Совершенствование организационно-методических подходов к улучшению удовлетворенности больного медицинской услугой в системе ОМС

Актуальность проблемы повышения удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой в системе ОМС определена существующими случаями явного и скрытого неудовлетворения его полученной услугой, о чем свидетельствуют случаи подачи жалоб в ТФОМС [78,141,130 и др.], в Бюро судебно-медицинской экспертизы [117], а также отсутствием исследований, в которых рассматривается возможность научного обоснования путей повышения удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой, на основе дифференциации ее по структурным параметрам и соответствующего построения оценочно-прогностической системы слежения.

Значимость изучения удовлетворенности населения медицинской помощью подтверждается выявленными исследователями данными о высокой частоте совпадения мнения пациентов и экспертов об обоснованности жалоб [58, 129 и др.], о причинах снижения качества медицинской помощи в амбулаторных и стационарных учреждениях [108]-по данным опроса пациентов и медицинских работников, фактами удовлетворения исков пациентов-в связи с нанесением ущерба здоровью при некачественном оказании медицинской помощи, что обосновывает принятие управленческих решений.

В то же время представляется возможным говорить об удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой. Это указывалось еще в требованиях Комитета ВОЗ по качеству медицинской помощи [34]. С этих позиций можно отметить, что в работах, в которых использовалось мнение пациента, исследователями преимущественно разрабатывалось направление по изучению мнения пациентов о качестве медицинской помощи [108, 93, 58] и, в меньшей степени, направление — по изучению удовлетворенности больного конкретно оказанной ему медицинской услугой [141, 118]. В рамках первого направления разработаны и реализованы методические подходы к изучению мнения пациентов о качестве амбулаторно-поликлинической помощи [95], стоматологической помощи [96], терапевтической помощи [78], восстановительного лечения [108,.

93], по созданию социально-гигиенического мониторинга мнения населения о здравоохранении и качестве медицинской помощи [86] на основе метода социологического опроса, интервьюирования, анкетирования, в том числе привлечения потребителей к оценке качества медицинской помощи как экспертов [124]. Особенностью всех предложенных в этом направлении методик является отсутствие количественной интегральной оценки, что затрудняет проведение сопоставительного анализа данных по территориям и службам. Кроме того, опрос населения, которое в момент опроса могло являться или не являться пациентом, о состоянии качества медицинской помощи, позволяет, на наш взгляд, говорить только о состоянии обеспечения условий для получения конкретным потребителем конкретной медицинской услуги в данной территории, учреждении или службе, а не о качестве конкретной услуги. В этом направлении, как показал анализ проведенных исследований, выполнено незначительное число работ [130, 78]. При этом обращает внимание, исследование Каппушева У. О. [58], где указывается, что в структуре удовлетворенности медицинской помощью можно выделить компоненты (удовлетворенность укреплением здоровья, удовлетворенность соблюдением прав-пациента, удовлетворенность результатом) и что имеются различия в состоянии этих компонентов при медицинской помощи разного профиля, однако, автор по сути не анализирует удовлетворенность больного оказанной услугой, так как остается на уровне определения мнения населения о качестве профилактической помощи, восстановительного лечения в целом, а предложенная им методика не ориентирована на оценку состояния удовлетворенности больного как свойства качества конкретной услуги, с выделением структурных параметров и количественной интегральной оценкой. В этом же плане можно оценить недостаточность методики расчета коэффициента социальной эффективности, где оценивается удовлетворенность пациентов оказанной медицинской помощью на основе одной градации «удовлетворен» или «неудовлетворен» [114]. Отсутствие дифференцирования удовлетворенности больного оказанной ему медицинской услугой, а не состоянием медицинской помощи того или иного профиля, по параметрам этого свойства обусловливает отсутствие уточнения факторной обусловленности состояния этого свойства, а, следовательно, затрудняет построение дифференцированной системы оценки и прогноза его состояния. Кроме того, в исследованиях не рассматривается соотношение состояния данного свойства качества медицинской услуги с другими свойствами как в случаях подачи жалоб, так и в случаях оказания услуги с благоприятным исходом, не анализируется наличие территориальных отличий, в том числе у услуг разного профиля, информационная обеспеченность оценки данного свойства на уровне конкретного потребителя.

В этой связи целью исследования определено на основе социально-гигиенического исследования удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой дать научное обоснование совершенствования организационно-методических подходов к ее оценке и профилактике снижения.

Для реализации данной цели решены следующие задачи:

1. Разработать методику комплексной количественной оценки удовлетворенности больного оказанной медицинской— услугой иметодику удовлетворенности населения состоянием медицинской помощи на территориальном уровне.

2. Изучить динамику мнения пациентов о качестве медицинской помощи разного профиля на территориальном уровне и его отличия в субъектах РФ, оценить его состояние на основе предложенной методики и выделить факторы, его определяющие.

3. Изучить состояние удовлетворенности больного медицинской услугой в службах разного профиля на основе предложенной методики комплексной интегральной оценки, соотношение с состоянием других свойств качества услуги.

4. Проанализировать соотношение средней интегральной оценки мнения населения о качестве медицинской помощи и средней интегральной оценки удовлетворенности больного медицинской услугой в службах разного профиля и территориях.

5. Выявить факторы риска снижения удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой, в том числе с учетом ее профиля, и разработать шкалы прогноза в целом и по профилям услуг.

6. Дать экспертную оценку качества управления состоянием удовлетворенности больного медицинской услугой на территориальном уровне.

7. Дать научное обоснование совершенствования организационно-методических подходов повышения удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой и эффективности профилактики ее снижения Исследование выполнялось в ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Росздрава на базе разных субъектов Российской Федерации (Архангельская, Ивановская, Вологодская, Тамбовская область). Работа была осуществлена в несколько этапов, соответственно задачам исследования по комплексной программе с использованием различных методов: статистического, социологического, экспертных оценок, экспериментального и др.

Научная новизна результатов исследования заключается в том, что впервые:

• предложены методика количественной оценки мнения населения о качестве медицинской помощи и методика удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой, основанная на дифференцировании экспертизы по параметрам этого свойства;

• установлена количественная интегральная оценка удовлетворенности среднего и профильного больного медицинской услугой с учетом параметров этого свойства, соотношение с состоянием других свойств качества услуги;

• установлены тенденции изменения мнения населения о качестве медицинской помощи по средне территориальным данным за десятилетний период, а также выявлены межтерриториальные отличия мнения населения о качестве медицинской помощи на основе количественных интегральных оценок в однотипных службах;

• установлено соотношение на территориальном уровне количественных интегральных оценок мнения населения о качестве медицинской помощи и средней интегральной оценки удовлетворенности больного медицинской услугой в службах разного профиля территории;

• выявлены факторы риска снижения удовлетворенности среднего и профильных больных оказанной медицинской услугой и разработаны шкалы прогноза в целом и по профилям услуг;

• научно обоснованы направления совершенствования организационно-методических подходов оценки удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой и управления факторами, определяющими эффективность профилактики ее снижения.

Практическая значимость результатов исследования заключается в том, что полученные данные о соотношении на территориальном уровне количественных интегральных оценок мнения населения о качестве медицинской помощи и средней интегральной оценки удовлетворенности: больного медицинской услугой в службах разного профиля территорий могут использоваться для прогнозирования потенциальной готовности к снижению уровня этого свойства на индивидуальном уровне, выявленные факторы риска снижения удовлетворенности больного оказанными медицинскими услугами, шкалы прогноза его степени могут составить основу для разработки мер профилактики снижения уровня удовлетворенности больного, получившего конкретную медицинскую услугу.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение 1. Материалы исследования составили основу разработки предложений по улучшению системы вне и внутриведомственного контроля качества в части экспертизы состояния безопасности медицинских услуг как свойства их качества в системе обязательного медицинского страхования, которые внедрены в практику работы лечебно-профилактических учреждений Архангельской области. 2. Материалы о результатах экспертизы причин неудовлетворенности больного безопасностью оказанных медицинских услуг в системе ОМС включены в информационное письмо Управления здравоохранения Архангельской, Ивановской области и территориальных фондов обязательного медицинского страхования «Состояние безопасности медицинских услуг разного вида в системе ОМС и факторы ее, определяющие» (2005г). 3. Предложенная методика комплексного социально-гигиенического исследования состояния удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой как свойства ее качества используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Росздрава, кафедре медико-социального страхования ГУО ВПО «Северный государственный медицинский университет». 4. Предложения по управлению медико-организационными факторами, определяющими удовлетворенность медицинских услуг, включены в информационно-методическое письмо ФОМС «Совершенствование медико-организационных подходов экспертизы качества оказания терапевтических услуг в системе медицинского страхования» (2004г). 5. Предложения по экспертизе удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой как свойством ее качества включены в информационно-методическое письмо ФОМС «Методика экспертизы качества оказания медицинских услуг, дифференцированная на фрагментации по свойствам качества» (на примере восстановительного лечения) (2004). б. Предложения по улучшению качества структуры медицинских кадров при управлении факторами, определяющими удовлетворенность больного оказанной медицинской услугой, включены в информационно-методическое письмо ФОМС «Совершенствование медико-организационных подходов экспертизы качества оказания педиатрических услуг в системе медицинского страхования» (2004г).

Апробация результатов исследования Работа прошла апробацию на межкафедральной конференции ГУО ВПО «Ивановская государственная медицинская академия». Результаты работы доложены на конференциях и совещаниях: «Итоги работы территориальной системы ОМС» (Тамбов, Иваново, Архангельск 2002,2003,2004), «Юлет ФОМС: итоги и перспективы» (Архангельск, Иваново, 2003), «Управление качеством в здравоохранении» (Москва, 2003), «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Иваново, 2003), «Медико-социальные проблемы качества в здравоохранении» (Туапсе, 2003), «Международной конференции по проблемам качества медицинской помощи» (Греция, 2003), Международной конференции «Информатизация и общество» (Кемерово, 2004), Научно-практической конференции по качеству медицинской помощи (Кемерово,.

2004), «Международном Форуме «Информационные технологии» (Италия,.

2005). Публикации- 4 работы Основные положения, выносимые на защиту.

1. Удовлетворенность больного оказанной медицинской услугой может быть определена на индивидуальном уровне по модели интегральной оценки с учетом выделенных компонентов и параметров их количественной оценки и оценена на общественном уровне с использованием базовых территориальных нормативов, полученных в ходе данного исследования для системы обязательного медицинского страхования.

2. Основой оптимизации управления удовлетворенностью больного оказанной медицинской услугой как свойством ее качества может явиться выявленная по результатам исследования прогностическая значимость социально-гигиенических факторов, определяющих состояние удовлетворенности среднего и профильных больных, в том числе уровень общественной удовлетворенности качеством медицинской помощи.

3. Технология экспертизы состояния удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой в системе обязательного медицинского страхования на основе дифференциации ее по компонентам и параметрам является необходимым методическим подходом и может быть реализована в условиях всех организационных форм внутри и вневедомственного контроля с применением предложенных организационно-методических подходов.

ВЫВОДЫ.

1. Предложенная методика социально-гигиенического исследования неудовлетворенности потребителей медицинской помощью, включающая методику интегральной оценки неудовлетворенности больного оказанной конкретной услугой на индивидуальном уровне, дифференцированная по четырем компонентам и 23 параметрам, и методика интегральной оценки неудовлетворенности медицинской помощью на общественном уровне, дифференцированная по 33 параметрам, обеспечивают получение информации для соответствующего ранжирования управляемых факторов риска снижения данного свойства.

2. Среди причин явной неудовлетворенности потребителей оказанными медицинскими услугами по данным анализа жалоб в системе обязательного медицинского страхования во всех территориях ведущее место занимает нарушение таких свойств качества оказанных услуг как безопасность, экономичность, уникальность, доступность, эффективность,-преемственность, межличностное взаимодействие.

3. Средне территориальный уровень общественной неудовлетворенности качеством медицинской помощи по модели интегральной оценки по данным опроса мнения населения соответствует в современных условиях средней градации (36,67 балла), имеет тенденцию к повышению в динамике последних лет (на 14,21%) и различия по территориям РФ. Так, интегральная оценка составила 43,5 балла по Архангельской области против 39,7 по Ивановской и 40,1 по Тамбовской.

4. Уровень неудовлетворенности потребителей на индивидуальном уровне при оказании конкретной медицинской услуги соответствует в современных условиях средней градации (32,4 сл. низкого уровня на 100 услуг), имеет различия по территориям РФ (38,0 сл. По Архангельской области против 32,0 по Тамбовской и 27,2 по Ивановской), по профилям услуги (366,3 сл. на 100 услуг при терапевтических услугах, 396,6 хирургических,.

266,3 педиатрических) и обоснован высоким совпадением оценок пациента и эксперта (по 52,6% свойств). При этом повышение или снижение уровня данного индекса соответствует направлению изменения уровня общественной неудовлетворенности населения качеством медицинской помощи в данной территории.

5. Снижение свойства удовлетворенность больного оказанной медицинской услугой происходит за счет интенсивного нарушения таких его компонентов как «удовлетворенность соблюдением прав пациента» (189,79 сл. на 100 услуг) в связи с нарушением параметров «удовлетворенность соблюдением права на получение информации о своих правах, обязанностях и т. п.» (30,75 сл. на 100 услуг), «удовлетворенность на соблюдение права на свободный выбор врача"(9,0), и компонента «удовлетворенность больного организацией оказания медицинской услуги» (175,7 сл. на 100 услуг) за счет таких компонентов как удовлетворенность работой узких специалистов (40,38 сл. на 100 услуг), работой лечащего врача (37,88), работой среднего медицинского персонала (35,93 сл. на 100 услуг. При этом отмечены существенные различия параметров=данного свойства с учетом профиля: оказанных услуг.

6. В современных условиях в системе медицинского страхования уровень данного свойства качества оказанной медицинской услуги (удовлетворенность больного) определяется действием 28 факторов, значимость которых отличается при услугах разного профиля. Так, выявлена значимость при услугах терапевтического профиля 24 факторов, педиатрического — 23, хирургического — 25, восстановительного лечения — 25 факторов. При этом доля управляемых факторов составляет более половины (70,37%), особенно при оказании услуг хирургического профиля (77,78% против 76,1% терапевтического, 69,5% педиатрического и 57,14% восстановительного лечения). При чем прогностическая значимость факторов в снижении удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой различна при услугах разного профиля.

7. Предложенный комплекс мероприятий по оптимизации коррекции факторов, определяющих удовлетворенность больного оказанной медицинской услугой как одного из свойств ее качества, включающий методику экспертизы, дифференцированную по параметрам и компонентам, модель интегральной оценки уровня данного свойства, шкалы прогноза риска его снижения, дифференцированные по профилю услуг, создание системы информационного обеспечения управления факторами, определяющими состояние неудовлетворенности потребителей оказанной медицинской услугой на основе сочетания социальных мониторингов общественной и индивидуальной неудовлетворенности, обеспечивает достижение медико-социальной эффективности за счет повышения индекса индивидуальной и общественной удовлетворенности потребителей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

52,67) и выше чем по Ивановской области (34,48), где на втором месте находится такая причина как отсутствие действенных мер государственной поддержки (63,79). Выявлены территориальные совпадающие и различающиеся характеристики деятельности ряда учреждений: деятельность поликлиник для взрослых во всех исследуемых территориях чаще оценивают как удовлетворительную и плохую, женских консультаций в Архангельской и Ивановской областях достоверно чаще удовлетворительно и плохо (38,78 и 35,11 сл. на 100 опр. соответственно) против 26,71 и 30,17 оценки «хорошо», стационаров областного уровня населением Ивановской области достоверно чаще как плохо (23,27 против 11,2 «хорошо» и 5,17 сл. на 100 опр. «удовлетворительно»), Архангельской области — как удовлетворительно (48,09) и «плохо» (26,71) против «хорошо» (19,08). В то же время населением Тамбовской области деятельности стационаров областного уровня чаще дается оценка «хорошо» (16,07 против 8,03 и 9,82 соответственно). Хорошие и удовлетворительные оценки деятельностью детских больниц получены по данным опроса населения Архангельской области в 59,53 сл. на 100 обследованных, по Ивановской — в 24,12, по Тамбовской — по 38,38, поликлиник соответственно 67,16- 51,72 и 53,56. Однако, обращает внимание, что по Ивановской и Тамбовской областям доля давших плохую оценку была в 1,3 раза выше, чем доля давших оценку «хорошо». Оценивают работу специализированных стационаров как плохую каждый третий опрошенный по Ивановской и Тамбовской областям, и каждый четвертый — по Архангельскойа при оценке стационаров общего профиля население Ивановской области в каждом втором случае дает оценку хорошо, Архангельской области — «плохо», а по Тамбовской — в каждом пятом случае. При оценке причин неудовлетворенности работой участкового врача на приеме достаточно часто отмечается недостаточный профессионализм (29,01 сл. на 100 опр. по Архангельской области, 20,68 по Ивановской и 29,46 по Тамбовской), трудности с организацией профосмотра (по Архангельской области -8,39сл. на 100 опр., по Ивановской -13,79, по Тамбовской — 9,82), некачественное лечение заболеваний (15,26- 118,96- 20,53 соответственно), отказы от использования при лечении заболеваний физиотерапии, ЛФК, фитотерапии (12,21- 9,48- 8,92 соответственно), грубость участкового врача (18,32- 18,1- 16,37 соответственно), отказы врача в объяснении возможных осложнений заболевания (10,68- 13,79- 20,53 соответственно) — не удовлетворенность диспансерным наблюдением (27,48- 28,44- 39,28 соответственно). Территориальные различия по оценке работы врача на дому были незначительны по такому компоненту как недовольство пациентов осуществлением врачебных посеще Результаты экспертного анализа структуры удовлетворенности больного медицинской услугой и необходимости ее анализа как свойства качества по мнению взаимодействующих субъектов в системе «потребитель-производитель-эксперт» показали, что основная масса опрошенных согласна с выдвинутым экспертами тезисом, что удовлетворенность больного-это соответствие медицинской помощи ожиданиям общества и пациента (65,0%). Не согласны с этим лишь 5,0%, остальные не знают. При этом по данным опроса потребителей медицинских услуг необходимости оценки и анализа предложенных для экспертизы 17 свойств качества медицинских услуг установлено, что свойство «удовлетворенность больного» занимает 1 ранговое место и входит одновременно с такими свойствами как «результативность», «доступность», «экономичность», «межличностное взаимодействие» в категорию крайне важных свойств. Результаты анализа мнения производителей медицинских услуг о необходимости оценки и анализа такого свойства их качества как «удовлетворенность больного» показали, что на вопрос «Надо ли оценивать удовлетворенность больного оказанной медицинской услугой» практически все производители медицинских услуг (90,0%) дали утвердительный ответ. При этом, 90,0% респондентов согласны с пониманием под удовлетворенностью больного соответствие медицинской помощи ожиданиям общества и пациента. По итогам опроса этой группы экспертов получено, что необходимость оценки состояния «удовлетворенности больного» при: оказании конкретной услуги заняла 2,5 ранговое место, то есть данное свойство по значимости в оценке качества медицинских услуг занимает одинаковое место с таким свойством как «своевременность» и входит в категорию «крайне важных свойств» (одновременно с такими свойствами как «результативность», «своевременность», «преемственность», «профессиональная компетентность» и «адекватность»). Результаты анализа мнения экспертов ТФОМС и системы здравоохранения о необходимости оценки «удовлетворенности больного» оказанной услугой при анализе ее качества показали, что на вопрос «Надо ли оценивать «удовлетворенность больного оказанной медицинской услугой» все эксперты дали утвердительный ответ. При этом все респондентов согласны с пониманием, что удовлетворенность больного — это соответствие медицинской помощи ожиданиям общества и пациента. По частоте положительных ответов о необходимости оценки при анализе качества медицинской услуги удовлетворенности больного это свойство получило 2 ранговое место среди других свойств качества и вошло в категорию крайне важных свойств, наряду с такими как «адекватность», «результативность», «доступность», «эффективность». По результатам сравнительного анализа мнений экспертов-потребителей, экспертов-производителей и экспертов-специалистов о таком свойстве качества медицинской услуги как «удовлетворенность больного» получена сводная оценка на уровне 2 ранга. С учетом выделенных градаций важности оценки свойств качества медицинской услуги данное свойство («удовлетворенность больного») относится к категории крайне важных свойств. Для определения структурных компонентов (параметров) удовлетворенности больного медицинской услугой использован метод экспертных оценок Дельфи. Большинство пациентов, медицинских работников и экспертов-профессионалов согласились с выделением 4 компонентов и 23 параметров удовлетворенности больного медицинской услугой. Наиболее важным компонентом по данным трехсторонней оценки определен такой компонент как «удовлетворенность больного результатом оказанной медицинской услуги» (1 ранг), к категории-важных компонентов относятся компонент «удовлетворенность больного организацией оказания медицинской услуги» (2) и компонент «Удовлетворенность, больного соблюдением прав пациента» (3 ранг), к менее важной категории — компонент «Удовлетворенность пациента своим участием в сохранении и укреплении собственного здоровья» (4 ранг). При этом по данным консолидированной экспертной оценки в структуре первого компонента наиболее важным параметром определен такой как «удовлетворенность больного медицинской результативностью» (1 ранг), в структуре второго компонента — «удовлетворенность соблюдением права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство» (1 ранг), «удовлетворенность соблюдением права на возмещение ущерба здоровью» (2 ранг), «удовлетворенность соблюдением права на отказ от медицинского вмешательства» (3 ранг), в структуре четвертого компонента -«удовлетворенность работой вспомогательных служб» (1 ранг), «удовлетворенность работой узких специалистов» (2 ранг), «удовлетворенность работой лечащего врача» (3 ранг), «удовлетворенность сервисной службой» (4 ранг).

Выявлено, что в разных территориях индекс низкого уровня свойства «удовлетворенность больного» оказанной медицинской услугой отличается. Так, по результатам опроса потребителей, получивших медицинские услуги, по Тамбовской области он составил 32,0 сл. на 100 услуг, по Ивановской области — 27,2, по Архангельской — 38,0.

В целом по мнению потребителей наиболее часто снижение свойства удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой обусловлено нарушением, прежде всего, таких его компонентов как удовлетворенность соблюдением прав пациента (189,79сл.на 100 услуг), удовлетворенность больного организацией оказания медицинской услуги (175,7 сл. на 100 услуг), и в меньшей степени таких компонентов как удовлетворенность пациента своим участием в сохранении и укреплении собственного здоровья (73,81 сл. на 100 услуг) и удовлетворенность результатом оказанной медицинской услуги (22,96). Снижение компонента «удовлетворенность соблюдением прав пациента» отмечено за счет случаев нарушения таких параметров как «удовлетворенность соблюдением права на получение информации о своих правах, обязанностях и т. п.» (30,75 сл. на 100 услуг), «удовлетворенность соблюдением права на свободный выбор врача» (9,0сл на 100 опр.). Снижение компонента «удовлетворенность больного организацией оказания медицинской услуги» отмечено за счет таких компонентов как удовлетворенность работой узких специалистов (40,38 сл. на 100 услуг), удовлетворенность работой лечащего врача (37,88 сл. на 100 услуг), работой среднего медицинского персонала (35,93 сл. на 100 услуг).

Обращает внимание состояние такого компонента как «удовлетворенность больного вовлечением его в охрану собственного здоровья». Этот компонент занял третье ранговое место по интенсивности нарушения: Однако анализ его параметров показал, что их частота нарушения более существенна чем у компонента, занявшего первое место. Так, случаи нарушения компонентов «удовлетворенность пациента овладением практическими навыками» и «удовлетворенность пациента овладением теоретическими знаниями о заболевании» имели место в каждой четвертой услуге, компонента «удовлетворенность овладением правами пациента» в каждой пятой.

При этом анализ состояния параметров удовлетворенности с учетом профиля оказанных услуг показал существенные различия в их изменении. Так, пациенты считают, что при получении услуг терапевтического профиля они чаще всего имели снижение удовлетворенности оказанной медицинской услугой прежде всего по компоненту «Удовлетворенность организацией оказания услуги» (147,6 сл. нарушений на 100 услуг) против 108,81 сл. на 100 услуг по компоненту «Удовлетворенность соблюдением прав пациента», 62,46 сл. на 100 услуг по компоненту «Удовлетворенность пациента своим участием в сохранении укреплении собственного здоровья» и 47,52 сл. на 100 услуг по компоненту «удовлетворенность результативностью». При этом снижение компонента «Удовлетворенность организацией оказания услуги» произошло по мнению больного за счет таких параметров как удовлетворенность работой сервисной службы (43,56 сл. на 100 услуг), удовлетворенность работой лечащего врача (31,68 случая на 100 услуг) и удовлетворенность работой специалистов «узкого» профиля, (30,69 сл. на 100 услуг), реже параметра «удовлетворенность работой вспомогательных служб» (15,84 сл. на 100 услуг) и работой среднего медицинского персонала (25,74 сл. на 100 услуг).

При получении услуг хирургического профиля пациенты считают, что чаще всего имелось снижение свойства «удовлетворенность больного» оказанной медицинской услугой по компоненту «Удовлетворенность соблюдением прав пациента» (222,75 сл. нарушений на 100 услуг) против 102,67сл. на 100 услуг по компоненту «Удовлетворенность организацией оказания услуги», 45,54 сл. на 100 услуг по компоненту «Удовлетворенность пациента своим-участием в сохранении-укреплении собственного здоровья» и 25,74 сл. на 100 услуг по компоненту «удовлетворенность результативностью». При этом снижение компонента «Удовлетворенность соблюдением прав пациента» произошло за счет нарушения таких параметров как «удовлетворенность соблюдением права на получение информации о своих правах, обязанностях» (44,55 сл. на 100 услуг), «на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство» (27,72 сл. на 100 услуг). При оценке потребителями удовлетворенности оказанной услугой педиатрического профиля на первое место переместился по интенсивности нарушения такой компонент как Удовлетворенность вовлечением в охрану собственного здоровья" (111,87 сл. на 100 услуг) против 35,64 сл. на 100 услуг по компоненту «удовлетворенность результатом», 70,29 сл. на 100 услуг по компоненту «удовлетворенность соблюдением прав пациента», 61,38 сл. на 100 услуг по компоненту «удовлетворенность организацией оказания услуги». Это произошло за счет частоты нарушения параметров данного компонента, а именно: параметра «удовлетворенность пациента овладением практическими навыками охраны здоровья» (43,56 сл. на 100 услуг), параметра «удовлетворенность пациента овладением теоретическими знаниями о заболевании» (32,67 сл. на 100 услуг) и параметра «удовлетворенность овладением правами пациента» (35,64 сл. на 100 услуг). При получении услуг восстановительного лечения наибольшую интенсивность имело нарушение двух компонентов, а именно: компонента «удовлетворенность больного организацией оказания услуги» (165,33 сл. на 100 услуг) и компонента «удовлетворенность больного результативностью оказанной услуги» (86,13 сл. на 100 услуг) против компонента «удовлетворенность соблюдением прав пациента"(73,98 сл. на 100 услуг) и компонента «удовлетворенность пациента своим участием в сохранении и укреплении собственного здоровья» (45,54 сл. на 100 услуг.). При этом снижение ведущего компонента «Удовлетворенность больного организацией оказания медицинской услуги» произошло за счет снижения-в большей степени таких параметров как удовлетворенность работой среднего медицинского персонала (53,46 сл. на 100 услуг) и удовлетворенность работой вспомогательных служб (37,62 сл. на 100 услуг). По компоненту «Удовлетворенность больного результативностью «оказанной услуги нарушение отмечено пациентами в равной степени по таким параметрам как «удовлетворенность медицинской результативностью» (44,55) и «удовлетворенность экономическими затратами» (41,58 сл. на 100 услуг).

Методической особенностью анализа влияния факторов на состояние удовлетворенности больного явилось выделение пяти групп факторов, а именно: факторов, возникающих со стороны медицинских работников, оказывающих услугу, и медицинской среды, в условиях которой оказывается услуга, факторов, возникающих со стороны потребителя услуги, и со стороны социальной среды, окружающей потребителя, а также состояние других свойств качества оказанной услуги как факторов, определяющих состояние удовлетворенности больного. Установлено, что среди врачей, имеющих низкую квалификацию (без категории, вторая квалификационная категория) случаи низкого уровня свойства «удовлетворенность больного» отмечались чаще, чем у имеющих высокую квалификацию (37,12 и 15,06 на 100 случаев соответственно). Определено, что врачи со стажем более 20 лет случаи низкого уровня свойства «удовлетворенность больного» отмечались реже, чем со стажем до 5 лет (9,06 и 38,11 на 100 случаев соответственно). Установлено, что врачи молодого возраста и специалисты зрелого возраста имеют разную частоту снижения свойства «удовлетворенность больного» (35,26 и 14,52 сл. на 100 случаев соответственно). Выявлено наличие достоверных различий в частоте случаев низкого уровня свойства «удовлетворенность больного» по фактору «пол врача». Так, мужчины имели частоту сниженного уровня удовлетворенности больного 19,96 сл. на 100 случаев оказания услуг, а женщины — 34,12. Определено, что врачи, имеющие личные ограничения-(состояние здоровья, неумение налаживать контакт с пациентом), достоверно чаще допускают удовлетворенности больного оказанной медицинской: услугой, чем, теспециалисты, которые их не имеют (35,47 и 11,32 сл. на 100 соответственно). Отмечено, что при полной реализации знаний и соблюдении нормативных документовшедицин-скими работниками частота низкого уровня удовлетворенности была достоверно ниже, чем при их не выполнении (21,28 и 48,51 сл. на 100 случаев услуг соответственно). Достоверно чаще отмечены случаи снижения удовлетворенности оказанной услугой у пациентов старшего возраста, по сравнению с группой больных молодого возраста (41,51 и 23,92 сл. на 100 случаев услуг соответственно). Выявлено, что частота низкого уровня удовлетворенности их оказанной медицинской услугой была достоверно выше при оказании медицинской помощи больным, имеющим состояние средней тяжести удовлетворительное (39,27 и 19,3 сл. на 100 случаев услуг соответственно), в случаях с наличием физических ограничений, чем при их отсутствии (31,18 и 11,22 сл. на 100 случаев услуг соответственно), при низком уровне информированности, чем при среднем и высоком (32,83 и 15,68 сл. на 100 случаев услуг соответственно), а также среди пациентов неинформированных до начала оказания услуги о ее возможной результативности (49,0 и 22,93 сл. на 100 услуг). Установлено, что частота регистрации низкого уровня удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой достоверно выше в коллективах, где имелись конфликты и нарушения взаимопонимания между медицинскими работниками, чем в медицинских учреждениях с благоприятным социально-психологическим климатом (39,1 и 17,9 сл. на 100 случаев услуг соответственно), выше в медицинских учреждениях, имеющих низкий уровень материально-технического оснащения, чем с более высоким уровнем (38,44 и 15,0 сл. на 100 случаев услуг соответственно), в случаях низкого уровня организационной культуры (39,1 против 13,2 сл. на 100 сл. услуг). Установлено, что достоверность отличий уровня удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой имела место в зависимости от снижения уровня других свойств. Так, на состояние удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой терапевтического профиля не оказывают достоверное влияние только такие свойства как достаточность, научно-технический уровень, экономичность, эффективность, педиатрического профиля — «снижение научно-технического уровня» оказанной услуги, «непрерывность и преемственность», «адекватность», «экономичность», «эффективность», «профессиональная компетентность», «достаточность», хирургического профиля — межличностное взаимоотношение, непрерывность и преемственность, восстановительного лечения -«снижение свойства достаточность», «экономичность», «профессиональная компетентность». В целом на состояние уровня удовлетворенности больного оказывают влияние 28 факторов. При этом наибольший вес в снижении уровня «удовлетворенность больного» оказанной медицинской услугой без учета ее профиля имеют такие факторы как тяжесть состояния больного (ВИ=21,09), стаж работы врача (ВИ=12,01), социально-психологический климат в ЛПУ (ВИ=10,0), физические дефекты и состояния нарушающие контакт с врачом ВИ=10,7), снижение результативности оказанной услуги (ВИ=6,1). При этом к группе наиболее значимых (первые пять ранговых мест) отнесены такие факторы как тяжесть состояния пациента (1), стаж работы врача (2), личные ограничения врача (состояние здоровья и др.) (3), социально-психологический климат в ЛПУ (4), снижение свойства результативность (5), информированность по вопросам укрепления здоровья, 70,37% выделенных факторов относится к категории «управляемых». На уровень удовлетворенности больного терапевтической медицинской услугой оказывают влияние 24 фактора. Причем наиболее высокий вес имеют такие факторы как оказание услуги со снижением свойства действенность (ВИ=98,0), в условиях недостатка информации (ВИ=14,0), знание и соблюдение приказов, инструкций и распоряжений (ВИ^З), физические дефекты и состояния нарушающие контакт с врачом (ВИ=3,8), социально-психологический климат ЛПУ (ВИ^О), снижение свойства «удобство оказания услуги» (ВИ=2,2), снижение свойства безопасности услуг (ВИ=1,9). При этом к категории управляемых относится около половины факторов (76,0%). По результатам, ранжирования к градации с высокой значимостью для состояния удовлетворенности больного при оказании терапевтической услуги могут быть отнесены такие как снижение свойства действенности (1), тяжесть состояния больного (2), информированность по вопросам укрепления здоровья (3), стаж работы (4), знание и соблюдение приказов, инструкций и распоряжений (5), социально-психологический климат в ЛПУ (6), медицинская активность (7), квалификация врача (8). На уровень удовлетворенности больного педиатрической медицинской услугой оказывает влияние 23 фактора. При этом наиболее высокий вес имеют такие факторы как тяжесть состояния больного (ВИ=36,0), «снижение свойства действенность» (ВИ=30,0), физические дефекты и состояния ребенка, нарушающие контакт с врачом (ВИ=8,6), стаж врача (ВИ=8,5), оказание услуги в условиях низкой организационной культуры учреждения (ВИ=4,0), оказание услуги в неблагоприятном социально-психологическом климате (ВИ=4,0), медицинская активность семьи (ВИ=3,2), низкая квалификация врача (ВИ^ЗД), снижение свойства удобство (ВИ=2,3), оказание услуги в условиях недостатка информации (ВИ=2,2). К категории управляемых относится около половины факторов (69,56%). К высоко значимой градации отнесены занявшие первые семь ранговых мест, а именно: тяжесть состояния больного (1), снижение свойства действенности (2), физические дефекты и состояния нарушающие контакт с врачом (3), стаж работы (4), организационная культура учреждения (5,5), социально-психологический климат (5,5), возраст врача (7).

На уровень удовлетворенности больного хирургической медицинской услугой оказывает влияние 25 факторов. Наиболее высокий вес имеют такие факторы как оказание услуги в условиях низкой организационной культуры учреждения (ВИ=14,3), социально-психологический климат (ВИ=14,0), личные дефекты и состояния со стороны врача (ВИ=10,6), физические дефекты и состояния у пациента, нарушающие, контакт с врачом (ВИ= 10,0), квалификация врача (ВИ=5,0), оказание услуги в условиях. недостатка информации (ВИ=3,8), знание и выполнение приказов и инструкций (ВИ=2,1), снижение-свойства своевременность (ВИ=2,4). При этом к категории управляемых факторов относится половина факторов (77,78%). По результатам ранжирования к градации «крайне важные факторы», определяющие снижение свойства «удовлетворенность больного» при медицинских услугах хирургического профиля относятся стаж работы (1), организационная культура учреждения (2), тяжесть состояния больного (3), социально-психологический климат в ЛПУ (4), физические дефекты и состояния нарушающие контакт с врачом (6), квалификация (7), профессиональная компетентность (8), медицинская активность больного (9). На состояние удовлетворенности больного оказанным восстановительным лечение оказывают влияние 25 факторов. К градации «крайне важные факторы», определяющие снижение свойства «удовлетворенность больного «при. медицинских услугах по восстановительному лечению, относятся такие как «снижение свойства действенности» (1), «тяжесть состояния больного» (2), социально-психологический климат в ЛПУ (З), информированность по вопросам укрепления здоровья (4), личные ограничения у врача (5), стаж работы (6), физические дефекты и состояния нарушающие контакт с врачом (7), снижение свойства адекватности (8). Наиболее высокий вес имеют такие факторы как тяжесть состояния больного (ВИ=47,0), личные дефекты и состояния со стороны врача (ВИ= 17,0), оказание услуги в условиях недостатка информации (ВИ=17,2), квалификация врача (ВИ=6,6), низкая медицинская активность пациента (ВИ=4,7), оказание услуги в условиях неблагоприятного социально-психологического климата (ВИ=18,0), снижение свойства адекватности (ВИ=6,7). При этом к категории управляемых факторов относится более половины факторов (57,14%). По итогам ранжирования 24,13% факторов имеют совпадающие значения по анализируемым профилям медицинских услуг, что определяет возможность комплексного принятия управляющих решений по улучшению состояния удовлетворенности больного оказанными медицинскими услугами в современных условиях.

По второму направлению предложено внедрение шкал прогноза снижения уровня удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой: шкала прогноза уровня удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой без ее профилизации, шкалы прогноза по профилям медицинской услуги (терапевтической, хирургической, педиатрической, восстановительного лечения). Особенностью данных шкал является сочетание следующих групп факторов: 1) медико-организационных, 2) социально-психологических, 3) социально-гигиенических, действующих со стороны потребителя и производителя медицинской услуги. Кроме того, в шкалу прогноза включены такие факторы как снижение уровня свойств качества данной услуги. С использованием данных шкал возможно определение степени риска снижения уровня «удовлетворенности больного» планируемой к оказанию медицинской услуги, что позволяет учитывая значительность доли управляемых факторов определить меры коррекции риска. По третьему направлению предложено выполнение следующих мероприятий: создание социального мониторинга общественной удовлетворенности населением качеством медицинской помощисоздание социального мониторинга индивидуальной удовлетворенности больного оказанной медицинской услугойиспользование базовых нормативов оценки состояния «удовлетворенности больного» при оказании медицинской услуги в целом и при разных ее профилях на территориальном уровне, рассчитанных в ходе исследованияиспользование методики сопоставительного анализа уровня общественной неудовлетворенности медицинской помощью и индивидуальной неудовлетворенности оказанной медицинской услугой как основы управленческих решений. Для оценки общественной удовлетворенности населения медицинской помощью в данной территории может быть использован метод социологического опроса с применением предложенной в ходе исследования карты оценки общественного мнения о качестве медицинской помощи. При ее использовании может быть получена информация о состоянии различных компонентов неудовлетворенности населения, которая при использовании предложенной модели интегральной оценки и базовых нормативов оценки каждого компонента может оценить уровень общественной неудовлетворенности населения качеством медицинской помощи. Применение данной модели интегральной оценки позволяет дать оценку данным опроса населения в территориях на основе расчета процента отклонения. Кроме того, эти данные могут быть использованы при оценке в динамике данных социального мониторинга по уровню общественной неудовлетворенности качеством медицинской помощи. Создание социального мониторинга общественной неудовлетворенности целесообразно на базе каждого ЛПУ (по прикрепленному населению) и в целом по территории. Функционирование мониторинга возможно на основе периодических опросов с расчетом интегральной оценки. Для создания социального мониторинга индивидуальной неудовлетворенности потребителей оказанными медицинскими услугами целесообразно внедрение в каждом медицинском учреждении получения информации по каждому законченному случаю оказания медицинской услуги о состоянии такого свойства ее качества как «удовлетворенность больного». Для этого при окончании оказания услуги целесообразно провести опрос больного по карте «Оценки случая оказания медицинской услуги», провести расчет индекса индивидуальной неудовлетворенности (в баллах), сопоставить с моделью индивидуальной оценки, указанной выше, определить^ уровень сниженияусвойства. По массиву оказанных случаев. может быть рассчитана. частота низкой оценки удовлетворенности больного в сл. на 100 услуг (за любой период времени, в том числе по профилям услуг). Оценка полученных данных может быть проведена с использованием базовых нормативов, рассчитанных в ходе исследования. В ходе проведенного исследования выявлено, что между индексом индивидуальной неудовлетворенного больного оказанной медицинской услугой и интегральной оценкой общественной неудовлетворенности имеется прямая зависимость В связи с этим можно сказать, что в территориях возможно внедрение разных вариантов социального мониторинга неудовлетворенности потребителей качеством медицинской помощи, а именно:^{социальный} мониторинг общественной неудовлетворенности качеством медицинской помощи с использованием модели интегральной оценки с периодическими опросами населения- 2) социальный мониторинг индивидуальной неудовлетворенности больного оказанной конкретной медицинской услугой с расчетом индекса индивидуальной неудовлетворенности с постоянным опросов пациентов, получивших конкретную медицинскую услугу- 3) внедрение обоих типов мониторингов. По четвертому направлению предложены такие медико-организационные мероприятия как информирование пациента перед началом оказания медицинской услуги о возможном уровне достижения других свойств качества этой услуги с учетом их значимости для услуги данного профиля. Для этого целесообразно провести опрос больного о правах пациента, возможном достижении результата, об информированности о порядке оказания медицинских услуг данного профиля в данном учреждении, о лечащем враче, о степени владения больным практическими навыками и теоретическими знаниями по охране собственного здоровья. При этом возможно использование тест-карты оценки исходной готовности пациента к получению медицинской услуги в данном ЛПУ.

В ходе проведенного организационного эксперимента на базе системы муниципальногоздравоохранения г-Северодвинска отрабатывался социальный мониторинг индивидуальной неудовлетворенности потребителейоказанными медицинскими услугами, внедрена методика экспертизы качества оказанных медицинских услуг по свойствам качества и удовлетворенности больного по параметрам и компонентам, методики прогнозирования риска снижения свойства «удовлетворенность больного» до начала оказания медицинской услуги, методика индивидуального тестирования и коррекции больного, планирующего получение медицинской услуги. По итогам эксперимента установлено повышение уровня удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой за счет снижения индекса индивидуальной неудовлетворенности с 462,16 сл. на 100 услуг (2002г) до 366,0 сл. на 100 услуг (204), жалоб потребителей на 12%, повышение результативности оказанных услуг на 6%, экономической эффективности за счет снижения случаев явной неудовлетворенности потребителей оказанными медицинскими услугами (с 1667 руб. ущерба на 1 сл. судебного и досудебного разбора в 2002 году до 1333 руб. в 2004 году).