Местная иммунотерапия в комплексном лечении и профилактике раневой инфекции открытых переломов длинных трубчатых костей (экспериментально-клиническое исследование)

Актуальность исследования.

По данным отечественной и зарубежной литературы открытые переломы длинных трубчатых костей до настоящего времени занимают значительное место в общей структуре заболеваемости человека (Охотский ВН., 1991; Сергеев СБ. 1991; Гостшцев В. К., 1996; Светухин A.M., 1999; Разоренов В. Л., 2000; Рисов Г. Б., 2000; Walenkamp G.H., Van-Roermund P.M., 1998). Открытые переломы длинных трубчатых костей занимают особое место, так как они характеризуется длительным течением, трудностью в лечении, а также склонностью к развитию гнойно-септических осложнений (Венгеровский И.С., 1964; Русаков В. А., 1996; Брюсов П. Г., 1997; Никитин Г. Д. и соавт., 2000; Князевич B.C., 2005). Сохраняется большое количество случаев инвалидизации больных (Сорокин С.А. с соавт., 1988; Ткаченко С. С., 1996; Gimerman М., 1999; Шин Ф. Е., 2004). Процесс лечения затрудняет высокая вирулентность часто резистентных форм микроорганизмов, снижение иммунной защиты, нарушения кровои лимфообращения, а также особенности анатомического строения конечностей (Стручков В.И. с соавт., 1978; Акопян И. Г. с соавт., 2004; Karpinen, Nylarniemi, 1970). Таким образом, проблема лечения больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей остается одной из наиболее актуальных в травматологии и ортопедии (Щукин В.М. с соавт., 2004).

До настоящего времени не существует единых критериев в оценке эффективности методов лечения открытых переломов длинных трубчатых костей (Аранович А.М., 1998; Blake W., 1998; MaderJ.T., 1999).

Нерешенными остаются вопросы лечебной тактики (Сувалян А.Г. с соавт., 2005), а именно: профилактика осложнений и рецидивов хронического гнойно-воспалительного процесса кости (Гостищёв В.К., 1998; Соловьев И. Н. с соавт., 2005; Capparelli G., Barresi D., 1999).

Особые трудности вызывает лечение открытых переломов у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, гормонзависимая бронхиальная астма, остеопороз и многие другие) (Луцевич Э.В., Праздников Э. Н., 1999, 2000).

У большинства больных, с открытыми переломами длинных трубчатых костей, развивается посттравматический иммунодифицит, обусловленный стрессом и обширным травматическим процессом (Струков А.И. с соавт., 1983; Стецула В. И. с соавт., 1990).

Все больше исследований (Агаджанян В.В. с соавт., 1996; Колобов С. В. с соавт., 2001) отмечают значительное влияние иммунодефицита на развитие гнойно-воспалительных заболеваний, что усложняет и снижает эффективность самых современных видов и схем комплексного лечения данной категории больных.

Поэтому поиск путей совершенствования методов лечения и профилактики гнойных осложнений больных, с открытыми переломами длинных трубчатых костей, с применением имммуномодуляторов, чрезвычайно актуален. (Пранцкявичус С.В. с соавт., 1988; Масленников ЕЛО. с соавт., 1991).

Цель исследования.

Повысить эффективность лечения и профилактики раневой инфекции при открытых переломах длинных трубчатых костей с применением местной иммунотерапии.

Задачи исследования.

1. Провести экспериментально-лабораторное исследование состояния местного иммунитета при открытых переломах длинных трубчатых костей.

2. Изучить влияние иммуномодулятора (тактивина) на заживление ран и профилактики раневой инфекции при его местном введении в очаг инфицированного перелома длинных трубчатых костей в эксперименте.

3. Оценить состояние местного иммунитета у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей.

4. Разработать методику местного применения и определить показания к введению иммуномодулятора (тактивина) на всех этапах комплексного лечения больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей.

5. Оценить результаты разработанной методики местного введения иммуномодулятора (тактивина) при открытых переломах длинных трубчатых костей.

6. Изучить побочные реакции при применении иммунных препаратов и определить мероприятия по их предупреждению и лечению.

Объект и методы исследования.

Работа выполнена на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Колобов С. В.) и медицины катастроф (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Ярыгин Н.В.) ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Экспериментальные исследования проведены на 30 кроликах весом 2.5 кг., породы «шиншилла» в отделении морфологии Научно исследовательского и учебно-методического центра биомедицинских технологий ВИЛАР (директор, академик РАМН, профессор Быков В.А.) и на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории и кафедры гистологии и эмбриологии (заведующая кафедрой, член-корр. РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Дубовая Т.К.) ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор, академик РАМН, профессор Ярыгин В.Н.).

Клиническое исследование проведено на 109 больных, находившихся на лечении в период с января 2003 по декабрь 2005 года в отделении травматологии Московской городской клинической больницы № 33 им. профессора Остроумова А. А. (главный врач, профессор Колобов СВ.), которое является базой кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии и медицины катастроф ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (ректор, академик РАМН, профессор ЮщукН.Д.).

Использовали комплекс современных морфологических (гистологический, иммуноморфологический, морфомётрический) методов Исследования проводили в Московском городском центре патологоанатомических исследований (руководитель — доктор медицинских наук профессор Зайратьянц О.В.) при Городской клинической больнице № 33 им. проф. Остроумова А.А.

Научная новизна.

1. Получены данные о состоянии местного иммунного ответа в зоне открытого перелома длинных трубчатых костей.

2. Разработаны показания к дифференциальному использованию иммуномодуляторов (тактивина), для восстановления мягких тканей и профилактики раневой инфекции в зоне открытого перелома длинных трубчатых костей.

3. Определена оптимальная методика и показания к дифференциальному использованию иммуномодуляторов тактивина), и необходимость местного введения иммуномодулятора для ускорения и регуляции процессов регенерации параоссальных и костных тканей в зоне открытых переломов длинных трубчатых костей скелета, и профилактики раневого процесса.

Практическая значимость.

Результаты выполненного исследования определили эффективные методы, которые на клиническом уровне внедрены в практическое здравоохранение, комплексное применение которых позволяет достоверно улучшить результаты лечения открытых переломов длинных трубчатых костей:

• экспериментально разработаны и апробированы в клинике принципы лечения и профилактики гнойно-септических осложнений при открытых переломах длинных трубчатых костей.

• разработан и успешно апробирован в клинике метод ведения ран мягких тканей в области открытых переломов длинных трубчатых костей, что в ряде случаев позволяет улучшить результаты лечения гнойно-септических осложнений и сократить сроки лечения больных.

Глава№ I Актуальность профилактики раневой инфекции открытых переломов длинных трубчатых костей (литературный обзор).

выводы.

1 .Экспериментально доказано, что в зоне инфицированной костной раны и прилегающих участках костномозгового канала, и мягких тканях со стороны периостальной костной поверхности имеет место развитие инфекционного воспаления, склонного к абсцедированию.

2. Экспериментально доказано, что введение тактивина в зону моделированной инфицированной костной раны подавляет воспалительный процесс и ускоряет регенерацию.

3. Открытые переломы длинных трубчатых костей конечностей характеризуются наличием местного иммунодефицита, проявляющегося в преобладании Т-супрессоров в соотношении 4−6 к 1 по отношению к Т-хелперам снижением активности лимфоцитов и продукции СЭФР и ТФР-pi.

4. Инъекционное введение тактивина в рану наиболее эффективно по сравнению с другими видами введения препарата.

5. На основании полученных результатов, разработана методика местного введения тактивина.

6. Полученный положительный эффект использования тактивина при лечении открытых переломов длинных трубчатых костей, характеризуется ускоренным заживлением раны, более ранним восстановлением функции конечности и уменьшением койко-дня в среднем на 10 дней, а также уменьшением количества ранних и поздних осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.

Введение

тактивина в рану зоны открытого перелома длинных трубчатых костей необходимо проводить в максимально ранние сроки.

2. Больным с открытыми переломами длинных трубчатых костей иммуномодулирующие препараты необходимо вводить в рану инъекционно или апликационно с 1-го дня и далее на 2−3-7−14−21 сутки по 1мл 0,01% раствора.

3. Местное применение тактивина противопоказано лицам с индивидуальной непереносимостью препарата, при атопической форме бронхиальной астмы, беременности и наличие в ране массивных металлоконструкций.