Адаптированные анастомозы тонкой кишки у новорожденных (клинико-экспериментальное исследование)

Важнейшей технической задачей в коррекции непроходимости тонкой кишки у новорожденных является формирование надежного кишечного соустья при выраженной разнице диаметров сегментов (Chirdan L.B., 2004). Традиционно, адаптированные анастомозы относили к оперативным приемам высокой степени риска несостоятельности, стеноза или функциональной неполноценности кишечного соустья (Эргашев А.Ш., 2002; Karnak I., 2001). Многие отечественные хирурги отдают приоритет этапному лечению врожденной кишечной непроходимости: наложению кишечных стом (Гассан Т.И., 2002) или разгрузочных «Т-образных» соустий (Немилова Т.К., 2002; Иванов В. В. с соавт., 2006). В то же время, гидродинамика адаптированных анастомозов, становление функции желудочно-кишечного тракта после операции до настоящего времени изучены недостаточно.

В зарубежной литературе представлены результаты успешного применения первичных адаптированных анастомозов (Kizilkan F., 1991; Hajivassiliou С.А., 2003). Однако не решены проблемы выбора варианта адаптации, целесообразности пликации проксимального (Bowen J., 1996; Skaba R., 1997) или адаптации дистального кишечных сегментов (Touloukian R.J., 1993; Honzumi М., 1993). Большинство хирургов (Patil V.K., 2001; Namasivayam S., 2002) используют модификацию «процедуры Louw J.H.» (1967), при этом практически не обсуждаются особенности послеоперационного периода при различных вариантах адаптированных анастомозов.

Нет доказательных научных данных в отношении выбора варианта кишечного шва (Турусов Р.А., 1999). Ряд авторов отдает предпочтениеузловому шву (Touloukian R.J., 1993; Leslie А., 2003), даже подчеркивая необходимость его использования при адаптированных анастомозах (Holland-Cunz S. et. all., 2007). Другие исследователи рекомендуют использовать непрерывный кишечный шов (Варфоломеев А.Р., 2002; Sato S., 1998; Chirdan L.B., 2004).

Общепринятые способы оценки надежности кишечного соустья подвергаются критике (Егоров В.И., 2001), а результаты применения адаптированных анастомозов малочисленны и противоречивы (Yamataka А., 2005; Simmi R. R., 2006).

При многообразии-, анатомических вариантов патологии и немногочисленности наблюдений, затруднен адекватный клинический анализ собственного опыта, поэтому особое значение приобретают доказательные данные физико-математических и экспериментальных исследований, компьютерного моделирования (Розин Л. А, 2000; Бокерия Л. А., с соавт., 2006).

Таким образом, отсутствие единых подходов к выбору хирургической тактики при непроходимости тонкой кишки у новорожденных, варианту адаптации и анастомозирования дисконгруэнтных кишечных сегментов и научно обоснованных рекомендаций по параметрам шва кишечного анастомоза определяет актуальность данной проблемы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Обосновать эффективность и безопасность формирования адаптированных кишечных анастомозов у новорожденных с непроходимостью тонкой кишки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить биомеханические параметры стенки тонкой кишки новорожденных, влияющие на состоятельность кишечного анастомоза, в продольном (со стороны брыжеечного и свободного края кишки) и поперечном направлениях.

2. Разработать математическую модель зоны кишечного анастомоза, адаптированного по J.H. Louw у новорожденных и провести численный анализ её гидродинамики.

3. Изучить характер напряжения в стенке кишки вокруг лигатуры шва в условиях функциональной нагрузки, а так же оптимальные параметры ручного шва и адаптации кишечных сегментов при формировании адаптированных кишечных анастомозов у новорожденных.

4. Провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода у новорожденных с адаптированными и прямыми кишечными анастомозами.

5. На основе комплексного анализа данных клинического исследования и математического моделирования обосновать выбор хирургической тактики у новорожденных с непроходимостью тонкой кишки при различной степени дисконгруэнтности кишечных сегментов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В ходе исследования впервые были экспериментально определены эластичность и упругость стенки тонкой кишки у новорожденных. Впервые для выяснения функционирования кишечного соустья были разработаны математические модели: кишки новорожденного, прямого кишечного анастомоза и адаптированного анастомоза по J.H. Louw. Также предложена оригинальная методика математического моделирования кишечного соустья «методом конечных элементов». Впервые на основе математического моделирования были выяснены гидродинамические условия в зоне тонкокишечного анастомоза, адаптированного по J.H. Louw. Впервые в ходе сравнительного анализа течения послеоперационного периода у новорожденных с различными вариантами кишечных соустий доказана полная функциональная состоятельность адаптированных анастомозов по J.H. Louw. В результате работы впервые предложен алгоритм выбора хирургической тактики при различной степени дисконгруэнтности кишечных сегментов и обоснованна возможность первично-радикальной коррекции непроходимости тонкой кишки у новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате исследования, математического моделирования зоны кишечного соустья и анализа лечения новорожденных с непроходимостью тонкой кишки было доказано, что анастомозирование дисконгруэнтных кишечных участков после их адаптации безопасно при любой разнице диаметров сшиваемых сегментов. Это позволило максимально* расширить показания к использованию анастомоза по J.H. Louw, полностью отказавшись от этапного лечения новорожденных с помощью стом и «Т-образных» анастомозов. Практическим хирургам предложен алгоритм выбора, хирургической тактики при различной степени дисконгруэнтности кишечных сегментов у новорожденных с непроходимостью тонкой кишки.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Метод математического моделирования может быть использован для изучения нагрузки на зону кишечного анастомоза, позволяет получать важные сведения о его биомеханике и прогнозировать работу анастомоза в различных условиях.

2. Во избежание перекрывания зон напряжения вокруг лигатур шва анастомоза и нарушения кровоснабжения кишки, вкол иглы должен быть произведен не ближе 1,5 мм от края кишки, при этом расстояние между стежками кишечного шва не должно быть меньше 1,0 мм.

3. Анастомозирование дисконгруэнтных сегментов кишечной трубки после адаптации дистального сегмента по методике J.H. Louw у новорожденного безопасно и эффективно при любой разнице диаметров сшиваемых участков.

4. Формирование кишечного анастомоза между дисконгруэнтными кишечными сегментами не ухудшает течение послеоперационного периода у новорожденных и не несет дополнительного риска несостоятельности шва.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации представлены в виде научных докладов на:

— Ш Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2004 г.

— II Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», Казань, 2005;

— научном обществе детских хирургов, Саратов, 2005 г.

— VII Европейском конгрессе детских хирургов (EUPSA), The Netherlands, Maastricht, 2006 г.

— V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2006 г.

— научном обществе детских хирургов, Саратов, 2006 г.

— XI Конгрессе педиатров России, Москва, 2007 г. (проект удостоен диплома Ш степени в российском конкурсе молодьк ученьк).

— Совместной конференции кафедры факультетской хирургии лечебного факультета, кафедры госпитальной хирургии педиатрического факультета и кафедры хирургии детского возраста им. проф. Н. В. Захарова Саратовского Государственного медицинского университета, 2007 г.

— Проблемной комиссии по хирургии ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, Москва, 2007 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них три — в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 45 рисунками. Указатель литературы содержит 204 источника (107 отечественных и 97 зарубежных авторов).

выводы

1. Стенка тонкой кишки новорожденного отличается высокой эластичностью и упругостью одинаковыми со стороны брыжеечного и г* свободного края (модуль упругости 11,89 Н/мм), и более высокими — в поперечно направлении (модуль упругости 14,9 Н/мм).

2. Математический анализ гидродинамики зоны кишечного анастомоза, адаптированного по J.H. Louw, достоверно свидетельствовал об отсутствии гидродинамических перегрузок по линии кишечного шва и риска его несостоятельности при любой разнице в диаметрах сшиваемых сегментов.

3. При формировании адаптированных кишечных анастомозов у новорожденных напряжение в стенке кишки вокруг лигатуры достигало 13 Н/мм2, имея вектор, направленный к линии анастомозаоптимальное расстояние между лигатурами шва должно превышать 1,0 мм, а до края кишки — 1,5 мм.

4. Применение адаптированных кишечных анастомозов у новорожденных не увеличило сроков восстановления пассажа по желудочно-кишечному тракту и начала энтерального питания по сравнению с новорожденными, которым был сформирован прямой анастомоз и не осложняется несостоятельностью.

5. При малой дисконгруэнтности сегментов тонкой кишки у новорожденных целесообразно формировать прямой анастомоз швом «с переменным шагом», при значительной — адаптированный анастомоз по J.H. Louw.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При формировании однорядного непрерывного кишечного шва у новорожденного вкол иглы должен быть произведен не ближе 1,5 мм от края кишки, при этом расстояние между стежками кишечного шва не должно быть меньше 1,0 мм.

2. Анастомозирование кишечных сегментов с разницей диаметров менее 1,0 см следует осуществлять однорядным непрерывным кишечным швом с «переменным шагом».

3. При разнице диаметров анастомозируемых кишечных сегментов более 1,0 см следует адаптировать их по методике J.H. Louw.