Клинико-социальные аспекты адаптации к монокулярному зрению после травмы глаза у взрослых

—. .. ¦ • f.

Актуальность проблемы г.

Монокулярная слепота широко распространена во всем мире, j Основной причиной, приводящей к ее развитию, особенно у лиц трудоспособного возраста, являются травмы глазного яблока. В разных странах показатель развития односторонней слепоты в результате повреждений органа зрения колеблется от 7,9% до 82% от всех причин монокулярной слепоты [122,126,132,133,134,152,157,158,161,163,190,195]. В последние, годы в России, несмотря на достижения современной офтальмохирургии и фармакотерапии, отмечается увеличение числа тяжелых повреждений глазного, яблока, заканчивающихся слепотой в 16 — 57% случаев, а в 5 — 12% случаевдаже энуклеацией травмированного глаза [33, v 44,71,86,91].

В Красноярском крас в 1984 году, по результатам исследований В.Т.. Гололобова, среди лиц трудоспособного возраста односторонняя слепота I вследствие повреждений глазного яблока: составляла 6,6 на 1000 населенияi 7 [28]. '.

Потеря бинокулярного зрения требует перестройки всей зрительной .- системы к новым условиям видения одним глазом [121]. Публикации по этой ! проблеме в отечественной и зарубежной литературе фрагментарны и не дают целостной картины об изменениях, происходящих в зрительно-нервном анализаторе в этот период. У слепых на один глаз отмечается сужение границ поля зренияпотеря пространственного восприятия, повышение контрастной чувствительности, утомление аккомодационного аппарата, i нарушение гидродинамики и интраокулярной гемодинамики парного глаза.

Г [20,27,29,37,127,130,174].

В течение двух последних десятилетий появились современные нейрофизиологические методы объективной оценки зрительной и мозговой функции, такие как электроретинография и исследование, зрительных i вызванных потенциалов [24,49,97,98]. В доступной литературе мы нашли.

Г результаты немногочисленных исследований парного глаза, с помощью этих j методов при развитии посттравматического увеита, субатрофии, их сочетании в травмированном глазу и анофтальме [96]. Возникает вопрос, как изменяются зрительные фунщии здорового глаза в течение всего адаптационного периода, когда в травмированном глазу не развивается воспаление. Эта тема требует дальнейшего исследования для расширения сведений о компенсаторно-приспособительных механизмах к условиям монокулярного зрения;

Людям, внезапно потерявшим бинокулярное: зрение, требуется длительный период привыкания к своему состоянию [110,141,166]. Он имеет разное течение и продолжительность, причем в значительной мере зависит от возраста пострадавшего, типа потери зрения (внезапное или постепенное), остроты зрения1 оставшегося глаза, а также от психического состояния, и культуры данного лица [38,189].

Люди, внезапно ослепшие на один глаз, испытывают не только ряд I перцепционных расстройств, связанных с потерей восприятия глубины и. уменьшением поля ¦ зренияно также и множество социальных, психологических, физических, экономических и бытовых проблем, возникающих в течение периода приспособления к новым условиям г монокулярного видения. Они проявляются в ухудшении психоэмоционального состояния, нарушениях в личностной сфере, затруднениях в производственной и бытовой деятельности, в вождении автомобиля^ потере своей специальности, трудностями в трудоустройстве и необходимости переобучения новой профессии [30,110,121,145,164,189].

Несмотря на это, лиц с монокулярным зрением не включают в реабилитационные программы, не ставят на диспансерный учет в участковых поликлиниках, так как отсутствие одного глаза расценивается в медицине как неудобство, а не как неспособность. Вследствие этого люди, остро потерявшие зрение одного глаза плохо информированы о трудностях, которые они могут испытать, возвращаясь к нормальной жизни, и не получают рекомендаций по их преодолению, что удлиняет период адаптации и утяжеляет его течение [121,166,189]. Назрела необходимость изменить отношение к данной проблеме, поскольку социальные последствиятравм и потери зрения не ограничиваются только нарушением бытовой активности пациента, они создают барьеры в его среде обитания, препятствуют доступу в различные инфраструктуры общества и ухудшают качество жизни [67]. В последние годы оценка качества жизни больных и инвалидов с различными заболеваниями, а также изучение факторов, влияющих на: качество жизни, были признаны важными медико-социальными проблемами, в том числе и в отношении лиц с патологией органа зрения (ВОЗ, Европейское бюро, 1996, 1998). Несмотря: на то, что в России и за рубежом проводились многочисленные исследования качества жизни лиц с офтальмопатологией [2,40,45,46,60,69,90,114,115,128,151,170,182,183,184,186,194 197,198], вопросы качества жизни пациентов, потерявших зрение одного глаза, изучены крайне недостаточно. Оценка динамики качества жизни в течение всего периода адаптации и выявление факторов на него влияющих-' с целью разработки конкретных мероприятий, направленных на его улучшение, требует дальнейшего изучения.

Все это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы:

На основе клинико-социального подхода, к изучению' процесса адаптации человека к монокулярному. зрению установить продолжительность периода адаптации и значимость факторов* на нее влияющих.

Задачи исследования:

1. Рассчитать удельный вес тяжелых травм глазного яблока, закончившихся монокулярной слепотой по архивным данным специализированной больницы.

2. Провести: проспективное наблюдение за клинико-функциональными характеристиками парного глаза пациентов в течение периода их адаптации к монокулярному зрению.

3. Выполнить сравнительный анализ степени восстановления функциональных характеристик парного глаза, в процессе адаптации к монокулярному зрению с группой здоровых лиц.

4. Оценить качество • жизни пациентов, внезапно потерявших зрение после тяжелой травмы глазного яблока в течение периода: адаптации к монокулярному зрению и выявить факторы нашего влияющие.

5. Ра1зработать шкалу критериев и оценки клинико-социального состояния пациентов, внезапно? потерявших зрение после тяжелойтравмы глазного яблока.

Положения, выносимые на защиту:

1.У пациентов, внезапно потерявшихзрение на одинглаз после тяжелой травмы глазного яблока, — происходят существенные нарушения биоэлектрической? активности сетчатки, гемодинамики парного глаза и головного мозга.

2 .Процесс адаптации" к монокулярному — зрению проявляется, улучшением биоэлектрической активности сетчатки, гемодинамики глаза и головного мозга и составляет 9−12 месяцев. ;

3-После тяжелой травмы глазного яблока снижается качество жизни у пациентоввнезапно потерявших зрение одного глаза. Факторами, влияющими на процесс восстановления качества жизни, являются пол, возраст, трудовая занятость, уровень дохода, микросоциальный статус пациентов.

4.Комплексная оценка клинико-социального статуса пациентов позволяет учитывать изменение этих характеристик в разные сроки адаптации к монокулярному зрению.

Научная новизна исследования.

Определены функциональные показатели парного глаза, подверженные изменениям в процессе адаптации к монокулярному зрению у пациентов, внезапно потерявших зрение одного глаза после травмы.

Получены показатели качества жизни, позволяющие оценить степень адаптации к монокулярному зрению в разные сроки после травмы у пациентов, внезапно ослепших на один глаз.

Выявлены факторы, влияющие на качество жизни пациентов и длительность периода адаптации к остро наступившему монокулярному зрению, определена выраженность их влияния.

Разработана методика комплексной оценки клинико-социального статуса пациентов, внезапно потерявших зрение одного глаза после травмы в период адаптации к монокулярному зрению.

Практическая значимость.

Предложенная комплексная оценка клинико-социального статуса пациентов в период адаптации к монокулярному зрению, позволяет контролировать изменения функционального состояния парного глаза и социального благополучия пациента в разные сроки адаптационного периода и с их учетом формировать индивидуальные программы реабилитации.

Внедрение результатов исследования:

Результаты работы изложены в методическом пособии «Адаптация к монокулярному зрению» для врачей-офтальмологов и врачей МСЭ и рекомендациях пациентам, внезапно потерявших зрение одного глаза после травмы и внедрены в клиническую практику отделения офтальмотравматологии, консультативно-диагностической поликлиники, лаборатории индивидуального глазного протезирования Красноярского межрегионального центра микрохирургии глаза им. П. Г. Макарова, практику специализированного офтальмологического бюро МСЭ по Красноярскому краю.

Апробация работы.

1 ' •.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (Красноярск, 2006) — Всероссийской научно-практической конференции с международным участием' «Социально-экологические проблемы природопользования в ЦентральнойСибири» (Красноярск, 2006) — научно-практической конференции «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф» (Москва, 2007) — на заседании Красноярского краевого 1 общества офтальмологов (2006) — на заседаниях кафедры глазных болезней ГОУ ВПО КрасГМА (2004 — 2007).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 -.в ' 1, 1 ' журнале, рецензируемом ВАК.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложенана 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками и 28 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных: исследований, заключения, — выводовпрактических рекомендаций и приложенияСписок литературы содержит 204 источника, из них 109 отечественных и 95 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Установлено-, что удельный вес тяжелых травм глаза, закончившихсяразвитием монокулярной слепоты, в динамике за пять лет в среднем составил 25⁹±1,3% от общего числа тяжелых травм.

2. У пациентов, внезапно потерявших ¦ зрение после тяжелого повреждения глазного яблока, выявлено нарушение: клинико-функционального состояния* парного" глазав виде угнетения, биоэлектрической активности сетчатки. Расстройство гемодинамики парного глаза у пациентов проявляется в снижении уровняобъемного кровотока и тонуса интраокулярных сосудов: Нарушение церебральнойгемодинамики выражаетсяангиоспазмом церебральных: сосудов, уменьшением их кровенаполнениям увеличением межполушарной асимметрией;

31 Присравнительном анализе клинико-функционального состояния: парного глазас группой здоровых лиц установлено, что длительность периода нормализации этих показателей-заканчиваетсяж 9 — 12 месяцам:

4. Выявлено снижение показателей качества: жизни, указывающих на ухудшение1 благополучия во всех сферах жизнедеятельности лиц, внезапно потерявших зрение одного глаза, и существовании у них психологических, физических, бытовых, социальных и профессиональных проблем.

5. Установлено, что наряду с улучшением функциональных показателей парного глаза повышаются почтивсе показателикачества жизни, за исключением шкал «психологическое благополучие» и «производственная деятельность».

6- Отмечено, что плохое материальное благосостояние, наличие сопутствующих заболеванийпожилой возраст, отсутствие семьи и работы являются факторамисдерживающими восстановление качества жизни.

7. По предложенным нами шкалам оценки клинико-социального состояния пациентов выделено 9 видов этого состояния. Ведущим (по числу пациентов — 30%) является вид с клиническим и социальным риском, самым хорошим — вид с благоприятным течением адаптационного процесса и благополучным социальным состоянием, самым плохим — вид с неблагоприятным течением адаптационного процесса и неблагополучным социальным состоянием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендовать врачам-офтальмологам сети здравоохранения выделить в отдельную диспансерную группу лиц, внезапно потерявших зрение одного глаза в результате травмы, контролировать динамику нарушений клинико-функционального состояния парного глаза в период адаптации к монокулярному зрению.

2. Рекомендовать врачам МСЭ учитывать показатели клинико-социального статуса пациентов, внезапно потерявших зрение одного глаза после травмы, при медико-социальной экспертизе и формировании индивидуальных программ реабилитации.