Единственная артерия пуповины как фактор риска врожденных аномалий развития у живорожденных детей

Актуальность работы. Среди причин смерти детей первого года жизни второе место занимают врождённые аномалии (после болезней новорождённых). К одним из таких пороков относится единственная артерия пуповины (ЕАП), перинатальные потери при которой, согласно данным литературы, отмечены в широком диапазоне от 8 до 60% случаев (Медведев М.В., Юдина Е. В., 1997).

Данный порок развития наряду с аномалиями длины пупочного канатика, кистами, различными формами сдавления, аномалиями прикрепления, имеет существенное значение в перинатальной патологии.

Отсутствие одной из артерий пуповины включает состояния, при которых не выявляются какие бы то ни было следы этой артерии или её- зачатков. Полное исчезновение одной из артерий может быть результатом не только отсутствия зачатка сосуда, но и вторичной облитерации его на различных стадиях внутриутробного развития.

Согласно данным литературы, при ЕАП в 14−62% случаев обнаруживаются врождённые пороки развития, в 11−50% - хромосомные аберрации и в 18−22% наблюдений отмечаются перинатальные потери (Медведев М.В., Юдина Е. В., 1997; ШпеИай ВК е1 а!., 2000). Вместе с тем, остаётся не ясной роль ЕАП в танатогенезе гибели плодов, в частности, когда она является частью множественных более тяжёлых аномалий, либо имеет самостоятельное значение, или её- обнаруживают у здорового новорожденного. До сих пор отсутствует рациональная тактика наблюдения за состоянием плода, критерии оценки ЕАП при множественных пороках развития и как возможного маркера скрытых аномалий у живорожденных детей. Поэтому, её- ранняя диагностика представляет большой практический интерес. Многие авторы относят ЕАП к факторам риска возникновения задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП). По данным литературы частота ЗВРП варьирует от 6,7% до 50% (ЛтеИаН ВК, 2000).

Однако следует отметить, что в доступной мировой литературе практически не встречаются работы посвященные оценке катамнеза детей с ЕАП.

Анализ данных специальной литературы и вышесказанные предпосылки позволили сформулировать цель и задачи настоящей работы.

Цель: Определить значение единственной артерии пуповины в антенатальном периоде и её- роль как фактора риска возникновения врожденных аномалий развития среди мертворожденных и живорожденных детей.

Задачи исследования:

1. Выявить объективные цифры встречаемости ЕАП среди мертворожденных и живорожденных с учетом морфологического исследования «вала» последов в отдельно взятом регионе (Удмуртская Республика, г. Ижевск).

2. Определить морфометрическую величину суммарной площади двух артерий, вены пуповины и их соотношения при физиологической беременности и сравнить эти показатели в случаях ЕАП.

3. Выявить значение ЕАП среди множественных пороков развития у мертворожденных плодов.

4. Прицельное изучение особенностей патоморфологии последов при.

ЕАП.

5. С помощью динамического наблюдения (катамнеза) детей с ЕАП определить у них встречаемость врождённых пороков, стигм дисэмбриогене-за и оценить физическое развитие в течение первого года жизни.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное изучение раннего порока развитияединственной артерии пуповины, с регистрацией сопутствующих множественных врожденных аномалий у мертворожденных, а также у живорожденных детей среди «вала» последов в г. Ижевске. Выявлено сочетание этого порока с аномалиями формы плаценты и прикрепления пуповины, а также с незрелостью плацентарной ткани, хронической плацентарной недостаточностью и признаками компенсаторных реакций. Изучение катамнеза у детей с ЕАП выявило сниженные баллы по шкале Апгар при рождении и снижение массо-ростовых показателей. У них чаще регистрировались врожденные пороки развития и стигмы дисэмбриогенеза, чем у новорожденных группы сравнения, поэтому детей с ЕАП следует включать в группу риска для целенаправленной ультразвуковой диагностики возможных аномалий развития.

Практическая значимость работы:

1. При визуальном выявлении ЕАП у мертворожденных, следует проводить углублённое патологоанатомическое исследование для полного выявления всего спектра возможных пороков развития плода.

2. При морфологической диагностике ЕАП во время исследования последа у новорожденных необходимо тщательное их обследование в неона-тальном периоде с целью выявления стигм дисэмбриогенеза и возможных врожденных пороков развития.

3. При диагностике ЕАП, ее следует рассматривать как дополнительный показатель ХПН.

4. Представленные данные могут быть использованы как база для аналогичного «эпидемиологического» исследования ЕАП в других регионах.

Внедрение в практику:

1. Заключения о патоморфологическом исследовании последа с ЕАП направляются в родильные дома и детские поликлиники Удмуртской республики.

2. Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедрах нормальной анатомии и педиатрии Ижевской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Единственная артерия пуповины, как порок развития, многогранен в своих проявлениях. Он обнаруживается у плодов в виде компонента множественных врожденных пороков развития, встречается в изолированной форме, а также регистрируется у живорожденных с увеличением числа стигм дисэмбриогенеза, либо в комплексе, с тяжелыми множественными пороками, приводящими к гибели младенцев.

2. Сочетание единственной артерии пуповины с аномалиями прикрепления пуповины и формы плаценты, пороками развития брюшной стенки и кишечника, а также других систем, в том числе многочисленных стигм, свидетельствует об общности тератогенного терминационного периода для всех этих мальформаций.

3. Единственная артерия пуповины является весомым фактором риска обнаружения скрытых врожденных аномалий развития у живорожденных детей.

4. Несмотря на выявление патоморфологических признаков хронической плацентарной недостаточности, обнаружены компенсаторные реакции в виде расширения единственной артерии и сопровождающей ее вены, компенсаторного ангиоматоза терминальных ворсин и гормонпродуцирующих компонентов плаценты.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на пленарном заседании III межвузовской научно-практической конференции молодых ученых, в том числе на секции морфологии (присуждено 1 место) (г. Ижевск, 22−25 апреля 2003 г.) — заседании Удмуртского отделения ассоциации патологоанатомов России (г. Ижевск, 18 июня 2003 г. и 22 декабря 2004 г.) — межлабораторной конференции НИИ морфологии человека РАМН (г. Москва, 17 января 2006 г.).

Публикации. Материалы исследования отражены в пяти опубликованных работах, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 151 станице, содержит 36 таблиц и 23 рисунка, включающих в себя макрои микрофотографии и диаграммы.

Список литературы

состоит из 123 источников, в том числе 34 отечественных.

ВЫВОДЫ.

Г. Единственная артерия пуповины представляет собой ранний порок развития, который реализуется как компонент множественных врожденных пороков развития, в виде изолированного порока развития или в сочетании с различными стигмами дисэмбриогенеза. Его встречаемость составляет 3,29% до 27 недель беременности, 2,17% после 2 В недель, 3,03% среди всех аутопсий плодов и мертворожденных и 0,77% среди вала последов живорожденных детей.

2. Единственная артерия пуповины сочетается с различными аномалиями прикрепления пуповины (14,1%) и формы плаценты (18,82%), что доказывает близость тератогенетического терминационного периода для развития сосудистой аномалии пуповины и нарушений плацентации.

3. В сравнении с последами от женщин с физиологически протекавшей беременностью морфометрически выявлено, что ширина просвета единственной артерии в плацентарном сегменте пуповины достоверно больше (0,759±0,079% от суммы других компонентов), чем сумма просветов двух артерий нормальной пуповины (0,525±0,049%) — в плодном же сегменте обнаружена лишь тенденция к увеличению просвета единственной артерии. Помимо этого, обнаружено достоверное аналогичное расширение просвета вены.

4. При единственной артерии пуповины во всех наблюдениях диагностирована хроническая плацентарная недостаточность в результате нарушения созревания и дифференцировки ворсин (94,2%), а также склероза стромы опорных ворсин (65,3%), редукции капилляров терминальных ворсин (50,0%), фокальных некрозов эпителия ворсин (82,7%), ишемических инфарктов (9,6%) и афункциональных зон (71,1%).

5. В плацентах с единственной артерией в пуповине, выявлены компенсаторные реакции в виде ангиоматоза опорных (11,5%) и терминальных ворсин (32,6%) и микрокистозной трансформации клеточных островков и септ за счет пролиферации периферического цитотрофобласта (34,6%), что свидетельствует об увеличении диффузионной и гормонпродуцирующей способности плацент.

6. Наиболее значимыми факторами риска формирования единственной артерии пуповины являются вредные условия труда у родителей, чаще у матерей. Течение беременности достаточно часто осложняется развитием гестоза второй половины (26,92%) и преждевременных родов (13,46%). Новорожденные с единственной артерией в пуповине имели достоверно низкие массо-ростовые показатели и сниженные баллы по шкале Апгар при рождении.

7. Катамнестически установлена достоверно более высокая, чем у новорожденных группы сравнения, частота врожденных пороков развития (13,46%) и большее количество стигм дисэмбриогенеза (5 и более у 21.14% детей), в том числе, у 5 умерших младенцев выявлены множественные пороки развития (9,61%).

8. Физическое развитие детей с единственной артерией пуповины через 6 месяцев не отличалось от детей группы сравнения, однако, среди них на первом году жизни высока доля ОРВИ (82,69%), причем 19,23% детей относятся к группе часто болеющих (ОРВИ 4 раза в год и более) и состоят на диспансерном учете. Достоверно чаще регистрируются острые инфекционно-воспалительные заболевания (50,0%).