Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения варикоцеле

Актуальность проблемы.

Варикозное расширение вен семенного канатика — варикоцеле — известно еще с времен Гиппократа, который описывал варикоцеле как «скопление крови густой и черножелчной».

Долгие годы, не имея четкого представления о патогенезе варикоцеле и не зная его угрозы в виде бесплодия, многие хирурги оперировали больных лишь в случаях сильных болей в мошонке (59). Малая активность хирургов в отношении варикоцеле была связана и с плохими результатами различных способов лечения (30,31,40,44,45,46,63,72,74). Огромный вклад в развитие проблемы внес аргентинский уролог 0.1уат8еу1сЪ, который указал, что перевязка левой семенной вены устраняет возможность обратного тока крови и приводит к устранению рефлюкса и варикоза. Эта. операция получила широкое распространение во всем мире (51,146,169,193).

Широкое эпидемиологическое исследование, проведенное под контролем Всемирной Организации Здравоохранения, показало, что частота варикоцеле составляет 11,7% во всей популяции мужчин, и достигает 25,4% в группах мужчин с бесплодием (Ьехш А. е1 а!., 1998). По данным разных авторов (31,32,33,135,144,165,166,170,182,259) варикоцеле выявляется у 1022% детей старшего возраста. По мнению различных авторов (Тиктинский О.Л., 1999, Кулаков В. И., Леонов Б. В., 2000) частота бесплодных браков составляет 15−19%, что отражается на демографических показателях. Примерно в половине случаев бесплодие обусловлено мужским фактором (РеШегЪпшп Я., В1е (МсЬ К., 1998).

Данные последних лет, полученные при исследовании искусственного осеменения и теста пенетрации спермы — одного из наиболее объективных критериев фертильности гамет — также свидетельствуют, что репродуктивная функция при варикоцеле достоверно ниже (177,180,192,195). Существенно, что при этом в случае оплодотворения возрастает риск репродуктивных потерь вследствие невынашивания беременности из-за аномалий развития зародыша, а также аномалий развития плода, обнаруженных после рождения (3,4,5,6,7,8,9,10,11).

Развитие методов лапароскопической хирургии позволило по-новому рассмотреть некоторые «старые» урологические проблемы (245,248,261).

Первые работы по лечению варикоцеле лапароскопическим способом показали определенные преимущества эндоскопических методик перед традиционными хирургическими и эндоваскулярными.

71,75,76,96,102,108,151,157,199,203,218,230).

Хотя оперативное лечение бесплодия при варикоцеле и получило широкое распространение, все же до настоящего времени эффективность хирургического лечения варикоцеле остается спорной. Оценка эффективности такой операции затрудняется еще и тем, что состояние эякулята до варикоцелектомии исследователи освещают скупо.

В последние годы изучается влияние свободно-радикального окисления на состояние репродуктивной функции мужчин (Conte G., Milandi D., De Marinis L., 1999, Д. С. Громенко, 2002). Доказана способность сперматозоидов к образованию свободных радикалов. Проблема действия активных форм кислорода на сперматозоиды мало изучена. Известно, что избыток активных форм кислорода оказывает негативное влияние на половые клетки (Aitken R.J., 1999). В последнее время для выявления активных форм кислорода используют хемилюминесцентные методы с применением специальных индукторов свечения.

Наше исследование посвящено выявлению активных форм кислорода в семенной жидкости, определению состояния свободно-радикального окисления в эякуляте у больных варикоцеле, проведена сравнительная оценка эффективности лечения варикоцеле операцией Иванисевича и лапароскопического клипирования внутренней семенной вены.

Цель исследования:

Оценить диагностическую и прогностическую значимость состояния свободно-радикального окисления семенной жидкости при хирургическом лечении варикоцеле.

Задачи исследования:

1. Исследовать уровень генерации активных форм кислорода в семенной жидкости, — определить состояния свободно-радикального окисления в эякуляте у больных варикоцеле.

2. Изучить параметры эякулята и состояние генерации активных форм кислорода после проведенного хирургического лечения варикоцеле.

3. Изучить состояние фертильности у больных варикоцеле после проведенных операций Иванисевича и лапароскопического клипирования внутренней семенной вены.

4. Провести сравнительный анализ результатов лапароскопического клипирования внутренней семенной вены и операции Иваниссевича у больных варикоцеле.

Научная новизна.

Впервые проведено изучение состояния свободно-радикального окисления в эякуляте, выявление активных форм кислорода в семенной жидкости у мужчин страдающих варикоцеле. Показано, что при варикоцеле происходит повышение генерации активных форм кислорода функционально неполноценными сперматозоидами при высокой антиокислительной активности спермоплазмы.

Впервые для оценки эффективности лечения больных варикоцеле предложено определение активных форм кислорода в семенной жидкости и определение состояния свободно-радикального окисления в эякуляте. Выявлено, что у пациентов с высоким уровнем АФК после оперативного лечения варикоцеле происходит снижение показателей, что положительно влияет на состояние сперматогенеза, показатели спермограммы которых нормализуются. У пациентов с невысоким уровнем АФК в семенной жидкости после операции показатели спермограммы достоверно не улучшаются.

Сравнительное изучение, влияния операции Иванисевича и лапароскопического клипирования внутренней семенной вены на состояние репродуктивной функции у мужчин, наличие рецидива заболевания, послеоперационных осложнений показало большую эффективность лапароскопической методики.

Практическая значимость.

Предложен в практическую деятельность врачей-урологов метод регистрации хемилюминесценции семенной жидкости для выявления активных форм кислорода у больных варикоцеле. С помощью предложенного метода выявлены показатели хемилюминесценции у больных варикоцеле. После проведенного хирургического лечения варикоцеле показатели хемилюминесценции у больных с высоким уровнем АФК до операции приближаются к показателям нормы. У больных с невысоким уровнем АФК нормализации спермограмм после операции не происходит.

Исследование ХЛ семенной жидкости рекомендуется использовать для прогнозирования результатов хирургического лечения варикоцеле при сопутствующем бесплодии.

Применение лапароскопического клипирование внутренней семенной вены позволило сократить сроки пребывания больного в стационаре, снизить число послеоперационных осложнений, рецидивов варикоцеле.

Доказано, что выполнение предложенного метода хирургического лечения варикоцеле в 25% случаев ведет к восстановлению репродуктивной функции больных варикоцеле.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных варикоцеле выявлено усиление генерации активных форм кислорода в семенной жидкости.

2. Хирургическое лечение варикоцеле у больных с высоким уровнем АФК в семенной жидкости до операции в 25% случаев ведет к восстановлению репродуктивной функции больных варикоцеле.

3. Определение хемилюминесценции семенной жидкости у больных варикоцеле позволяют прогнозировать течение заболевания, оценить эффективность проведенного хирургического лечения.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практику работы урологических отделений городской клинической больницы № 21, Отделенческой больницы на ст. Уфа, городской клинической больницы № 18.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на Республиканской конференции молодых ученых, посвященной Дню медицинского работника «Медицинская наука — 2005» (Уфа, 2005), на конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Уфа, 2005), на 1 съезде анестезиологов-реаниматологов Поволжского Федерального округа (Уфа, 2005), на I Международной (X.

Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2006), на 3 международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии». (С-Петербург, 2006), на 71-й научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2006), на проблемной комиссии «Основные хирургические заболевания» (Уфа, 2006). По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, занимает 111 страниц машинописи. В работе содержится 17 таблиц и 12 рисунков. Указатель литературы включает 269 источник (154 отечественных и 115 иностранных).

ВЫВОДЫ:

1. По данным хемилюминесценции при варикоцеле имеются пациенты с высоким уровнем АФК в семенной жидкости (31,2+3,7 отн. ед) и невысоким уровнем АФК (3,2+0,6 отн. ед).

2. После проведенного хирургического лечения у пациентов с уровнем АФК до операции 31,2+3,7 отн.ед. происходит нормализация показателей спермограммы, в то время как у пациентов с уровнем АФК 3,2+0,6 отн.ед. нормализации не происходит, что может служить критерием эффективности оперативного лечения.

3. Среди пациентов с высоким уровнем АФК в семенной жидкости после проведенного хирургического лечения варикоцеле в течение года беременность у жен наступает в 25,7% и 24,1% случаев, а у больных с невысоким уровнем АФК беременность у супруг отмечена лишь в 5,8%.

4. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения варикоцеле показал, что при лапароскопическом клипировании внутреннейсеменной вены достоверно сокращается число послеоперационных осложнений, сокращается число рецидивов заболевания по сравнению с операцией Иваниссевича.

Практические рекомендации:

1. Всем больным варикоцеле до и после оперативного лечения рекомендуется проведение хемилюминесценции семенной жидкости для определения уровня активных форм кислорода.

2. Вариантом хирургического лечения варикоцеле является лапароскопическая технология, позволяющая более детально выделить варикозно расширенные вены, сохраняя при этом артерии и лимфатические сосуды.

3. При бесплодии у больных варикоцеле при высоких уровнях АФК в семенной жидкости рекомендуется проводить хирургическое лечение варикоцеле.