Актиномикоз крестцово-копчиковой и перинатальной областей

Актуальность исследования. Актиномикоз — хроническое инфекционное заболевание человека и животных, характеризующееся поражением различных органов и тканей с образованием плотных инфильтратов, которые затем нагнаиваются с появлением свищей.

Актиномикоз встречается повсеместно в практике врачей различных специальностей и составляет до 2,5 — 10,0% всех хронических гнойных процессов различной локализации [23]. Давно известно, что типичный актиномикоз случается в 2,5−3,0 раза более часто у мужчин, чем у женщин [118, 132]. Кроме того, эпидемиологические данные, показывают, что неравное распределение заболевания по полу ограничено только больными половозрелого возраста. До полового созревания и в климактерическом периоде, актиномикоз распределен между полами равномерно. Это говорит о том, что заболевание может случаться во всех возрастных группах. Наиболее высокая частота случаев актиномико-за наблюдается у мужчин в возрасте от 21 до 40 лет и у женщин от 11 до 30 лет [118, 132, 152].

Хотя спорадический актиномикоз встречается по всему миру, тем не менее, частота изменяется от континента к континенту, от страны до страны, или даже от региона к региону, возможно отражая изменяющиеся стандарты ухода за зубами и различия в количестве и типах используемых антибиотиков. Такие факторы могут объяснять более редкое наличие шейно-лицевого актиномикоза в США по сравнению с Европой, но более высокую распространенность торакальных и абдоминальных инфекций на североамериканском континенте.

Актиномикоз — заболевание, вызываемое актиномицетами. Длительное время актиномицеты считали грибами, однако изучение морфологии и биологических свойств позволило отнести их к большой и гетерогенной группе бактерий, теперь принадлежащей к порядкам Actinomycetales и Bifidobacteriales подкласса Actinobacteridae в недавно определенном классе Actinobacteria (Stackebrandt, Rainey и Ward — Rainey, 1997). Актиномицеты распространены повсеместно. Широкое их распространение объясняется нетребовательностью к питанию и быстрым приспособлением к изменению внешних условий.

Актиномикоз крестцово-копчиковой и перианальной областей — тяжелое прогрессирующее заболевание, приводящее больного к крайнему истощению, протекает оно тяжело, трудно диагностируется, плохо поддается лечению и приводит к длительной потере трудоспособности. Большинство хронически протекающих поражений крестцово-копчиковой и перианальной областей диагностируются обычно как хронический парапроктит пиококковой этиологии, туберкулез, рецидивы пилонидальной кисты. Очень часто это заболевание протекает с образованием стриктуры прямой кишки, множественных свищевых ходов, возможно недержание кала. К сожалению, большинство практических врачей, к которым такие больные обращаются, недостаточно знакомы с сущностью этой болезни, ее диагностикой и современными методами лечения. Тем более, что среди широкого круга врачей до сих пор существует мнение об ак-тиномикозе крестцово-копчиковой и перианальной областей как о крайне редко встречающемся заболевании.

Несмотря на то, что актиномикоз (как заболевание) насчитывает уже более чем столетнюю историю изучения, так и не удалось прийти к единому мнению в вопросе лечения актиномикоза в общем и актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей в частности. До сих пор не разработаны вопросы комплексной диагностики и комплексной терапии, а так же нет данных когда нужно применять консервативные методы лечения, а когда оперативные или их сочетание. Одни авторы (Г.О. Сутеев, Б. Л. Осповат, А. И. Рыбаков, Н. А. Иванова и др., 1949 г.) являются сторонниками консервативной терапии, которая включает в себя: специфическую иммунотерапия (актинолизатом), химиотерапия (йодсодержащие препараты), антибиотикотерапия. Другой ряд авторов (В.И. Казанский, С. И. Спасокукоцкий, А. К. Быховский и др., 1949 г.) -сторонники оперативного лечения.

Имеющаяся весьма разнообразная литература по актиномикозу далеко не освещают всех сторон данной проблемы. Все эти работы были написаны и опубликованы до 1960;х годов, что делает их малоинформативными в современном аспекте. В современной литературе имеются единичные журнальные статьи, но это, как правило, работы казуистического характера с описанием отдельных клинических наблюдений. Вышеизложенные данные указывают на то, что проблема выбора метода лечения больных актиномикозом в проктологии еще далеко до своего завершения. Поэтому все новые исследования в данном направлении являются актуальными и имеют большую практическую ценность.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей путем внедрения современных методов диагностики актиномикоза, оптимизации предоперационной подготовки больных, составление алгоритма показаний при выборе метода оперативного лечения и разработки дифференцированного подхода к выбору метода оперативного лечения.

Основные задачи исследования:

1. Внедрить микробиологический, патогистологический методы диагностики актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей.

2. Разработать методику этапной предоперационной подготовки больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей, в зависимости от стадии и распространенности воспалительного процесса.

3. Составить и внедрить в практическое здравоохранение алгоритм показаний при выборе метода хирургического лечения больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей.

4. Разработать комплекс мероприятий по закрытию кожных дефектов анокопчиковой области и профилактике послеоперационных осложнений.

Научная новизна работы: Автор используя метод микробиологического исследования содержимого гнойных полостей и отделяемого из свищевых ходов у больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей существенно улучшил качество дооперационной диагностики, повысили эффективность лечения в дои послеоперационном периодах у этих больных.

Предложены и успешно использованы в клинической хирургии эффективные методы поэтапной предоперационной подготовки, включающие современные методы антибиотикотерапии, иммунотерапию препаратом «Полиоксидо-ний», санацию свищевых ходов, дренирование инфильтратов и бужирование стриктуры прямой кишки.

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм показаний при выборе метода хирургического лечения больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей, включающий комплекс оперативных вмешательств в зависимости от локализации и характера распространения патологического процесса.

Показаны преимущества метода свободной кожной пластики расщепленным кожным лоскутом в сочетании с кожной пластикой по методу Лимберга для закрытия обширных кожных дефектов на завершающем этапе хирургического лечения больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей.

Разработанный лечебно-диагностический комплекс мероприятий у больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей позволил существенно повысить эффективность хирургического лечения этой категории больных.

Практическая значимость:

Использованный метод микробиологического исследования отделяемого из свищевых ходов у больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей позволил существенно повысить качество дооперационной диагностики и соответственно эффективность оперативного лечения этих больных.

Разработанный алгоритм показаний при выборе метода хирургического лечения у больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей позволил значительно улучшить непосредственные и отдаленные исходы заболевания, снизить число рецидивов заболевания.

Использование метода свободной кожной пластики расщепленным кожным лоскутом в сочетании с кожной пластикой по методу Лимберга для закрытия обширных кожных дефектов на завершающем этапе хирургического лечения больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей дает возможность сократить сроки пребывания больных в стационаре в послеоперационном периоде, снизить количество ближайших и отдаленных осложнений, получить хороший косметический эффект.

Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий при оказании помощи больным актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей дает возможность существенно повысить качество хирургической помощи этим больным, он прост, экономичен, дает хорошие результаты лечения и может быть рекомендован хирургам общего профиля и проктологам.

Внедрение результатов исследования. Результаты лечения актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей внедрены в практику работы хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 2» г. Ставрополя, МУЗ «Кисловодская центральная городская больница» г. Кисловодска.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах общей хирургии, хирургических болезней факультета последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на XII итоговой научной конференции студентов и молодых ученых (г. Ставрополь, 2004 г.), на IV конференции гастроэнтерологов ЮФО (г. Кисловодск 2005 г.), на VI конференции гастроэнтерологов ЮФО (г. Ессентуки 2007 г.).

Апробация работы проведена на межкафедральной конференции кафедр общей хирургии, хирургических болезней № 1, хирургических болезней № 2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии, хирургических болезней ФПО Ставропольской государственной медицинской академии и сотрудников хирургических отделений МУЗ «2-я городская больница» г. Ставрополя (г. Ставрополь, 2006 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, которые достаточно полно отражают содержание работы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Внедрение микробиологического, патогистологического методов диагностики актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей позволяет более точно устанавливать диагноз.

2. Разработанный метод этапной предоперационной подготовки больных актиномикозом крестцово-копчиковои и перианальнои областей, в зависимости от стадии и распространенности воспалительного процесса обеспечивает сокращение сроков предоперационного периода и более качественную подготовку больного к операции.

3. Разработанный алгоритм действий при выборе метода хирургического пособия при лечении больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей дает возможность осуществить индивидуальный подход к лечению, избрать оптимальный вид оперативного вмешательства в зависимости от степени распространения процесса и связи с прямой кишкой.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

выводы.

1. Комплекс диагностических методов (микробиологический, патоги-стологический) исследования при актиномикозе крестцово-копчиковой и перианальной областей, объективная оценка полученных данных дают возможность поставить точный диагноз и решить вопрос о выборе для каждого больного оптимального метода лечения.

2. Предлагаемый нами способ этапной предоперационной подготовки больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей, в зависимости от стадии и распространенности воспалительного процесса обеспечивает радикальность оперативного вмешательства и значительное сокращение послеоперационного периода.

3. Разработанный нами алгоритм показаний к оперативным методам лечения больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей дает возможность свободно ориентироваться в разнообразных сочетаниях патологических изменений и избрать адекватный вид оперативного вмешательства в зависимости от степени распространения процесса, связи с прямой кишкой и соседними органами, а также при различных осложнениях, вплоть до ма-лигнизации.

4. Оптимальным методом закрытия обширных дефектов крестцово-копчиковой области является сочетание кожной пластики по методу Лимберга со свободной кожной пластикой расщепленным кожным лоскутом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В предоперационном периоде больным с актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей показана тщательная подготовка по разработанной нами схеме, включающей в себя антибиотикотерапию, вскрытие и дренирование нагноившихся инфильтратов, санацию свищевых ходов, бужиро-вание стриктуры прямой кишки, иммунотерапия (актинолизатотерапия), переливание эритроцитарной массы.

2. Для постановки точного и окончательного диагноза при актиномикозе крестцово-копчиковой и перианальной областей необходимо использовать комплекс диагностических методов, обязательно включающих в себя микробиологическое, патогистологическое, бактериологическое исследования.

3. С целью закрытия обширных дефектов крестцово-копчиковой области после выполнения операций при актиномикозе необходимо сочетание кожной пластики по методу Лимберга со свободной кожной пластикой расщепленным кожным лоскутом.

4. Для профилактики осложнений в послеоперационном периоде необходимо использовать комплекс мероприятий направленный на бережное и анатомическое оперирование, тщательный гемостаз и электрокоагуляция сосудов высокочастотным током, использование только синтетического рассасывающегося шовного материала с атравматической иглой, исключая кетгут.