Анатомо-клинические корреляции при синдроме лицевого нерва отогенной этиологии (анатомо-клиническое исследование)

Актуальность темы

Нарушение функции лицевого нерва является серьезным осложнением воспалительных процессов среднего уха и травматических повреждений пирамиды височной кости (В.Р. Гофман, В. Е. Корюкин, А. В. Гайворонский, И. В. Гайворонский, 1994; Г. М. Чуприна, О. О. Коркушко, 1998; Е. И. Карпович, А. В. Густов, 2001; N.I. Coker, К.A. Kendall, 1987; G. Roob, F. Fazekas, H.P. Hartung, 1999). Частота поражения лицевого нерва на 100 000 населения составляла в 1991 году 16−25 случаев (М.А. Фарбер, Ф. М. Фарбер, 1991). По данным Е. И. Карповича, А. В. Густова (2001), отогенные невропатии лицевого нерва занимают второе место по частоте среди прочих парезов и параличей седьмой пары черепных нервов и составляют от 6 до 15%. При острых неперфоративных средних отитах поражение лицевого нерва составляет 9,3% случаев (В.К. Камоско, В. И. Линьков, 2004). Возникновение данного осложнения обусловлено тесным анатомо-топографическим взаимоотношением лицевого нерва с образованиями среднего и внутреннего уха, особую ранимость нерва в значитёльной степени определяет расположение в узком костном канале височной кости (М.А. Ващенко, 1966; Н. А. Яковлев, Т. А. Слюсарь, 1995; Г. М. Чуприна, О. О. Коркушко, 1998; И. В. Гайворонский, 2000; L.O. Bakaletz, S.J. Barenkamp, J. Eskola et al, 2002). На сегодняшний день, несмотря на применяемый широкий арсенал медикаментозных, физиотерапевтических средств и микрохирургических вмешательств результаты лечения невропатий лицевого нерва продолжают оставаться недостаточно эффективными (Н.А. Яковлев, Т. А. Слюсарь, 1995; Ц. М. Шургая, А. И. Неробеев, А. С. Караян и соавт. 1995; L.O. Bakaletz, S.J. Barenkamp, J. Eskola et al, 2002; G.A. Gates, J.O. Klein, D J. Lim et al, 2002).

В данной диссертации для обозначения клинических проявлений поражений лицевого нерва в пределах собственного канала будет применяться термин «синдром лицевого нерва отогенной этиологии», обоснованный в работе В. Р. Гофмана, В. Е. Корюкина, А. В. Гайворонского и.

И.В. Гайворонского (1994).

Как указывают многие клиницисты, проявления и варианты течения синдрома лицевого нерва у пациентов с одним и тем же этиологическим фактором и уровнем поражения очень вариабельны (М.А. Ващенко, 1966; А. Б. Гринштейн, 1980; В. А. Карлов, 1991; К. А. Никитин, В. В. Никитина, Е. Б. Руденко и соавт., 1997; M.R. Ghonim, С. Gavilan, M.J. Sarria, 1988, 1990; I. Ichimiya, H. Kawauchi, G. Mogi, 1990). Это может быть связано с особенностями гистологического строения каменистой части лицевого нерва. Известно, что между клиническими проявлениями поражений' нервных стволов и их структурной организацией существует тесная связь (Е.М. Юрах, 1986, 1990; В. В. Бобин, В. М. Лупырь, С. Ю. Масловская и соавт., 1991; О. С. Сотников 1994, 1996; R.O. Weller, 1988 и др.).

Следует отметить, что до настоящего времени оставались неисследованными некоторые вопросы топографо-анатомических особенностей, внутриствольного строения лицевого нерва в пределах височной кости и анатомо-клинических корреляций у больных с синдромом лицевого нерва отогенной этиологии. Целесообразно обратить внимание на необходимость дальнейшего совершенствования диагностических и лечебных приемов для восстановления функции лицевого нерва, так как стойкий паралич мимических мышц является тяжелой травмой, обезображивающей лицо человека и вызывающей тяжелые психические расстройства.

Цель и задачи исследования

.

Цель исследования: провести комплексное топографо-анатомическое исследование каменистой части ствола лицевого нерва, выявить анатомо-клинические корреляции при синдроме лицевого нерва отогенной этиологии и дать обоснование консервативным способам его лечения.

Задачи исследования:

1.Изучить топографо-анатомические взаимоотношения и внутриствольное строение каменистой части лицевого нерва.

2. Составить программу комплексного краниологического исследования барабанно-сосцевидной области и оценить корреляционные связи ее морфометрических характеристик со стандартными и нестандартными размерами мозгового черепа.

3. Построить математические модели размеров барабанно-сосцевидной области по доступным измерению наружным размерам черепа.

4. Проанализировать результаты клинических наблюдений при синдроме лицевого нерва отогенной этиологии.

5.Оценить возможности лучевых методов (рентгенографии и компьютерной томографии) в диагностике синдрома лицевого нерва отогенной этиологии.

6. Определить анатомические ориентиры, необходимые для выполнения блокады лицевого нерва в области шило-сосцевидного отверстия.

7.Разработать методику патогенетически обоснованного консервативного лечения синдрома лицевого нерва отогенной этиологии.

Научная новизна результатов исследования.

На анатомическом материале и с помощью прижизненных методов исследования (рентгенография, компьютерная томография) проведено комплексное изучение длины, формы, стенок канала лицевого нерва и его топографо-анатомических взаимоотношений у взрослого человека. Доказано наличие тесной анатомической связи канала лицевого нерва с образованиями внутреннего и среднего уха и наличие корреляционной связи между размерами барабанно-сосцевидной области и стандартными и нестандартными размерами мозгового черепа. Обоснована возможность прогнозирования расположения шило-сосцевидного отверстия по наружным размерам барабанно-сосцевидной области, что необходимо при лечении синдрома лицевого нерва отогенной этиологии.

Подробно изучено гистологическое строение каменистой части ствола лицевого нерва. Установлено, что внутриствольное строение лицевого нерва в пределах височной кости различается в лабиринтном, барабанном и сосцевидном отделах канала лицевого нерва и имеет выраженные индивидуальные особенности.

Оценены возможности компьютерной томографии как одного из наиболее информативного метода прижизненной визуализации канала лицевого нерва.

Проанализированы результаты клинических наблюдений и выявлены анатомо-клинические корреляции при синдроме лицевого нерва отогенной этиологии.

Научное и практическое значение.

Выявлены особенности топографо-анатомических взаимоотношений канала лицевого нерва с образованиями внутреннего, среднего уха и основания черепа, которые необходимо учитывать при проведении лучевых исследований (рентгенография, компьютерная томография), консервативном и оперативном лечении синдрома лицевого нерва отогенной этиологии.

Разработаны математические модели, позволяющие прогнозировать местоположение шило-сосцевидного отверстия по наружным размерам барабанно-сосцевидной области при проведении блокады ствола лицевого нерва. Дано анатомическое обоснование способа проведения блокады лицевого нерва в области шило-сосцевидного отверстия, позволяющего избежать повреждения яремной вены, внутренней сонной и затылочной артерий, височно-нижнечелюстного и атланто-затылочного суставов, наружного слухового прохода.

Знание особенностей внутриствольного строения каменистой части лицевого нерва позволяет понять патогенез, особенности клинических проявлений и вариантов течения синдрома лицевого нерва отогенной этиологии.

Предложена оригинальная, патогенетически обоснованная методика лечения больных с синдромом лицевого нерва отогенной этиологии, позволяющая значительно сократить сроки лечения пациентов с данной патологией.

Полученные сведения существенно расширяют представления об особенностях строения, топографо-анатомических взаимоотношений канала лицевого нерва, гистологическом строении ствола лицевого нерва, вариантах клинических проявлений и течения синдрома лицевого нерва отогенной этиологии. Выявленные анатомо-клинические корреляции при синдроме лицевого нерва отогенной этиологии позволяют значительно улучшить диагностику и лечение патологии седьмой пары черепных нервов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Архитектоника, морфометрические и топографо-анатомические характеристики канала лицевого нерва специфичны для каждого из его отделов.

2. Существует корреляционная связь между размерами барабанно-сосцевидной области и размерами мозгового черепа, позволяющая прогнозировать местоположение шило-сосцевидного отверстия.

3. Внутриствольное строение лицевого нерва в лабиринтном, барабанном и сосцевидном отделах канала лицевого нерва различается и имеет выраженные индивидуальные особенности.

4. При синдроме лицевого нерва отогенной этиологии существуют отчетливые анатомо-клинические корреляции, определяющиеся уровнем поражения лицевого нерва.

5. Комплексное декомпрессионное консервативное лечение при синдроме лицевого нерва отогенной этиологии является патогенетически обоснованным и эффективным.

Апробация и реализация результатов исследования.

Основные материалы диссертации доложены на Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (Санкт-Петербург, 2004) — на конференции, посвященной 190 — летию со дня рождения B.JI. Грубера «Вариантная анатомия — теоретические и прикладные аспекты» (ВмедА, 2005) — на 1-й научной конференции СПб. отделения Всероссийского научного общества анатомов, гистологов и эмбриологов «Современные проблемы морфологии» (Санкт-Петербург, 2006). Кроме того, основные положения диссертации опубликованы в центральной печати: «Клиническая патофизиология» (Санкт-Петербург, 2005), «Журнал ушных, носовых и горловых болезней» (Киев, 2005, 2006), «Вестник Российской Военно-медицинской академии» (Санкт-Петербург, 2005) — «Вестник СПбГУ» (Санкт-Петербург, 2006) — по теме исследования предложены и внедрены два рационализаторских предложения.

Внедрение результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в которых достаточно полно отражены результаты диссертационного исследования, оформлено два рационализаторских предложения.

Основные результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры нормальной анатомии, в практическую работу оториноларингологического отделения медицинского центра ФГУП «Адмиралтейские Верфи», ГБ № 20, оториноларингологических кабинетов в НИИ Скорой помощи им. И. И. Джанелидзе и ВЦЭРМ МЧС РФ.

Объем диссертации.

Диссертация изложена на 209 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 132 источника: 93 отечественных и 39 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 67 рисунками, содержит 27 таблиц.

выводы.

1. Канал лицевого нерва имеет сложную форму и топографо-анатомические взаимоотношения. В соответствии с формой канала в пирамиде височной кости целесообразно выделять горизонтальную часть, колено. и вертикальную часть, по топографии — лабиринтный, барабанный и сосцевидный отделы. Наиболее узкий диаметр канала находится в лабиринтном отделе, расширение — в области колена и. у шило-сосцевидного отверстия. Наибольшая толщина стенок канала лицевого нерва наблюдается в сосцевидном отделе, наименьшая — в барабанном, в котором имеются единичные или множественные дигесценции.

2. Между размерами барабанно-сосцевидной области и стандартными и нестандартными размерами мозгового черепа существует корреляционная связь, что свидетельствует об их морфогенетической зависимости. Полученные математические модели позволяют при проведении блокады ствола лицевого нерва рассчитать с учетом формы черепа расстояние до шило-сосцевидного отверстия.

3. Внутриствольная организация лицевого нерва в разных отделах существенно различается, что отражается на диаметре нерва и количественных характеристиках миелиновых волокон. В частности, наименьший диаметр и количество миелиновых волокон характерно для лабиринтного отдела, а наибольший диаметр и число нервных волокон наблюдается в барабанном отделе. В сосцевидном отделе происходит уменьшение количества миелиновых волокон, так как нерв разбивается на многочисленные пучкив данном отделе обнаружен микроганглий, нервные клетки которого отличаются по форме от клеток коленцевого ганглия и имеют меньшие размеры.

4. По результатам клинических наблюдений выделено 5 уровней поражения лицевого нерва отогенной этиологии: в области коленцевого ганглия, до отхождения большого каменистого нерва, до отхождения стременного нерва, до отхождения барабанной струны, до выхода из шило-сосцевидного отверстия. Наличие в стволе афферентных, эфферентных, вегетативных волокон различного диаметра обеспечивает специфичность клинических проявлений в виде двигательных, болевых, секреторных и нервно-трофических нарушений, характерных для разных отделов лицевого нерва.

5. Поражение лицевого нерва отогенной этиологии, согласно клиническим наблюдениям, чаще происходит в его барабанном отделе, где нерв имеет тесные анатомо-топографические взаимоотношения со структурами среднего уха, а в канале постоянно отмечаются дигесценции. Это способствует контактному распространению инфекции из барабанной полости и более быстрому сдавлению лицевого нерва при внутриствольном отеке.

6. Рентгенография височных костей в стандартных укладках не позволяет исследовать в полном объеме канал лицевого нерва. Компьютерная томография является единственной методикой интроскопии, позволяющей визуализировать все отделы канала лицевого нерва, оценить особенности хода и состояние его стенок, детально исследовать барабанную полость, сосцевидную пещеру, ячейки сосцевидного отростка, а также оценить анатомо-топографические взаимоотношения внутреннего и среднего уха с каналом лицевого нерва.

7. Консервативное лечение больных с синдромом лицевого нерва отогенной этиологии по оригинальной методике (блокады лицевого нерва в области шило-сосцевидного отверстия, парамеатальные блокады с тауфоном, применение препаратов деринат, Весел Дуэ F, глиатилин, при вирусных отитах — виферон) является патогенетически обоснованным и эффективным. Анализ клинических наблюдений свидетельствует о сокращении сроков лечения, отсутствии осложнений (контрактур мимических мышц и остаточных парезов лицевого нерва).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплекс диагностических мероприятий у больных с синдромом лицевого нерва отогенной этиологии необходимо включать компьютерную томографию височной кости с целью выявления патологических изменений в лабиринтном, барабанном и сосцевидном отделах канала лицевого нерва.

2. При анализе клинических проявлений у больных с синдромом лицевого нерва отогенной этиологии необходимо выделять следующие уровни поражения: в области коленцевого ганглия, до отхождения большого каменистого нерва, до отхождения стременного нерва, до отхождения барабанной струны, до выхода из шило-сосцевидного отверстия.

3. В клинических проявлениях синдрома лицевого нерва отогенной этиологии целесообразно выделять двигательные, болевые, секреторные и нервно-трофические нарушения, связанные с внутриствольной организацией лицевого нерва.

4.-Консервативное лечение синдрома лицевого нерва отогенной этиологии должно быть комплексным, патогенетически обоснованным, начинаться в максимально короткие сроки. Оно должно включать купирование симптомов ушного заболевания (антибактериальная, противовирусная терапия, анемизация устья слуховой трубы, .), противовоспалительную и противоотечную терапию, блокады лицевого нерва в области шило-сосцевидного отверстия (с 2 мл 0,5% новокаина, 0,5 мл 1% никотината натрия и 0,3 мл 1% адреналина), парамеатальные блокады с тауфоном (1 мл 4% р-ра, через день), назначение иммуномодулирующих средств (деринат — 1,5% р-р в/м по 5,0 мл, через день), профибринолитических и антикоагулянтных препаратов (Весел Дуэ F — в/м 600 JIE ежедневно), средств, улучшающих нервную передачу в нейронах (глиатилин внутрь по 0,4 г 3 р/сут.), что позволит добиться положительных результатов и сократить сроки лечения больных с данной патологией.

5. Блокаду лицевого нерва в области шило-сосцевидного отверстия целесообразно выполнять следующим образом: по передней поверхности сосцевидного отростка параллельно его оси проводится прямая линия АВ. От середины нижней стенки наружного слухового прохода (точка С) к линии АВ проводится перпендикуляр CD. В результате получается прямой угол CDB. Биссектриса данного угла DSt указывает направление иглы при проведении блокады. Вкол иглы производится в точке D, далее она направляется по биссектрисе DSt вперед на 8−16мм и вниз на 20°.