Адаптационные возможности и качество жизни больных шизофренией, представляющих особую общественную опасность

Актуальность проблемы. Изучение контингента психически больных, представляющих особую общественную опасность, в настоящее время особенно актуально (Цыганков Б. Д., Берсенева Ю. А., 2011; Gunderson J. G., 2009; Phanthunane P., Vos T. et al., 2010). Это обусловлено увеличением количества совершаемых ими общественно опасных действий (ООД), их значительной тяжестью, а также высоким риском рецидивов противоправного поведения и сложностями в реализации лечебно-реабилитационных мероприятий (Каганович Ю. Т., 2007; Дресвянников В. Л., Простяков А. И., 2010; Paterson В., 2007; Antsiferov К., Hollander R., Weijts W., 2009; Ascher-Svanum H., Stens-landM. D. et al., 2011).

Среди больных с особой степенью общественной опасности преобладают лица, страдающие шизофренией, опасность которых обусловлена сочетанием малообратимых дефицитарных состояний и значительными нарушениями адаптации во всех сферах социального функционирования (Усов Г. М., 2007, 2008; Кальченко И. А., Семин И. Р., 2011; Гуткевич Е. В., Семке А. В., 2012; Horan W. P., Kern R. S. et al., 2008; Bell M., Tsang H. W. et al., 2009). В связи с этим приоритетным направлением является комплексное изучение роли клинико-биологических и социально-психологических факторов в формировании особой общественной опасности (Семке А. В., Рахмазова JI. Д. и др., 2006; Верходанова Т. В., 2007; Бекенева J1. В., 2010; Лиманкин О. В., 2012). Дополнительные данные о вкладе социальных условий в формирование особой опасности могут быть получены путем оценки показателей социального функционирования и качества жизни пациентов (Мельникова Е. А., Агар-ков А. П., 2008; Любов Е. Б., 2012; Raes D., van Voren R., 2009).

Таким образом, до настоящего времени отсутствуют единые методологические подходы к изучению данного контингента больных. Остаются недостаточно исследованными механизмы формирования особой общественной опасности больных шизофренией, не решены вопросы участия социальных, социально-культурных и психологических факторов в генезе их противоправного поведения (Семке А. В., Сторожева Т. А., 2007). Вследствие этого имеется насущная потребность в совершенствовании имеющихся лечебно-реабилитационных программ путем включения в них новейших организационных форм оказания психиатрической помощи (Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 2009; Алыиина Е. Н., и др., 2010; Данилов Д. С., 2011; Лебедева В. Ф., Семке В. Я., Якутенок JI. П., 2011; Heskestad S., Tytlandsvik М., 2008; Dixon L., Dickerson F. et al., 2010).

Цель исследования — определение взаимоотношений различных вариантов клинической и социальной адаптации у больных шизофренией, представляющих особую общественную опасность, и разработка на этой основе дифференциальных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления и динамику психических расстройству пациентов, страдающих шизофренией и представляющих особую общественную опасность.

2. Исследовать социальные характеристики больных шизофренией, представляющих особую общественную опасность, и оценить их роль в совершении правонарушений.

3. Изучить взаимоотношения показателей качества жизни и адаптационных возможностей пациентов, страдающих шизофренией и представляющих особую общественную опасность.

4. Оптимизировать оказание специализированной помощи пациентам с шизофренией, представляющим особую общественную опасность, с помощью разработки и внедрения научно обоснованных дифференцированных лечебно-реабилитационных программ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Адаптационные возможности больных шизофренией, представляющих особую общественную опасность, формируются под влиянием клинических, социальных факторов, и связаны с удовлетворенностью отдельными сферами качества своей жизни, что находит отражение в механизмах реализации ООД.

2. Типы адаптации являются интегральным показателем, учитывающим степень общественной опасности, клинические и социальные характеристики больного, а потому определяющим вектор направленности лечебно-реабилитационных мероприятий.

3. Разработанные комплексные дифференцированные лечебно-реабилитационные программы, учитывающие адаптационные возможности и профили качества жизни больных шизофренией, позволяют добиться значимого улучшения психического состояния и существенного снижения риска совершения повторных ООД.

Научная новизна исследования. В данной работе осуществлен интегра-тивный подход к оценке состояния больных шизофренией, включающий комплексную оценку клинической и социальной адаптации пациентов в контексте формирования и реализации особой степени общественной опасности. Установлено, что генез особой общественной опасности у больных шизофренией имеет тесную связь с механизмом совершенного ООД, что предполагает различный вклад клинических и социальных характеристик в ее формирование. Проанализированы закономерности противоправного поведения больных шизофренией в зависимости от выявленных типов социальной адаптации, параметров качества жизни и социального функционирования. Предложены и апробированы на практике дифференцированные лечебно-реабилитационные программы для данного контингента больных, учитывающие адаптационные возможности пациентов.

Практическая значимость результатов исследования. На основании полученных результатов исследования были предложены лечебно-реабилитационные маршруты для больных шизофренией, представляющих особую общественную опасность. Дифференцированный подход к оценке удельного веса психофармакологических, психокоррекционных и социотера-певтических мероприятий для пациентов с различными типами адаптации позволил повысить эффективность вторичной профилактики ООД.

Выявленные закономерности уровня адаптации и качества жизни больных шизофренией, представляющих особую общественную опасность, наряду с клиническими особенностями, послужат основой для создания комплексных психореабилитационных программ (биологического и социально-психологического уровней), учитывающих интересы самого пациента и его окружения. Полученные результаты могут быть использованы для проведения дальнейших научных исследований в данном направлении, а также включены в программы последипломного обучения врачей по психиатрии и судебной психиатрии.

Внедрение результатов в практику. Материалы диссертации внедрены в практику здравоохранения (БУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солодникова», Омск) и используются в курсе учебных занятий, проводимых на кафедре психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава РФ.

Апробация диссертации. Основные положения диссертационного исследования были доложены на Всероссийской конференции «Охрана психического здоровья работающего населения России» (Кемерово, 16—17 апреля 2009 г.) — региональной научно-практической конференции «Онтогенетические аспекты психического здоровья» (Омск, 19—20 апреля 2010 г.) — региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и наркологии» (Омск, 14 декабря 2010 г.) — XV Съезде психиатров России (Москва, 9—12 ноября 2011 г.) — III региональной конференции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 20 июня 2012 г.).

Структура и объем работы. Работа изложена на 246 страницах машинописного текста, из них 224 страницы основного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 321 наименование (из них 194 отечественных и 117 иностранных), приложения. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 12 рисунками. Исследование проиллюстрировано 4 клиническими наблюдениями.

Во введении обоснована актуальность, научная новизна, цели и задачи исследования, изложены основные положения, выносимые на защиту. В первой главе содержится материал, в котором последовательно излагаются взгляды на адаптационные возможности пациентов, страдающих шизофренией, представляющих особую общественную опасность, анализируются различные подходы к терапии и реабилитации пациентов с учетом качества их жизни. Во второй главе дается общая характеристика материалов, на которых построена диссертационная работа, и основных методов исследования. Третья глава посвящена клинико-динамическому исследованию адаптационных возможностей пациентов, страдающих шизофренией. В четвертой главе содержатся данные о различных типах адаптации пациентов, страдающих шизофренией, представляющих особую общественную опасность, и их связи с профилем качества жизни. Пятая глава посвящена исследованию влияния различных подходов в лечении пациентов, страдающих шизофренией, представляющих особую общественную опасность, на качество их жизни. В заключении обобщены результаты исследования, формулируются основные выводы.

ВЫВОДЫ

1. Популяция больных шизофренией, представляющих особую общественную опасность, является неоднородной по комплексу клинических и социальных характеристик, а также типам адаптации, показателям социального функционирования и качества жизни.

2. В зависимости от механизма совершения ООД особая общественная опасность может быть обусловлена различными особенностями противоправного поведения: при негативно-личностном механизме она преимущественно ассоциирована с совершением повторных деликтов (49,4%), в том числе 61,2% больных данной группы имели криминальный опыт в премор-бидном периоде, при продуктивно-психотическом механизме — со склонностью больных к совершению тяжких и особо тяжких ООД (81,8%).

3. Для больных шизофренией, совершивших ООД по негативно-личностному механизму, характерна более выраженная уязвимость в различных социальных сферах: низкий образовательный уровень (р<0,05), воспитание в неполной семье (63,5%, р<0,05), совершение девиантных (57,6%) и делинквентных (40,0%) поступков в преморбидном периоде (р<0,001), а также отсутствие на момент ООД собственной семьи (63,5%, р<0,05). В то же время тяжесть заболевания, проявлявшаяся в достоверно большей выраженности психотической (р<0,05) и общепсихопатологической (р<0,05) симптоматики, выявляемой по шкале РАКБЗ, была свойственна группе больных с продуктивно-психотическим механизмом.

4. Изучение типов адаптации у больных шизофренией (по Г. В. Логви-нович) позволило выявить следующие закономерности.

4.1. В группе пациентов с интегративным типом адаптации, при достаточно высоких объективных показателях социального функционирования, опрошенные выражали меньшую удовлетворенность своим образованием, материальным положением и широтой круга общения, а также завышали оценку по вертикали дневной активности и обеспеченности одеждой. Особая общественная опасность таких больных определялась выраженной психотической симптоматикой в период обострения (галлюцинации, бред, психические автоматизмы), способствовавшей совершению тяжких ООД противо-личностного характера. В ремиссии отмечалась незначительная выраженность негативных расстройств с формированием полной критики к перенесенным в психозе переживаниям, а также сочетание высоких клинических и социальных показателей.

4.2. Пациенты с экстравертным типом адаптации выявили незначительное несоответствие между объективным и субъективным уровнями социального функционирования (завышение оценок по параметрам питания и дневной активностиснижение — по векторам психического состояния, образования, широты круга общения и жилищных условий). Особая общественная опасность была преимущественно обусловлена выраженной психотической симптоматикой в период обострения, хотя отмечались ООД, совершенные в ремиссии на фоне негативных нарушений, сочетающихся с остаточными продуктивными расстройствами.

4.3. При интравертном типе адаптации пациенты несколько завышали свое мнение относительно интеллектуальной и физической работоспособности, а также широты круга общения при достаточно низких объективных показателях. Снижение социального функционирования при высоких клинических показателях приводило к снижению и избирательности интереса к контактам, пассивному поведению. ООД выглядели внешне немотивированными, совершались с особой жестокостью при реализации дисфорической агрессивности, импульсивности, носили ситуационно-спровоцированный характер, а также провоцировались употреблением алкоголя.

4.4. В группе пациентов с деструктивным типом адаптации отмечалось значительное несоответствие объективных показателей и субъективного мнения практически по всем параметрам. Сохраняющаяся в ремиссии дефи-цитарная симптоматика существенно дезадаптировала больных, приводила к снижению уровня мотивации к какой-либо деятельности. В клинической картине преобладали изменения личности и психопатоподобные расстройствами, на фоне которых совершались ООД по реально-бытовым, корыстным мотивам лицами со стойким морально-этическим снижением, вызванным дефицитом высших эмоций. Такой тип адаптации преобладал среди больных с повторными и многократными ООД, что указывало на стойкость асоциальных тенденций.

5. Дифференцированная реабилитационная тактика у больных шизофренией, представляющих особую общественную опасность, наряду с учетом ведущего психопатологического синдрома должна строиться в соответствии с типом адаптации и профилем качества жизни пациентов.

5.1. При интегративном типе адаптации приоритетным было использование поддерживающих дозировок психотропных препаратов (преимущественно атипичных нейролептиков), назначаемых после купирования острого психоза. Психосоциальные мероприятия имели вспомогательное значение и были направлены на достижение мотивации к сохранению высокого уровня социального функционирования.

5.2. При экстравертном типе адаптации подбор дозировок препаратов осуществлялся индивидуально, с учетом полиморфизма симптоматики. Психосоциальные мероприятия были направлены на снижение влияния болезненных проявлений на уровень социального функционирования, более адекватное восприятие пациентами степени своей дневной активности, уровня материального обеспечения и образования.

5.3. При интравертном типе адаптации поддерживающая антипсихотическая фармакотерапия дополнялась комплексом активных социотерапевти-ческих мероприятий, во время которых особое внимание обращалось на социализацию пациентов, установление доверия к людям, более адекватную оценку больными уровня своей физической и интеллектуальной работоспособности.

5.4. При деструктивном типе адаптации применялись адекватные дозировки препаратов, предпочтение отдавалось пролонгированным формам. Основной акцент в психосоциальных мероприятиях делался на формирование более реального представления о себе и болезни, формирование комплаент-ности в отношении фармакотерапии.

6. Применение комплексных реабилитационных программ у больных шизофренией, представляющих особую общественную опасность, позволяет достоверно улучшить показатели по шкале РА^Б (р<0,01), улучшить качество трудовой адаптации, добиться более адекватной оценки уровня социального функционирования и улучшить комплаентность, что способствует редукции степени общественной опасности и профилактике повторных ООД.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Особая общественная опасность больных шизофренией, а также методы ее профилактики остаются до настоящего момента актуальнейшей проблемой судебной психиатрии, нуждающейся в дальнейшем изучении. В настоящее время научный интерес к этой теме обусловлен увеличением числа совершаемых ими общественно опасных действий, а также тяжестью ООД, высоким риском рецидивов противоправного поведения, сложностями лечебно-реабилитационных мероприятий. В сложившихся условиях наибольшую важность представляет изучение клинико-социальных переменных, участвующих в формировании противоправного поведения этих больных, с учетом их адаптационных возможностей. Имеется насущная потребность во включении в терапевтические мероприятия, проводимых этим пациентам, новых психофармакологических средств и методов психосоциальной реабилитации с последующим определением их способности влиять на уровень общественной опасности.

Исходя из поставленных цели и задач, в Омской области было проведено исследование качества жизни пациентов, страдающих шизофренией, представляющих особую общественную опасность, а также определена зависимость этого показателя от социальных и клинических характеристик. Выделены взаимосвязи различных уровней адаптации пациентов с качеством их жизни. Проведено комплексное исследование различных подходов в лечении и реабилитации пациентов, страдающих шизофренией, представляющих особую общественную опасность, с учетом качества их жизни.

Исследование, посвященное изучению адаптационных возможностей и качества жизни пациентов, страдающих шизофренией, представляющих особую общественную опасность, проводилось на базе БУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солодникова» в период с 2007 по 2011 г.

При исследовании применялись клинико-психопатологический, клини-ко-динамический, клинико-катамнестический и статистический методы. Регистрация психопатологической симптоматики проводилась по клиническим шкалам PANSS для оценки позитивной, негативной, общепсихопатологической симптоматики. Изучение качества жизни проводилось с помощью стандартизированного психометрического метода по опроснику оценки социального функционирования и качества жизни психически больных. Совокупность сведений о каждом пациенте была унифицирована и занесена в модифицированный вариант «Базисной карты стандартизированного описания больного шизофренией, находящегося на принудительном лечении» (БК), позволяющий оценить клинические, социально-динамические показатели по критериям МКБ-10 для шизофрении, а также особенности адаптации.

Объектами исследования стали 118 больных мужского пола, страдающих шизофренией в возрасте от 22 до 64 лет (средний возраст 32,4±6,2 года). Все пациенты, включенные в исследование, были признаны невменяемыми по отношению к совершенному общественно опасному деянию, в связи с чем они были освобождены от уголовной ответственности и им было назначено принудительное лечение в отделениях специализированного типа БУЗ ОО «КПБ». Данная когорта пациентов в полной мере соответствует понятию «особая степень общественной опасности» по критериям тяжести и кратности совершенных деликтов.

С учетом механизма общественной опасности все пациенты были разделены на две группы: совершившие ООД по продуктивно-психотическому механизму — 33 чел. (28%) и по негативно-личностному механизму — 85 чел. (72%). Возраст пациентов, совершивших настоящее ООД по негативно-личностному механизму, был достоверно моложе, чем у пациентов, совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму (р<0,005).

Значительная часть пациентов с негативно-личностным механизмом ООД (61,2%) совершала противоправные деяния в преморбидном периоде.

В то же время среди больных, совершивших настоящее ООД по продуктивно-психотическому механизму, данный показатель был достоверно ниже и составил 24,3% (р<0,01). Кроме того, больные первой группы достоверно чаще (по сравнению с пациентами, совершившими ООД по продуктивно-психотическому механизму) в преморбиде привлекались к уголовной ответственности, имели условное наказание, а также отбывали наказания в местах лишения свободы, что свидетельствует о высокой значимости фактора криминального опыта в их жизни (р<0,01).

При анализе кратности совершенных в прошлом ООД было выявлено, что повторно и многократно правонарушения чаще (р<0,01) совершали пациенты с негативно-личностным механизмом (в 49,4% случаев). В группе пациентов с продуктивно-психотическим механизмом повторность ООД была значительно меньше и наблюдались преимущественно первичные деликты (81,8%). Также в группе пациентов с негативно-личностным механизмом ООД преобладали противоправные деяния имущественного, корыстного характера: против собственности — 52,9% (р<0,001), против здоровья населения и нравственности — 5,9% (р<0,05). При продуктивно-психотическом механизме ООД чаще (в 81,8% случаев) имели агрессивный характер (р<0,001).

При изучении преморбидных особенностей пациентов было выявлено, что наследственная отягощенность наблюдалась чаще (р<0,01) у пациентов, совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму (66,7%), чем у пациентов, совершивших ООД по негативно-личностному механизму (47,1%), однако у последних родители чаще страдали алкоголизмом (р<0,05). Из всех родственников группы пациентов с негативно-личностным механизмом 9,4% имели судимости, с продуктивно-психотическим механизмомникто не привлекался к уголовной ответственности (р<0,001).

Из группы пациентов, совершивших ООД по негативно-личностному механизму, лишь только 16,5% пациентов воспитывались в семьях с относительно гармоничными отношениями, в то время как гармоничные отношения в семьях пациентов, совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму, наблюдались достоверно чаще — в 45,5% случаев (р=0,001). Воспитывались в полной семье 63,5% пациентов с негативно-личностным механизмом ООД, с продуктивно-психотическим механизмом — 90,9% пациентов (р<0,05). Анализ воспитания среди пациентов, страдающих шизофренией, представляющих особую общественную опасность, показал преобладание неблагоприятной обстановки в группе пациентов, совершивших ООД по негативно-личностному механизму (р<0,05).

У большинства пациентов (72,9%), совершивших ООД по негативно-личностному механизму, в преморбиде отмечались различные личностные отклонения: эпилептоидные, астенические, шизоидные, возбудимые, неустойчивые, во второй группе преобладали акцентуации по астеническому и шизоидному типам. Более чем у половины больных, совершивших ООД по негативно-личностному механизму (55,3%), отсутствовали какие-либо неблагоприятные онтогенетические факторы, данный показатель был достоверно выше по сравнению со второй группой (39,3%) обследованных (р<0,05).

Совершение девиантных поступков в преморбидном периоде у пациентов, совершивших ООД по негативно-личностному механизму, наблюдалось в 57,6% случаев (отрицательное отношение к учебераннее курениеранняя алкоголизация, оппортунистические реакции в семье, антисоциальное группирование, мелкое хулиганство, бродяжничество). В 2/3 случаев эти поступки не ограничивались совершением какого-либо одного вида деяний, а носили сочетанный характер. В группе пациентов, совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму, общий процент совершения девиантных поступков составил 15,2%, из которых преобладающей формой было сравнительно безопасное в социальном плане раннее приобщение к курению.

В группе с негативно-личностными механизмами ООД пациенты в преморбидном возрасте достоверно чаще совершали делинквентные поступки (р<0,001). Среди них ведущими видами правонарушений было тайное хищение чужого имущества (кража), насильственные преступления, связанные с причинением вреда здоровью, а также грабежи и разбой, хулиганские деяния.

Достоверные различия по уровню образования среди исследуемых групп были выявлены в виде преобладания лиц со средним образованием в группе больных с негативно-личностным механизмом и высшего образования — у пациентов с продуктивно-психотическим механизмом (р<0,05). Более всего (20,3%) неудовлетворенных полученным образованием выявлено среди пациентов, совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму (р<0,001), бросивших ПТУ и с незаконченным высшим образованием. Большинство из них говорили, что именно психическое расстройство не позволило им получить желаемое образование. Пациенты, совершившие ООД по негативно-личностному механизму (46,6%), чаще (р<0,001) характеризовали свое отношение к полученному образованию положительно, несмотря на низкий его уровень.

Среди обследованных пациентов не работали в течение жизни 30,5% пациентов, из них 91,7% (28,0% от выборки в целом, р<0,001) являлись пациенты, совершившие ООД по негативно-личностному механизму, что соответствовало их низкому образовательному уровню и социальному статусу в целом. Это являлось одним из пусковых факторов в совершении многократных общественных деяний имущественного и корыстного характеров. 17,6% пациентам этой группы до совершения ООД оформлялась группа инвалидности, но она была утрачена по субъективным причинам. У 62,7% пациентов трудовой стаж не превышал 10 лет.

Пациенты, совершившие ООД по продуктивно-психотическому механизму, чаще (р<0,001) имели трудовой стаж в течение жизни, но прогреди-ентное течение психического расстройства сопровождалось нарастающей социальной дезадаптацией и потерей постоянного места работы, с оформлением группы инвалидности.

Различия по профессиональному показателю на момент обследования среди исследуемых групп были выявлены только по одному критерию — количеству пенсионеров, которых было достоверно больше в группе пациентов, совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму (р<0,05). Достоверных различий по материальному положению между изучаемыми группами выявлено не было. Более высокое материальное положение было у пациентов до 30 лет с давностью заболевания до 3 лет (р<0,01).

Среди всех пациентов преобладало среднее и ниже среднего материальное положение, основным источником дохода являлось денежное пособие по инвалидности по психическому расстройству. Среди пациентов, совершивших ООД по негативно-личностному механизму, чаще (р<0,05) встречались пациенты с формально «сохраненной» трудоспособностью (12,9%) и с III группой инвалидности по психическому заболеванию (16,5%), тогда как пациенты, совершившие ООД по продуктивно-психотическому механизму, в 60,6% случаев являлись инвалидами II группы по психическому заболеванию. Причинами оформления группы инвалидности у пациентов, совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму, чаще всего служило тяжелое непрерывное течение расстройства, частые обострения (42,4%). Среди пациентов, совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму, достоверно (р<0,05) преобладали лица, «частично» удовлетворенные наличием группы инвалидности (72,7% от количества пациентов, имеющих группу инвалидности в данной группе). Чаще всего (19,9% выборки в целом) были довольны наличием группы инвалидности пациенты, у которых она была оформлена более 7 лет. Была выявлена положительная закономерность между временем, в течение которого пациенты находились на инвалидности, и удовлетворенностью ею (р<0,05).

При увеличении давности заболевания, независимо от механизма совершения ООД, число работающих пациентов сокращалось, увеличивалось число лиц, находящихся на инвалидности (с 18,6% от всех обследованных при давности заболевания до 10 лет до 45,8% при давности заболевания более 10 лет). Эти показатели свидетельствуют о том, что с увеличением длительности расстройства социально-трудовая дезадаптация пациентов только нарастала.

Пациенты, совершившие ООД по негативно-личностному механизму, имели менее благоприятные условия для проживания, чаще (р<0,05) проживали в перенаселенных и неблагоустроенных квартирах. Лица, имевшие худшие материальные условия, являлись группой риска в плане совершения многократных имущественных ООД.

При оценке окружения было выявлено, что пациенты, совершившие ООД по негативно-личностому механизму, чаще (р<0,05) проживали одни, имели только дальних родственников, с которыми преобладали (р<0,05) неустойчивые отношения (35,3%). При продуктивно-психотическом механизме пациенты имели более благоприятное окружение — проживали с родителями либо в собственных семьях (р<0,01). На первый план выступали нейтральные отношения с родственниками (42,4%), что достоверно отличалось от первой группы (р<0,05). В группе пациентов, которые были не довольны взаимоотношениями с родственниками, отмечены достоверно (р<0,05) более высокие Т-баллы по шкале общих психопатологических симптомов и по кластеру «возбуждение». Удовлетворенность семейными взаимоотношениями достоверно была выше в семье без наследственной отягощенности (р<0,01).

Круг общения у пациентов, совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму, был более узкий. В сравнении с первой группой достоверно (р<0,01) отличалось количество пациентов, которые практически ни с кем не общались и не имели друзей. Пациенты, не сохранившие социальных связей, отличались от остальных высокими клиническими показателями по шкале негативных симптомов и кластеру анергии.

При исследовании семейного положения мы сконцентрировались на вопросах семейных взаимоотношений, положении больного в семье и семейном образе жизни. Прежде всего, нас интересовало мнение самих пациентов и то, насколько оно соответствовало реальному положению вещей. Пациенты, совершившие ООД по негативно-личностному механизму, чаще (р<0,05) были холостыми и ранее не состояли в браке. Тогда как пациенты, совершившие ООД по продуктивно-психотическому механизму, чаще в анамнезе состояли в браке, но на момент обследования были разведены или были вдовцами. При увеличении давности заболевания, количество пациентов, сумевших создать собственную семью, уменьшалось в 2 раза, что отражало нарастание социальной дезадаптации. В группе пациентов, совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму, проживающих в семьях, занимали подчиненное положение и целиком зависели от ближайших родственников 43,5% человек, что было достоверно ниже в сравнении с группой сравнения (р<0,01).

У большинства больных, совершивших ООД по негативно-личностному механизму, психическое заболевание манифестировало в возрасте до 25 лет — 63 чел. (75,9%). Во второй группе пациентов с продуктивно-психотическим механизмом ООД этот показатель был ниже — 20 больных (24,1%). Средний возраст начала заболевания в первой группе составил 18,7±9,7 года, во второй — 23,7±7,5 года (1=-2,7- р=0,008). Достоверных различий по давности заболевания к моменту совершения настоящего ООД в двух исследуемых группах не наблюдалось: средняя давность заболевания в группе пациентов, совершивших ООД по негативно-личностному механизму, составила 16,8±9,0 года, в группе пациентов, совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму, была 17,5±9,2 года.

Анализ начала психического расстройства у обследуемого контингента показал, что в группе пациентов с негативно-личностным механизмом ООД преобладали делинквентный дебют и постепенное развитие психического заболевания с детских лет (р<0,01). В группе с продуктивно-психотическим механизмом ООД у пациентов достоверно чаще (р<0,01) наблюдались острое начало заболевания и личностный дрейф. Кроме того, у этих пациентов к началу заболевания чаще предшествовали психогении, что, скорее всего, было связано с более активным в социальном плане образом жизни.

Клиническая картина заболевания у 56 чел. (47,5%) определялась преобладанием дефицитарных расстройств и изменениями личности по шизофреническому типуу 29 пациентов (24,6%) были психопатоподобные расстройства. Галлюцинаторно-бредовые синдромы были выявлены у 28 пациентов (23,7%) — аффективно-бредовые — у 5 (4,2%).

Состояние пациентов на момент исследования оценивалось нами по шкале РА^Б. Между собой группы достоверно различались по сумме позитивных и негативных расстройств, общих психопатологических симптомов, анергии и параноидного поведения (р<0,05). Более высокие баллы позитивных симптомов, параноидного поведения в группе пациентов, совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму, отражали остроту болезненного процесса, охваченность больного болезненными переживаниями, влияющие на особое общественно опасное поведение пациента и совершение ООД. Более высокие баллы шкалы РА^Б среди пациентов, совершивших ООД по негативно-личностному механизму, говорят о неблагоприятной клинической картине среди этих пациентов. Высокий уровень негативных расстройств, анергии, проявляющиеся в низкой социальной активности, когнитивных нарушениях при сравнительно молодом возрасте, приводит к появлению сниженного настроения, чувству тоски, утрате социальных интересов, что, в свою очередь, еще больше усугубляет положение. У пациентов, совершивших ООД по негативно-личностному механизму, достоверно чаще (р<0,05) по сравнению со второй группой психическое заболевание осложнялось алкогольной или наркологической аддикцией.

При оценке социального функционирования больных шизофренией, представляющих особую общественную опасность, большая часть пациентов всей выборки оценили свое психическое здоровье положительно, однако

25,9% опрошенных пациентов с негативно-личностным механизмом ООД считали свое психическое здоровье «плохим», 1 пациент (1,2%) — «очень плохим». Достоверно меньше пациентов, совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму (р<0,05), по сравнению с первой группой свое психическое здоровье как «плохое» (9,1%) и никто не соотнес его с «очень плохим».

В целом как «очень хорошее» свое здоровье преимущественно характеризовали пациенты, совершившие ООД по негативно-личностному механизму (12,9% по сравнению с 9,1% случаев в другой группе), тогда как «очень плохим» свое здоровье называли пациенты с продуктивно-психотическим механизмом ООД (6,1% в сравнении с 3,5% случаев из другой группы). Полученные данные не достигали достоверно значимых результатов, поэтому можно говорить только о тенденции. При увеличении давности заболевания число негативных оценок возрастало и у пациентов с давностью заболевания более 15 лет составило 44,4% (р<0,05).

Объективные сведения о физической работоспособности пациентов показали, что у 50,6% пациентов, совершивших ООД по негативно-личностному механизму, трудоспособность была несколько снижена, при этом волевая сфера не страдала. Только у 18,2% пациентов, страдающих шизофренией, совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму, показатели физической работоспособности были удовлетворительными, у остальных они были снижены (69,7%) или значительно снижены (12,1%) (р<0,001). Также на показатели физической работоспособности достоверно (р<0,05) влияла длительность заболевания: с увеличением давности заболевания физическая работоспособность значительно снижалась. Достоверно чаще (р<0,05) неудовлетворенность своей работоспособностью высказывали пациенты, совершившие ООД по негативно-личностному механизму, у которых была снижена продуктивность и могли работать без принуждения.

Все пациенты, полностью сохранившие интеллектуальную продуктивность, были удовлетворены ею. Только 3 больных (из них 2 с продуктивно-психотическим и 1 пациент с негативно-личностным механизмами совершения ООД) хотели бы незначительно ее улучшить. Прослеживалась положительная зависимость между выраженностью продуктивных расстройств и удовлетворенностью интеллектуальной продуктивностью. С другой стороны, чем выраженнее были расстройства негативного круга, тем меньше пациенты были удовлетворены своей интеллектуальной работоспособностью. Можно говорить о том, что даже при незначительном снижении в интеллектуальной деятельности пациенты остро чувствовали это, что выражалось в субъективной неудовлетворенности. Далее при нарастании интеллектуального снижения субъективная неудовлетворенность оставалась на прежнем уровне.

Оценивая активность пациентов в течение дня, мы анализировали не только то, как пациенты справляются с повседневными задачами, но и то, насколько разнообразен их досуг, посещают ли они места отдыха, встречаются ли с друзьями. Более разнообразным оказался досуг пациентов с низкими показателями по шкале негативных симптомов и по кластерам анергии и депрессии. Прослеживалась зависимость между выраженностью негативных расстройств, депрессивным настроением и частотой посещений театров, музеев, кинотеатров и других мест отдыха.

Обычные формы досуга несколько отличались в исследуемых группах в зависимости от механизма совершенного ООД. Практически ежедневно гуляли 76,5% с негативно-личностным механизмом. В группе пациентов, совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму, этот показатель был достоверно ниже (р<0,05) и составил 48,5%. Среди пациентов, страдающих шизофренией, совершившие ООД по продуктивно-психотическому механизму, 15,2% гуляли несколько раз в месяц либо никогда не гуляли, тогда как среди пациентов, совершивших ООД по негативно-личностному механизму, данные сведения отсутствовали (р<0,05).

Вторым по частоте видом досуга среди обследованных нами пациентов был просмотр телепередач. Несколько раз в неделю и только любимые телепередачи смотрели 42,4% больных, совершивших ООД по негативно-личностному механизму. 41,2% пациентов смотрели телевизор или слушали радио ежедневно, у 14,1% просмотр телепередач занимал большую часть дня и 2,4% не смотрели телевизор. Среди пациентов, совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму, 66,7% больных смотрели телевизор изредка (р<0,05), отдельные передачи — 24,2% человек, просмотр телевизора занимал большую часть дня и не смотрели телевизор совсем 6,1 и 3,0% соответственно. Пациенты всей выборки, отказывающиеся от просмотра телепередач и прослушивания радио, имели наибольшие значения по шкале общих психопатологических симптомов по шкале РА^Б.

У 9,4% пациентов с негативно-личностным механизмом и 12,1% больных с продуктивно-психотическим механизмом не было любимого занятия. В группе этих пациентов преобладали негативные расстройства, а Т-баллы по кластеру анергии были в 1,5 раза выше (р<0,05), чем в остальной группе. Чаще всего могли найти дело по интересу пациенты с низкими показателями по шкале негативных расстройств и шкале общей психопатологии, а также кластерам анергии и параноидного поведения. В целом активность пациентов в течение дня не зависела от давности психического расстройства. В большей степени на нее влияли клинические характеристики пациентов.

Частичную удовлетворенность своей дневной активностью высказали 43,5% пациентов, совершивших ООД по негативно-личностному механизму, полную удовлетворенность — еще 43,5% больных. Частичную неудовлетворенность в этой группе отметили 10,6% пациентов, полную неудовлетворенность — 1,2%. Среди второй группы пациентов, совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму, также преобладали лица с частичной и полной удовлетворенностью своей дневной активностью (51,5 и 45,5% соответственно). Но в данной группе достоверно (р<0,05) отличалось количество пациентов с отрицательной оценкой своей дневной активности, что составило 3,0%. Среди пациентов, которые на фоне волевого дефекта сохраняли удовлетворенность своей дневной активностью, были достоверно выше (р<0,05) Т-баллы по кластеру нарушения мышления. При резком снижении продуктивности в ведении домашнего хозяйства, когда пациенты выполняли только самые необходимые действия, большая часть из них были не удовлетворены такой дневной активностью.

Адаптационные возможности больных шизофренией в нашем исследовании рассматривались по двум параметрам: социальному и клиническому. Основываясь на сочетании уровней адаптации, определялся тип адаптации (по Г. В. Логвинович). Сравнивая клинические (частоту обострений, характер ремиссий, выраженность негативной и продуктивной симптоматики) и социальные (профессиональный статус, уровень образования, семейное положение) показатели, было выявлено, что клинические показатели не всегда соответствовали уровню социального функционирования.

Интегративный тип адаптации был выявлен у 16 чел. (13,5% выборки в целом), который является наиболее благоприятным типом адаптации, сочетающим высокие клинические и социальные показатели. Деструктивный тип адаптации, сочетающий низкие клинические и социальные показатели, был у 47 пациентов (39,8%). Экстравертный тип адаптации, для которого характерно сохранение высокого уровня социального функционирования, несмотря на низкие клинические показатели, наблюдался у 11 пациентов (9,3%). Интравертный тип адаптации, при котором отмечалось достоверное снижение (р<0,001) социального функционирования при высоких клинических показателях, был установлен у 44 пациентов (37,3%).

Интегративный и экстравертный типы адаптации чаще встречались у пациентов, совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму. Деструктивный тип был в наибольшей степени типичен для лиц, совершивших ООД по негативно-личностному механизму. Интравертный тип адаптации практически с одинаковой частотой встречался в двух изучаемых группах.

При деструктивном типе адаптации отмечалось большее количество пациентов со средним специальным образованием. При экстравертном типе преобладали пациенты с неполным средним образованием, уровень образования достоверно (р<0,01) был ниже, чем в предыдущих подгруппах. Пациенты с высшим образованием преобладали в группе с интегративным типом адаптации, что соответствовало их высокому уровню социального и профессионального функционирования.

Объективные данные показателей профиля качества жизни у пациентов с интегративным типом адаптации в большинстве случаев соответствовали среднему и высокому стандартам. При достаточно высоких объективных показателях социального функционирования опрошенные выражали меньшую удовлетворенность своим образованием, материальным положением и широтой круга общения, а также завышали оценку по критерию дневной активности и обеспеченности одеждой. Полученные данные демонстрируют тесную связь типа адаптации и профиля качества жизни пациентов, страдающих шизофренией, представляющих особую общественную опасность. Пациенты с наиболее благоприятным типом адаптации (интегративным) имели высокий уровень клинических показателей, в 56,3% случаев они смогли полностью восстановить свою трудоспособность, редко госпитализировались в стационар, 37,5% восстановили свою интеллектуальную и 43,8% физическую работоспособность, все пациенты этой группы имели достаточный уровень дохода и материального обеспечения.

Анализируя профиль качества жизни пациентов с шизофренией, представляющих особую общественную опасность, с деструктивным типом адаптации, можно отметить несоответствие субъективных оценок и объективных данных по большинству параметров. Опрошенные неадекватно оценивали свое психическое здоровье, работоспособность в целом, дневную активность, материальное положение, обеспеченность одеждой, семейное положение.

При анализе профиля качества жизни пациентов с шизофренией, представляющих особую общественную опасность, с экстравертным типом адаптации выявлено, что пациенты данной группы имели средние и низкие объективные показатели. Субъективная оценка была завышена по параметрам психического состояния, питания, семейного положения, круга общения и занижена по параметрам физической работоспособности и жилищных условий.

Профиль качества жизни больных шизофренией, представляющих особую общественную опасность, с интравертным типом адаптации позволить определить средние и ниже средних показатели по всем параметрам социальной, семейной и трудовой сфер. Субъективно пациенты завышали оценку по параметрам психического состояния, физической работоспособности, дневной активности, материального положения, обеспеченности одеждой и питанием, семейного положения и широты круга общения и несколько занижали оценку по параметру интеллектуальной продуктивности.

При анализе компенсаторно-приспособительных защит было выявлено преобладание менее благоприятных (81,4%) («укрытие под защитой» и «социальной оппозиции») над более благоприятными (18,6%) («экологической ниши» и «гуттаперчевой капсулы») типами (р<0,001).

Сравнение индивидуальных компенсаторно-приспособительных защит показало, что в группе пациентов, совершивших ООД по негативно-личностному механизму, преобладала (р<0,05) защита типа «социальной оппозиции» (31,8%). В клинической картине преобладали больные с изменениями личности и психопатоподобными расстройствами в рамках текущего процесса. ООД совершалось по реально-бытовым (чаще корыстным) мотивам лицами со стойким морально-этическим снижением, вызванным дефицитом высших эмоций. Конфликт с окружением и обществом обусловливали сниженный уровень социально полезной активности пациента. Такие больные преобладали среди лиц с повторными и многократными ООД, что указывало на стойкость асоциальных тенденций у них.

В группе пациентов с продуктивно-психотическим механизмом совершения ООД преобладал (р<0,05) тип «экологической ниши» (21,2%). Непрерывное течение болезни с достаточно быстрым формированием дефекта, особая инертность, стойкость психотических симптомов определяли особую общественную опасность данной категории больных. Выраженность в статусе больных стойких бредовых, галлюцинаторных расстройств и явлений психического автоматизма способствовала совершению ООД противоличност-ного характера.

При типе «гуттаперчевой защитной капсулы» (6,1%), который также преобладал (р<0,05) среди пациентов, совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму, наблюдались больные с обострениями аффективной симптоматики в рамках шизофрении, поступившие на принудительное лечение повторно. ООД, в связи с которыми данные больные привлекались к уголовной ответственности, были сочетанными и довольно разнообразны: хулиганские действия, грабеж, нанесение телесных повреждений, попытка убийства. Психопатологические механизмы ООД квалифицировались как продуктивно-психотичекие: наблюдались искупление мнимой (бредовой) вины (3,0%) и дисфорическая агрессия с импульсивностью действий (3,0%).

Достоверных различий по защите типа «укрытия под опекой» среди пациентов, страдающих шизофренией, представляющих особую общественную опасность, выявлено не было. По клиническим характеристикам, видам совершенных ООД данная группа пациентов была разнообразна. Общей чертой являлся низкий уровень социального функционирования и качества жизни, отсутствие поддержки со стороны.

В качестве дополнительных показателей степени адаптации больных шизофренией на момент ООД в нашем исследовании использовались критерии, предложенные А. Н. Корнетовым и др. (1984), модифицированные Е. Г. Корнетовой (2001). Данная методика предполагает выделение хорошей, средней и низкой степеней адаптации больных шизофренией.

Пациенты, совершившие ООД по негативно-личностному механизму, достоверно (р<0,05) имели более низкий уровень адаптации. Пациенты данной группы, имевшие низкую (49,4%) и среднюю (38,8%) степени адаптации, характеризовались низким уровнем социального функционирования и качеством их жизни. Стойкие показатели социальной, семейной и трудовой дезадаптации, а также субъективная неудовлетворенность ими, являясь пусковыми факторами, способствовали совершению повторных и многократных ООД имущественного, корыстного характера.

Достоверное преобладание (р<0,05) среди пациентов, совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму, хорошей степени адаптации (18,2%) указывает на второстепенность факторов социальной, семейной и трудовой адаптации в совершении ООД, что подтверждается преобладанием в данной группе первичных деликтов, обусловленных болезненным процессом.

Реализация лечебного и реабилитационного воздействия осуществлялась через психофармакологический (ПФК), социально-терапевтический (СТК) и психокоррекционный (ПКК) комплексы. Задачами проведения комплекса психофармакологического и социотерапевтического воздействия являлись редукция продуктивной, а по возможности и негативной симптоматики с формированием ремиссиивосстановление нарушенной социальной адаптацииснижение степени общественной опасности до уровня, позволяющего прекратить осуществление лечения в стационарных условиях.

На основании клинико-психопатологического, клинико-динамического, клинико-социального исследования в зависимости от типов адаптации и качества жизни больных нами были разработаны комплексные программы лечения и реабилитации, основанные на принципах дифференцированности, этапности и индивидуального подхода с учетом особенностей общественно опасного поведения у пациентов обследованных групп.

Первая программа реабилитации применялась к больным с наиболее благоприятным интегративным типом адаптации. На начальном этапе этим пациентам чаще сразу назначались атипичные нейролептикикоррекцию реактивных депрессивных наслоений, обусловленных фактом госпитализации, целесообразнее всего было проводить сочетанием антидепрессанта сбалансированного действия с феназепамом. В большинстве случаев хороший терапевтический эффект удавалось получить в относительно короткие сроки. Возможность избежать нежелательных эффектов нейролептической терапии или свести их к минимуму благоприятно влияла на дальнейшее сотрудничество пациента со специалистами полипрофессиональной бригады. При психологическом диагностическом исследовании на адаптационно-диагностическом этапе более подробно анализировались личностные особенности больного. При необходимости осуществлялась социальная поддержка, потребность в которой у данного контингента была невысокой. Уже к концу I этапа терапии больных вовлекали в культурно-массовые мероприятия, трудовые процессы внутри отделения. Мероприятия II этапа строились с учетом динамики психического состояния больного. При развитии обострения проводилась коррекция нейролептической терапии за счет увеличения доз базового антипсихотика. Высокий уровень социального функционирования этих больных позволял быстро включать их в групповые психообразовательные и психокоррекционные мероприятия. На заключительном этапе принудительного лечения больные продолжали получать те же препараты, что и на предыдущем. С учетом необходимости дальнейшей поддерживающей терапии в амбулаторных условиях дозы препаратов снижались до минимальных.

Вторая программа реабилитации использовалась для больных с интра-вертным типом адаптации. У больных в этой группе отмечались высокие клинические показатели, такие же, как и в группе с интегративным типом адаптации, однако показатели социальной адаптации были снижены. Программа реабилитации имела много общего с первым лечебно-реабилитационным маршрутом, центральное место в ней занимали психо-коррекционные и социальные мероприятия. Методы психофармакотерапии были представлены шире за счет большей давности заболевания, преобладания непрерывного типа течения, более сложной психопатологической структуры психотических приступов. На I этапе пациентам проводилась терапия, которая строилась, исходя из психопатологической структуры приступов. Мероприятия II этапа строились с учетом динамики психического состояния больного. При развитии обострения проводилась коррекция нейролептической терапии за счет увеличения доз базового антипсихотика либо назначения атипичного препарата азалептина. Наряду с этим наращивались дозы антидепрессантов (причем предпочтение отдавалось препаратам трицикличе-ской структуры) либо средств нормотимического действия. Как и в первой программе, основными методами СТК на данном этапе являлись семейная терапия, направленная на оздоровление микросоциального окружения, и рациональное решение вопросов внутриотделенческой занятости, направленное на повышение самооценки пациента, формирование у него чувства принадлежности к социуму. На III этапе мероприятия ПФК фактически представляли собой противорецидивную терапию, на которой больному предстояло находиться продолжительное время, в том числе и после прекращения принудительного лечения в стационарных условиях. Дополнялись мероприятия III этапа психокоррекционным воздействием, основанным на методах рациональной психотерапии.

Третья программа реабилитации включала пациентов с экстравертным типом адаптации. У больных этой группы низкие клинические показатели сочетались со сравнительно высокими социальными показателями. В ремиссии сохранялись выраженные негативные нарушения, остаточная продуктивная симптоматика, например, отрывочные вербальные псевдогаллюцинации, но, несмотря на это, при адекватной поддерживающей терапии больные сохраняли достаточно высокий уровень социального функционирования. На начальном этапе принудительного лечения главной задачей являлась разработка клинически обоснованного плана терапевтических мероприятий. При наличии обострения параноидных расстройств с аффектом страха, тревогой, агрессией психофармакотерапия была направлена на купирование психомоторного возбуждения. Мероприятия ПФК на II этапе при сохранении стабильного состояния не отличались от таковых на предыдущем. Однако при развитии ухудшения возникала необходимость в коррекции лечебной программы, которая предполагала увеличение кратности введения базового антипсихотика, в том числе пролонгированного действия, и дополнительное назначение нейролептика седативного действия. Поддержание терапевтической ремиссии создавало благоприятные условия для более широкого применения СТК, а также позволяло включать пациентов в групповой реабилитационный процесс. На III этапе медикаментозное лечение строилось на монотерапии антипсихотиком пролонгированного действия, дозы которого снижались до поддерживающих, и активном применении комплексов СТК и ПКК.

Четвертая программа была разработана для пациентов с деструктивным типом адаптации, у которых наблюдалась высокая степень выраженности негативных расстройств, наличие резидуальной психопродуктивной симптоматики, частые обострения заболевания с формированием ремиссий низкого качества, без критики к перенесенному ухудшению состояния, низкий уровень социального функционирования. Среди этих пациентов преобладали ООД, совершенные по негативно-личностному механизму. Программа лечебно-реабилитационных мероприятий основывалась на преобладании мероприятий СТК, которые по интенсивности превосходили фармакологическое воздействие. На I этапе антипсихотическая терапия осуществлялась таблети-рованными нейролептиками. Социотерапевтические мероприятия предполагали активную инструментальную поддержку и психообразовательную работу с родственниками, с постепенным подключением тренинга социальных навыков. На II этапе осуществлялся перевод с таблетированных традиционных нейролептиков на пролонгированные формы либо на атипичные анти-психотики, которые назначались в низких (антинегативных) дозах. Однако в большинстве случаев их приходилось сочетать с антидепрессантами и нор-мотимиками. Психокоррекционные мероприятия на II этапе имели целью преодоление дезадаптивных стереотипов поведения, максимальное сглаживание и компенсацию особенностей пациентов, приведших к совершению правонарушения. Трудовые процессы являлись элементарными и преследовали одну цель — занять пациентов. Лечебно-реабилитационная тактика заключительного этапа предполагала монотерапию атипичным антипсихоти-ком в таблетированной форме (при высокой степени соблюдения режима терапии) либо назначение пролонгированного нейролептика (при низкой комп-лаентности). Кроме того, пациенты нуждались в продолжении психокоррек-ционной работы, направленной на закрепление конструктивных паттернов поведения, приобретенных на предыдущих этапах бытовых и социальных навыков, что являлось обязательным условием для последующей успешной адаптации во внебольничных условиях. В случае стойкой утраты способности к автономному проживанию к моменту прекращения стационарного лечения рассматривался вопрос о лишении больного дееспособности с назначением опекуна или направлением в учреждение социального обеспечения.

Общая продолжительность принудительного лечения составила 40,9±12,9 месяца. Достоверных различий в длительности всего периода принудительного лечения в зависимости от механизма ООД выявлено не было. Длительность пребывания выписанного больного в психиатрическом стационаре специализированного типа составила 31,9±6,1 месяца. Среди пациентов, совершивших ООД по негативно-личностному механизму, она была 25,6±5,4 месяца, а совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму, была достоверно (р<0,05) больше — 38,3±6,7 месяца.

Оценка эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий проводилась нами в отношении всех пациентов, включенных в исследование. В качестве критериев оценки нами были выбраны динамика общего балла по шкале РА^Б на протяжении всего периода принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа кратностью 1 раз в 6 месяцев, что соответствовало срокам психиатрического освидетельствования. В динамике редукции продуктивной и негативной симптоматики, а также общего балла шкалы РАКББ у больных шизофренией, совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму, отмечалось снижение общей оценки по шкале РАКБЭ с исходных 119,5 балла до 61,6 к концу первого года и до 49,7 -к концу всего периода наблюдения. Аналогичная динамика прослеживалась и в отношении продуктивной симптоматики, выраженность которой в аналогичные сроки сокращалась с 35,8 до 17,9, а затем и до 12,3 балла. Для двух названных показателей достоверность различий с исходными значениями на уровне р<0,05 достигалась уже к концу 6-го месяца терапии. Через 12 месяцев уровень значимости результатов достигал р<0,01, после чего происходила стабилизация состояния. В отличие от продуктивной и общепсихопатологической, негативная симптоматика характеризовалась значительной резистентностью к мероприятиям ПФК, вследствие чего за весь период пребывания в отделении удавалось добиться ее редукции с 20,9 до 16,7 балла (р<0,05). У больных, совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму, средние значения КИ снизились с 14,8±4,7 до -3,2±0,9 балла (достоверность различий р<0,001 по сравнению с исходным уровнем).

Степень редукции симптоматики в группе пациентов, совершивших ООД по негативно-личностному механизму, а также темпы улучшения психического состояния были менее выраженными, чем при доминировании продуктивных расстройств. Появление статистически достоверных различий по сравнению с исходным уровнем происходило в более поздние сроки — к 6-му месяцу и первому году терапии. При этом суммарный балл уменьшался со

116,1 до 80,7 балла (р<0,05) к концу первого года и до 66,5 балла — к концу второго года (р<0,01). Выраженность продуктивной симптоматики также редуцировалась достаточно эффективно (с 23,9 до 8,4 баллар<0,01). В то же время негативные расстройства обнаруживали значительную устойчивость к проводимой терапии, хотя разница в исходных и конечных значениях (28,4 и 25,9 балла) также была статистически достоверной на уровне р<0,05. Средние значения разности между выраженностью продуктивных и негативных симптомов изменились с -5,3±1,9 до -18,4±6,2 балла, изначально отрицательные значения КИ в результате терапии становились еще более низкими (достоверность различий р<0,01 по сравнению с исходным уровнем).

Таким образом, применявшиеся терапевтические схемы позволяли контролировать основные симптомы заболевания и достичь выраженного проти-ворецидивного эффекта в первую очередь у пациентов с продуктивно-психотическим механизмом ООД. Обследованные из группы пациентов, совершивших ООД по негативно-личностному механизму, в силу имевшихся у них клинико-социальных особенностей обладали меньшим лечебно-реабилитационным потенциалом. Несмотря на это, подбор адекватных схем медикаментозной терапии и целенаправленное воздействие на устранение дезадаптирующих факторов социума позволяли достичь весьма высоких результатов, что положительно сказывалось на степени их общественной опасности.

После выписки из психиатрического стационара специализированного типа принудительная мера медицинского характера была прекращена 69 пациентам (58,5%). Из них 44 пациента (37,3%) были выписаны на активное диспансерное наблюдение и лечение у врача-психиатра- 10 пациентов (8,5%) были переведены в общие психиатрические отделения для последующего решения социальных вопросов (оформление в дома-интернаты, психиатрическое загородное отделение и др.). Среди последних 90,0% преобладали (р<0,001) пациенты, совершившие ООД по негативно-личностному механизму. 28 пациентам (23,7%) принудительная мера медицинского характера была изменена на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра. Среди данной группы преобладали (р<0,05) пациенты, совершившие ООД по продуктивно-психотическому механизму. 5 пациентам (4,2%) принудительная мера медицинского характера была изменена на принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа. 1 пациенту (0,8%), совершившему ООД по негативно-личностному механизму, во время пребывания в отделении принудительного лечения специализированного типа за несоблюдение режима, попытку совершения побега из отделения принудительная мера медицинского характера была изменена на принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением. Он был переведен в Костромскую ПБСТИН.

После выписки вернулись на прежнее место работы 6 пациентов (5,1%), устроились на работу с профессиональным снижением 23 пациента (19,5%). Большинство пациентов (67 — 56,8%) после выписки имели II группу инвалидности по психическому заболеванию, инвалидами I группы по психическому заболеванию были 3 пациента (2,5%). Пересмотр группы инвалидности со снижением наблюдался в 17 случаях (14,4%), снятие группы инвалидности произошло в 4 случаях (3,4%).

Проживали со своей семьей 28 пациентов (23,7%), с родителями — 43 (36,4%), самостоятельно — 15 пациентов (12,7%). Были оформлены в общежития для больных, психоинтернаты 11 чел. (9,3%).

Наличие регоспитализаций после выписки за период наблюдения было у 36 пациентов (30,5%), в том числе в недобровольном порядке согласно закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» — у 12 пациентов (10,2%). Кратность регоспитализаций в году составила 1,2±0,5 раза. В первые 6 месяцев достоверно (р<0,05) преобладали госпитализации среди пациентов, совершивших ООД по негативно-личностному механизму, что чаще было обусловлено уклонением от своевременного посещения врача-психиатра в амбулаторных условиях, конфликтами с родными и злоупотреблением ПАВ. Один из пациентов, проживая в хороших материально-бытовых условиях, имея свою семью, через 15 месяцев после выписки из отделения умер в возрасте 33 лет от острого отравления наркотическими средствами.

После выписки, несмотря на проводимые лечебно-реабилитационные мероприятия, 4 пациента совершили повторные ООД. 1 из них совершил ООД в первые 12 месяцев по продуктивно-психотическому механизму (бредовая мотивация). 3 других пациента совершили ООД по негативно-личностному механизму. Один из них проживал в Омской области в неудовлетворительных материально-бытовых условиях с матерью, злоупотребляющей алкоголем. 2 других пациентов имели грубые психопатоподобные нарушения, противоправные деяния были обусловлены дефицитом высших эмоций и морально-этическим снижением. Всем 4 пациентам была проведена стационарная судебно-психиатрическая экспертиза, они были признаны невменяемыми и направлены на принудительное лечение в психиатрический стационар специализированного типа.