В последние десятилетия в стоматологии наблюдается быстрое развитие адгезивных технологий и пломбировочных материалов (Говард С. Глэйзер, 2003). Но, несмотря на совершенствование восстановительных технологий, распространенность вторичного кариеса остается довольно высокой (A.C. Солнцев, 1998; Е. В. Боровский, 2001; Л. Ю. Орехова, Н. Г. Петрова, С. Е. Пухов, 2004, E.S. Duke, 2003).
По данным разных авторов (Т.Ф. Виноградова, С. Уголева, 1995; И. М. Макеева, 1997; Э. Хельвиг, Й. Климек, Т. Аттин, 1999; А. И. Николаев, JIM. Цепов, 2001; D.T.Zero, 1999), 30−70% всех замен реставраций происходит изначально из-за нарушений краевой проницаемости. Формирование плотного, стабильного соединения между пломбировочным материалом и твердыми тканями зуба зависит, главным образом, от применяемых адгезивных систем, которые прочно вошли в стоматологическую практику. Они обеспечивают надежное краевое прилегание пломбы, увеличивают силу сцепления твердых тканей зуба и пломбировочного материала, препятствуют проникновению микроорганизмов в пульпу, способствуют снижению гиперэстезии (Е. Йоффе, 1994; М. А. Латта, 2008; M. Tomankiewicz, 2001). Однако воздействие протравочных агентов, кондиционеров, праймеров вызывает деминерализацию эмали и дентина, иногда чрезмерную, наиболее выраженную в зубах с пониженной резистентностью к кариозному процессу (Т.Ф. Виноградова, С. Уголева, 1995; В. Н. Тимофеева, 2005). Необходимо учитывать и уровень минерализации твердых тканей зубов, в частности наличие физиологической гипоминерализации твердых тканей зубов в детском возрасте, когда активно происходит прорезывание постоянных зубов, их созревание и соответственно понижение уровня их резистентности к кариесогенным факторам (Т.Н. Жорова, 1989; Л. П. Кисельникова, 1996; О.М. El-Mowefy, D.W. Lewist, С. Benmergui, С. Levinton, 1994). При проведении классического бондинга с ортофосфорной кислотой в слабоминерализованных твердых тканях зуба происходит слишком глубокая декальцинация, вследствие чего праймер не проникает на всю глубину протравленного дентина и создаются условия для возникновения вторичного кариеса (Н. Л. Казанцев, Т. Ф. Виноградова, 1993; Г. И. Ронь, Ю. В. Мандра, 1999). С целью улучшения краевой адаптации пломб и снижения риска возникновения вторичного кариеса, особенно у лиц с низким уровнем кариесрезистентности, предлагается использование непродолжительного времени протравливания твердых тканей, зубов, применение бондинговых систем с фтором и пониженной концентрацией протравливающего агента. Отдается предпочтение фторсодержащим пломбировочным материалам, рекомендуется проводить постпломбировочную флюоризацию или постбондинг (А.С.Солнцев, 1998; Г. И. Ронь, Ю: В. Мандра, 1999; Т. Д. Емельянова, 2000).
В последние годы в клиническую практику внедряются самопротравливающиеся адгезивные системы, обладающие меньшим декальцинирующим эффектом на твердые ткани зуба и совместимые как с композитами, так и с компомерами, (В.С.Новиков- 2006). Однако до сих пор отсутствуют четкие показания к применению самопротравливающих адгезивных систем у детей и взрослых с различной степенью минерализациик кариесрезистентности твердых тканей.
Одним из методов профилактики осложнений после лечения кариеса является повышение резистентности тканей зуба перед пломбированием. Метод глубокого фторирования с использованием дентин-герметизирующего ликвида (ДГЛ), предложенный А. Кнаппвостом, способствует реминерализации дентина и стабилизации кариозного процесса (В. В. Садовский, 2005). В настоящее время изучено влияние глубокого фторирования на динамику восстановительных процессов в дентине у взрослых пациентов с различными уровнями резистентности зубов с учетом локализации и глубины кариозных полостей (Л. Ю. Золотова, 2003): Однако на сегодняшний день не выяснено влияние дентин — герметизирующего ликвида на прочность адгезивного прикрепления пломбировочного материала к дентину при использовании различных адгезивных систем (самопротравливающих и требующих тотального протравливания). Не изучено влияние минерализующего действия ДГЛ при лечении кариеса зубов у детей и взрослых с разным исходным уровнем минерализации эмали и кариесрезистентности.
Таким образом, исследование, посвященное клинико-лабораторному обоснованию применения различных адгезивных технологий при лечении кариеса у лиц разного возраста с различной резистентностью твердых тканей, является актуальным. Цель исследования.
Обоснование применения различных современных адгезивных технологий и пломбировочных материалов при лечении кариеса в зависимости от возраста, уровня минерализации и кариесрезистентности твердых тканей. Задачи исследования.
1. Провести лабораторное исследование прочности адгезивного соединения при использовании различных пломбировочных материалов и адгезивных систем.
2. Изучить клиническую эффективность лечения кариеса у лиц разного возраста, в зубах с разным уровнем минерализации и кариесрезистентности при использовании различных адгезивных технологий (самопротравливающих и классических) и пломбировочных материалов.
3. Изучить влияние дентин — герметизирующего ликвида в сочетании с различными адгезивными системами на процессы краевой адаптации пломбировочных материалов к тканям зуба при лечении кариеса.
4. На основе данных, полученных в процессе клинико-лабораторных исследований разработать рекомендации по применению адгезивных систем и пломбировочных материалов при лечении кариеса у детей и взрослых с учетом степени минерализации и кариесрезистентности твердых тканей зубов.
Научная новизна.
Впервые проведена сравнительная клинико-лабораторная характеристика применения самопротравливающей адгезивной системы и системы, требующей тотального протравливания при лечении кариеса зубов у лиц разного возраста, в зубах с разным уровнем минерализации и кариесрезистентности. Впервые клинически и лабораторно была изучена эффективность применения ДГЛ при лечении кариеса у лиц. разного возраста, с разным уровнем минерализации твердых тканей и кариесрезистентности. Практическая значимость.
Проведенные клинико-лабораторные исследования позволяют обосновать выбор пломбировочных материалов и адгезивных технологий при лечении кариеса у лиц разного возраста, уровня минерализации и резистентности-твердых тканей зуба.
Полученные клинико-лабораторные данные позволяют повысить эффективность лечения кариеса постоянных зубов у детей и взрослых. Внедрение результатов исследования.
Результаты, полученные в ходе исследования, включены в программу лекций и практических занятий со студентами, на факультете усовершенствования врачей, курсах повышения квалификации преподавателей кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ. Основные положения, выносимые на защиту.
1. Показания к применению различных адгезивных технологий при лечении кариеса зависят от разного уровня минерализации и кариесрезистентности твердых тканей.
2. Применение самопротравливающих адгезивных систем при низком уровне кариесрезистентности, а также применение классического бондинга при высоком уровне кариесрезистентности приводит к повышению качества лечения кариеса как у детей, так и у взрослых.
3. Применение ДГЛ снижает прочность адгезионной связи композитных и компомерных пломбировочных материалов с тканями зуба у лиц разного возраста, особенно имеющих высокую кариесрезистентность. Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
— Ш научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний», С-Петербург, 25 мая 2007;
— V научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний», С-Петербург, 07 ноября 2008;
XX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 28 Марта 2008;
IV Российской научно-практической конференции «Стоматологическое здоровье ребенка», Москва, 21 октября, 2008 г;
— Общероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Профилактика^ стоматологических заболеваний», Пермь, 7−9 апреля, 2009;
22-м Конгрессе Международной Ассоциации детской стоматологии, Мюнхен, Германия, 20−22 июня 2009; Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в научных сборниках и журналах, в том числе 3 статьи в. журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобнауки РФ. Личное участие.
Автором лично проводилось обследование больных, заполнение первичной документации, лечение зубов по поводу кариеса, проведение клинико-лабораторной оценки реставраций, подготовка образцов и проведение лабораторного метода исследования, статистическая обработка данных.
Выводы.
1. По данным лабораторного исследования максимальные показатели прочности адгезионного соединения пломбировочного материала с твердыми тканями зуба были получены в группах с применением композита без использования «Дентин-герметизирующего ликвида». Более высокая прочность была выявлена с применением классического бондинга — 16,8±5,2 МПа. Использование самопротравливающей адгезивной системы приводит к понижению адгезионной прочности — 14,3±-5ДМПа, при р < 0,05.
2. По данным лабораторного исследования предварительная обработка кариозной полости препаратом «Дентин-герметизирующий ликвид» перед пломбированием снижает прочность адгезионной связи с тканями зуба при применении композитов. В сочетании с самопротравливающим адгезивом — на 14,6%- в сочетании с классическим бондингом — на. 18,4%. Несколько меньше эта обработка влияет на адгезию компомера — снижение прочности на 5%.
3. При лечении кариеса зубов у взрослых пациентов с законченными процессами минерализации твердых тканей зуба по данным клинического и электрометрического исследования наиболее эффективно использование классического бондинга. Через 2 года наблюдений удовлетворительное состояние пломб было выявлено у 100% реставраций. При использовании самопротравливающегоадгезива удовлетворительное состояние пломб отмечалось у 825% реставраций.
При лечении кариеса зубов у пациентов подросткового возраста с незаконченными процессами минерализации через 2 года не было выявлено значительных отличий при использовании самопротравливающей адгезивной системы и классического бондинга. Приемлемые результаты («отлично» и «хорошо») были выявлены в 95% и в 100% реставраций, соответственно.
4. Маргинальная адаптация пломб находится во взаимосвязи с резистентностью зубов и применяемой при пломбировании бондинговой системой. Использование самопротравливающей адгезивной системы целесообразно у подростков и у взрослых с низким уровнем кариерезистентности. Применение самопротравливающей адгезивной системы у лиц с высоким и средним уровнем кариесрезистентности привело к снижению отличных и хороших результатов: у детей подросткового возраста — на 10%, у взрослых — на 35%. Соответственно возрастали и показатели электропроводности: в 1,93 раза и в 6 раз, что характеризует ухудшение краевого прилегания пломб.
5. По данным клинических наблюдений во всех группах выявлено негативное влияние «Дентин-герметизирующего ликвида» на прочность адгезивного соединения с момента пломбирования, как с применением самопротравливающего адгезиватак и классического бондинга, особенно у лиц с высоким и средним уровнем кариесрезистентности твердых тканей зуба. Практические рекомендации:
1. При лечении кариеа зубов, при выборе адгезивных технологий, следует учитывать:
— возраст пациента и уровень минерализации твердых тканей;
— уровень кариесрезистентности твердых тканей зуба.
2. При лечении кариеса у подростков с незаконченными процессами минерализации с низким уровнем кариесрезистентности можно успешно использовать самопротравливающюю адгезивную систему, обеспечивающую щадящее воздействие на слабоминерализованные ткани зуба. Возможно применение «профилактического пломбирования» кариозной полости компомерным материалом, однако, учитывая его низкие прочностные свойства, целесообразно использовать его в рамках полуперманентных реставраций (до 2 лет) с последующей заменой на композит.
3. У подростков с незаконченными процессами минерализации с высоким и средним уровнем кариесрезистентности предпочтение следует отдавать классическому бондингу, т. е. проведению отдельного этапа протравливания 38% ортофосфорной кислотой с последующим нанесением адгезива.
4. При лечении кариеса у взрослых с законченными процессами минерализации предпочтительней использовать классический бондинг, обеспечивающий высокую силу сцепления, независимо от уровня кариесрезистентности. Применение самопротравливающей адгезивной системы не целесообразно, особенно у лиц с высоким уровнем кариесрезистентности.
5. Обработку кариозной полости дентин-герметизирующим ликвидом целесообразно проводить при выборе адгезивной системы, в сочетании с техникой тотального протравливания у пациентов разных возрастных групп с низким уровнем кариесрезистентности. Нецелесообразно применение дентин-герметизирующего ликвида в сочетании с самопротравливающей адгезивной системой, а также при лечении кариеса у лиц с высоким уровнем кариесрезистентности.
