Лекция 32. Средства, регулирующие деятельность сердечнососудистой системы

АНТИБИОТИКИ Это вещества, продуцируемые живыми организмами в процессе антибиоза. Основными источниками получения антибиотиков (АБ) являются лучистые и плесневые грибки, некоторые бактерии, а также синтетические аналоги и производные естественных АБ.

Понятие антибиоза ввели Л. Пастер и И. И. Мечников, которые «первые обнаружили, что в присутствии некоторых микробов колонии других микробов не развиваются. В 1929 г. а. флеминг выделил из плесени пенициллин и установил его противомикробное действие. В 1940 г. Чейн и Флори создали химически чистый препарат пенициллина, а в 1942 г. академик З. В. Ермольева разработала отечественный способ промышленного производства пенициллина. После этих исследований началось триумфальное шествие антибиотиков в медицине. Вскоре были созданы стрептомицин, левомицетин, тетрациклины, цефалоспорины и др. АБ. В настоящее время их насчитывается несколько тысяч, однако в медицинской практике используют лишь несколько десятков наиболее эффективных и наименее токсичных препаратов.

АБ по своей противомикробиой активности превосходят все другие ХТС. Применение АБ не только резко снизило тяжесть и летальность от многих инфекционных заболеваний, но и оказало положительное влияние на их течение, изменило клиническую картину и уменьшило опасность тяжелых осложнений. В то же время возникли проблемы, которые снижают эффективность и безопасность АБ-терапии: 1) возникновение резистентных и полирезистентных (иногда АБ-зависимых) штаммов микробов; 2) рост числа ПЭ АБ-терапии. Развитие резистентности микроорганизмов связано с бессистемным и необоснованным применением АБ и несоблюдением принципов химиотерапии. Назначение АБ без достаточных оснований, без учета состояния больного, наличия сопутствующей патологии, аллергологического анамнеза не только снижает эффективность АБ-терапии, но и служит причиной многих осложнений.

В основе приобретенной резистентности микроорганизмов лежит их способность вырабатывать определенные ферменты, разрушающие АБ (напр., бета-лактамазы). Это свойство генетически закрепляется и появляется штамм микробов, устойчивых к данному АБ. Так появились стафилококки и стрептококки, устойчивые к биосинтетическим пенициллинам. Многие патогенные микробы приобрели полирезистентность (устойчивость ко многим АБ и другим ХТС), что создает большие трудности для терапии. Для преодоления резистентности используют следующие приемы: 1) строгое соблюдение принципов химиотерапии; 2) комбинирование АБ между собой и с другими ХТС; 3) создание новых АБ с заданными свойствами; 4) временное прекращение применения АБ, к которому возникло привыкание микробов.

По химической структуре АБ делятся на следующие группы: 1) АБ, имеющие бета-лактамное кольцо (пенициллины, цефалоспорины); 2) АБ, имеющие макроциклическое лактоновое кольцо (макролиды); 3) АБ, имеющие 4 шестичленных кольца (тетрациклины); 4) производные диоксиаминофенилпропана (левомицетин, синтомицин); 5) АБ, содержащие аминосахара (аминогликозиды); б) циклические полипептиды (полимиксины); 7) АБ с макроциклической структурой (рифамицины); 8) полиеновые АБ (противогрибковые); 9) АБ разного химического строения (линкомицин, ристомицин, фузидин, грамицидин и др.); 10) противоопухолевые АБ (дактиномиции, оливомицин, рубомицин, блеомицин, карминомицин и др.).

По спектру антимикробного действия АБ имеют существенные различия и подразделяются на: 1) АБ, действующие преимущественно на грамположительные микробы (пенициллины, макролиды); 2) АБ с преимущественным действием на грамотрицательные микробы (полимиксины); 3) АБ широкого спектра действия (тетрациклины, левомицетин, цефалоспорины, аминогликозиды, ампициллин); 4) АБ, действующие на грибки (нистатин, леворин, гризеофульвин, амфотеррицин, микогептин).

По типу антимикробного действия АБ подразделяются на бактерицидные (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксины, ристомицин) и бактериостатические (макролиды, тетрациклины, левомицетин).

По МД АБ делят на следующие группы: 1) АБ, нарушающие синтез клеточных мембран (пенициллины, цефалоспорины); 2) АБ, нарушающие проницаемость цитоплазматических мембран (полимиксины); 3) АБ, нарушающие синтез РНК (рифамицины); 4) АБ, нарушающие синтез белка (тетрациклины, левомицетин, стрептомицин). Различают основные АБ (пенициллины, эритромицин, тетрациклины, левомицетин, неомицин, гентамицин и др.), которые преимущественно используются на практике, и резервные АБ, которые применяют, главным образом, при возникновении резистентности микробов к основным АБ. Эффективность АБ зависит от достаточной концентрации в крови и тканях, диапазон которой определяется разницей между оптимальной и минимально действующей концентрацией, и достаточной продолжительностью действия. В зависимости от типа действия АБ имеют особенности применения. Бактерицидные АБ (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксины, рифамицины) используют преимущественно при тяжелых инфекциях. При этом можно делать интервалы в лечении. Бактериостатические АБ (тетрациклины, макролиды, левомицетин, полиеновые) применяют преимущественно при нетяжелых (малых) инфекциях и только непрерывно.

Усиления эффекта (синергизма) можно добиться путем правильного сочетания АБ или АБ с другими ХТС. Наиболее эффективными комбинациями являются: 1) бензилпенициллины с аминогликозидами; 2) ампициллин с гентамицином, тобрамицином, полимиксинами; 3) диклоксациллин с бисептолом; 4) олеандомицин с сульфаниламидами короткого действия (этазол, сульфадимезин, норсульфазол и др.); 5) тетрациклины с макролидами; 6) левомицетин с мистатином. Между АБ могут возникать и антагонистические взаимоотношения, сопровождающиеся ослаблением эффекта: 1) пенициллины с тетрациклинами, левомицетином, с сульфаниламидами длительного действия (сульфадиметоксин, сульфапиридазин, сульфален); 2) тетрациклины со стрептомицином; 3) макролиды с левомицетином. В большинстве случаев синергидное взаимодействие возникает при сочетании АБ одного типа действия: бактерицидных с бактерицидными (напр., пенициллины с аминогликозидами), бактериостатиков с бактериостатиками (напр., тетрациклин + олеандомицин = олететрин). Особенно следует учитывать опасные сочетания АБ и других ХТС, которые использовать категорически запрещено. К ним относятся препараты с Однонаправленным токсическим действием: 1) аминогликозиды между собой, со стрептомицином, цефалоридином, полимиксинами, левомицетином, амфотерицином, бисептолом; 2) левомицетин с амфотерицином, полимиксинами, ристомицином, цефалоспоринами, сульфаниламидами, бисептолом; 3) ристомицин с микогептином, фузидином, сульфаниламидами; 4) нистатин с микогептином.

Несмотря на то, что АБ обладают высокой избирательностью действия, они могут вызывать ряд осложнений, которые можно подразделить на следующие группы. 1. Аллергические реакции немедленного и замедленного типов. Наиболее опасными из них являются анафилактический шок, ангионевротический отёк гортани, эксфолиативный дерматит, булезная эритема. Чаще других вызывают пенициллины, особенно бициллины, но аллергия может возникать на любой антибиотик. 2. Токсические реакции, специфичные для АБ и зависящие от дозы и продолжительности лечения. К опасным реакциям относятся агранулоцитоз, апластическая анемия, тяжелые поражения печени и почек. Они подразделяются на: а) нейротоксические реакции (невриты слухового, вестибулярного, зрительного нервов, полиневриты, нарушения функций ЦНС); б) гепатотоксические реакции (гепатиты, холестаз и др.); в) нефротоксические реакции (поражения почек); г) гематотоксические реакции (угнетение кроветворного аппарата); д) раздражение ЖКТ; е) тератогенное действие (нарушение развития плода). Поражения нервной системы и почек характерны для аминогликозидов, стрептомицина, полимиксинов, поражения печени и желчевыводящих путей — для тетрациклинов, угнетение кроветворения — для левомицетина, тератогенные эффекты — для тетрациклинов, левомицетина, аминогликозидов. 3. Дисбактериозы (суперинфекции) развиваются в связи с подавлением нормальной микрофлоры кишечника, в результате чего начинают бурно размножаться условнопатогенные бактерии и грибки. Чаще всего они возникают при использовании АБ широкого спектра действия (тетрациклины, левомицетин, ампициллин и др.). К дисбактериозам относятся кандидамикозы, стафилококковый энтерит и др.

Группа пенициллинов.

Пенициллины являются одними из наиболее активных и наименее токсичных АБ. Они подразделяются на биосинтетические и полусинтетические. Биосинтетические пенициллины делятся на: 1) препараты для парэнтерального введения (разрушаются в кислой среде желудка и в-лактамазами микробов кишечника) — а) непродолжительного действия (бензилпенициллина натриевая соль и бензипенициллина калиевая соль); б) продолжительного действия (бензилпенициллина новокаииовая соль, бициллин-1, бициллин-5); 2) препараты для энтерального введения (не разрушаются в ЖКТ) — феноксиметилпенициллин. Полусинтетические пенициллины: 1) для парэнтерального введения (разрушаются в ЖКТ) — карбенициллии, 2) для энтерального и парэнтерального введения (не разрушаются, а ЖКТ) — оксациллин, ампициллин, ампиокс. Устойчивостью к пенициллиназе (в-лактамазе) обладает оксациллин. У него узкий спектр противомикробного действия. Ампициллин и карбенициллин разрушаются пенициллиназой, вырабатываемой некоторыми микробами, спектр действия широкий. Ампиокс — комбинированный препарат, состоящий из оксациллина и ампициллина. В последние годы за рубежом появилась новая группа полусинтетических пенициллинов — уреидопенициллины (пиперациллин и др.), обладающих широким спектром действия, пенициллиназоустойчивостью и кислотоустойчивостью.

Все пенициллины обладают бактерицидным действием, связанным с нарушением синтеза мембран микробных клеток. Поскольку они действуют на компоненты мембраны, которые в клетках человека не образуются, их эффект является избирательным и не отражается на клетках макроорганизма. Бензилпенициллин имеет высокую активность, действует преимущественно на грамположительные микробы (стафилококки и стрептококки, не вырабатывающие пенициллиназу, пневмококки, менингококки, гонококки, палочки дифтерии, сибирской язвы, газовой гангрены, столбняка, спирохеты). Натриевая и калиевая соли бензилпенициллина хорошо растворимы в воде и назначаются парэнтерально. В тканях распределяются равномерно, но плохо проникают в мозг и очаги воспаления. Выделяются почками до 50% в неизмененном виде. Эффективные концентрации в крови поддерживаются 3−5 ч, поэтому инъекции надо делать через 4−6 ч. Вводят в/м, иногда в/в (при сепсисе) и в полости. Обладают раздражающим действием, поэтому инъекции болезненны. Для преодоления устойчивости микробов в последние годы бензилпенициллин применяют в очень высоких дозах (до 1−2 млн ЕД на 1 кг массы тела в сутки). Для в/в и эндолюмбального введения используют только кристаллическую натриевую соль. Бензилпенициллина новокаиновая соль и бициллины обладают длительным действием, так как в месте инъекции образуют депо, из которого медленно всасываются в кровь. Вводят в/м. Бензилпенициллина новокаиновую соль вводят 1−2 раза в сутки, бициллин-1 — 1 раз в 5−7 дней, бициллин-5 — 1 раз в месяц. Феноксиметилпенициллин не разрушается в кислой среде, поэтому его назначают внутрь каждые 4−6 ч, однако его эффект значительно слабее бензилпенициллина.

Полусинтетические пенициллины расширяют возможности успешного лечения многих инфекционных заболеваний, так как метод позволяет создавать препараты с заданными свойствами: пенициллиназоустойчивость, кислотоустойчивость, расширение спектра противомикробного действия. Оксациллин не разрушается пенициллиназой микробов, приобретших устойчивость к биосинтетическим пенициллинам, и в кислой среде желудка, что позволяет использовать его для подавления пенициллиноустойчивых возбудителей, назначая как внутрь, так и парэнтерально. По спектру и продолжительности действия сходен с бензилпенициллином. Ампициллин, карбенициллин и карфециллин имеют широкий спектр действия и применяются для подавления грамположительных и грамотрицательных микробов. Они пенициллиназонеустойчивы, поэтому неэффективны против микробов, вырабатывающих пенициллиназу. Ампициллин кислотоустойчив, поэтому его назначают внутрь и парэнтерально, карбенициллин и карфециллин — только парэнтерально. Карбенициллин особенно эффективен при заболеваниях, вызываемых синегнойной и кишечной палочками, а также протеем.

Бензилпенициллины применяют при пневмониях, гнойных инфекциях, ангине, дифтерии, сифилисе, гонорее, эпидемическом менингите, септическом эндокардите и т. д. Оксациллин является препаратом выбора при заболеваниях, вызванных пенициллиноустойчивыми микробами. Ампициллин широко используют при инфекциях ЖКТ, желчеи мочевыводящих путей, органов дыхания, гнойных инфекциях. ПЭ пенициллинов чаще всего проявляются в виде аллергических реакций замедленного и немедленного типов (кожные сыпи, отеки слизистых оболочек, лихорадка и др.). Наиболее тяжелой формой является анафилактический шок. Для предупреждения аллергии необходимо учитывать анамнез больного, проводить кожные пробы на чувствительность к пенициллину. Лечение включает глюкокортикоиды, антигистаминмые средства, кальция хлорид и др. При анафилактическом шоке вводят в/в адреналин или эфедрин, гидрокортизон или преднизолон, сердечные гликозиды, эуфиллин и другие ЛС для восстановления функций ССС и дыхания. При приеме внутрь иногда возникают глоссит, стоматит, тошнота, рвота; при в/м введении — боли, асептический некроз; при в/в — флебиты, тромбофлебиты. При лечении ампициллином возможен дисбактериоз.

Цефалоспорины По структуре и МД сходны с пенициллинами. Обладают бактерицидным действием, низкой токсичностью и широким спектром действия, сходным с ампициллином. Устойчивы к пенициллиназе, но разрушаются цефалоспориназой, поэтому эффективны при инфекциях, устойчивых к беизилпенициллинам. По применению подразделяют на 2 группы: 1) для парэнтерального введения (цефалоридин, цефалотин, цефотаксим); 2) для приема внутрь (цефалексин, цефаклор). Цефалотин и цефалоридин больше действуют на грамположительные микробы, чем на грамотрицательные. Они кислотоустойчивы, но в ЖКТ всасываются плохо, поэтому их вводят в/м и в/в. Через ГЭБ проникают плохо, через плаценту — хорошо, но отрицательного действия на плод не оказывают. Применяют преимущественно при инфекциях мочевыводящих путей, при неэффективности и непереносимости пенициллинов. Являются препаратами выбора при пневмонии, вызванной палочкой Фридлендера. Назначают каждые 4−6 ч. Цефотаксим устойчив к цефалоспориназе, поэтому применяется более широко. Ценным свойством является активность в отношении синегнойной палочки. Цефалексин и цефаклор хорошо всасываются в ЖКТ, поэтому их назначают внутрь. По спектру действия и активности сходны с цефалотином. Устойчивы к пенициллиназе, но неустойчивы к цефалоспориназе. Назначают в капсулах 4 раза в сутки. ПЭ: аллергические реакции (значительно реже, чем при применении пенициллинов), иногда поражение почек (цефалоридин), раздражение тканей, дисбактериозы.

Макролиды К ним относятся эритромицин и олеандомицин. МД обусловлен угнетением синтеза белков. По типу действия — бактериостатики. По спектру действия занимают промежуточное положение между АБ узкого и широкого спектров действия. Наиболее чувствительны к ним грамположительные микробы. Они действуют также на некоторые грамотрицательные микроорганизмы (кокки, палочки дифтерии, анаэробы, риккетсии, возбудители трахомы, амебной дизентерии). Хорошо всасываются в кишечнике. Эритромицин частично разрушается в кислой среде желудка, поэтому его применяют в капсулах и в таблетках со специальным покрытием, обеспечивающим освобождение АБ в кишечнике. Макролиды легко проникают в ткани, но в мозг почти не поступают. Через плаценту проходят легко, но на плод отрицательного действия практически не оказывают. К ним быстро развивается устойчивость микробов, поэтому их применяют как АБ резерва в тех случаях, когда имеются пенициллиноустойчивые возбудители или аллергия к препаратам пенициллина. Они малотоксичны, иногда вызывают аллергические реакции, диспептические расстройства, суперинфекции. При сочетании с тетрациклинами эффект взаимно усиливается (олететрин, сигмамицин, тетраолеан).

Линкомицин. Ристомицин. Действуют преимущественно на грамположительные кокки, возбудителей дифтерии, сибирской язвы, столбняка и др. Оказывают бактерицидное действие. Линкомицин назначают в/м ив/в 2−3 раза в сутки. Он хорошо проникает в ткани, накапливается в костях, поэтому эффективен при остеомиелите. Выводится преимущественно с желчью, создавая в ней высокие концентрации. ПЭ: диспептические расстройства, иногда аллергия, лейкопения. Ристомицин обычно назначают при неэффективности других АБ. Основным показанием является сепсис. Вводят в/в капельно. Действует 12 ч, хорошо проникает в ткани, выводится почками в неизмененном виде, создавая высокие концентрации в моче. При нарушении выделительной функции почек накапливается в организме и может вызывать необратимое нарушение слуха, тромбоцитопению, кровотечение. После в/в введения нередко возникает реакция обострения в виде лихорадки и ухудшения самочувствия, что связано с массовой гибелью микробов в крови и выделением токсинов. Поэтому 1-ю инъекцию рекомендуют делать в половинной дозе. Ристомицин нельзя сочетать с аминогликозидами, назначать детям до 1 года и при заболеваниях почек.

Тетрациклины.

Различают биосинтетические препараты (тетрациклин, окситетрациклин) и полусинтетические (метациклин, доксициклин, морфоциклин). МД связывают с угнетением синтеза белка рибосомами микроорганизмов, а также с ингибированием ферментов. Обладают бактериостатическим действием, угнетая делящиеся клетки. Спектр действия широкий: подавляют рост и размножение грамположительных и грамотрицательных кокков, возбудителей кишечных инфекций, чумы, туляремии, холеры, бруцеллеза, пситтакоза, сифилиса, вирусов трахомы, риккетсии, простейших (амебы) и т. д. В кишечнике всасываются удовлетворительно. Молоко, содержащее казеинат кальция, задерживает всасывание, так как образует хелатные соединения с тетрациклинами. Наиболее продолжительным действием обладает доксициклин, затем метациклин, окситетрациклин и тетрациклин. Они хорошо проникают в ткани, включая плаценту, накапливаются в печени и костях. Достаточные концентрации в ликворе создаются только при парэнтеральном введении. Выводятся с мочой и желчью, причем часть препарата, выделившаяся с желчью в кишечнике подвергается обратному всасыванию. Назначают преимущественно внутрь, морфоциклин — в/в. Интервалы между введениями для тетрациклина и окситетрациклина — 4−8 ч, для метациклина — 10−12 ч, для морфоциклина и доксициклина — 12−24 ч. ПЭ: раздражающее действие на слизистые (глоссит, стоматит, диспепсия, боли при в/м инъекциях, тромбофлебиты при в/в введении), гепатотоксичность, тератогенность (связывание кальция и нарушение формирования скелета и зубов). В связи с этим тетрациклины противопоказаны во 2-й половине беременности и детям до 7 лет. Могут вызывать фотосенсибилизацию, аллергию, дисбактериозы (кандидамикоз, стафилококковый энтерит, суперинфекции протея, синегнойной палочки). Для профилактики кандидамикоза назначают нистатин, других суперинфекций — соответствующие АБ.

Левомицетин. Относится к бактериостатикам широко спектра действия, аналогичного тетрациклинам. МД обусловлен угнетением синтеза белка. Устойчивость бактерий к нему развивается медленно. Хорошо всасывается из кишечника, легко проникает в Ткани, включая мозг. Биотрансформация происходит в печени, около 10% выделяется через почки в неизмененном виде. Применяют внутрь и местно (линимент). Для парэнтерального введения используют левомицетина сукцинат натрия (хлороцид С). Назначают преимущественно для лечения брюшного тифа, сальмонелезов, риккетсиозов, бруцелеза, инфекций, вызванных палочкой инфлюэнцы, а также при неэффективности других АБ. Применяют короткими курсами под контролем крови. Повторные курсы не рекомендуют. Противопоказан во время беременности и детям, так как может вызвать тяжелое поражение ССС у новорожденного и грудного младенца («синдром серого младенца»). Он может вызвать угнетение кроветворения вплоть до развития аграиулоцитоза, а также дисбактериоз.

Аминогликозиды.

К ним относятся стрептомицин, неомицин, мономицин, канамицин, гентамицин, сизомицин, амикацин. Оказывают бактерицидный эффект, подавляя синтез белка в рибосомах. Спектр действия широкий, особенно активны против грамотрицательных микробов. В ЖКТ всасываются плохо (около 97% дозы выводится с фекалиями в неизмененном виде), поэтому при приеме внутрь эффективны против кишечных инфекций. Хорошо действуют местно при лечении ран, ожогов, дерматозов. При в/м введении сохраняют активную концентрацию 8−12 ч, выводятся почками в неизмененном виде, создавая в моче высокие концентрации, поэтому эффективны при инфекциях мочевыводящих путей (пиэлиты, циститы, уретриты). Даже при нормальной выделительной функции почек могут куммулировать и вызывать ПЭ. Заболевания почек резко усиливают опасность куммуляции. Наиболее опасными ПЭ являются ототоксический и нефротоксический эффекты (возникновение глухоты и поражения почек). Назначение беременной может вызвать глухоту ребенка, поражение почек и нервно-мышечной проводимости вплоть до остановки дыхания. Неомицина сульфат назначают только местно и внутрь для лечения кишечных инфекций, особенно резистентных к другим АБ, а также при подготовке больного к операции. Особенно активен против кишечной палочки, протея, синегнойной палочки. При приеме внутрь может вызвать диспепсию, кандидамикоз. При местном применении всасывается незначительно: мази, содержащие один неомицин или в комбинации с глюкокортикоидами («Локакортен-Н», «Синалар-Н» и др.). Гентамицина сульфат применяют преимущественно при инфекциях, вызванных синегнойной, кишечной палочками, протеем, устойчивыми стафилококками, особенно при инфекциях мочевыводящих путей, сепсисе, раневой инфекции. Вводят в/м через 8−12 ч. Он менее токсичен, чем неомицин. Сизомицин сходен с гентамицином, но более активен в отношении синегнойной палочки, протея, клебсиелл, энтеробактера, относящихся к наиболее распространенным хирургическим инфекциям. Вводят в/м, иногда в/в. Близкими свойствами обладает амикацин. Все аминогликозиды нельзя комбинировать между собой из-за усиления ототоксичсского и нефротоксического действия. Они противопоказаны при заболеваниях слухового нерва, нарушении выделительной функции почек, беременным. Детям раннего возраста назначают только по жизненным показаниям.

Полимиксины Применяют преимущественно полимиксина М сульфат. Действует на грамотрицательные микробы (кишечная и синегнойная палочки, возбудители дизентерии, паратифов, бруцеллеза, сальмонеллы). МД обусловлен нарушением проницаемости цитоплазматической мембраны, в результате чего наступает лизис микробов и бактерицидный эффект. Устойчивость микробов развивается очень медленно. Применяют только внутрь и местно. При парэнтеральном введении вызывает тяжелые нейротоксический и нефротоксический эффекты. Внутрь назначают при энтеритах, при подготовке к операции на органах брюшной полости, местно — при лечении гнойных процессов. Противопоказан при болезнях почек. Аллергических реакций практически не вызывает.

Лекция 33.