Клинико-диагностическое значение гемореологических нарушений у пациентов с терапевтической патологией

Сердечно-сосудистые заболевания устойчиво занимают первое место среди причин смерти во всём мире. Одновременно эксперты ВОЗ дают неутешительный прогноз по этому показателю на ближайшие 20 лет, предполагая ишемическую болезнь сердца основной причиной смерти в 2010 -2020 гг. (World Health Organization. World Health Statistics Annual). Концепция сердечно-сосудистого континуума в качестве основных факторов риска определяет артериальную гипертензию, дислипидемию и сахарный диабет. В то же время эти факторы не могут не влиять на ухудшение текучести крови, которая во многом определяет полноценное кровоснабжение тканей. Большое исследование MONICA (Augsburg, Германия) подтвердило связь между реологическими свойствами крови и кардиоваскулярным риском (Ernst Е., Konig W., Matrai А., Keil V., 1988). Интерес к гемореологическим исследованиям позволил продемонстрировать, что потоковые свойства крови существенно влияют не только на формирование повышенного артериального давления (АД), но и во многом определяют адекватность (или неадекватность) кровотока (Pirrelli А., 1999), главным образом в системе микроциркуляции — уровне кровообращения, без нормального функционирования которого в живом организме не протекает ни один физиологический или патофизиологический процесс (Шмаков Ю.И., 2000). Именно здесь, где происходит обмен между эритроцитами и тканью, кровь приобретает особые свойства, которые ярче всего проявляются при условиях, когда размеры эритроцитов сопоставимы с величиной сосудистого просвета (Фирсов H.H., 2002; Mchedlishvili G. et al., 2002).

Повышение вязкости сыворотки, плазмы, снижение обратимой агрегации эритроцитов, достижение предельной ригидности эритроцитов связаны с неблагоприятной динамикой многих хронических заболеваний у пациентов.

Галенок В.А. и др., 1987; Никитина Н. М., Киричук В. Ф., 2000; Кабанов A.B., 2002; Фирсов H.H., 2002; Баев В. М., 2002 и др.).

В этих условиях улучшение реологических свойств крови, снижение её- вязкости может обеспечивать дополнительный эффект при лечении больных, поскольку улучшение текучести повышает эффективность доставки кислорода в ткани, уменьшая клинические проявления заболевания и позитивно влияя на прогноз.

Можно предположить, что при разных патологических состояниях организма изменения гемореологических параметров могут быть разнонаправленными и взаимно компенсироваться. Следовательно, большей диагностической ценностью обладает комплексная оценка вязкостных параметров. Комплекс реологических показателей крови позволяет выявить характерные изменения, которые в наибольшей степени могут коррелировать с изменениями сосудистого сопротивления. Для стандартизации реологических измерений и комплексной оценки, полученных при исследовании данных, была предложена концепция гемореологического профиля (Stoltz J.F. et al., 1991). Анализ комплекса вязкостных изменений крови на базе концепции гемореологических профилей позволяет оценить потенциал её- транспортных возможностей с последующей адресной коррекцией выявленных нарушений.

В настоящее время в литературе в основном представлены данные по изменениям отдельных реологических параметров крови при различных патологиях, при этом имеется ряд противоречащих друг другу результатов. Поэтому возникает необходимость в комплексной оценке изменений текучести крови, а также в определении связи между тяжестью заболевания и степенью этих изменений.

Цель: Комплексная оценка изменений реологических свойств крови при терапевтической патологии (первичной артериальной гипертензии, стабильной стенокардии напряжения, сочетании ИБС и сахарного диабета, остром инфаркте миокарда, тяжёлой хронической сердечной недостаточности) на базе концепции гемореологических профилей.

Задачи:

1) изучить макро — и микрореологические показатели больных с артериальной гипертензией II-III ст.;

2) изучить макро — и микрореологические показатели больных со стабильной стенокардией напряжения (ФК II-III);

3) изучить макро — и микрореологические показатели больных с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарного диабета;

4) изучить макро — и микрореологические показатели больных с острым инфарктом миокарда в первые сутки заболевания;

5) изучить макро — и микрореологические показатели больных с хронической сердечной недостаточностью стадий IIB-III ст.;

6) оценить выявленные нарушения в комплексе, определяющем кислородтранспортную функцию крови;

7) сравнить степень нарушений реологических свойств крови в различных составляющих сердечно-сосудистого континуума.

Научная новизна.

Впервые была произведена комплексная оценка изменения реологических свойств крови по большому числу параметров для: 1) артериальной гипертензии II-III стадий- 2) хронической ИБС (в том числе в сочетании с сахарным диабетом) — 3) острого инфаркта миокарда- 4) ХСН Ilb-III ст.

Впервые был проведён анализ изменений текучести крови и степени снижения кислородтранспортной функции крови в рамках развития сердечнососудистого континуума.

Научно-практическая значимость.

Теоретическая ценность работы заключается в подробном изучении потоковых свойств крови при различной терапевтической патологии. При этом выявлены однонаправленные негативные изменения гемореологических характеристик при исследованных заболеваниях.

Полученные данные позволяют оценивать потенциальную кислородтранспортную функцию крови у больных с терапевтической патологией. Они позволяют более адекватно оценивать степень ишемических изменений в органах и тканях, в том числе на субклиническом уровне, а также использовать гемореологические показатели в комплексной оценке развития болезни в лечебной практике. На их основании могут прогнозироваться, а, следовательно, профилактироваться вязкостные нарушения и проводиться целевая коррекция потокового поведения крови, преимущественно на уровне микроциркуляции.

Положения диссертации, методологические подходы к изучению вязкостных нарушений у кардиоваскулярных больных внедрены в клиническую практику Ярославской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н. В. Соловьёва. Полученные данные используются в практике преподавания на кафедре клинической фармакологии ЯГМА.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Все изученные терапевтические заболевания характеризуются выраженным ухудшением реологических свойств крови.

2. Наиболее отчётливо это ухудшение проявляется в негативном изменении реологических свойств эритроцитов: снижении их пластичности и повышении агрегабельности.

3. Самые значительные изменения потоковых свойств крови у обследованных больных отмечаются при тяжёлой хронической сердечной недостаточности, а также при сочетании сердечно-сосудистого заболевания (ИБС) с сахарным диабетом.

4. Кислородтранспортная функция крови последовательно ухудшается в рамках развития сердечно-сосудистого континуума.

Выводы.

1. Для всех исследованных заболеваний характерны однонаправленные негативные изменения реологических свойств крови.

2. При артериальной гипертензии наблюдается повышение вязкости цельной крови на 6 — 10,5% при высоких и низких напряжениях сдвига соответственно, увеличение вязкости плазмы на 5,7%, ухудшение пластических свойств эритроцитов и интенсификации агрегатообразования.

3. Для стабильного течения ишемической болезни сердца характерен комплекс реологических изменений, включающий повышение вязкости крови на 6,6 — 15.2% при высоких и низких напряжениях сдвига и плазмы на 6,2%, ухудшение деформационных свойств и повышение агрегации красных клеток крови.

4. У пациентов, страдающих одновременно ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом, определяется повышение вязкости крови на 43,4- 57,2- 90%%> соответственно при высоких, средних и низких напряжениях сдвига и вязкости плазмы на 64%, достоверное повышение уровня общего белка на 12,5%, снижение пластичности и активизация процессов агрегации эритроцитов.

5. Для ранней стадии острого инфаркта миокарда характерна гипервязкость крови при низких напряжениях сдвига, что связанно со значительным усилением агрегации эритроцитов.

6. При тяжёлой хронической сердечной недостаточности наблюдается достоверное повышение вязкости крови на 7,5- 13,9- 94,7%% соответственно при высоких, средних и низких напряжениях сдвига и вязкости плазмы на 7,4%, нарастание гемоконцентрации на 10,2%, значительное увеличение агрегатообразования эритроцитов. Деформационные свойства красных клеток крови меняются не столь выраженно.

7. Сочетание ишемической болезни сердца и сахарного диабета приводит к более выраженным негативным изменениям комплекса гемореологических параметров, по сравнению с изолированной ИБС.

8. Все вышеуказанные изменения снижают потенциальную кислородтранспортную функцию крови у пациентов, при этом происходит ухудшение по мере развития сердечно-сосудистого континуума.

Практические рекомендации.

1. Гемореологические показатели, которые являются важнейшим фактором, определяющим кислородтранспортную функцию крови, должны обязательно учитываться в прогнозе заболевания и при выборе тактики лечения.

2. При отсутствии технических возможностей для проведения гемореологических исследований в лечебно-профилактическом учреждении, потоковые свойства крови могут быть оценены по показателям гематокрита, скорости оседания эритроцитов, МСНС и уровню общего белка в плазме.