Динамическая кишечная непроходимость при тяжелой термической травме и ее коррекция олифеном

Актуальность темы

По данным Российского ожогового центра, число пострадавших от ожогов в 2001 году составило 434 279 — 4,1%, в 2002 году составило 421 709−3,9% от всех видов травм, а на 100 000 населения соответственно 302,1 и 294,2. При пожарах и взрывах по Россий ской Федерации пострадало в 2000 году 2663 человека, в 2001 году 2781 человек. [41,76] При этом количество пострадавших в 2001 году с тяжелой степенью травмы составило на 100 000 населения 376 человек [40,75]. Отчетливое увеличение удельного веса обширных тяжелых ожогов закономерно приводит к повышению летальности, как в специализированных ожоговых центрах, так и в хирургических и травматологических отделениях. В 1990 году летальность среди обожженных в стране составила 2,1%, а к 1997 году она возросла до 3,3%. В 1999 году из 139 000 госпитализированных больных с ожогами погибли 4500, причем 2/3 из них умерли на неспециализированных койках [41, 76].

Детальное изучение основных компонентов патогенеза ожоговой болезни обусловлено широким распространением данной патологии во всем мире. Ежегодно только в США около 2 миллионов человек получают ожоги по разным причинам. 500 000 человек получают медицинскую помощь, а 100 000 из них нуждаются в госпитализации. Ежегодно 6000 пациентов умирают от ожоговой болезни или ее последствий, 30−35% из числа обожженных — это дети [47, 65, 76, 104].

Создание отделений реанимации и интенсивной терапии в структуре ожоговых центров позволило добиться ощутимых положительных результатов в лечении больных с термической травмой. Несмотря на применение всё более мощных антибактериальных средств и совершенствование тактики интенсивного общего и хирургического лечения, осложнения ожоговой болезни (сепсис, пневмония, полиорганная недостаточность) по-прежнему занимают ведущее место в структуре летальности обожженных. В связи с этим особое значение приобретает совершенствование методов ранней диагностики и защиты тканей от ишемического повреждения [65, 71, 72, 82, 81, 84].

Важнейшей проблемой в лечении пациентов с тяжелой термической травмой является динамическая кишечная непроходимость на фоне полиорганной недостаточности [18, 47, 51, 62, 161]. В результате развития кишечной непроходимости нарушается дренажная и барьерная функция кишечной стенки и кишечник становится источником токсинов, что еще больше усиливает проявления синдрома эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности [78, 81, 83, 84, 90, 101, 102, 105, 108, 114].

В связи с этим представляется актуальным изучение патогенеза динамической кишечной непроходимости и поиск средств эффективного воздействия на основные патогенетические факторы развития послеожо-говых осложнений. Перспективным в этом направлении является обоснование использования в схеме интенсивного лечения пациентов с термической травмой препаратов с антигипоксическими свойствами [27, 33, 47, 65,81,71,94,99,96,107,113,123].

Цель исследования. На основе клинико-патофизиологического анализа патогенетических факторов развития динамической кишечной непроходимости у больных с термической травмой обосновать перспективность использования в комплексной интенсивной терапии антигипок-сантаолифен.

Задачи исследования.

1. Выявить частоту возникновения динамической кишечной непроходимости при тяжелой термической травме.

2. Определить структурно-функциональные изменения тонкой кишки у пациентов с тяжелой термической травмой, осложненной динамической кишечной непроходимостью.

3. Изучить закономерности изменения гемодинамики и системы доставки кислорода, механизмы развития эндотоксикоза и гемостазиоло-гических нарушений, процессов липопероксидации у пациентов с тяжелой термической травмой.

4. Оценить эффективность включения антигипоксанта олифен в комплексное лечение больных с термической травмой, осложненной динамической непроходимостью.

Научная новизна исследования. Выявлено, что развитие динамической кишечной непроходимости сопряжено со степенью нарушения двигательной активности кишечника, нарушениями гемодинамики, нарушениями системы доставки кислорода, степенью эндотоксикоза, гемо-стазиологическими нарушениями, процессами липопероксидации и интенсивностью антиокислительной активности крови.

Установлено, что в основе развития динамической кишечной непроходимости у пациентов с термической травмой лежат деструктивные и компенсаторно-восстановительные изменения стенки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые обусловлены дистрофическими и некробиотическими изменениями нервных волокон, эпителия слизистой оболочки, нарушением гемоциркуляции и лимфомикроциркуляции, эндо-токсикозом, свободно радикальными формами кислорода.

Структурно-функциональные изменения желудочно-кишечного тракта у пациентов с термической травмой, сопряжены с проявлениями мультисистемной дисфункции и недостаточности.

Показано, что применение антигипоксанта олифен в комплексном лечении больных с тяжелой термической травмой, сопровождающейся динамической непроходимостью кишечника, позволяет снизить степень структурно-функциональных нарушений стенки кишечника и уменьшить проявления печеночной недостаточности, почечной недостаточности, восстановить систему гемостаза и уменьшить процессы липопероксидации.

Практическая значимость исследования. Выявление ведущих патогенетических факторов динамической кишечной непроходимости у пациентов с термической травмой и корреляционной зависимости между выраженностью структурно-метаболических изменений, двигательной активностью кишечника и проявлениями полиорганной дисфункции, позволяет своевременно прогнозировать и своевременно предотвращать развитие необратимых осложнений.

Использование в комплексном интенсивном лечении антигипок-санта олифен способствует восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, показателей работы сердца, системы доставки кислорода, а также уменьшению проявлений эндотокси-коза и гемостазиологических нарушений.

Снижение степени выраженности полиорганной недостаточности, раннее восстановление функции желудочно-кишечного тракта с последующим началом энтерального питания, способствует сокращению срока пребывания больного с термической травмой на реанимационной койке и в стационаре, что позволит значительно снизить стоимость лечения данной группы больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тяжелая термическая травма сопровождается развитием динамической кишечной непроходимости, в основе которой лежат выраженные структурно-функциональные изменения стенки кишечника и его нервного аппарата, нарушения системной гемодинамики, доставки кислорода, эндотоксикоз, гемостазиологические сдвиги и дисбаланс прооксидантной и антиоксидантной систем организма.

2. Использование в комплексном интенсивном лечении пациентов с термической травмой, осложненной динамической кишечной непроходимостью, олифена способствует нормализации структурно-функционального состояния стенки кишечника, восстановлению его двигательной активности, снижению степенен выраженности печеночной недостаточности, почечной недостаточности, циркуляторной недостаточности и восстановлению баланса прооксидантной и антиоксидантной систем организма и уменьшению летальности в группах.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены: 1. Научно-практическая конференция «Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра» Омск: -1996. 2. Пятая регионарная научно-практическая конференция «Проблемы экологии и здоровья матери». Омск: — 1998. 3. Седьмая всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термических поражений. Челябинск- 1999 4. Пятая научно-практическая конференция «Патология сосудов и гемостаз» 0мск-2005.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Объем диссертации составляет 174 страницы машинописного текста, фактические данные иллюстрированы 38 рисунками, 19 таблицами и 2 схемами Указатель литературы включает 167 источников, из них зарубежных — 105.

ВЫВОДЫ.

1. Динамическая кишечная непроходимость развивается у 49,5% пациентов с тяжелой термической травмой, клинические проявления которой являются составной частью синдрома полиорганной недостаточности.

2. Структурно-функциональной основой динамической кишечной непроходимости у пациентов с тяжелой термической травмой являются обратимые микроциркуляторные нарушения в стенке кишки, деструктивные изменения эпителиального пласта, нервного аппарата, инфильтрация и отечные изменения. Выраженное увеличение объемной доли гемока-пилляров (на- 47,1%) и снижение объемной доли лимфокапилляров (на 40,0%) приводит к нарушению дренажно-детоксикационной функции стенки кишечника.

3. Использование в комплексном интенсивном лечении пациентов с тяжелой термической травмой, осложненной динамической кишечной непроходимостью, олифена способствует нормализации гемои лимфо-микроциркуляции, уменьшает степень выраженности деструктивных и отечных изменений в стенке тонкой кишки, восстанавливает дренажно-детоксикационную, двигательную и эвакуаторную функцию кишечника.

4. Применение в комплексной интенсивной терапии олифена оказывает положительное влияние на системную гемодинамику и приводит к более быстрому устранению дефицита венозного возврата, увеличению индекса доставки кислорода к тканям и органам, уменьшению интенсивности анаэробного гликолиза, а также снижает продолжительность пребывания пациента на реанимационной койке (на 8,9%) со снижением летальности (на 6,9%).

5. Олифен в комплексном интенсивном лечении ожоговой болезни, вызывает снижение уровня эндотоксикоза, уменьшение активности цитолиза гепатоцитов, восстановление фильтрационной и концентрационной функции почек, способствует нормализации показателей гемостаза, приводит к уменьшению степени липопероксидации и как закономерный исход уменьшает степень выраженности органной недостаточности.

Практические рекомендации.

1. В комплексе исследований у больных с тяжелой ожоговой травмой необходимо определять степень нарушения двигательной активности кишечника с помощью рентгеноконтрастного исследования, регистрации диспепсических расстройств и скорости продвижения, метки по желудочно-кишечному тракту.

2. Для своевременной диагностики критического нарушения системного кровообращения и полиорганной недостаточности у больных с термической травмой рекомендуется определять индекс доставки кислорода, пульсовой индекс работы левого желудочка и содержание лактата венозной крови.

3. Для уменьшения тяжести проявлений основных патогенетических факторов, развития динамической кишечной непроходимости в программу интенсивной терапии целесообразно включать антигипоксант олифен.

4. Олифен рекомендуется применять в ранние сроки тяжелой термической травмы, после коррекции волемических расстройств в дозе 5 мг/кг в виде внутривенной инфузии на 5% растворе глюкозы в объеме 200−400 мл, 30−40 капель в минуту, продолжительность терапии не менее 7 суток.. .