Этмоидогайморит и его лечение

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания околоносовых пазух занимают одно из ведущих мест в структуре патологии ЛОР органов (Пискунов Г. З., Пискунов С. З., 2002; Рязанцев C.B., Науменко H.H., Захарова Г. П., 2003).

В последние годы отмечается рост заболеваемости синуситами (Плужников М.С., Лавренова Г. В., 1990; Пискунов С. З., Пискунов Г. З., 1991, Пискунов Г. З., Пискунов С. З., 2002; Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А., 2002; Пискунов Г. З., Пискунов С. З., Козлов B.C. и др., 2003; Adams P.P., Benson V., 1991; Penttila M., 1995; Gwalthey J.M., 1997; Pankey G.A., Gross C.W., Mendelsohn M.G., 1997).

Число больных госпитализированных по поводу заболеваний слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП) ежегодно увеличивается на 1,5−2% (Пискунов Г. З., Пискунов С. З., 1991).

Среди пациентов оториноларингологического стационара синуситы диагностируются в 15 — 36% случаев (Рязанцев C.B., Науменко H.H., Захарова Г. П., 2003).

Клиническая значимость синуситов наряду с распространенностью определяется тесной связью их с бронхолегочной патологией, они часто становятся отправной точкой в развитии хронического бронхита, пневмонии и бронхиальной астмы (Пискунов С.З. и соавт., 1995).

Нередко состояние носа и ОНП определяет характер и частоту поражения органа слуха, глотки и гортани (Разиньков С.П., 1998).

Наиболее частой причиной синуситов являются повторные инфекционные заболевания верхних дыхательных путей: грипп или острая респираторная инфекция (Джафек Б.У., Старк Э. К., 2001; Gwalthey J.M., 1997; Lund V., Gwalthey J., Baquero F. et al., 1997).

Микрофлора представлена различными видами микроорганизмов, но общепризнанным является, что при остром синусите преимущественно высевается монофлора, а при хроническом полифлора.

Для различных регионов страны и различных стран в определенные промежутки времени выявляются относительно типичные возбудители синуситов. Чтобы быть информированными о возможных изменениях микроэкологии возбудителей, их свойств, необходимо регулярно проводить в каждом регионе исследования микрофлоры изучать ее свойства, и обобщать результаты исследований (Пискунов Г. З., Пискунов С. З., 2002).

Отличительной особенностью синуситов на современном этапе является увеличение доли затяжных и хронических форм, что связано с возможностью возбудителя длительно персистировать в макроорганизме. Поэтому особый интерес представляет регуляция персистентных свойств микроорганизмов. Различные антибактериальные препараты оказывают разнонаправленное действие на персистентные и вирулентные факторы патогенов.

Основными предрасполагающими факторами возникновения синусита являются топографо-анатомические особенности строения полости носа: различные по форме и локализации деформации носовой перегородки, аномалии развития структурных элементов остиомеатального комплекса, морфологические изменения слизистой оболочки полости носа. Перечисленные факторы изменяют аэродинамику полости носа и околоносовых пазух и нарушают дренаж синусов.

Концепция ?.Мез8егк1^ег, предполагающая риногенную природу большинства синуситов (Штамбергер X., 2001) является основой современной эндоназальной функциональной ринохирургии.

Структурные элементы остиомеатального комплекса (ОМК) закономерно расположенные относительно друг друга, выполняют функцию синусового клапана (Пискунов В.С., 2003). Ключевыми этапами эндоскопического эндоназального вмешательства являются манипуляции на средней носовой раковине и полная или частичная резекция крючковидного отростка (КО), которая производится для визуализации воронки и оценки состояния естественного соустья, что в итоге может нарушать естественный процесс воздухообмена в передних ОНП.

Причинами рецидива гнойного синусита в отдаленном послеоперационном периоде нередко являются рубцовые изменения области ОМК, приводящие к стенозу соустья, либо дефекты в наложении соустья, допускающие поступление вдыхаемого воздуха в полость синуса, что приводит к угнетению мукоцилиарного транспорта, сохранению вялотекущего воспалительного процесса в пазухе.

В связи с этим исследование биологических свойств возбудителя синусита и оптимизация методов хирургического лечения послужило основой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Целью исследования явилось повышение эффективности хирургического лечения и рациональной антибиотикотерапии у больных этмоидогайморитом.

Задачи исследования.

1. Исследовать анатомо-топографическое соотношение структурных элементов остиомеатального комплекса на макропрепаратах латеральной стенки полости носа.

2. Разработать новый способ эндоназальной эндоскопической этмоидо-гайморотомии для лечения больных хроническим этмоидогайморитом.

3. Оценить эффективность нового способа эндоназальной эндоскопической этмоидогайморотомии в лечении больных хроническим этмоидогайморитом.

4. Изучить видовой состав и свойства микрофлоры верхнечелюстной пазухи у больных острым и хроническим этмоидогайморитом, оценить их роль в хронизации воспалительного процесса и обосновать рациональную антибактериальную терапию.

Научная новизна.

В работе впервые разработан оригинальный способ этмоидогайморо-томии с сохранением крючковидного отростка.

Установлены особенности клинической анатомии структурных элементов синусового клапана.

Предложен способ щадящей экстраназальной гайморотомии через переднюю функционально наименее значимую стенку пазухи.

Определены биологические в том числе персистентные свойства и установлены различия в биопрофилях у штаммов микроорганизмов выделенных у больных этмоидогайморитом.

В условиях in vitro определена способность ряда наиболее часто используемых в клинике для лечения гнойных этмоидогайморитов антибиотиков, ингибировать факторы персистенции бактерий.

Научно-практическая значимость работы. Разработанный способ этмоидогайморотомии с сохранением крючковидного отростка может быть использован при хирургическом лечении больных с хроническим этмоидогайморитом.

В результате клинико-бактериологического исследования изучен видовой состав и свойства микрофлоры выделенной от больных острым и хроническим этмоидогайморитом, обоснована рациональная антибактериальная терапия Положения выносимые на защиту.

1. Анатомо-топографическое соотношение структурных элементов остиомеатального комплекса позволяет выполнять этмои-догайморотомию с сохранением функции синусового клапана.

2. Применение нового способа этмоидогайморотомии с сохранением крючковидного отростка повышает эффективность хирургического лечения больных этмоидогайморитом.

3. Современные антибактериальные препараты наиболее часто используемые в клинике для лечения острых и хронических этмоидогайморитов оказывают ингибирующее влияние на факторы персистенции.

Внедрение результатов в практику.

Разработанные способы лечения этмоидогайморитов внедрены в практику работы оториноларингологического отделения МГКБСМП № 1 г. Оренбурга.

Ряд теоретических положений и практических рекомендаций, сформулированных в диссертации, включены в курс лекций и практических занятий для слушателей факультета последипломного образования ГОУ ВПО ОрГ-МА Росздрава.

Апробация работы. Основные положения доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Оренбургского областного научного общества оториноларингологов (2003; 2004; 2005) — на Региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (г. Оренбург 15 апреля 2004) — на Региональной научно-практической конференции оториноларингологов Западной зоны Оренбургской области (г. Бузулук 3−4 июня 2004) — на 3 Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва 16−17 ноября 2004) — на 52 научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (г. Санкт-Петербург 27−28 января 2005) — на Региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (г. Оренбург 14 апреля 2005).

По итогам конкурса молодых ученых — оториноларингологов в рамках III Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва 16−17 ноября 2004) — присуждено третье место за работу: «Новый способ функционального органосохранного лечения больных с хроническим этмоидогайморитом».

Публикации. По материалам проведенных исследований опубликовано 10 печатных работ, получен Приоритет № 200 411 3219(14 113) от 28.04.04.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 28 рисунками. Библиографический указатель включает 164 источников, из которых 100 опубликованы в отечественной и 64 в зарубежной литературе.

выводы.

1. Разработанный новый способ эндоназальной эндоскопической этмоидогайморотомии с сохранением крючковидного отростка является высоко эффективным методом лечения больных хроническим этмоидогаймори-том, положительный результат лечения достигнут у 97,5% больных.

2. При эндоназальной эндоскопической этмоидогайморотомии сохранение структурных элементов остиомеатального комплекса обеспечивает полноценную аэродинамику передних околоносовых пазух и нормальный мукоцилиарный клиренс слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и полости носа в послеоперационном периоде.

3. Расширение соустья верхнечелюстной пазухи кзади и сохранение крючковидного отростка наносит минимальную травму области хирургического вмешательства, что предупреждает рубцовые изменения остиомеатального комплекса.

4. Крючковидный отросток обладает амортизационными свойствами что позволяет манипулировать им во время хирургического вмешательства для более детального осмотра области воронки.

5. Исследование бактериальной флоры при этмоидогайморитах показало ведущее значение микроорганизмов рода Staphylococcus (62,5%), эн-теробактерий (17,5%), неферментирующих бактерий (10%), грамотрицатель-ных палочек (7,5%), грибков рода Candida (2,5%).

6. Установлено различие в биопрофилях выделенных штаммов микроорганизмов: так, при хроническом течении гнойного этмоидогаймори-та выделяются штаммы с выраженной лизоцимной активностью, высокими значениями АЛА (0,6±0,03 мкг/мл) и АЛфА (7,1 ±0,3 нг/мл), тогда как штаммы, выделенные при остром течении процесса, в большем проценте случаев (77,7±4,1%) характеризуются способностью гемолизировать эритроциты и обладают высокими значениями АКА (8,9±0,9 анти-ЛЕК* 106/с).

7. Установлена способность наиболее часто используемых в клинике антибиотиков, ингибировать факторы персистенции бактерий. При этом наиболее выраженным ингибирующим влиянием на факторы персистенции аэробных видов микроорганизмов обладал цефотаксим.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При эндоскопической эндоназальной этмоидогайморотомии, целесообразно сохранять крючковидный отросток, расширять просвет естественного отверстия верхнечелюстной пазухи кзади, что обеспечивает полноценный воздухообмен в верхнечелюстной пазухе, улучшает ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

2. Амортизационные свойства крючковидного отростка допускают внешнее воздействие инструментом и манипуляции им, для детального осмотра воронки. Однако необходимо избегать травмы слизистой оболочки крючковидного отростка, что является профилактикой рубцовых изменений остио-меатального комплекса в послеоперационном периоде.

3. Для полноценного доступа к полости верхнечелюстной пазухи необходимо отдавать предпочтение экстраназальному щадящему доступу через переднюю функционально наименее значимую стенку пазухи.

4. В лечении острых и хронических синуситов необходимо использовать антибактериальные препараты с учетом характера их влияния на персистент-ные характеристики микроорганизмов.