Нижнегоризонтальные асептические электрохирургические гастроэнтероанастомозы при резекциях желудка

Актуальность проблемы.

Наиболее распространенным методом оперативного лечения язвенной болезни до недавнего времени являлась резекция желудка. В настоящее время в связи с разработкой эффективных методов лекарственного лечения язвенной болезни количество оперативных вмешательств при этом распространенном заболевании резко сократилось (Булгаков Г. А., 2003; Бондарев Г. А., 2003).

Основными показаниями для хирургического лечения при язвенной болезни являются ее острые осложнения — перфорации, продолжающиеся кровотечения, угроза рецидива кровотечения и хронические осложненные формы — суби декомпенсированные стенозы, опухоли, пенетрирующие язвы и язвы не поддающиеся консервативному лечению с болевым синдромом (Шалимов А.А., Саенко В. Ф., 1972; Земляной А. Г., 1973; Витебский Я. Д., 1976; Нечай А. И. и соавт., 1988; Кузин М. И., 2001; Рахимов Б. М. и соавт., 2003; Batorti J., 1992; Panos M.Z. et al., 1993; Jaramillo J.L., 1994). При всех этих осложнениях, кроме других оперативных вмешательств выполняются и резекции желудка. Для резекции желудка при язвенной болезни определены конкретные показания (Шалимов А.А., Саенко В. Ф., 1972, 1987; Земляной А. Г., 1973; Витебский Я. Д., 1976; Кузин М. И., 2001; Ярема И. В. и соавт., 2004).

Кроме язвенной болезни резекция желудка выполняется и при других заболеваниях. Например с целью выключения двенадцатиперстной кишки при хронической дуоденальной непроходимости и дивертикулезе двенадцатиперстной кишки (Мирзаев А. П., 1976; Нестеренко Ю. А. и соавт., 1990; Касумьян С. А., Алибегов Р. А., 1997; Филиппов В. А., 2003; Шаймарданов Р. Ш. и соавт., 2004), как этап операции при гастропанкреатодуоденальной резекции по поводу злокачественных заболеваний головки поджелудочной железы, БДС и других ситуациях (Литтманн И., 1985).

В настоящее время методика резекции желудка в различных вариантах достаточно хорошо разработана. Но, несмотря на это, летальность при этих операциях составляет от 1,5 до 5% (Шалимов А.А. и соавт. 1980; Мыш Г. Д., 1988; Панцырев Ю. М. и соавт. 1996; Кузин М. И., 2001; Ярема И. В. и соавт., 2004). Кроме того достаточно высок процент (12,9 — 15,8%) ранних послеоперационных осложнений (Благитко Е.М. и соавт. 2003; Ярема И. В. и соавт., 2004).

В последние годы многие авторы подчеркивают о необходимости совершенствования традиционных и создания новых методов резекций желудка (Голдин В.А., 1990; Зиганыдин Р. В. и соавт., 1992; Арчвадзе Б. К. и соавт, 2001; Batorti J., 1992; Ablassmaier В. Et al., 1995). Рядом авторов (Холдин С.А., 1941; Сигал М. З. и соавт., 1991; Арчвадзе Б. К., 1994; Broughton R.S. et al., 1987; Miyamoto S. et al., 2002) предлагаются закрытые электрохирургические методы резекции желудка для которых характерны достаточная асептика, гемостаз, абластичность и малый процент осложнений. Электрохирургические анастомозы при резекциях желудка выполняются по резекционной линии и им свойственен один серьезный недостаток: неустранение избыточной ткани соустья во время его наложения. Этот недостаток возникает из самой техники выполнения операции, так как надежный гемостаз связан с сохранением избыточной ткани после коагуляции. Поэтому устранение этих недостатков при электрохирургической резекции желудка значительно повышает эффективность закрытых электрохирургических резекций и является актуальным.

Цель исследования.

Целью работы является улучшение результатов и уменьшение послеоперационных осложнений после резекции желудка, путем разработки и применения закрытого электрохирургического нижнегоризонтального желудочно-кишечного анастомоза.

Задачи исследования.

1. Разработать и апробировать в эксперименте на животных формирование нижнегоризонтального асептического электрохирургического анастомоза между культей желудка и тонкой кишкой.

2. Исследовать особенности морфологических процессов заживления желудочно-кишечных анастомозов выполненных открытым способом и электрохирургическим путём в эксперименте на животных.

3. Дать анализ ближайших результатов закрытой электрохирургической резекции желудка у больных с нижнегоризонтальными асептическими электрохирургическими желудочно-кишечными анастомозами.

4. Определить сроки восстановления моторики различных отделов желудочно-кишечного тракта при различных вариантах формирования желудочно-кишечного анастомоза путем регистрации их биоэлектрической активности.

5. Изучить отдаленные результаты закрытого электрохирургического нижнегоризонтального гастроэнтероанастомоза по сравнению с открытыми способами.

Научная новизна.

Впервые предложен новый способ резекции желудка с формированием гастроэнтероанастомоза по принципу «бок в бок», выполняемый электрохирургическим способом.

Для формирования гастроэнтероанастомоза предложена бессосудистая зона стенки желудка (строго по большой кривизне между сосудами передней и задней стенки), где формирование электрохирургического анастомоза исключает возможность кровотечения из анастомоза.

Выявлена последовательность восстановления биоэлектрической активности и моторной функции различных отделов желудочно-кишечного тракта после резекции желудка.

Практическая значимость.

Предложенный способ формирования нижнегоризонтального асептического электрохирургического гастроэнтероанастомоза между культей желудка и тонкой кишкой позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений на 21,3%, способствует ускорению репаративных процессов в области соустья по сравнению с известными способами, обеспечивает высокий лечебный эффект в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе городских клинических больниц № 7 и № 6 г. Казани, а также в учебном процессе на кафедре общей и неотложной хирургии Казанской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены на Республиканской практической научной конференции: «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии», посвященной 70-летию профессора О. С. Кочнева, проходившей на базе Казанской государственной медицинской академии в 2002 году, на научно-практической конференции молодых ученых, проходившей на базе Казанской государственной медицинской академии в 2004 году, на заседании научного общества Республики Татарстан, 2005, а также на межкафедральном заседании Казанской государственной медицинской академии, 2005 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, получен 1 патент РФ на изобретение.

Положения выносимые на защиту.

1. Нижнегоризонтальные электрохирургические желудочно-кишечные анастомозы являются простыми в исполнении по сравнению с известными методами и могут быть стандартизированы.

2. Окончательное формирование электрохирургических нижнегоризонтальных анастомозов с его эпителизацией происходит на 3−4 дня раньше по сравнению с открытыми методами.

3. При электрохирургических нижнегоризонтальных гастроэнтероана-стомозах моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта восстанавливается на 3−4 дня раньше, чем при традиционном способе.

4. При электрохирургических нижнегоризонтальных гастроэнтероана-стомозах ранние послеоперационные осложнения (анастомозиты, кровотечения, несостоятельность) встречаются на 21,3% реже, чем при открытых способах.

Выводы:

1. Разработанный способ формирования электрохирургического асептического нижнегоризонтального гастроэнтероанастомоза значительно проще в исполнении по сравнению с открытыми методами операции и может быть стандартизирован для врачей хирургов разного уровня подготовленности.

2. Окончательное формирование электрохирургического гастроэнтероанастомоза завершается к 10 дню, тогда как при открытом способе оно происходит на 3 — 4 дня позже.

3. Ранние послеоперационные осложнения (кровотечения, анастомозиты, эрозивные рефлюкс-гастриты) при электрохирургическом закрытом гастроэн-тероанастомозе встречаются значительно реже (5,2%) по сравнению с классическими открытыми гастроэнтероанастомозами (26,5%).

4. Восстановление биоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта после наложения гастроэнтероанастомоза по времени раньше происходит в проксимальных отделах тонкой кишки, затем ее дистальных отделов и культи желудка. Биоэлектрическая активность желудочно-кишечного тракта раньше восстанавливается в фазе возбуждения. К 10 суткам после операции восстановление биоэлектрической активности всех отделов тонкой кишки приближается к норме, а восстановление биоэлектрической активности культи желудка происходит позже.

5. Статистически достоверной разницы в развитии поздних послеоперационных осложнений (демпинг-синдром, синдром приводящей петли, рефлюкс-гастрит) после электрохирургического и открытого способов формирования гастроэнтероанастомоза не выявлено.

Практические рекомендации:

1. При резекции желудка при различных заболеваниях предпочтение следует отдавать формированию нижнегоризонтального электрохирургического гастроэнтероанастомоза.

2. Электрохирургические гастроэнтероанастомозы должны формироваться размером не менее 4,0 см.

3. Нижнегоризонтальный электрохирургический анастомоз необходимо формировать строго по большой кривизне желудка, в бессосудистой зоне.