Актуальность исследования.
В связи с неблагоприятной социально-экономической ситуацией, нестабильностью общественных структур наблюдается тенденция к росту нервно-психических нарушений, переживанию состояний, характеризующихся повышенным уровнем актуализации психофизических ресурсов, а нередко и превышающим возможности последних, предъявляющих значительные требования к психологической устойчивости людей (Асмолов А.Г., 1994; Конопкин О. А., 1996; Вассерман ЛИ., 1999). Воздействие длительно существующих социальных фрустрирующих факторов создаёт кумулятивный эффект, вызывая психическую напряженность и провоцируя развитие дезадаптационных нарушений. Актуальность проблемы для стоматологической клиники состоит в том, что повышенная тревожность больного является фактором, осложняющим течение заболевания и проведение лечебных манипуляций (Пузин Л.И., Аминев Г. А., 2001).
Значение психического фактора в этиологии болезни особенно наглядно обнаруживается при рассмотрении психогенных расстройств. Ю. А. Александровский (1997) определяет психогенные заболевания как класс психических расстройств, вызванных воздействием на человека неблагоприятных психических факторов. К ним относятся реактивные психозы, психосоматические нарушения, неврозы, аномальные реакции (патохарактерологические и невротические) и психогенное развитие личности. Среди них особое место составляют неврозы — значительная часть всей группы нервно-психических расстройств (Ломов Б.Ф., Тарабрина Н. В., 2000). Кроме того, посещение стоматолога, являясь одним из наиболее ярких примеров эмоционального стресса, усиливает и обостряет имеющиеся нервно-психические нарушения у пациентов, что чрезвычайно осложняет диагностику стоматологических заболеваний, их течение, проведение манипуляций и достижение желаемого результата.
Зависимость возникновения патологической ситуации в полости рта от общего состояния организма в настоящее время не вызывает сомнений. Так, доказана поражаемость зубов кариесом при ряде соматических заболеваний (Пахомов Г. Н., 1974; Максименко Е. И., 1976; Смирнова Т. А., 1983; Юнусов Ю. Х., Попова J1.H., Гиясов И. Г., 1987), в том числе при некоторых нарушениях вегетативной нервной системы (Хитров Ю.В., 1973), при воздействии на организм человека вредных профессиональных факторов (Трунов Ю.И., 1975; Malfatti E.R., 1984; Еялик Р. И., Гаубеншток Л. М., 1984; Адамьян И. А., 1986; Султанбаева С. У., Дуйшалиев К. Д., Садыков С. Б., 1987). Отмечены изменения секреции слюнных желез при психоневрологических заболеваниях (Вейн A.M., Соловьева А. Д., Колосова О. А., 1981; Пискунович M. JL, Яковлева В. И., 1985). В формировании патологического процесса в тканях пародонта ряд авторов усматривают возможную патогенетическую роль дисфункции вегетативной нервной системы и ЦНС (Федоров Ю.А., Лампусова А. И., Казакова О. В., 1989; Логинова Н. К., Воложин О. И., 1995). Отмечена взаимосвязь возникновения клиновидных дефектов зубов с заболеваниями центральной нервной системы (Махмудханов С.М., 1968; Грошиков М. И., 1985; Федоров Ю. А., Дрожжина В. А., Рубежова Н. В., Рыбальченко О. В., 1996). Однако, учитывая:
• важность проблем, связанных со значительным количеством пациентов с психогенными расстройствами, в том числе и на стоматологическом приеме;
• недостаточную исследованность влияния факторов нервно-психического напряжения на функциональное состояние зубочелюстной системы;
• значимость изучения влияния личностных особенностей пациентов на клинику, лечение и прогнозирование стоматологических заболеваний для возможности рекомендовать психотерапевтические методы в системе комплексного лечения стоматологических заболеваний, настоящее исследование актуально.
Работа выполнена в рамках Региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» и имеет государственный регистрационный номер ГР 1 200 102 471.
Цель исследования: установить особенности стоматологического и психологического статуса пациентов с психогенными расстройствами, разработать рекомендации по экспресс-диагностике, выявлению и определению тактики ведения пациентов с нарушением психической адаптации.
Задачи исследования.
1. Изучить психологические и психофизиологические особенности больных с психогенными расстройствами для уточнения степени выраженности дезадаптивных нарушений.
2. Оценить стоматологический статус у больных с психогенными расстройствами, установить характер и степень физиологических отклонений со стороны органов и тканей полости рта (определение основных показателей и свойств слюны, состояния тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта, наличия некариозных поражений: клиновидных дефектов, стираемости зубов).
3. Изучить особенности вегетативной регуляции функций организма пациентов с психогенными расстройствами.
4. Оценить эффективность применения в условиях стоматологического приёма теста интегративной тревожности (ИТТ) и шкалы уровня невротической астении (УНА) в качестве экспресс-диагностических методик для оценки уровня психической дезадаптации.
5. Изучить влияние индивидуально-психологических характеристик пациентов на отношение к своему здоровью в целом, эффективность оказания специализированной стоматологической помощи, мотивацию на проведение стоматологических лечебно-профилактических мероприятий.
6. Обосновать целесообразность использования психотерапевтических методов для оптимизации оказания стоматологической помощи больным с психогенными расстройствами.
Научная новизна исследования.
Впервые проведено изучение статуса органов и тканей полости рта и дана оценка психологических и психофизиологических особенностей больных, страдающих психогенными расстройствами, комплексом методов, охватывающих различные уровни адаптивных реакций.
Впервые использованы на стоматологическом приёме интегративный тест тревожности (ИТТ) (Бизюк А.П., Вассерман Л. И., Иовлев Б. В., 1997) и шкала для психологической диагностики уровня невротической астении (УНА) (Вассерман Л.И., Вукс, А .Я., Иовлев Б. В., Исурина Г. Л., Карпова Э. Б., Малкова Л. Д., Сергеев В. А., Губанова И. В., 1998). Они являются экспресс-диагностическими медико-психологическими инструментами для выявления уровня выраженности тревоги как ситуативной (реактивной) переменной и тревожности как личностно-типологической характеристики, для индивидуальных исследований уровня психической дезадаптации. А также для анализа основных факторов, влияющих на эмоциональное состояние испытуемого, для выявления степени выраженности астении невротического характера при оценке состояния нервно-психического здоровья. Это имеет существенное значение для выработки врачебной тактики, прогноза.
Полученные результаты и выводы способствуют реализации глубокого этиопатогенетического подхода к лечению стоматологических заболеваний на основе понимания роли мотивационной сферы, личностных установок и целей в развитии нарушений адаптации, состояний предболезни и болезни.
Научно-практическая значимость и внедрение результатов в практику.
1. Полученные сведения о психологических, психофизиологических особенностях пациентов с психогенными расстройствами позволяют выявить группу риска, требующую особого внимания врача-стоматолога при выборе тактики общения на стоматологическом приёме.
2. Психологические особенности пациентов с психогенными расстройствами позволяют прогнозировать отношение к стоматологическим манипуляциям и эффективность лечения.
3. Использование психологических экспресс-диагностических методик на стоматологическом приёме помогает врачу-стоматологу выявить нарушения психоэмоционального состояния пациентов.
4. Данные о психоэмоциональном состоянии пациентов позволяют осуществить дифференцированный подход в решении вопроса о необходимости его коррекции на стоматологическом приёме с целью уменьшить негативный эмоциональный фон, облегчить период адаптации.
5. Использование психотерапевтических методик позволяет снизить фармакологическую нагрузку на пациента.
Материалы диссертации о стоматологическом, психофизиологическом статусе больных с психогенными расстройствами, об особенностях подхода при оказании стоматологической помощи, о методах коррекции включены в лечебный и учебный процесс на кафедре терапевтической стоматологии СГМУ, на циклах усовершенствования врачей СГМУ, а также в практическое здравоохранение Вологодской, Мурманской областей и Республики Коми.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Выявление на стоматологическом приёме личностных, психофизиологических особенностей у больных с психогенными расстройствами позволяет определить группу риска относительно эффективности оказания стоматологической помощи и выбрать адекватный метод подготовки пациента к лечению.
2. Знание врачом-стоматологом психологических и психофизиологических особенностей пациентов с психогенными расстройствами необходимо для достижения максимального лечебного эффекта: устойчивые личностные характеристики больных с нарушениями психоэмоционального состояния являются важными прогностическими признаками эффективности оказания стоматологической помощи.
3. Подтверждены простота и эффективность интегративного теста тревожности (ИТТ) и шкалы для психологической диагностики уровня невротической астении (УНА) с целью выявления степени психической дезадаптации, а также для анализа основных факторов, влияющих на эмоциональное состояние пациента. Это имеет существенное значение для выработки врачебной тактики, прогноза.
4. Целесообразность применения психотерапевтических методик на всех этапах оказания стоматологической помощи пациентам с психогенными расстройствами определяется нарушениями в системе психической адаптации.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на 59-й научной итоговой сессии СГМУ (2001), на научно-практических конференциях СГМУ 2002,2003 годов. Диссертация апробирована на проблемной комиссии по стоматологии СГМУ (24 декабря 2003 года).
Публикации.
По результатам диссертации опубликовано 7 печатных работ.
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ.
СОПР — слизистая оболочка полости ртаги — гигиенический индекс;
РМА — папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс;
Pi — пародонтальный индексэод — электроодонтодиагностикакд — клиновидный дефект;
С МИЛ — стандартизованный метод исследования личности;
ИТТ — интегративный тест тревожности;
УНА — уровень невротической астении;
РФ — ретикулярная формацияцнс — центральная нервная системавне — вегетативная нервная система;
Мо — мода (сек.);
АМ0 — амплитуда моды (%);
Х — вариационный размах (сек.) — ин — индекс напряжения (усл. ед.);
ВИР — вегетативный показатель ритма (усл. ед.) — ивт — исходный вегетативный тонус (усл. ед.);
BP — вегетативная реактивность (усл. ед.) — эд — эмоциональный дискомфорт (станайны);
ACT — астенический компонент тревожности (станайны);
ФОБ — фобический компонент (станайны);
ОП — тревожная оценка перспективы (станайны);
СЗ — социальная реакция защиты (станайны);
As — итоговая оценка (балл);
Pas — шкала вероятности состояния астении (балл);
Qas — шкала вероятности отсутствия невротической астении (балл);
5. Результаты исследования дают основание рекомендовать создание кабинетов психологической помощи в стоматологических клиниках.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. К группе риска по возникновению физиологических отклонений со стороны органов и тканей полости рта, по эффективности проведения лечебно-профилактических мероприятий следует относить пациентов с высокой степенью выраженности психоэмоционального напряжения, с низким уровнем мотивации.
2. Для определения степени выраженности психоэмоционального напряжения, а также для выбора тактики лечения пациента целесообразно использовать интегративный тест тревожности (ИТТ) и шкалу невротической астении (УНА). Их достоинствами являются простота и оперативность.
3. Проявление физиологического напряжения в гомеостазе полости рта у пациентов с нарушениями психической адаптации, низкая мотивация к поддержанию достигнутого уровня здоровья, неуверенность в успехе лечения, пессимистичность приводят к ухудшению стоматологического статуса и дают основания высказать неблагоприятный прогноз в отношении эффективности лечения и указывают на необходимость диспансерного наблюдения этих пациентов с частыми повторными вызовами (не менее четырех раз в год).
4. Повышенная возбудимость пациентов, эмоциональная неустойчивость, эмоциональные реакции, неадекватные по силе вызвавшим их причинам, плохая непереносимость ожидания являются определяющими в выборе тактики поведения врача-стоматолога:
• при первом знакомстве можно ограничиться беседой за письменным столом, в ходе которой врач выясняет отношение пациента к своему здоровью и к состоянию полости рта, в частности, как часто пациент обращается за стоматологической помощью, эффективна ли она. В зависимости от степени выраженности тревожности пациента возможно и проведение осмотра полости рта в это же посещение с составлением плана лечения. Необходимо разъяснить пациенту суть и важность предстоящих манипуляций. Особое внимание следует обратить на то, что с появлением современных обезболивающих средств все стоматологические процедуры безболезненны, а новые пломбировочные материалы долговечны и эстетичны;
• пациента необходимо принимать строго в назначенный час, не заставляя ждать в регистратуре;
• врач должен уметь внимательно выслушать пациента;
• беседа с пациентом помогает установлению психологического контакта, позволяет врачу найти тему, интересную, увлекающую пациента, что является отвлекающим моментом от стоматологической реальности и снижает напряженность во время проведения стоматологических манипуляций;
• приятная музыка, интерьер, доброжелательное отношение персонала помогают создать комфортную обстановку, что облегчает задачу врача и способствует адаптации к условиям стоматологической клиники.
