Псевдогиперпаратиреоз — продукция ПТГ опухолями непаратиреоидного происхождения

Клинически гиперпаратиреоз долго не проявляется. Мобилизация кальция из костей приводит к их деминерализации, возникновению костных кист. Гиперкальциемия ведет к нефрокальцинозу, нефролитиазу, осложняющемуся инфекцией.

Патология секреции паращитовидной железы поддается коррекции пока только в случае ее снижения, обычно возникающей при удалении зоба (ошибочное удаление мелких паращитовидных желез) или злокачественных опухолей этой области. Коррекция проводится в виде заместительной терапии препаратом этого гормона (паратиреоидин).

4. Патология надпочечников. Виды кортикостероидов и варианты железистой и внежелезистой патологии, связанной с ними. Принципы фармакотерапии расстройств, возможные осложнения. Понятие адрено-генитальных синдромов, их варианты.

Гипокортицизм.

• 1. Первичный гипокортицизм (периферический):
  • § аутоиммунное поражение надпочечников (нередко сочетающееся с аутоиммунным поражением других эндокринных желез — щитовидной, околощитовидных, поджелудочной железы, яичников, а также кожи);
  • § бактериальная и грибковая инфекции (туберкулез, бластомикоз, гистоплазмоз, менингококковая инфекция, сепсис различной этиологии);
  • § удаление надпочечников по поводу болезни Иценко-Кушинга и других заболеваний;
  • § амилоидоз;
  • § гемохроматоз;
  • § как осложнение при использовании различных лекарственных средств (антикоагулянты, блокаторы стероидогенеза в надпочечниках — аминоглютатемид, хлодитан, кетоконазол; барбитураты, спиронолактон).
• 2. Вторичный и третичный гипокортицизмы (центральные):
  • § изолированный дефицит АКТГ (встречается крайне редко);
  • § опухоли гипофиза и гипоталамуса (аденомы, краниофарингиомы, герминомы и пр.).
  • § сосудистые заболевания (аневризма сонной артерии, кровоизлияние в гипофиз и в аденому гипофиза);
  • § гранулематозные процессы в области гипофиза или гипоталамуса (саркоидоз, сифилис, гранулематозный гипофизит, аутоиммунный гипофизит);
  • § деструктивно-травматические причины (операции, облучение гипофиза и гипоталамуса, удаление опухоли гипофиза и др.);
  • § при резком прекращении приема глюкокортикоидов в ходе длительного курса фармакотерапии («синдром отмены»); такая острая форма (адреналовый криз) проявляется тяжелыми явлениями гипотензии, электролитными нарушениями, адинамией.

Гипофизарный гипокортицизм — нередко составная часть пангипопитуитаризма, обычно менее выразителен, чем первичный (периферический) гипокортицизм, вызванный патологией самой коры надпочечников.

Хроническая форма гипокортицизма (периферический вариант — болезнь Аддисона, бронзовая болезнь) проявляется слабостью, гипотензией, потерями натрия и гиперкалиемией.

Мышечная слабость связана с нарушением электролитного баланса (дефицит альдостерона) и гипогликемией (дефицит глюкокортикоидов), а также уменьшением мышечной массы (вследствие дефицита андрогенов). Артериальная гипотензия связана с гипонатриемией, выпадением пермиссивного эффекта глюкокортикоидов и вследствие этого снижения реактивных свойств сосудистой стенки к прессорным влияниям. Гипотензия может усугубиться ослаблением сократительной функции сердца.

Потеря натрия сопровождается полиурией, гипогидратацией, сгущением крови. Наряду с артериальной гипотензией ухудшение реологических свойств крови приводит к уменьшению клубочкового кровотока, эффективного фильтрационного давления и общего объема фильтрации. Отсюда наряду с полиурией может возникать недостаточность выделительной функции почек. Пищеварительные расстройства связывают с недостаточной секрецией пищеварительных соков и интенсивным выделением слизистой оболочкой кишечника ионов натрия (дефицит альдостерона), что приводит к профузным поносам, а также способствует гипогидратации.

При периферическом гипокортицизме (в отличие от центрального) появляется пигментации (избыток АКТГ стимулирует меланоциты) и сохраняющейся реакцией надпочечников на АКТГ.

Гиперкортицизм.

1. Патологический гиперкортицизм.

a) Эндогенный гиперкортицизм.

• § Болезнь Иценко-Кушинга (центральный гиперкортицизм) — сложное нейро-эндокринное заболевание гипоталамо-гипофизарного генеза с последующим вовлечением надпочечников и формированием синдрома тотального гиперкортицизма и связанного с ним нарушения всех видов обмена веществ: белкового, жирового, углеводного и минерального. Патогенез проистекает из повышенной секреции АКТГ, этиология — снижение чувствительности рецепторов гипоталамуса к глюкокортикоидам и базофильная аденома гипофиза.
• § Синдром Иценко-Кушинга (периферический гиперкортицизм) — эндогенный гиперкортицизм, развившийся вследствие первичного поражения коры надпочечника (доброкачественная или злокачественная опухоль — кортикостерома или двухсторонняя мелкоузелковая дисплазия коры надпочечников) или опухоли АПУД-системы.
• § АКТГ-эктопированный синдром — опухоли бронхов, поджелудочной железы, тимуса, печени, яичников, секретирующие АКТГ или кортикотропин-рилизинг фактор.

b) Экзогенный гиперкортицизм — длительное введение синтетических глюкокортикоидов — лекарственный синдром Иценко-Кушинга.

2. Физиологический и функциональный гиперкортицизм (избыток глюкокортикоидов носит либо временный характер, либо связан с нарушениями обмена гормонов и адаптацией организма к патологическим процессам, но всегда сохранен суточный ритм секреции кортикостероидов).

a) Физиологический гиперкортицизм (беременность).

b) Функциональный гиперкортицизм:

• § Пубертатно-юношеский диспитуитаризм.
• § Гипоталамический синдром.
• § Ожирение.
• § Сахарный диабет.
• § Алкоголизм.
• § Заболевания печени.

Синдром гиперкортицизма проявляется ожирением (лицо, шея, верхняя половина туловища), гипертензией, кожной пигментацией, стриями, гипергликемией, плеторой, остеопорозом, снижение устойчивости к инфекциям, у женщин — вторичной аменореей, отеками из-за задержки натрия, гипокалиемией.

Кроме того, выделяют особую форму — врожденный адреногенитальный синдром (энзиматический дефект секреции надпочечников с повышением секреции АКТГ по принципу обратной связи), или «приобретенный» адреногенитальный синдром, куда входят вирилизующие и феминизирующие аденомы.

Гиперсекреция надпочечниковых андрогенов в зрелом возрасте у мужчин проявляется усилением вторичных половых признаков, у женшин — вирилизацией. Гиперсекреция эстрогенов у мужчин — к феминизации (гинекомастия, атрофия яичек).

Адреногенитальный синдром (гиперпродукция гормонов сетчатой зоны коры надпочечников).

1. Врожденная вирилизирующая (от лат. «virilis» — мужской, свойственный мужчине) гиперплазии коры надпочечников.

В этиологии врожденного АГС главную роль играет наследственность, но могут способствовать различные неблагоприятные факторы во время беременности матери: гестоз, применение гормональных препаратов и др.

В основе врожденного АГС лежат дефициты ферментов 21-гидроксилазы, 11-гидроксилазы и, возможно, 3-дегидрогеназы, участвующих в многоэтапном синтезе кортикостероидов.

Различают три клинические формы заболевания:

• § простая вирилизирующая форма (наиболее частая);
• § вирилизм с гипотоническим синдромом («сольтеряющая» форма);
• § вирилизм с гипертензивным синдромом (встречается редко).

Во всех случаях нарушается синтез кортизола, кортикостерона и альдостерона, что сопровождается накоплением андрогенных предшественников и образования гипофизарного АКТГ. Избыток АКТГ дополнительно стимулирует сетчатую зону, усиливая образование андрогенов и вызывая гиперплазию надпочечников. Из-за дефицита необходимых для синтеза кортизола ферментов стимулирующее влияние АКТГ на пучковую зону и синтез кортизола реализоваться при этом не может.

Проявления АГС наиболее ярко выражены у особей женского пола и в большинстве случаев обнаруживаются сразу после рождения. Как правило, дети с этим заболеванием рождаются крупными в результате анаболического действия андрогенов. Если гиперпродукция андрогенов возникла на раннем этапе развития плода, изменения наружных половых органов у девочек выражены настолько резко, что бывает трудно установить пол новорожденного (женский псевдогермафродитизм). В случаях, когда избыток андрогенов проявляется только после рождения, наружные половые органы имеют нормальный вид и их изменение происходит постепенно по мере нарастания дисфункции НП. Ранним признаком вирилизации у девочек является также появляющееся в возрасте 2−5 лет, а иногда и раньше ненормального, избыточного оволосения гипертрихоз (или гирсутизм): рост волос на лобке, в подмышечных впадинах, на лице, спине, конечностях. В более поздние сроки избыток андрогенов сказывается и на строении тела девочек. В связи с усилением анаболизма вначале отмечается быстрый рост, однако в результате преждевременного окостенения эпифизов трубчатых костей рост вскоре прекращается и в конечном итоге обычно имеется низкорослость. Характерны чрезмерное развитие скелетной мускулатуры и большая физическая сила. При отсутствии или неэффективности лечения андрогенизация прогрессирует, и девочки приобретают еще более мужеподобный вид: усиливается рост волос на лице (усы, борода) и теле, грубеет голос. Молочные железы не развиваются, менструации не наступают. У взрослых женщин также наблюдается аменорея, атрофия матки и молочных желез, телосложение приближается к мужскому типу, часто появляется облысение.

Мальчики с врожденной гиперплазией НП обычно рождаются с нормальной дифференциацией наружных половых органов. В дальнейшем происходит раннее ложное половое созревание по изосексуальному типу: явно преждевременно развиваются вторичные половые признаки и наружные половые органы (макрогенитосомия). В то же время из-за торможения избытком андрогенов образования гипофизарных гонадотропинов половые железы остаются недоразвитыми, и сперматогенез может полностью отсутствовать. Весьма характерен внешний вид больных: низкий рост, короткие нижние конечности и сильно развитая мускулатура (так называемый «ребенок-геркулес»).

При гипотензивной (сольтеряющей) форме АГС в связи с резким уменьшением продукции альдостерона, наряду с описанными выше характерными признаками АГС, наблюдаются серьезные нарушения электролитного баланса: утеря натрия: гиперкалиемия, гипогидратация и как следствие — артериальная гипотензия. Нередко развиваются кризы с судорогами и расстройствами гемодинамики вплоть до коллапса, иногда — со смертельным исходом.

АГС с гипертензивным синдромом характеризуется значительным избытком дезоксикортикостерона, что ведет к стойкому повышению артериального давления. Имеются также отчетливые признаки вирилизации вплоть до псевдогермафродитизма у девочек и макрогенитосомии у мальчиков.

2. Гормонально-активная опухоль сетчатой зоны — андростеромы (андробластомы).

Опухоль может носить доброкачественный или злокачественный характер и развиться в любом возрастном периоде.

Проявления заболевания у женщин весьма характерны и совпадают с врожденным АГС. При раннем возникновении опухоли у мальчиков также имеются характерные признаки АГС. У взрослых мужчин с нормально развитыми вторичными половыми признаками при возникновении андростеромы бывает трудно выявить прогрессирование вирилизма, в связи, с чем заболевание часто своевременно не диагностируется.

Гиперальдостеронизм.

1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) — гипертрофия или гормонально-активная опухоль, происходящая из клубочковой зоны (аденома, карцинома).

Избыточное выделение альдостерона почечная задержка Na+ и потеря K+ для восполнения дефицита K+ в крови и внеклеточной жидкости K+ выходит из клеток взамен потерянного клетками K+ внутрь клеток поступают Na+, Cl+, Н+ накопление ионов в клетках стенок сосудов гипергидратация, сужение просвета повышение АД.

Избыточное выделение альдостерона увеличение чувствительности сократительных элементов сосудистых стенок к действию прессорных аминов повышение АД.

В начальной стадии болезни суточный диурез понижен. Позднее олигурия сменяется стойкой полиурией, которая обусловлена дегенерацией эпителия почечных канальцев и снижением их чувствительности к АДГ.

Отеков вследствие задержки Na+ не возникает из-за.

• § феномена «ускользания» — задержка Na+ после достижения определенного уровня прекращается (в отличие от вторичного альдостеронизма, вызванного ангиотензином, который сопровождается отеками вследствие других причин — снижение белка, повышение венозного давления);
• § полиурии;
• § осмолярность межклеточной жидкости изменяется мало, а внутриклеточная повышается.

Имеются гипокалиемический алкалоз, мышечная слабость, парестезии, судороги; иногда вялые параличи.

2. Вторичный гиперальдостеронизм может возникать:

a) При некоторых физиологических состояниях: сильное физическое напряжение, менструация, беременность и лактация, высокая внешняя температура с интенсивным потоотделением и др.

b) Патологический гиперальдостеронизм возникает при:

• § гиповолемии (острая кровопотеря, различные формы сердечной недостаточности, нефрозы с выраженной протеинурией и гипопротеинемией) активация ренин-ангиотензинной системы усиленная продукция альдостерона;
• § ишемии почек активация ренин-ангиотензинной системы усиленная продукция альдостерона;
• § нарушении функции печени (главным образом при циррозе) инактивации альдостерона + образующихся в печени глюкуроновых соединений альдостерона свободной активной фракции альдостерона.

Вторичный гиперальдостеронизм также проявляется задержкой натрия, артериальной гипертензией, гипергидратацией, отеками.

Функциональная недостаточность коркового вещества надпочечников может поддаваться терапии препаратами АКТГ, органическая (аутоиммунное или инфекционное разрушение), требует заместительной терапии глюкоили минералкортикоидными препаратами.

Другими показаниями для глюкокортикоидной терапии являются любые асептические (неинфекционные) воспаления, аллергические (в том числе аутоиммунные) заболевания.

Однако терапия этой группой препаратов и опасна рядом побочных эффектов:

• § возникновением или ухудшением течения сахарного диабета (стероидный диабет),
• § язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (стероидная язва),
• § ожирение,
• § повышение системного артериального давления, угнетение заболевания и опухолевый процесс.

С целью уменьшения эффекта глюкокортикоидов при гиперкортизолизмах в случае болезни или синдрома Иценко-кушинга созданы блокаторы синтеза глкокортикоидов (митотан, метирапон) или блокаторы их тканевых рецепторов (мифепристон).

Следует также помнить о возможности возникновения уже упоминавшегося «синдрома отмены» глюкокортикоидов при резком прекращении их приема после длительного периода лечения. Этот синдром, проявляющийся в виде острой надпочечниковой недостаточности, возникает вследствие функциональной гипофункции коры надпочечника преимущественно пучковой зоны (по механизму обратной связи).