Клинические и лабораторно-инструментальные особенности сочетанного течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и стабильной стенокардии напряжения

Актуальность работы В силу постарения населения представляется естественным учащение случаев сочетания гастроэнтерологических заболеваний с патологией сердечнососудистой системы (Н.В. Элыитейн, 1998; Л. Б. Лазебник, 2004). На связь болезней органов пищеварения и заболеваний сердца указывал еще в XIX веке в своих клинических лекциях С. П. Боткин. В подобных случаях, по мнению В. Т. Ивашкина (1987) и Л. И. Геллера (1988) возможен запуск патогенетических механизмов возникновения и прогрессирования каждой из сочетанных патологий. И. Е. Ганелиной (1975) в развитие идей Г. Ф. Ланга было установлено, что патологическое состояние органов пищеварительного тракта определяет более раннее возникновение и прогрессирование атеросклероза.

Значительная распространенность симптомов наиболее часто встречающегося заболевания пищевода — гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которые отмечаются по данным С. А. Курилович (2000), И. В. Мананникова (2003) у 38−46% взрослого населения нашей страны, обуславливает частое сочетание ГЭРБ и ишемической болезни сердца (ИБС). Поражение гастроэзофагеальной зоны у больных ИБС встречается в 35% случаев и занимает второе место после эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, однако подобная ситуация зачастую недооценивается практическими врачами (Л.А. Звенигородская, 2004).

В большинстве многочисленных исследований, в которых изучалась патология пищевода при ИБС, основное внимание уделяется вопросам дифференциальной диагностики болевого синдрома в груди (X. Дэвис, 1982; P.P. Бектае-ва, 1990; Л. Билхарц, 1998; B.C. Голочевская, 2001; О. П. Алексеева, 2001; O.A. Сторонова, 2002). Это связано с тем, что характерной особенностью заболеваний пищевода, в первую очередь ГЭРБ, является их вариабельная клиническая симптоматика, проявляющаяся, в том числе в частом возникновении болей в груди (В.Д Пасечников, 2000; О. И. Ивахненко, 2002; В. А. Исаков, 2004). В 1971 году В. Х. Василенко с соавт. выделили кардиалгическую форму желудочнопищеводного рефлюкса, а позже H. Davies (1982) предложил термин «эзофаге-альная ангина». Псевдокоронарный синдром при ГЭРБ наблюдается примерно у 30% больных (A.A. Шептулин, 1995; A.B. Калинин, 1996), а по данным I. Richter (1999) в 10−15% случаев он является единственным проявлением болезни.

Особенности сочетанного течения ИБС и ГЭРБ и их взаимное влияние друг на друга изучены гораздо менее подробно. Для диагностики в подобных случаях большинство авторов отдает приоритет инструментальным методам, а клиническим проявлениям сочетанной патологии уделяется мало внимания или признается отсутствие достоверных клинических критериев у этой категории пациентов (А.Ю. Шишлов, 2000; Ю. В. Таранченко, 2003; И. О. Иванников, 2004).

У больных ИБС в сочетании с ГЭРБ нередко могут возникать ургентные ситуации (H. Davies, 1985; C.B. Логинов, 2003). В работах И. В. Козловой (2002) выявлено увеличение частоты приступов стенокардии и нарушений сердечного ритма при учащении гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР). В других исследованиях показано, что ГЭР провоцирует потенциально опасные изменения ЭКГ: депрессию сегмента ST и желудочковую экстрасистолию, создавая тем самым более высокий риск фатальных аритмий и внезапной сердечной смерти у больных с сочетанной патологией (A. Chauhan, 1996; А. Ю. Шишлов, 2000; C.B. Логинов, 2003).

По данным Ю. В. Таранченко (2003) одним из ключевых механизмов развития и быстрого прогрессирования ГЭРБ у лиц с различными формами ИБС являются разнообразные гемодинамические расстройства, изменения сосудистого русла и микроциркуляторные нарушения. Дополнительно способствует возникновению патологического ГЭР у больных ИБС длительная поддерживающая антиангинальная терапия нитратами и антагонистами кальция (АК), вызывающими гипотонию нижнего пищеводного сфинктера (Н.В. Видякина, П. А. Дулин, 2004). С другой стороны, А. И. Пономаревой (2004) обнаружено, что эрозивный эзофагит у больных со стабильной стенокардией сопровождается выраженной эндотелиальной дисфункцией и активацией перекисного окисления липидов.

Приведенные данные свидетельствуют о триггерной роли ГЭРБ в обострении коронарной болезни. Однако патогенетические механизмы взаимного отягощения обоих заболеваний выявлены далеко не все, а особенности ведения подобной категории пациентов полностью не раскрыты.

Все это указывает на необходимость изучения клинических особенностей сочетанного течения стенокардии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, выявлении возможных механизмов взаимоотягощающего влияния сочетанной патологии с целью ранней диагностики и адекватной терапии подобной категории больных.

В связи с вышеизложенным были сформулированы цель и задачи предпринятого исследования.

Цель исследования: на основе изучения клинических особенностей и лабо-раторно-инструментальных показателей у больных с сочетанным течением ГЭРБ и стабильной стенокардии напряжения предложить оптимальные лечебно-диагностические подходы в отношении этой категории больных.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления сочетанного течения стабильной стенокардии напряжения и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

2. Провести клинико-эндоскопические сопоставления у больных стабильной стенокардией в сочетании с ГЭРБ.

3. Оценить роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани в возникновении ГЭРБ у больных стенокардией.

4. Установить значение изменений состава слюны для прогрессирования ГЭРБ у больных стенокардией.

5. Предложить оптимальные подходы к диагностике и медикаментозному лечению больных с сочетанием ГЭРБ и стенокардии.

Научная новизна работы Впервые на основании комплексного подхода проведено сопоставление особенностей клинической картины с эндоскопическими и саливарными показателями у пациентов с сочетанным течением стенокардии напряжения и гаст-роэзофагеальной рефлюксной болезни.

Впервые обнаружена зависимость интенсивности клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных стабильной стенокардией от степени воспаления слизистой оболочки пищевода у них и доказана связь появления эрозивной формы ГЭРБ и тяжести течения ИБС.

Впервые получены данные о негативном влиянии синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани на возникновение у больных стенокардией гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Впервые изучено функционирование гематосаливарного барьера у больных с сочетанием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и стенокардии и выявлено патогенетическое значение изменение химического состава слюны для прогрессирования ГЭРБ у больных стенокардией.

Практическая значимость работы Показана значимость своевременной диагностики и лечения ГЭРБ у больных стенокардией вследствие наличия их взаимоотягощающего влияния на течение друг друга. Выделены и описаны клинические особенности больных с сочетанным течением стенокардии и ГЭРБ, позволяющие дифференцировать эту группу пациентов от остальных больных стенокардией.

Предложены клинические, физикальные и лабораторные критерии неинва-зивной диагностики эрозивной формы ГЭРБ у больных стенокардией.

Показана целесообразность использования ингибиторов протонной помпы у больных с сочетанием ГЭРБ и стенокардии с целью уменьшения клинических проявлений обоих заболеваний.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных, страдающих сочетанием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и стенокардии напряжения, наблюдается не просто сумма симптомов, присущих каждой болезни в отдельности, а новое течение заболевания, проявляющееся, в первую очередь взаимным отягощением. Это выражается в более частом развитии эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с более тяжелым течением ИБС, более частом возникновении у подобных больных крупноочагового инфаркта миокарда.

2. Наличие синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных стенокардией напряжения способствует возникновению у них гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и развитию эрозивного рефлюкс-эзофагита.

3- У больных стенокардией напряжения в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью обнаружены изменения в электролитном и биохимическом составе слюны, которые имеют патогенетическое значение для прогрессирования у них рефлюксной болезни и повреждения слизистой оболочки пищевода.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, получены удостоверения-на 2 рационализаторских предложения;

Практическое использование полученных результатов и апробация работы.

Результаты исследования внедрены в практику терапевтических и кардиологического отделений городских больниц № 4, 33 г. Нижнего Новгорода. Материалы диссертационной работы используются в лекционном курсе и практических занятиях со слушателями циклов профессиональной переподготовки и повышения квалификации Военно-медицинского института ФСБ России. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: 10-й Российской гастроэнтерологической Неделе (г. Москва, 25−28 октября 2004 г.) — научно-практической конференции «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективыразвития» в ГВКГ им. H.H. Бурденко (г. Москва, 10 декабря 2004 г.) — юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию Военно-медицинского института ФСБ России (г. Нижний Новгород,.

21 мая 2005 г.) — 11-й Российской гастроэнтерологической Неделе (г. Москва, 1012 октября 2005 г.).

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы содержит всего 234 источника, из них 116 отечественных и 118 иностранных.

110 выводы.

1. Сочетание стабильной стенокардии напряжения и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни характеризуется взаимным отягощением. Это выражается в более частом возникновении у больных стенокардией эрозивной формы ГЭРБ и зависимости ее появления от тяжести течения ИБС, более частом развитии у больных с сочетанной патологией крупноочагового инфаркта миокарда.

2. Развитие эрозивного рефлюкс-эзофагита у больных стенокардией связано с более тяжелым и осложненным течением у них ИБС и сопровождается более выраженной клинической симптоматикой ГЭРБ.

3. Наличие синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных стабильной стенокардией, проявляющегося одновременно поражением нескольких органов и систем, является фактором риска развития у них ГЭРБ и эрозивного рефлюкс-эзофагита.

4. Изменения в электролитном и биохимическом составе слюны у больных стабильной стенокардией имеют патогенетическое значение для возникновения и прогрессирования у них ГЭРБ.

5. Оптимальным в лечении больных с сочетанием ГЭРБ и стенокардии является добавление к антиангинальным препаратам ингибиторов протонной помпы, что дополнительно приводит к уменьшению клинических проявлений стенокардии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для клинической диагностики ГЭРБ у больных стенокардией помимо выявления изжоги имеет значение наличие атипичного болевого синдрома в грудной клетке со следующими особенностями: загрудинные боли жгучего характера, возникающие во время или сразу после еды, при наклонах и в горизонтальном положении, проходящие после приема нитроглицерина, питья воды или при перемене положении тела.

2. Выявление эрозивного рефлюкс-эзофагита у больных стенокардией свидетельствует о более тяжелом течении у этих пациентов атеросклероза и ИБС.

3. В качестве неинвазивной диагностики эрозивного рефлюкс-эзофагита у больных стенокардией можно использовать сочетание следующих клинических признаков и лабораторных показателей: частая или ежедневная изжога, наличие атипичных болей в грудной клетке, инфаркт миокарда в анамнезе, выявление 5-и и более маркеров дисплазии соединительной ткани, снижение саливарного коэффициента №/К до 0,6 и ниже.

4. В комплексном лечении больных стенокардией в сочетании с ГЭРБ добавление к антиангинальным препаратам ингибиторов протонной помпы необходимо не только с целью лечения ГЭРБ, но и для уменьшения клинических проявлений стенокардии. Использование б локаторов медленных кальциевых каналов у этой категории пациентов должно быть ограничено.