч. Контроль за продвижением головки плода по плоскосям таза. Управляемая нормотония: проводится во II периоде родов при повышении АД до 160/100 мм рт.ст. и более, накладываются акушерские щипцы. Двойная профилактика кровотечения: введение окситоцина в момент прорезывания головки в дозе 5 ЕД в/в.

Препараты Ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний).

Нитропруссид натрия.

Методика Внутривенно капельно (начиная с 8−10 кап./мин) под контролем АД (целевое значение — 120−130/80−90 мм рт.ст.). Скорость инфузии увеличивается/уменьшается в зависимости от показателей АД.

При аномалиях, не поддающихся лечению с прогрессирующей гипоксией плода — провести кесарево сечение.

III период родов Продолжительность не более 30 минут. Необходима профилактика кровотечения в раннем послеродовом периоде: катетеризация мочевого пузыря, выведение мочи, грелка со льдом на низ живота фракционно.

Вести период в готовности к кровотечению. Проведение осмотра шейки в зеркалах, ушивание при разрывах. Осмотр влагалища и промежности, помощь при разрывах.

продолжить терапию преэклампсии в течение 3 недель.

Клинический диагноз Беременность 39 недель, положение продольное, предлежание головное, вид задний, позиция первая. Акушерский и соматический анамнезы не отягощены. Осложнения беременности: гестоз средней степени тяжести. Ожирение I степени. Компенсированная вторичная хроническая фетоплацентарная недостаточность, удовлетворительное внутриутробное состояние плода. Дозревающая шейка матки.

10. Литературный обзор по теме: Качественный состав молока у родильниц, перенесших гестоз Естественное вскармливание детей в значительной степени определяет состояние здоровья не только в раннем возрасте, но и в последующие периоды жизни. У здоровых родильниц в грудном молоке имеется оптимальный качественный состав основных нутриентов, необходимых для полноценного роста и развития ребенка. Изменение в их содержании отмечено при различных патологических процессах, осложняющих течение беременности, в частности, при гестозе. Известно, что не только рацион питания матери, но и прием ею различных медикаментозных препаратов и биологически активных добавок существенно влияет на содержание определенных питательных веществ в женском молоке. Ряд авторов предлагает различные схемы коррекции нарушений качественного состава грудного молока при этой патологии путем применения продуктов, в состав которых входят белки, жиры, углеводы, витамины, минералы и незаменимые аминокислоты. Однако поскольку гестоз является синдромом полисистемной и полиорганной недостаточности, в желудочно-кишечном тракте женщин с этой патологией происходят дисбиотические изменения, препятствующие полноценному всасыванию питательных веществ. Для нормализации функциональной деятельности пищеварительной системы и угнетения роста патогенных бактерий используются продукты, обогащенные бифидобактериями, которые регулируют эндобиоценоз кишечника, что способствует усвоению необходимых нутриентов и, как следствие, может положительно влиять на качественный состав материнского молока.

Ученые доказали, что в молоке здоровых родильниц на 6 сутки обнаружено 14,25 ± 1,3 г общего белка на 1 л молока, а при позднем гестозе выявлено снижение его уровня до 11,45 ± 1,2 г/л. Наиболее характерной особенностью грудного молока родильниц, перенесших поздний гестоз, в отличие от здоровых, явилось снижение фракции г-иммуноглобулинов и относительное повышение концентрации б-лактоальбуминов, в-лактоальбуминов и сывороточных альбуминов в соответствии со степенью тяжести этой патологии. Однако следует отметить, что у родильниц, перенесших среднюю и тяжелую форму гестоза, количество углеводов было низкое. Содержание жира в грудном молоке у здоровых родильниц составило 42,75 ± 1,7 г/л, а при гестозе легкой, средней и тяжелой степеней — 35,4 ± 1,3; 31,5 ± 1,2; 24,7 ± 1,1 г/л соответственно.

Для формирования и развития органов и систем новорожденного необходимо поступление достаточного количества витаминов, концентрации витаминов-антиоксидантов, А и Е в грудном молоке здоровых женщин составили 0,18 ± 0,01.У женщин перенесших гестоз показатели ниже на 60%. Важными и обязательными компонентами молока являются микроэлементы, которые выполняют разнообразные функции в качестве регуляторов всех физиологических и биохимических процессов организма. При их недостаточном количестве и/или изменениями их соотношений отмечается задержка роста, аномалии развития и увеличение частоты заболеваемости в неонатальном периоде. При исследовании микроэлементного состава молока выявлено снижение содержания железа и меди у родильниц с гестозом, а так же цинка и марганца. Известно, что соотношение кальция и фосфора в женском молоке должно составлять 2:1, что позволяет хорошо усваиваться этим макроэлементам и обеспечивает нормальное развитие костной ткани. Обнаружено прогрессивное снижение концентрации калия, кальция и фосфора в молоке родильниц, перенесших гестоз различной степени тяжести. Повышенную концентрацию магния в молоке родильниц, перенесших гестоз, можно объяснить следствием использования магнезиальной терапии в комплексном лечении гестоза .

Обобщая результаты, следует отметить, что у родильниц, перенесших гестоз во время беременности, наблюдается ухудшение качественного состава грудного молока, а именно: снижение общего количества белка, сывороточных белков (в основном за счет фракции г-иммуноглобулинов), содержания жира (общих липидов, триглицеридов, холестерина и фосфолипидов), углеводов, витаминов-антиоксидантов, макрои микроэлементов в соответствии со степенью тяжести рассматриваемого осложнения беременности.

Таким образом, женщинам, перенесшим гестоз необходимо использование функциональных продуктов питания, которые позволят относительно быстро скорригировать качественный состав грудного молока, что является основанием для разработки рекомендаций по их применению в акушерской практике.