Тесты для выявления нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Время кровотечения (ВК).

Данный показатель зависит от числа и функции тромбоцитов и от проницаемости капилляров. По методу Дьюка (укол в мочку уха) норма составляет 2—3 мин.

Удлинение ВК наблюдается при:

• — тромбоцитопении (особенно, когда количество тромбоцитов меньше 60×10⁹/л);
• — наследственных нарушениях функции тромбоцитов;
• — приобретенных нарушениях функции факторов плазмы вследствие назначения антикоагулянтов, нестероидных противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен), антибиотиков и антимикробных средств (пенициллины, цефалоспорины, нитрофураны), анестетиков и др.;
• — лейкозах, гипоплазии костного мозга;
• — ДВС-синдроме;
• — уремии;
• — болезнях паренхимы печени.

Время кровотечения целесообразно определять у больных с патологией печени или у больных, длительно получавших нестероидные противоспалительные препараты, особенно если они готовятся к операции.

В качестве обычного предоперационного теста ВК определять нецелесообразно, так как у большинства больных без отягощенного анамнеза этот показатель редко бывает значительно удлиненным, а незначительно удлиненное ВК не является предвестником обязательного увеличения кровопотери при выполнении операции.

Ретракция (сокращение) кровяного сгустка.

Благодаря контрактильному белку тромбостенину и АТФ происходит уплотнение фибриновых нитей и выдавливание сыворотки из сгустка. Ретракция начинается через 30—60 мин после начала образования сгустка и полностью завершается через 24 ч. Отношение объема выделенной сыворотки к объему взятой на исследование крови является индексом ретракции и в норме составляет 0,3—0,5. Снижение ретракции наблюдается при тромбоцитопении.

Подсчет количества тромбоцитов производится с помощью гематологического анализатора или в мазке периферической крови.

Исследование агрегации тромбоцитов как оценка их функциональной активности. Для исследования используют физиологические индукторы агрегации тромбоцитов: тромбин, адреналин, АДФ, коллаген; или специальные индукторы, такие как ристомицин. Наиболее часто изучают АДФ-, адреналин-, коллагени ристомицин-индуцированную агрегацию тромбоцитов с графической регистрацией процесса на агрегометре. Основными параметрами агрегатограммы являются степень агрегации (в процентах) и время агрегации (в минутах). Повышение агрегационной активности тромбоцитов характерно для претромботических состояний, тромбозов, атеросклероза, васкулитов, возможно при беременности. Снижение агрегационной активности тромбоцитов наблюдают при первичных и симптоматических тромбоцитопатиях, при лечении антиагрегантами.

34.4.2. Тесты для выявления нарушений коагуляционного гемостаза

Время свертывания (ВС).

Это время спонтанного свертывания крови с момента взятия крови до образования сгустка. Норма (по методу Lee — White — метод стеклянных пробирок) — 5—8 мин. Данный показатель недостаточно чувствителен для диагностики легких и умеренных нарушений свертывания, поэтому для предоперационного скрининга значения не имеет. ВС увеличивается при выраженном дефиците большинства факторов свертывания плазмы, при лечении гепарином, антикоагулянтами, тетрациклинами. Кортикостероиды вызывают уменьшение показателя. Время свертывания может использоваться для контроля гепариновой терапии, однако более точную информацию в данном случае дает другой, широко используемый в современной клинике, показатель — активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Норма АЧТВ составляет 28—38 с. Показатель следует определять за 1 ч до очередного введения гепарина. Если АЧТВ оказывается удлиненным по сравнению с нормой более чем в 2,5 раза, следует уменьшить дозу гепарина или увеличить интервал между его введением.

Тромбиновое время (ТВ).

Характеризует конечный этап процесса свертывания — превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина. На него влияет концентрация фибриногена в плазме и наличие продуктов деградации фибрина. Референсные значения ТВ: 18—24 с. Укорочение ТВ характерно для гиперфибриногенемии (фибриноген 6,0 г/л и выше), начальной (гиперкоагуляционной) фазы острого и подострого ДВС-синдрома. Удлинение ТВ имеет место при гепаринотерапии обычным гепарином (тест реагирует на сравнительно низкие концентрации антикоагулянта, приблизительно от 0,05 МЕ/мл крови), гипофибриногенемии (фибриноген ниже 1,0 г/л) в случаях развития острого ДВС-синдрома и при тромболитической терапии (стрептокиназа, актилизе и др.), несоблюдении правил забора крови (гемолиз, передозировка цитрата натрия, забор крови из гепаринизированного катетера).

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

Определение АЧТВ позволяет оценить внутренний механизм свертывания крови. Этот скрининговый метод укажет на дефицит факторов.

VIII или IX (гемофилия, А и В), наличие волчаночного антикоагулянта и поможет контролировать антикоагулянтные действие гепаринов. Каждая лаборатория определяет свой нормальный диапазон АЧТВ с учетом используемых реактивов. Укорочение АЧТВ (активация внутреннего механизма свертывания) обнаруживают при тромбозах, тромбоэмболиях, ДВС-синдроме (гиперкоагуляционная фаза), иногда при нормально протекающей беременности. Удлинение АЧТВ имеет место при большом спектре патологических состояний. Прежде всего это дефицит факторов внутреннего пути свертывания: VHI (гемофилия А),.

IX (гемофилия В), XI, XII при нормальных результатах протромбинового теста; дефицит факторов II, V, X в случае сопутствующей гипокоагуляции в протромбиновом тесте; дефицит фактора Виллебранда, терапия обычным, нефракционированным гепарином, лечение антикоагулянтами непрямого действия, ДВС-синдром (потребление факторов свертывания в фазу гипокоагуляции), переливания реополиглюкина, препаратов гидроксиэтилкрахмала (инфукол, валекам, HES), наличие волчаночного антикоагулянта, мутация фактора IX, дефекты при получении крови для исследования (гемолиз, передозировка цитрата натрия, забор крови из гепаринизированного катетера).

Протромбино вое время (ПТВ), протромбиновый индекс (ПИ), международное нормализованное отношение (МНО).

Протромбин — один из важных факторов системы свертывания крови. Он образуется в печени с участием витамина К и циркулирует в плазме крови. При взаимодействии с тромбопластином и ионами кальция протромбин превращается в тромбин, без которого невозможно формирование кровяного сгустка.

Клинико-диагностические лаборатории, как правило, выполняют протромбиновый тест, который проводится как определение протромбина по Квику, протромбинового времени, международного нормализованного отношения или протромбинового индекса.

Протромбиновое время (ПТВ) — временной промежуток, за который происходит свертывание плазмы крови при добавлении к ней тромбопластин-кальциевой смеси. Измеряется в секундах.

Протромбиновый индекс (ПИ) — процентное соотношение времени свертывания контрольной плазмы крови к времени свертывания плазмы обследуемого человека. Выражается в процентах.

Определение протромбина по Квику отличается от предыдущего теста тем, что при его проведении используют несколько разведений контрольной плазмы. Это позволяет получить более точный результат (тоже в процентах).

В норме показатель протромбинового времени составляет от 11 до 16 с. Протромбиновый индекс находится в пределах 80—100%. Протромбин по Квику — 78—142%.

Протромбиновый индекс уменьшается при снижении уровня фибриногена, протромбина и некоторых других факторов свертывания, дефиците витамина К, лечении антикоагулянтами, тяжелых заболеваниях печени (так как протромбин синтезируется в печени), механической желтухе (когда нарушается всасывание витамина К). Протромбиновый индекс увеличивается при обезвоживании, полицитемии, тромбоэмболических состояниях, ряде онкологических заболеваний, лечении антигистаминными препаратами, кортикостероидами. Нормальный ПИ может определяться и при выраженной коагулопатии.

Протромбиновый индекс используется для контроля лечения непрямыми антикоагулянтами, получения данных о синтетической функции печени, диагностики ДВС-синдрома (вместе с определением уровня фибриногена и других показателей).

В настоящее время для контроля за антикоагулянтной терапией рассчитывается международное нормализованное отношение (МНО), представляющее собой отношение протромбинового времени исследуемой плазмы к протромбиновому времени стандартной плазмы с учетом международного индекса чувствительности (МИЧ). Коэффициент МНО в норме равен 0,85—1,35. Величина МНО прямо пропорциональна степени достигнутой антикоагуляции. Терапевтический уровень антикоагуляции, при которой имеет место оптимальное соотношение эффективности лечения и риска кровотечений, достигается при МНО 2,0—3,0.