Лучевая диагностика диабетической стопы

Актуальность исследования.

Распространённость сахарного диабета (СД) в промышленно развитых странах составляет 5- 6% и имеет тенденцию к дальнейшему росту (Дедов И.И., 2005). Данная патология влечет за собой раннюю инвалидизацию и высокую смертность, занимающую третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (Аметов A.C., 2011). С увеличением продолжительности жизни больных СД, вследствие создания эффективных средств и способов лечения, возрастает число позднихосложнений заболевания, развитие которых представляет собой основную угрозу жизни больных. Наиболее тяжелым осложнением СД является синдром диабетической1 стопы (СДС). Среди всех осложнений СД поражения стоп встречаются у 25−80%• больных, а у 15% развиваются прогрессирующие язвенно-некротические формы, часто приводящие к ампутациям (Дедов И.И., Грекова Н. М., 2009).

Несмотря на успехи фармакологии (совершенствование инсулинов, появление более эффективных антибиотиков, сосудистых препаратов), количество больных, подвергающихся высоким ампутациям. нижних конечностей по поводу диабетических поражений, продолжает неуклонно увеличиваться. Ежегодно в России при СД проводится около 12 000 «высоких» ампутаций нижних конечностей (Митиш В.А., Ерошкин И. А., 2008).

По* данным (Дедов.И.И., 2005), каждые 5 из 6 ампутаций, не связанных с травмой, производятся больным СД. Ежегодные затраты в России на лечение СДС составляют ~ 1, 6 млрд руб., при этом затраты на ампутации составляют ~ 403,2 млн руб.

Количество больных, умерших в течение 3-х лет после «высокой ампутации», составляет 35%, в течение 5 лет — 75% (Грекова Н.М., 2009).

Кроме того, многие пациенты после ампутации утрачивают способность к активной жизни. Более чем в 70% случаев у больных СДС ампутации нижних конечностей предшествует язва стопы (Дедов И.И., 2007).

В целом диабетические язвы стоп развиваются у 15% больных в течение жизни и наблюдаются у 6−20% госпитализированных больных (Митиш В.А., 2008). Международные эпидемиологические исследования свидетельствуют о частоте диабетических язв, составляющих 4−10% при ежегодной заболеваемости 2−3% среди популяции"больных сахарным диабетом-(Грекова Н.М., 2009). При этом одним из факторов риска, развития «трофической язвы является наличие деструктивных процессов в области опила плюсневых костей после выполнения ампутаций стопы (Удовиченко О.В., 2010).

Оптимизация помощи больным предполагает комплексный, подход. При этом основное внимание необходимо уделять не только методам лечения, но и способам диагностики ранних, доклинических осложнений СДС.

Основным и наиболее доступным лучевым методом? исследования больных с СДС остается рентгенологический, но зачастую этот метод является малоинформативным (Брюханов A.B., Васильев А-.Ю, 2006).

В последние десять лет, с широким внедрением метода магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностический процесс лечебных учреждений, появилась возможность использования этого метода в диагностике осложнений СД — СДС (Рисман Б.В., Пашникова И. С, 2011).

Важную диагностическую ценность МРТ имеет при наличии изменений мягких тканей, в визуализации изменений стопы на доклинической, стадии осложнений. МРТ позволяет визуализировать такие изменения мягких тканей, как язвы, отек, скопление жидкости, целлюлит, наличие гематом, абсцессов и флегмонна доклинической^ стадии — внутрикостный отек, костные эрозии, кисты (Boulton A .J, 2005).

СДС характеризуется высокой степенью осложнений — гнойно-некротическим процессом и последующей инвалидизацией. В зарубежной и отечественной, литературе встречаются лишь отдельные публикации, посвященные вопросам совершенствования лучевой диагностики осложнений СДС (Рисман Б.В., 2011, Махмуд А.А.Д., 2009).

Все приведенные выше данные свидетельствуют о необходимости создания схемы лучевого обследования пациентов с СДС, позволяющей получить наиболее полную информацию о характере изменений, определить прогноз и исход заболевания.

Цель исследования — совершенствование лучевой диагностики повреждений стопы у больных с синдромом диабетической стопы.

Задачи исследования.

1. Проанализировать основные этапы современного лучевого исследования синдрома диабетической стопы.

2. Уточнить диагностическую значимость рентгенологического метода и магнитно-резонансной томографии в диагностике синдрома диабетической стопы.

3. Уточнить и дополнить лучевую семиотику разных стадий синдрома диабетической стопы.

4. Усовершенствовать оптимальную схему лучевого обследования пациентов с синдромом диабетической стопы.

5. Показать значение комплексного подхода при синдроме диабетической стопы для лучевой диагностики, хирургии, эндокринологии и медико-социальной реабилитации.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комплексный подход в диагностике синдрома диабетической стопы позволяет выявить развития осложнения, до их доклинической манифестации.

2. МРТ в диагностике диабетической стопы высоко эффективна при визуализации патологических изменений как в костной, так и в мягких тканях.

3. MPT больных с СДС является основным методом диагностики в комплексном обследовании данной категории пациентов.

Научная новизна исследования.

Работа является первым обобщающим исследованием, посвященным целенаправленному изучению СДС на основании комплексного использования методов лучевой диагностики.

Впервые на основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности магнитно-резонансной томографии при СДС,.

Уточнена и дополнена магнитно-резонансная семиотика СДС.

Показана диагностическая значимость применения усовершенствованного алгоритма обследования, позволяющего повысить качество диагностики излечения больных с СДС.

Практическая значимость работы.

Разработана технология магнитно-резонансной томографии в диагностике изменений мягких и костной тканей стопы при осложненном сахарном диабете второго типа. Усовершенствованы импульсные последовательности при исследовании этого контингента.

Уточнены диагностические возможности различных лучевых методов диагностики у пациентов с синдромом диабетической стопы.

Усовершенствована схема лучевого обследования пациентов с синдромом диабетической, стопы, которая воспроизводима в любом лечебно-профилактическом учреждении.

Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ по проблеме «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической практике» (№ государственной регистрации 1 200 906 301).

Внедрение результатов исследования.

В настоящее время результаты работы используются в отделении лучевой диагностики МЛПУ «Городская БСМП № 2», в рентгеновском отделении ФГУ клиническая больница № 1' ЮОМЦ ФМБА России, а также в учебном процессе кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО МГМСУ, ГОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова и ГОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития РФ.

Личное участие.

Автором лично обследованы 119 больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы. В процессе сбора материала использовались современные высокотехнологичные диагностические методы: цифровое рентгенологическое исследование и магнитно-резонансная томография.

Автором лично проводилось описание и анализ результатов всех* лучевых исследований. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности-различных методов лучевой диагностики синдрома диабетической стопы.

Апробация работы.

Результаты научного исследованиядоложены на Первом съезде лучевых диагностов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009), на Международной научно-практической конференции (Ереван, 2009) и Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры лучевой-диагностики и хирургических болезней с курсом ангиологии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ 1 июня 2011 г. (протокол № 85).

Публикация результатов исследования.

По результатам исследования опубликовано 10 работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы

включает 101 источник (68 отечественных и 33 за-рубежных).Диссертационная работа содержит 43 рисунка и 28 таблиц.

ВЫВОДЫ.

1. MPT является наиболее значимым и эффективным методом диагностики диабетической стопы, которая позволяет визуализировать изменения мягких тканей и костей на доклинической стадии развития синдрома, а также, распространенность и локализацию гнойно-некротических изменений диабетической стопы.

2. МРТ позволила уточнить дополнительные семиотические признаки разных стадий развития СДС — подкожные кистозные образования" в мягких тканях, глубину язв кожных покровов, воспалительный отек^ мягких тканей (целлюлит) на уровне язвы или трещины кожи, флегмоны, абсцессы в мягких тканях. В костной ткани изменения представлены отеком костного мозга различного генеза," остеомиелит.

3. Стандартная рентгенография высоко эффективна в диагностике суб-хондральных эрозий, встречающихся на доклинической стадии развития СДС, а также, деструкции костей с наличием секвестров, визуализация которых бывает затруднена при МРТ за счет выраженного внутрикостного отека и перифокального отека мягких тканей.

4. Магнитно-резонансная томография является информативным методом исследования мягкотканых структур диабетической стопы, позволяя более детально оценить патологические изменения во всех клинических группах больных с СДС. В выявлении патологических изменений и установлении их локализации — отека, фасциита, флегмон, абсцессов по всем показателям эффективности превосходит стандартную рентгенографию (Se — 95,7%, Sp -50,0%, Epsilon X — 92,0%, PVP — 95,7%, PVN — 50,0%).

5. MPT позволяет эффективно диагностировать изменения в костях на ранних стадиях развития СДС и превосходит стандартную рентгенографию по показателям эффективности (Se — 93,8%, Sp — 50,4%, Epsilon X — 88,9%,.

PVP — 93,7%, PVN — 50,0%) незначительно уступая лишь при дигностике костной патологии при остеомиелитах с секвестрами у больных с гнойно-некротическими осложнениями и выраженным отеком тканей (Se — 82,6%, Sp — 50,0%, Epsilon X — 80,0%, PVP — 95,0%, PVN — 20,0%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рентгенографическое исследование стопы, является методом первого этапа обследования больных с СД. Она позволяет оценить структуру костей и выявить мелкие костные фрагменты у больных с диабетическим остеомиелитом.

2. Рентгенография стоп должна проводиться в прямой и боковой проекциях, с уменьшенным фокусным расстоянием.

3. Пациентам с доклинической стадией СДС следует проводить МРТ для выявления ранних изменений костей и мягких тканей, которые возможны у данной категории больных.

4. Пациентам с глубокими язвами, а также с гнойным осложнением СДС проведение МРТ обязательно для уточнения распространенности и локализации воспалительного отека мягких тканей, локализации флегмон и абсцессов, распространенности остеомиелита костей.

5. МРТ следует выполнять в трех стандартных проекциях — сагиттальной, корональной и трансверзальной, толщиной среза 3−5 мм, в Tl, Т2 последовательностях и режиме инверсия-восстановление с подавлением жира.