Клинико-эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции у внутривенных потребителей психоактивных препаратов

В настоящее время ВИЧ-инфекция приобрела характер пандемии. В 2003 году по оценке UNAIDS в мире зарегистрировано 42 миллиона ВИЧ-инфицированных, свыше Змл н. уже умерли от СПИДа [131].

Сегодня ВИЧ-инфекция угрожает населению всего мира — не только здоровью и жизни сотен миллионов людей, но и социальному, экономическому и политическому благосостоянию всех стран и народов. Россия, вступив в пандемию ВИЧ-инфекции позднее других государств, в настоящее время имеет один из самых быстрых темпов развития эпидемии.

По мнению Наркевича М. И. (1999 г.), развитие эпидемического процесса при ВИЧ-инфекции в России можно разделить на три основных фазы: начальная фаза — распространение ВИЧ идет в среде лиц гомосексуальной ориентациивторая фаза — вирус попадает в среду лиц, использующих наркотики внутривенно, и распространяется парентеральным путемтретья фаза — в эпидемический процесс вовлекается все население, и распространение ВИЧ осуществляется преимущественно половым путем. С середины 1996 года Россия вступила во вторую фазу эпидемии [62]. В России на начало 2004 года было зарегистрировано более 270 тысяч ВИЧ-инфицированных, причем больше 80% из них заразились при внутривенном употреблении психоактивных препаратов.

По данным Нижегородского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД с 1991 по 1995 г. г. на территории Нижегородской области было выявлено 6 ВИЧ-позитивных, все они инфицировались половым путем при гомосексуальных контактах. В 1996 году из 202 вновь зарегистрированных ВИЧ-позитивных — 198 являлись внутривенными наркопотребителями, на начало 2004 года кумулятивное число ВИЧ-инфицированных составляет 3349 человек, из них 88,5% - наркопотребители. Проблема наркомании, таким образом, тесно переплелась с проблемой СПИДа.

Учитывая рост числа наркопотребителей в России, будет увеличиваться число инфицированных ВИЧ парентеральным путем. Кроме того, употребление некоторых психоактивных препаратов стимулирует половую активность и снимает морально-этические ограниченияэто ведет к резкому увеличению количества половых контактов, и, как следствие, распространение ВИЧ-инфекции половым путем.

ВИЧ-инфекция характеризуетсямноголетним течением, клинически связанным с прогрессирующим снижением, иммунитета, приводящим к развитию тяжелых форм, оппортунистических заболеваний. До настоящего времени считается, что ВИЧтинфекция имеет один исход — гибель зараженного ВИЧ организма: Однако, необходимо отметить, что с началом применения специфических противовирусных препаратов продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных значительно увеличилась, а оппортунистические заболевания развиваются позже;

По данным патологоанатомических исследований 90% смертельных исходов при СПИДе связаны с оппортунистическими инфекциями, следовательно, успех лечения, продолжительность и качество жизнибольных зависят от своевременной диагностики этих заболеваний,, проведения профилактических мероприятий [191]. По: данным Покровского В: В. и соавторов (2000! г.), в России ведущее место среди оппортунистических заболеваний занимают туберкулез, кандидоз, цитомегаловирусная инфекция, церебральный токсоплазмоз, саркома* Капошщ повторные бактериальные пневмонии [13].

Отмечено, что у больных наркоманией важное значение имеет изменение иммунного статуса, проявляющегосяв нарушении клеточного звена иммунитетаПри этом наблюдается снижение функциональной активности лимфоцитов крови, числа С044-лимфоцитов, повышение сывороточных иммуноглобулинов, уменьшение активности' натуральных, киллеров [79]. То есть наблюдаются изменения, сходные с таковыми у ВИЧ-инфицированных. Сочетание ВИЧ-инфекции и наркомании усугубляет иммунодефицит, ведет к утяжелению течения ВИЧ-инфекции, более раннему возникновению оппортунистических заболеваний. В этих условиях необходимо дифференцировать причину иммунодефицитного состояния — наркомания или воздействие ВИЧ на организм. По зарубежным литературным данным, в частности, De Сое К. М. 131], у инъекционных потребителей психоактивных веществ чаще встречается пневмоцистная пневмония, повышается риск пиогенных инфекций, развития стрептококковой пневмонии.

В сложившейся эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в России перед здравоохранением встают задачи своевременной диагностики, лечения и профилактики оппортунистических заболеваний с учетом различных путей заражения.

Цель исследования Установление эпидемиологических и клинических особенностей ВИЧ-инфекции и оппортунистических заболеваний у больных с парентеральным путем заражения вирусом иммунодефицита человека, связанным с внутривенным введением психоактивных препаратов, и научное обоснование лечебно-профилактических мероприятий в группах с различными путями инфицирования.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции, структуру оппортунистических заболеваний, причин смерти у ВИЧ-инфицированных на территории Нижегородской области.

2. Исследовать состояние иммунитета, показатели периферической крови в динамике у ВИЧ-инфицированных наркопотребителей и инфицированных ВИЧ половым путем.

3. Дать сравнительную оценку пораженности оппортунистическими заболеваниями, динамику их возникновения у инфицированных ВИЧ различными путями по результатам многолетнего наблюдения.

4. Разработать дифференцированные подходы к клинико-лабораторному наблюдению и лечебно-профилактическим мероприятиям в зависимости от путей инфицирования ВИЧ.:

Научная новизна.

•На. основе комплексных региональных клинико-эпидемиологических исследований дана оценка современной эпидемической ситуации, определены особенности и тенденции развития эпидемии ВИЧ-инфекции в Нижегородской области. •Впервые определена структура, частота и сроки развития оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных, различающихся по путям заражения.

• Впервые выявлена зависимость динамики показателей периферической крови, состояния иммунитета (CD4+ и С08±лимфоцитов) и клинических проявлений у ВИЧ-позитивных от путей инфицирования и при продолжающемся употреблении внутривенных психоактивных препаратов.

Практическая значимость.

• На основании полученных эпидемиологических и клинико-лабораторных данных разработаны практические рекомендации по оценке клинического состояния, особенностей диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных наркопотребителей в плане развития оппортунистических заболеваний, их течения и прогрессирования.

• Уточнены рекомендации по профилактике туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.

• На основании полученных данных появилась возможность прогнозирования числа пациентов, нуждающихся в назначении высокоактивной антиретровирусной терапии и препаратов для профилактики оппортунистических заболеваний.

Внедрение в практику Полученные данные использовались при разработке следующих нормативных документов:

1. Распоряжение Правительства Нижегородской области от 06.03.02 г. № 136-р «О дополнительных мерах по предупреждению дальнейшего распространения: эпидемии, ВИЧ-инфекции на территории: Нижегородской области».

2. Межведомственная областная Целевая программа «По предупреждению в Нижегородской области распространения заболевания, вызываемого: вирусом иммунодефицита человека -(ВИЧ-инфекции) на 2002 — 2006 годы» (программа «АнтиВИЧ/СПИД»). Утверждена Постановлением. Законодательного Собрания Нижегородской области № 360 от 01.11.01 г.

3. Закон Нижегородской области № 95−3 от 09.09.2004 г. «О предупреждении распространения: эпидемии ВИЧ-инфекции: на территории Нижегородской области» (утвержден Постановлением № 1105−111 от 26.08.04 г. Законодательного Собрания Нижегородской области).

4. Проект Приказа Министерства здравоохранения Нижегородской области: «О совершенствовании фтизиатрической помощи больным ВИЧ-инфекцией: в: Нижегородской области».

Результаты, работы внедрены в учебный процесс на кафедре эпидемиологии ГОУ ВПО «НижГМА МЗ РФ» для студентов, интернов, клинических ординаторов, используются5 при' обучении врачей, на кафедре профилактической медицины ЦПК и ППС ГОУ ВПО «НижГМА МЗ РФ». Разработанные мероприятия и практические рекомендации внедрены в Нижегородском Областном Центре по профилактике и борьбе со СПИД (Акт о внедрении от 10 сентября 2004 г.). Апробация работы:

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании Проблемной комиссии по инфекционным болезням, микробиологии и эпидемиологии ГОУ ВПО «НижГМА Минздрава РФ» 18 марта 2005 года.

Материалы диссертации доложены:

• на заседаниях Нижегородского областного общества фтизиатров — в 20 022 004 г. г;

• на III Международном медицинском форуме «Человек и инфекция», г. Нижний Новгород, 2002 г.

• на научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции/СПИДа в Приволжском федеральном округе», Ижевск, 2003.

• на научно-практической конференции UNISEF «Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция у подростков», г. Санкт-Петербург, 2003 г.

• на IV Международной конференции «Борьба с инфекционными заболеваниями в Баренц-регионе. Здоровье на северо-западе России». Петрозаводск, 2003.

• на Всероссийской научно-практической конференции по проблемам ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов. Суздаль, 2003.

• на международной научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции и вирусных парентеральных гепатитов. Суздаль, 2004.

• на Международной Российско-Канадской конференции по актуальным вопросам ВИЧ-инфекции, Москва, 2004 г.

Положения, выносимые на защиту.

1. Эпидемия ВИЧ-инфекции в Нижегородской области находится в концентрированной стадии развития. Основной путь заражения — внутривенное употребление психоактивных препаратов.

2. Клиническое течение ВИЧ-инфекции, состояние иммунной системы, время развития оппортунистических заболеваний зависит от пути заражения ВИЧ и продолжающегося употребления внутривенных психоактивных препаратов. У инфицированных при внутривенном употреблении наркотиков иммунодефицит, оппортунистические заболевания развиваются на 2−3 года раньше, чем у лиц с половым путем заражения.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 работ.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Список литературы

содержит 206 источников, из них — 106 отечественных и 100 иностранных. Диссертация изложена на 170 страницах, включает 29 таблиц, 46 рисунков.

ВЫВОДЫ.

1. Эпидемия ВИЧ-инфекции в Нижегородской области находится в концентрированной стадии: от 5 до 49,3% внутривенных наркопотребителей и 0,07% беременных инфицированы ВИЧ. Распространенность составила — 86,3 на 100 ООО, заболеваемость — 13,1 на 100 000 населения, что достоверно ниже, чем показатели в России и ПФО (р < 0,05). Выявлено территориальное распространение эпидемии с охватом 42 районовобласти с одинаковым удельным весом городского и сельского населения при более высокой заболеваемости городского населения (в 1,5 раза выше, р < 0,05).

2. Преобладающим путем передачи ВИЧ-инфекции в Нижегородской области является парентеральный, связанный с внутривенным употреблением психоактивных препаратов (88,5% от числа инфицированных) — увеличивается доля полового гетеросексуального пути заражения — с 1996 г. до 2003 г. — в 26,7 раз (с 0,9% до 23,4%), с тенденцией к росту доли женщин в 2003 г. в 2,1 раза по сравнению с 1996 г. и преобладанием пациентов возрастной категории 21−30 лет (55,6%), с вовлечением в эпидемию старших возрастных групп.

3. Региональные особенности эпидемического процесса влияют на структуру оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных. На изучаемой стадии эпидемии в 2003 году основное место занимают кандидоз (27,8%), туберкулез (22,2%), бактериальные инфекции кожи (22,2%), рецидивирующая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (15,7%).

4. Динамика показателей гемоглобина, тромбоцитов, субпопуляций лимфоцитов (CD4+, CD8+) зависит от путей заражения ВИЧ-инфекцией и продолжающегося введения наркотических препаратов. Наиболее глубокие и быстро развивающиеся поражения выявлены в группе активных наркопотребителей.

5- Более быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции отмечается у лиц, продолжающих внутривенное употребление психоактивных препаратов. У этих больных наг 2−3 года, раньше, чем у лиц, в стадии ремиссии наркоманииили заразившихся половым-, путем, развиваются оппортунистические заболевания.

6. В структуре: причин смерти ВИЧ-инфицированных на изучаемом этапе эпидемии в-Нижегородской области преобладает патология не связанная с ВИЧ-инфекцией (передозировка наркотиков и травмы) — 53,4%. Заболеваниявероятно связанные с ВИЧ-инфекцией (туберкулез, сепсис), составляют 30,5%). Заболевания, безусловно связанные с ВИЧ-инфекцией, соответствующие критериям СПИДа (внелегочный туберкулез, цитомегаловирусная инфекциязлокачественные новообразования — генерализованная саркома Капоши, рак шейки матки) — составляют 16,1%:

7. Заболеваемость туберкулезом ВИЧ-инфицированных (ср. знач. 1468,8 -Л: 603,5 на 100 000 ВИЧ-инфицрованных) значительно превышает этот показатель среди населения (ср. знач. — 66, li 3,5 на 100 000 населения. (р< 0,001-)). Однако, на. изучаемом этапе эпидемия ВИЧ-инфекции не оказывает существенного влияния на распространение эпидемии туберкулеза в Нижегородской области и не связана с ней. Стандартная схема профилактики туберкулеза по эпидемическим показаниямлицам, находящимся в местах лишения свободы, была неэффективной у 44,7%) контактных.

8. Установлено, что в, первый год заболевания внутривенные потребители психоактивных препаратов, нуждаются*- в углубленном: диспансерном наблюдении, назначении противовирусной терапии, и профилактики-оппортунистических1 заболеваний по сравнению с инфицированными ВИЧ половым гетеросексуальным путем с учетом динамики СД4+лимфоцитов: ежеквартальное наблюдение — 57,6% пациентов из группы ПИН (в группе инфицированных половым путем -38,9%, р<0,05), относительные (23,2% и 10,5% соответственно, р<0,05) и абсолютные (3,2% и 0 соответственно, р<0,05) показания для назначения противоретровирусной терапии и профилактики оппортунистических заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При осуществлении эпидемиологического надзора и< припланировании комплекса мероприятий необходимо учитывать региональные особенности эпидемии ВИЧ-инфекции с преимущественным поражением внутривенных* потребителей психоактивных препаратов и тенденции развития эпидемического процесса.

2. Анализ) заболеваемости оппортунистическими инфекциями у ВИЧ-позитивных рекомендуется проводить дифференцированно с учетом путей-инфицирования.

3. При планированиидиспансерного наблюдения" за. ВИЧ-инфицированными — активными наркопотребителями необходимо. включать в схему терапии лечение наркомании, так как отказ от употреблениянаркотических препаратов оказывает положительное влияние на динамику показателей иммунитета, течение ВИЧ-инфекции, развитие оппортунистических заболеваний;

4. Химиопрофилактика туберкулеза, у ВИЧ-инфицированных должна" проводитьсяс учетом данных о резистентности микобактерии к используемым препаратам^ условий жизни пациента- (нахождение в местах лишения свободы). При этом обоснованным было бы применение: двух противотуберкулезных препаратов и увеличение сроков химиопрофилактики.

5. При планировании, объема диспансеризации и потребности в лекарственных препаратах необходимо, учитывать, что потребители инъекционных психоактивных препаратов нуждаются в дифференцированном подходе к клинико-лабораторному наблюдению и лечебно-профилактическим мероприятиям всвязи с выраженной отрицательной динамикой количества С04+лимфоцитов: ежеквартальное наблюдение при взятии на диспансерное наблюдение и более раннее назначение противовирусной терапии и профилактики оппортунистических заболеваний.