Лапароскопические операции при непаразитарных кистах почек у детей

Акт уальность темы:

Простые (солитарные) кисты почек в детском возрасте, в отличие от взрослой популяции, встречаются относительно редко, с частотой около 0.22% (Laucks SP Jr, McLachlan MSF, 1981), при этом данные цифры значительно возрастают к подростковому периоду. Хотя, чаще всего, простые кисты почек протекают бессимптомно, в ряде случаев они могут сопровождаться болевым синдромом, обструкцией коллекторной системы (Arnar AD et al, 1984; Barloon Ti et al, 1987; Hinman F Jr, 1978), гематурией (Papanicolaou N et al, 1986), инфицированием (Kinder PW et al, 1978; Veerman J et al, 1980), гипертензией (Luscher.TF et al, 1986; Rockson SG et al, 1974; Schwarz A et al, 1993), что может явиться абсолютным показанием к хирургическому вмешательству.

В последние годы были достигнуты значительные успехи в диагностике простых кист почек. Наряду с совершенствованием старых, разработаны и внедрены в клиническую практику новые методы диагностики, такие как УЗИ (Лопаткин Н.А., Мазо. Е.Б., 1977; Пьггель Ю. А., 1980; Демидов В. Н., 1981), рентгеновская компьютерная томография (Лопаткин Н.А., 1982; Кишковский А. Н., 1984), ядерно-магнитно-резонансиая томографии (Hilpert P.L. et al, 1986), ангиография (Трапезникова М.Ф. 1967; Лопаткин ILA., 1971; Рушанов И. И., 1982; Aboulker Р et al, 1976), радиоизотопная ангиография (Куликова 11 .А. 1974), кистография и кистоскопия (Roberts J.А., 1978; Переверзев А. С., 1982) и др. Вместе с тем, изучение данных литературы показывает отсутствие единого мнения по необходимому и достаточному объему исследованийнерациональное использование диагностической техники, которой оснащены многие лечебные учреждения, нередко приводит к неоправданному применению методов исследования, в том числе инвазивных, которые порой дублируют друг друга, а также ведет к удлинению сроков и удорожанию диагностического процесса.

Аналогичная картина наблюдается в оценке и выборе методов лечения простых кист почек. Разноречивы мнения о безопасности, эффективности и целесообразности применения различных лечебных методик, таких как «открытое» хирургическое вмешательство (Галибов Г. С., 1966; Зак Б. И., 1982; Kropp КА et al, 1967; Amur AD et al, 1984), пункционно-аспирационные (Игаашин H.C., 1990; Wahlqvist L et al, 1966; Sesia G. et al, 1977; Thompson J.M., Kovac J.R., 1980; Kristensen J.K. et al, 1986; Lang EK, 1987), пункшюнно-склерозирующие (Ибрагимов А.Ш., 1988; Bean WJ, 1981; Kawomura Jet al, 1984; Vcltri A et al, 1993; Consonni P et al, 1996; Fontana D et al, 1999; Hanna RM et al, 1996; Holmberg G et al, 1989), эндоскопические (Мартов А.Г. 1992; Уджмаджуридзе H.C., 1988; Kavoussi LR et al, 1991; Kang Y et al, 2001) и др. способы лечения.

В период активного развития технологии эндоскопической хирургии, в последние годы появились сообщения о применении лапароскопического (Лопаткин Н.А., 1999; Jahnsen JU et al, 1992; Morgan С Jr, 1992; Tan EC, 1992; Austoni E et al, 1993; Denis E et al, 1998; Hoenig DM et al, 1995) и ретроперитонеоскопического (Зильберман M.H., 1973; Баев В. А., 1987; Курбатов Д. Г., 1994; Рублевский В. П., 1994; Barreto Н et al, 1995; Eden CG et al, 1995; Gill IS et al, 1999; Ou YC et al, 1997) доступов при выполнении вмешательств, но поводу простых кист почек у взрослых пациентов.

При этом следует отметить, что в отечественной и зарубежной литературе встречаются очень немногочисленные работы, посвященные диагностике и лечеиию простых кист почек у детей (Пугачев А.Г., 1966; Поддубный И. В., Дронов А. Ф., 1997;2006; Рудин Ю. Э. с соавт. 2005, Gordon RL et al, 1979; Kramer SA, 1982; Azmy AF et al, 1983; BartolomewTH et al, 1980; Mir S et al, 1983; Orton KR, 1985; Steinhardt G F et al, 1985; McHugh К et al, 1991; Reiner I et al, 1992; Fahlenkamp D et al, 1997; Kabaalioglu A et al, 1996; Zinn HL et al, 1997), в которых чаще всего описываются единичные пациенты, без каких-либо попыток систематически подойти к анализу полученных результатов из-за малого объема групп наблюдения. Отсутствуют четкие рекомендации и алгоритмы, но обследованию и обоснованному выбору методов лечения у таких пациентов, также как и сведения о результатах того или иного способа хирургической коррекции данной патологии, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде. Решению некоторых из вышеперечисленных проблем и будет посвящена данная работа, основанная на нашем собственном опыте применения лапароскопических методик при лечении 62 детей различного позраста с простыми кистами почек.

Цель исследования: улучшение результатов лечения детей с непаразитарными кистами почек за счет разработки и внедрения лапароскопических методик лечения.

Задачи исследования.

1. Уточнить информативность различных диагностических методов в обследовании пациентов с кистами почек.

2. Разработать алгоритм обследования детей с подозрением на простую кисту почки.

3. Определить дифференцированный подход к хирургической тактике лечения простых кист почек у детей в зависимости от их размеров, локализации, макроскопической и ультразвуковой картины.

4. Разработать и оптимизировать детали лапароскопической техники при операциях по поводу простых кист почек различной локализации.

5. Оценить уровень хирургической агрессии при выполнении лапароскопической операции, а также ближайшие и отдаленные результаты применения лапароскопических методик при лечении простых кист почек у детей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплекс ультразвуковых (УЗИ с допплеровским картированием) и рентгенологических (экскреторная урография, КТ с контрастированием собирательной системы почки) методов исследования позволяет дать практически полную информацию при диагностике и дифференциальной диагностике кист почек у детей.

2. Разработанный и внедренный в клиническую практику метод лапароскопической резекции простых кист почек является новым подходом к лечению данной патологии, основным принципом которого является достижение положительных результатов с помощью малотравматичных хирургических вмешательств.

3. Предложенная методика лапароскопического лечения является универсальной и применима практически при всех анатомических вариантах расположения кист у детей различных возрастных групп.

4. Разработанный метод лапароскопической резекции простых кист почек обладает универсальностью, малой травматичностью, высокой эффективностью, технической простотой, и может являться операцией выбора при данной патологии.

5. Использование предлагаемой схемы лечения больных с простыми кистами почек обеспечивает отличные функциональные и косметические результаты, быструю медицинскую и социальную реабилитацию пациентов.

Научная новизна.

• Впервые в отечественной детской хирургии предложено применение лапароскопических методов при лечении детей с ненаразитарнымн кистами почекпроанализирован и обобщен опыт лечения 62 детей с использованием эндохирургических методик.

• На основании архивных материалов и собственных наблюдений выявлено, что основным показанием к оперативному лечению кист является их размер. В связи с медленным ростом и отсутствием осложнений небольших кист, часть больных не нуждаются в каких-либо лечебных мероприятиях. В этой группе необходимым и достаточным условием является проведения динамического ультразвукового контроля.

• Дана оценка и предложен алгоритм использования различных диагностических методов (рентгенологического, ультразвукового, компьютерной томографии) в диагностике кист, оценке наличия их связи с собирательной системой почки, формулировании показаний и планировании хода эндохирургического вмешательства.

• Установлено, что практически все кисты диаметром более 3 см, вне зависимости от их расположения, могут быть резецированы лапароскопическиразработаны оптимальные эндохирургические доступы и детали эффективного и безопасного выполнения лапароскопической резекции кист при их различной локализациидля снижения вероятности рецидива предложены дополнительные методы обработки остаточной полости, которая остается после частичного иссечения капсулы кисты.

• Минимальная инвазивность лапароскопических процедур подтверждена анализом уровня биохимических факторов, отражающих агрессивность оперативного вмешательства, в сравнении с группой больных, которым была выполнена люмботомия.

• Проведена оценка результатов применения предложенных методик в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Практическая значимость.

• Определение тактики лечения больных с простыми непаразитарными кистами почек на основании клинических проявлений, данных ультразвуковых методов исследования, позволяет установить показания к своевременному оперативному лечению, что крайне важно с практической точки зрения.

• Использование предложенной диагностической схемы позволяет определить наиболее короткий и экономный путь к установлению или подтверждению диагноза, исключить дублирование методов, а также неоправданное применение инвазивных и дорогостоящих методов без снижения качества диагностики.

• Использование и тщательное соблюдение принципов, этапов и технических деталей предложенной оперативной техники позволяет проводить органосохраняющие операции без интраоперационных и послеоперационных осложнений и свести вероятность рецидивов к минимуму.

• Применение лапароскопической техники позволяет произвести необходимый объем радикального вмешательства при одновременном снижении травматичности и длительности самой операции, облегчении и сокращении послеоперационного периода реабилитации.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф, Филатова, Измайловской детской городской клинической больницы, Детской клинической больницы № 38. Материалы диссертации используются на кафедре детской хирургии в учебном процессе у студентов 5 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, а также ординаторов, аспирантов и курсантов факультета усовершенствования врачей Российского Государственного Медицинского Университета.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Апробация работы.

Сформулированные в результате проведенного исследования практические рекомендации были апробированы в клинической практике отделения урологии ДГКБ № 13 им. профессора Н. Ф. Филатова, отделении плановой хирургии Измайловской ДГКБ, отделении урологии ДКБ № 38.

Основные положения работы доложены и обсуждены:

1. На заседании секции детских хирургов Хирургического общества Москвы и Московской области (2003 г.).

2. На 2-м Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва (2003 г.).

3. На 3-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва (2004 г.).

4. На 7 Всероссийском конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва (2004 г.).

5. На 4-м Российский Конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва (2005 г.).

6. На 9-м Всероссийском Съезде по эндоскопической хирургии, Москва (2006 г.).

7. Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопической хирургии, урологии и андрологии ФУВ РГМУ, проблемной научно-исследовательской лаборатории отдела детской хирургии, анестезиологии и реанимации, академической группы академика РАМН, профессора Исакова Ю. Ф., сотрудников ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических.

ВЫВОДЫ.

1. Наличие значительных размеров кисты почки у детей приводит к выраженным патоморфологическим изменениям в паренхиме органа с постепенным развитием нарушения функции пораженной почки.

2. Ультразвуковые методы исследования, примененные в комплексе с экскреторной урографией и компьютерной томографией с контрастированием собирательной системы почки, позволяют решить практически все вопросы, связанные с диагностикой, дифференциальной диагностикой, а также с предоперационной оценкой размеров, структуры и локализации кист почек у детей.

3. Показанием к оперативному вмешательству следует считать наличие кист более 3 см в диаметре. Разработанная методика лапароскопической резекции непаразитарных кист ночек у детей, является универсальной и должна применяться у детей любого возраста с кистами различных размеров и локализации.

4. Строгое соблюдение и тщательное выполнение всех этапов лапароскопической резекции кист по разработанной методике, дает возможность избежать интраонерационных, послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания, добиться отличных функциональных и косметических результатов, как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после хирургического лечения.

5. Уровень биохимических факторов (кортизола и С-реактивного белка), отражающих агрессивность оперативного вмешательства, был ниже в группе больных, перенесших лапароскопическую операцию, по сравнению с группой, у которых была выполнена люмботомия, что подтверждает меньшую инвазивность эндоскопических процедур.

6. Ультрасонография, широко выполняемая в амбулаторно-поликлинической сети, несомненно, является оптимальным методом раннего выявления бессимптомных кист почек у детей. Ультразвуковые исследования, регулярно проводимые в амбулаторных условиях, являются также и основным методом контроля состояния почки в послеоперационном периоде после лапароскопической резекции кист.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Преимущественно бессимптомное течение кист почек у детей определяет важность широкого внедрения ультразвуковых методов исследования в амбулаторную практику, что позволит улучшить выявляемость данной патологии в детской популяции, на ранних сроках заболевания, до наступления выраженных анатомо-физиологических изменений со стороны пораженной почки.

2. Непаразитариые кисты почки более 3 см в диаметре являются показанием к оперативному лечению.

3. Тщательное дооперационное обследование с применением предложенного комплекса общеклинических и инструментальных методов исследования имеет огромное значение для диагностики, дифференциальной диагностики кисты почки, объективной оценки ее строения, размеров и локализации, что является определяющим в формулировании показаний к оперативному лечению, а также в планировании предстоящего оперативного вмешательства в каждой конкретной ситуации.

4. Органосохраняющая лапароскопическая методика резекции непаразитарных кист почек является универсальной методикой, которая позволяет, используя минимапьно-инвазивные подходы, добиться отличных функциональных и косметических результатов практически во всех случаях, независимо от возраста больных, размеров и локализации кист. Тщательное соблюдение предложенной техники выполнения лапароскопического оперативного вмешательства позволит избежать интраоперационных и послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания в ранние и отдаленные послеоперационные сроки.

5. В послеоперационном периоде дети должны находиться под амбулаторным наблюдением не менее 1 года, с проведением контрольных УЗИ каждые 6 месяцев.

Блок-схема — алгоритм лечебно-диагностических мероприятии при кистах почек у детей.

Боли в животесиндром пальпируемой опухолимакрогематурня и др.

Киста почки, случайно обнаруженная при УЗИ.

УЗИ органов брюшной полости н забрюшинного пространства: иммуноферменгные исследования, l.

Непаразитарная киста почки.

Паразитарная киста почки г.

Киста небольших размеров (до 3 см в диаметр! i.

Наблюдение в динамике, контрольные УЗИ — I раз в 6 мес.

Киста больше 3 см в диаметре.

УЗИ с ЦДК для уточнения строения и локализации кисты.

1Z.

Консервативная терапия.

Оперативное вмешательство т.

Роста кисты нет размеров до 3 см в диаметре).

Рост кисты.

Дальнейшее наблюдение размеров (до 3 см в диаметре).

Экскреторная урография для уточнения анатомических взаимоотношений КТ с контрастированием для и уточнения отсутствия сообщения между кистой и собирательной системой Z.

Отсутствие сообщения.

Лапароскопическое.

— SZ.

Открытое" I.

Послеоперационная консервативная терапия и наблюдение (УЗИ).

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ КИСТЫ ПОЧКИ.

1L.

Наличие сообщения.

Наблюдение и дообследование.

Послеоперационное наблюдение с УЗ контролем.