Эндовидеохирургические вмешательства в лечении больных с лимфоцеле после трансплантации почки
Филипцев П. Я. клиника, диагностика и лечение хирургических осложнений ^ больных на гемодиалезе и после трансплантации почки. Дисс.д.м.н./Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов (НИИТиИО).- 1990. -473 с. Противопоказанием к лапароскопическому интроабдоми-нальному дренированию являются тяжелые формы заболеваний сердечно-сосудистой, легочной, системы свертывания… Читать ещё >
Эндовидеохирургические вмешательства в лечении больных с лимфоцеле после трансплантации почки (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
Содержание
- Актуальность проблемы
- Цель исследования
- Задачи
- Научная новизна
- Практическая ценность
- Положения, выносимые на защиту
- Внедрение в практику
- Апробация работы
- Объем и структура диссертации
- Глава 1. Современные технологии диагностики и лечения лимфоцеле околопочечного пространства, возникающих после пересадки почки. Обзор литературы
- Глава 2. Клиническая характеристика больных
- Методы исследования и оперативного лечения
- Статистика
- Глава 3. Лапароскопическое интроабдоминальное I дренирование лимфоцеле
- 3. 1. Сроки формирования и клинические проявления лимфоцеле
- 3. 2. Предоперационное лечение
- 3. 3. Особенности выполнения операции лапароскопического интроабдоминального дренирования
- Глава 4. Результаты оперативного лечения
- Глава 5.
- Заключение
- Выводы: ^ 97 Практические рекомендации
- Список литературы
Актуальность проблемы
Пересадка почки в течение последних десятилетий получила широкое распространение в трансплантологии. Однако благоприятному течению соответственно успеху п послеоперационного периода и роводимого лечения угрожает ряд осложнений, одним из которых является образование лимфоцеле забрюшинного пространства — скопления лимфы вокруг всего трансплантата или его части (4,5).
Несмотря на то, что проблема скопления лимфатической жидкости вокруг трансплантата существует в течение всего периода времени, начиная с первой пересадки почки до наших дней, формирование лимфоцеле остается достаточно частым в послеоперационном периоде (от 5 до 18%) (38,44).
Скопление лимфы вокруг трансплантата обычно связывают с повреждением лимфатических коллекторов во время пересадки почки. Источниками лимфоистечения могут быть лимфатические сосуды, как самого реципиента, так и трансплантата (34,38).
Образование лимфоцеле, как правило, вначале не сопровождается выраженной клинической симптоматикой и может долгое время оставаться незамеченным. Однако увеличение количества скапливающейся лимфы на ограниченной части забрюшинного пространства! может привести к развитию вторичных осложнений, ставящих под угрозу жизнеспособность и функцию трансплантата, а также непосредственно жизнь больного. Так, сдавление мочеточника или почечной лоханки может вызвать гидронефроз трансплантата. Сдавление подвздошной и тазовых вен может явиться причиной венозного застоя и развития тромбоза.
Возможность развития осложнений, угрожающих функции трансплантата и жизни больного вследствие появления лимфоцеле, обязывает к пристальному наблюдению в послеоперационном периоде за больными с формирующимися жидкостными образованиями (4,7).
В настоящее время в литературе нет четкого алгоритма лечения больных с лимфоцеле околопочечного пространства после пересадки почки. Большинство авторов предпочитают использование пункционных методов лечения, включающих повторные пункции, склеротерапию, наружное дренирование. К хирургическим методам прибегают в случае развития вторичных осложнений. Такой подход не всегда обеспечивает хорошие результаты, сопровождается длительными сроками госпитализации, высоким (до 30%) числом рецидивов (4,38,45)
Развитие малоинвазивной видеолапароскопической хирургической техники создало реальные предпосылки для совершенствования и внедрения в хирургическую практику методик, основанных на внутрибрюшинном доступе к лимфоцеле, которое располагается в области трансплантата (12,13,14).
Однако до настоящего времени нет единого мнения в выборе метода хирургического вмешательства при формировании лимфоцеле вокруг трансплантата. | Операции дренирования в брюшную полость из лапаротомного доступа сопровождаются большим числом интра- и послеоперационных осложнений, длительным послеоперационным периодом, высоким риском развития гнойно-воспалительных осложнений. Имеющийся коллективный опыт лапароскопических вмешательств невелик и не дает полного представления о преимуществах или недостатках этих вмешательств перед традиционными операциями с чревосечением.
Опубликованные в литературе данные носят преимущественно описательный характер (35,36,37,38). Практически все авторы указывают на необходимость дальнейших исследований, разработки новых методик, изучения как непосредственных, так и отдаленных результатов, в частности, и лапароскопических операций при лимфоцеле возникших после пересадки почки (4,5).
Перспектива улучшения результатов лечения тяжелого контингента больных после пересадки почки, осложнившихся формированием лимфоцеле таится в дальнейшем изучении проблемы, разработке и внедрении в клиническую практику новых эффективных малоинвазивных вмешательств. Цель исследования:
Улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности после пересадки почки, осложнившейся формированием лимфоцеле. Задачи:
1. Изучить сроки формирования лимфоцеле у больных хронической почечной недостаточностью в послеоперационном периоде после пересадки почки.
2. Определить показания и противопоказания к операции лапароскопического дренирования лимфоцеле.
3. Разработать методику выполнения операции лапароскопического дренирования лимфоцеле, в зависимости' от размеров, локализации патологического очага и общего состояния больного. б!
4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты применения видеолапароскопических методик в лечении лимфоцеле после пересадки почки.
5. Провести сравнительную оценку лапароскопических и открытых методов дренирования лимфоцеле после пересадки почки в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
6. Внедрить разработанную программу лечения больных с лимфоцеле после: пересадки почки в клиническую практику.
Научная новизна
Впервые на основании исследования большого числа больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и лимфоцеле, сформировавшимся после пересадки почки, представлены результаты хирургического лечения с использованием метода лапароскопического интроабдоминального дренирования.
Выявлена и доказана зависимость клинических проявлений лимфоцеле от его объема. Определена тактика лечения лимфоцеле в зависимости от динамики увеличения его объема.
Определены и обоснованы оптимальные хирургические доступы к лимфоцеле перитрансплантатного пространства, с учетом геометрии операционного поля, размеров и локализации патологического субстрата относительно трансплантата.
Впервые разработана поэтапная схема выполнения лапароскопического интроабдоминального дренирования лимфоцеле, определен объем оперативного пособия на каждом этапе.
Изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных терминальной стадией хронической почечной I недостаточности после пересадки почки, осложнившейся развитием лимфоцеле. '
На большом клиническом материале показаны преимущества малоинвазивных эндоскопических технологий, обеспечивающих возможность снижения числа тяжелых осложнений, сокращения сроков госпитализации, ранней активизации и эффективной медицинской реабилитации профильных больных. Практическая ценность.
Разработан и внедре|1 в клиническую практику алгоритм лечения больных терминальной стадией хронической почечной недостаточностью после пересадки почки, осложнившейся формированием лимфоцеле в области трансплантата.
Внедрен в клиническую практику разработанный операционный протокол, а также ряд технических приемов при выполнении лапароскопического интроабдоминального дренирования лимфоцеле.
Определены и обоснованы показания к применению лапароскопической техники при оперативном лечении лимфоцеле вокруг трансплантата. Доказана высокая эффективность метода, а так же его малая травматичность, обеспечившие уменьшение числа послеоперационных осложнений с 45,45 до 8%, число рецидивов на 9,4%.
Внедрение малоинвазивного лапароскопического интроабдоминального дренирования лимфоцеле в клиническую практику способствовало существенному сокращению сроков общей реабилитации больных и их социальной адаптации.
Положения, выносимые на защиту.
1. Лимфоцеле — формируется у больных после пересадки почки достаточно часто (до 18%) и является серьезным осложнением: при увеличении объема может вызывать нарушение кровотока по подвздошным вене и артерии, гидронефроз, нарушение функции трансплантата вплоть до его отторжения. о
2. При объеме лимфоцеле равном 65 см или больше, а также наличии клинических проявлений необходима активная I хирургическая коррекция.
3. Наиболее эффективным, малотравматичным и безопасным методом лечения является лапароскопическое интроабдоминальное дренирование лимфоцеле.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в повседневную клиническую практику в Московском городском центре трансплантации почки на базе Городской клинической больницы № 7, г. Москва. I
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: ^ 5 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003). ^ VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2003). Российско-Сирийской научно-практической конференции
Применение лазера и эндоскопии в медицине", Дамаск (2005) ^ научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета МГМСУ (2006).
Публикации по теме диссертации:
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ. Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 11 таблицами и 30 рисунками.
Список литературы включает 70 наименований отечественных и зарубежных публикаций.
Выводы:
1. Проведенные исследования показали, что лимфоцеле околопочечного пространства формируется в сроки до 3 месяцев у 96% больных после пересадки почки в результате повреждения лимфатических коллекторов реципиента и/или донорской почки, и у 76% больных формируется в области верхнего (30%) или нижнего (46%) полюсов трансплантата. Лимфоцеле в другой локализации (латерально, медиально от трансплантата и «гигантские») формируется значительно реже -12%, 8%, 4% соответственно.
2. Статистически достоверно установлено, что при формировании лимфоцеле околопочечного пространства объемом более 65 см³ возникают неуклонно нарастающие грозные симптомы сдавления пересаженной почки, мочеточника или подвздошной вены, которые служат показанием к хирургическому вмешательству — ликвидации лимфоцеле.
3. Выполнение хирурги1 лимфоцеле возможно еского вмешательства по ликвидации при нали|чии у больного анестезиологиi ческого риска 3,4 и даже 5 класса (по ASA), больным ожирением 2−3 степени, а таюке больным, перенесшим в прошлом лапаротомию, или перитонит диализного генеза, с последующим развитием спаечной болезни брюшины и спаечным процессом околопочечного пространства.
4. Оптимальным хирургическим вмешательством при лимфоцеле околопочечного пространства при всех обстоятельствах является разработанный м4тод лапароскопического дренирования лимфоцеле в свободную брюшную полость, позволяющий устранить скопление лимфы и возникшую полость, предотвратить повторное образование лимфоцеле с наименьшей травмой для больного.
I ': 1.
5. Использование лапароскопического метода хирургического лечения лимфоцеле позволяет снизить число интраоперацион-ных осложнений с 18.2% до 4%, предотвратить развитие ранних послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, ' способствует профилактике тяжелых осложнений, связанных со сдавлением пересаженной почки, мочеточника и подвздошной вены, сохранению трансплантата, обеспечению благоприятного прогноза пересадки почки.
6. Сравнительный анализ результатов различных (открытого и лапароскопического) способов дренирования лимфоцеле показал также, что при использовании лапароскопического метода значительно сокращается продолжительность (1 сутки) и выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде, обеспечивается возможность ранней активизации больных, ускоряются сроки их общей реабилитации. При сроках отдаленных наблюдений более трех лет отмечено сокращение числа рецидивов лимфоцеле у больных основной группы в 3 раза по сравнению с группой сравнения.
I ' и.
7. Разработанную методику операции лапароскопического интроабдоминального дренирования, следует рассматривать как операцию выбора при лимфоцеле околопочечного пространства у больных, перенесших пересадку почки. Преимущества лапароскопического варианта хирургического лечения лимфоцеле позволяют рекомендовать данный метод в широкую клиническую практику.
Практические рекомендации. I.
1. Исходя из полученного опыта, мы рекомендуем условное разделение лапароскопического ишуоабдоминального дренирования на отдельные этапы, что значительно облегчает выполнение операции.
2. При наличии в анамнезе лапаротомии или эпизодов перитонита диализного генеза необходимо в предоперационное обследование включить ультразвуковое исследование передней брюшной.
IИ стенки линейным датчиком для определения возможных спаек в брюшной полости. У этих больных введение 1 троакара следует выполнять через минилапаротрмное отверстие под визуальным контролем. |.
3. Всем больным перед операцией необходимо катетеризировать мочевой пузырь, а интраоперацинно — наполнять его растворами антисептиков для уточнения расположения пузыря и лимфоцеле.
4. При затруднении в визуализации лимфоцеле необходимо выполнение интраоперационного ультразвукового исследования,.
I ' '' прокрашивание содержимого индигокармином.
5. На завершающем этапе операции необходим контроль за состоянием краев брюшины при снятии пневмоперитонеума с целью профилактики рецидива. |.
6. Противопоказанием к лапароскопическому интроабдоми-нальному дренированию являются тяжелые формы заболеваний сердечно-сосудистой, легочной, системы свертывания крови в стадии декомпенсации, а также инфицированное лимфоцеле.
1. Галлингер Ю. И. Современная лапароскопическая хирургия// Сборник научно-практическои конференции, посвященной 90 летию со дня рождения профессора Валентина Сергеевича Маята. — 1993. С. 94−116.
2. Гостищев В. К., Омельяновский В. В. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии// Хирургия. 1997. — № 8. С. 11−15.
3. Емельянов С. И., Феденко В. В., Матвеев Н. Л. Эндоскопическая хирургия: status praesens и перспективы // Эндоскопическая хирургия. — 1995. № 1. — С. 9 — 14.
4. Кузнецов B.C., Гузюкина Т. В., Орлова Э. Р. и др. Оценка экономической эффективности новых способов профилактики, диагностики, лечения и медико-социальной реабилитации. Методические рекомендации. -Москва, 1987. -С. 6−71.
5. Литтманн И., Боднар Э., Барда Л. и др. Оперативная хирургия/ Пер. с венгр, яз.- Под. ред. И. Литтманна. -Будапешт: Ан. Венгрии, 1981. 1175 с.
6. Луцевич О. Э. Диагностическая и оперативная лапароскопия при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости: Автореф. дис. д.м.н./ Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова. 1993. -53 с.
7. Ю. Мартов А. Г., Морозов А. в! Диапедевтика в урологии, чрезкожная инструментальная. -Москва: Политран. -1993. -С. 141−151.
8. П. Одинцов В: В. Проблемы и пути развития эндохирургии в отечественной медицины// Казанский медицинский журнал.-1994.-№ 2.-С. 81−83. ''.
9. Одинцов В. В., Белюсенко М. В., Самигуллин М. Ф., Галимзянов Р. В. Оборудование для эндохирургических операций и перспективы его производства// Казанский1995.-№−4. С. 99−103.
10. Перлин Д. В. Дифференциальная диагностика, лечение и профилактика осложнений при трансплантации почки: Дис. д.м.н. /Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов (НИИТиИО). -1998.-476 с.
11. Тимошин А. Д., Тамазян Г. С., Галлингер Ю. И., Юрасов A.B.i 1 '' Лапароскопическая хирургия (практическое руководство) :
12. Москва, Медицина, 1999. 175с.
13. Трапезникова М. Ф., Уренков С. Б., Кулачков С. М., Перлин.
14. Д. В. Ультразвуковая осложнений последиагностика и лечение урологических трансплантации почки//Актуальные вопросы урологии и оперативной нефрологии. -1994. -с. 110 113.
15. Трапезникова М. Ф., Филипцев П. Я., Перлин Д. В., Уренков С. Б., Кулачков С. М. Лечение стриктуры мочеточников уi 1 I'.больных после трансплантации почки//Урология и нефрология.-1994.-№ 3.-с24−26.
16. Троицкий В. В., Горбунов O.A. и др. Диагностика и лечение урологических осложнений и лимфоцеле после трансплантации почки//Научные достижения в практическую работу/МОНИКИ. -Москва, 1994. Вып.7., С. 122−128.
17. Федоров A.B. Оперативная лапароскопическая хирургия: Автореф. дис. д.м.н. / Московский медицинский стоматологический институт. 1997. — 27 с.
18. Федоров И. В., Сигал Е. И., Одинцов В. В. Эндоскопическая хирургия. Москва: Гэотар медицина, 1998, С22−24.
19. Филипцев П. Я. клиника, диагностика и лечение хирургических осложнений ^ больных на гемодиалезе и после трансплантации почки. Дисс.д.м.н./Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов (НИИТиИО).- 1990. -473 с.
20. Хатьков И. Е., Биктимиров Р. Г., Горбунов В. В., Баранов A.B., Милосердов И. А. Эндовидеохирургические операции прилимфоцеле после трансплантации почки//Эндоскопическаяхирургия. 2005. -№ 2. — С. 9- 12., ¦ ,.
21. Шумаков В. И. Трансплантология. Руководство. -Москва: Медицинская литература, 1995, С. 183−211.
22. Ancona Е, Rigotti Р, Zaninotto G et all. Treatment of lymphoceles following renal transplantation by laparoscopic surgery. Int Surg 1991: 76: 261.
23. Bischof G, Rockenschaub. S, Berlakovich G, Langle F, Mihlbacher F, Figger R, Steininger R, (1998) Management of lymphoceles after kidney transplantation. Transpl Int 1: 277−280.
24. Braun W.E., Banowsky L.H., Staffon R.A., Kakamoto, Saturo, Kizer W.S., Popownian K.L., Hewitt C.B., Stewart B.H., Zelch J.V. Lymphoceles associated with renal transplantation. Amer. J. Med., 1974, 57,714−718.
25. Bry J, Hull D, Bartus SA, Schweizer RT. Treatment of recurrent lymphoceles following renal transplantation. Transplantation 1990;49:477−80.
26. Burgos FJ. Mayayo T. Teruel JL. Orte L. Lovaco F. Berenguer A. Tallada M. Ortuno J. Post-transplant renal lymphocele. Review Actas Urol Esp 1987 Sep-Oct- 11 (5):427−34.
27. Burgos FJ, Teruel JL, May^ayo T et al. Diagnosis andi: management of lymphoceles after renal transplantation. Br J Urol 1988:61:289.
28. Byron RLYonemoto RHDuayan V. Lymphocysts: surgical correction and prevention. Am J Obstet Gynecol 1966: 94: 20 362. Slavis SA, Gardner LD, Swift C, Gross ML. Laparoscop: drainage of lymphocele after renal transplantation. J Urol 1992;148:96−7.
29. R. Cadrobby, G. Zaninotto, PJ Baldan, G. Sarzo, E. Ancona, I1999) Laparoscopic treatment of lymphocele after kidney transplantation. SurgEndosc 13: 985−990.
30. Carrera CBurgos FJRodriguez RGomez VRivera M. Sclerotherapy of post-renal transplantation lymphocele with percutaneous instillation of amidotrizoate. Sodium Amidotrizoate 76%. Actas Urol Esp 1996 Apr-20(4):3 89−94.
31. Duepree H-J., Fomaraa P., Lewejohann J-C., Hoyer J., Bruch HP., Schiedeck THK. Laparoscopic treatment of lymphoceles in patients after kidney transplantation. Clin Transplant 2001., 15:375−379.
32. Fahlenkamp D, Raatz D, Schonberger B, Loening SA. Laparoscopic lymphocele drainage after renal transplantation. Urol 1993;150:316−8.
33. Folk JJMusa’AG. Management of persistent lymphocele by sclerotherapy with doxycycline. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995 Jun-60(2):191−3.
34. Fornara P, Doehn C, Fricke L et all. Laparoscopy in renal transplant patients. Urology 1997: 49: 521.
35. Gilliland JD, Spies JB, Brown SB et all. Lymphoceles: percutaneous treatment with povidone-iodine sclerosis. Radiology 1989:171: 277.
36. Gill IS, Hodge EE, Munch LC et all. Transperitoneali 'marsupialization of lymphoceles: a comparison of laparoscopic and open technijues. J Urol 1995: 153:706i.
37. Greenberg BM, Perlojff LJ, Grossman RA, Naji A, Barker CF. Treatment of lymphocele in renal allograft recipients. Arch Surg 1985 Apr- 120(4):501−4.
38. Gruessner RWG, Fasola C, Benedetti E, et al. Laparoscop drainage of lymphoceles after kidney transplantation: Indicationsand limitations. Surgery 1995;! 1.7:288−91!i ' 11.
39. Kim C.H., Fjeldborg O.C. A modified nephrostomy in the management of urinary fistula after renal transplantation/ Scand. J. Urol. Nephrol., 1975j 9:269−272 ,.
40. Koene RA, Skotnicki SH, Dejbruyne FM, Spontaneous renal decapsulation with excessive fluid leakage after transplantation. N Engl J Med 1979: 300: 1030−1031.
41. Kristiansen J.H., Rohr N. Lymphocele as a complication of renal transplantation. Int. Urol. And Nephrology, 1980, 12(3) — 225−228.
42. Lange V, Schardey HM, Meyer G, Illner WD, Petersen I Land W. Laparoscopic deroofmg of post-transplant lympoceles. Transpllnt 1994;7:140−3.
43. Lerut T, Lerut J, Broos P. Lymphatic complications in renal transplantation Eur Urol 1980:6:83.
44. Martin XAboutaieb RDawahra MLagha K Gamier JLPangaud CLefrancois NMarechal JMGelet A Dubemard JM. Treatment of lymphocde after kjidney transplantation. Prog Urol 1996 Apr-6(2):260−3 '.
45. Martinez Jabaloyas JM, Morera Martinez J, Jimenez Cruz JF. Lymphocele as a complication of renal transplantation. Actas Urol Esp 1994;18(2):106−10.
46. McCullough C$, Soper NJ, Clayman RV, So SSK, Jendrisa MD, Hanto DW. Laparoscopic drainage of a posttransplantat, lymphocele. Transplantation 1991;51:725−7.
47. Parra RO, Jones JP, Hagood PG. Laparoscopic intraperitoneal marsupalization. Teport on new treatment for lymphoceles Surg Laparosc Endosc 1992: 2: 306.
48. Paolucci V, Meyer W, Schaeff B et all. Laparoscopic drainage of lymphocele after renal jransplantation Surg Endosc 1994: 8:111.
49. Pedersen DC, Morris B. The role of the rejection of homografts: a study of lymph from renal transplants J Exp Med 1970: 131:936.
50. Pope AJ, Ormiston MC, Bogod DG. Sclerotherapy in the treatment of recurrent lymphocele. Postgrad Med 1982: 58:573.
51. Ratner LE, Bender JS. A novel approach to the drainage. loculated perirenal allograft lymphoceles. Transplantatu 1994;58:961−4. |.
52. O. Risaliti A., Corno V., Donini A., ets. (2000) Laparoscopic treatment of symptomatic lymphoceles after kidney transplantation. SurgEndosc 14: 293−295.
53. Rivera MMareen RBurgos JArranz MRodriguez RTeruel JLOrtuno J. Treatment of posttransplant lymphocele: long-term follow-up. Nephron 1996;74(2):324−7.
54. Shaver TR, Maniscalco-Theberge M, Swanson S J. Intern, marsupialization after laparoscopy for lymphoceles after renal transplantation. Surg Gynecol Obstet 1993; 177- 187.
55. Schiedeck THK, Duepree HJ, Hoyer J et all. Laparoskopische Lymphozelenfensterung nach Nierentransplantation. Minimal invasive Chirurgie 1997: 6.3: 67.
56. Schilling BM, Abendroth D, Kunz R. Treatment of lymphocelei. 11 in renal transplant recipients by laparoscopic fenestration aftertranscutaneous staining Br J Surg 1995: 82: 246.
57. Schweizer R.T., Bartus S.A., Foster J.H. Treatment of pelviclymphoceles after renal transplantation by intraperitonealmarsupalization. Amer. Surg., May 1976, 42, N 5, 316−318.
58. Schweizer R.T., Cho S.I., Kountz S. L et al. Lymphocelefollowing renal transplantation. Arch Surg 1972: 104: 42.
59. Szwed JJ, Maxwell D, Kleit SA et all. Angiotensin 1 diureticsand thoracic duct lymph flow in the dog. Am J Physiol 1973: 224: i ' >'705.