АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
.
Рак яичников является четвертой по частоте фатальной опухолью у женщин. Он редко диагностируется на ранних стадиях, плохо поддается лечению. В связи с чем, уровень смертности населения от этой патологии практически не отличается от уровня заболеваемости [1, 6, 8, 36]. Однако с позиции стратегии противораковой борьбы в перспективе нельзя ожидать существенных сдвигов в снижении смертности населения от рака только за счет совершенствования методов лечения. Неудачи в попытках улучшить выживаемость онкологических больных связаны с отсутствием надежных скри-нинговых программ, позволяющих выявлять злокачественные опухоли на ранних стадиях. С этих позиций чрезвычайно интересным является использование моделей первично-множественных злокачественных новообразований (ПМЗН).
По имеющимся наблюдениям, ПМЗН могут быть одним из проявлений различных наследственных синдромов, поэтому риск развития полинеопла-зий выше для лиц из наследственно отягощенных семей [33]. Однако более объективными критериями для формирования групп повышенного риска развития злокачественных новообразований (как солитарных, так и первично-множественных) является ДНК-диагностика их наследственных форм [25]. Одним из значительных достижений молекулярно-генетических исследований явилось открытие генов ВЯСА1 и ВЯСА2, врожденные мутации которых ассоциированы прежде всего с развитием наследственных форм рака молочной железы и рака яичников [44]. Выявление подобных мутаций у больных используется и для оценки риска развития рака указанных локализаций у их ближайших родственников, что позволяет выявлять практически здоровых носителей мутаций [25, 33, 44]. Необходимо подчеркнуть, что на сегодняшний день число работ, посвященных вопросам изучения частоты встречаемости мутаций в генах ВЯСА½ и СНЕК2 среди больных раком яичников, особенно при полинеоплазиях, невелико. А используемые в настоящее время для идентификации мутаций в генах человека молекулярно-биологические методы имеют ряд недостатков.
Таким образом, дальнейшие поиски в области молекулярной генетики и формирование «групп риска» по развитию как единственных, так и первично-множественных новообразований необходимы не только для заболевших пациентов, но и для их практически здоровых родственников, у которых еще не возникла опухолевая патология. Разработка комплекса профилактических мероприятий позволит предотвратить возникновение заболевания и/или выявить его на более ранних стадиях процесса [25, 33, 36,44].
До настоящего времени четко не определены критерии формирования «групп риска» больных по возникновению первично-множественных опухолей с поражением яичников и окончательно не разработана тактика мониторинга этого контингента больных, что позволило бы значительно снизить процент так называемых недиагностированных новообразований при синхронных полинеоплазиях и способствовало бы раннему выявлению мета-хронных опухолей. На сегодняшний день большинство клиник мира в этих целях применяют комплексный подход, который включает целый ряд клинических, лабораторных, инструментальных, иммунологических и молекуляр-но-генетических методов исследования. [32]. Однако, в литературе неоднозначны мнения клиницистов относительно алгоритма использования дополнительных современных диагностических методик. До сих пор они не нашли широкого применения в практической медицине. А вопрос ранней диагностики первично-множественного и/или спорадического рака яичников остается предметом оживленных обсуждений и дискуссий.
Российский онкологический научный центр (РОНЦ) ми. Н. Н. Блохина Российской академии медицинских наук (РАМН) располагает значительным количеством наблюдений больных полинеоплазиями органов женского гени-тального тракта. В связи с чем, нам представляется своевременным рассмотрение данной проблемы в свете клинйко-генетических аспектов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Определение путей повышения диагностики первично-множественных злокачественных новообразований с поражением яичников. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Изучить клинические особенности первично-множественных злокачественных новообразований с поражением яичников.
2. Определить возможности комплексных методов диагностики в выявлении злокачественных опухолей яичников у женщин с полинеопла-зиями с применением клинических, иммунологических, молекулярно-генетических исследований.
3. Определить возможную связь генов ВЯСА½ и СНЕК2 с развитием наследственных форм первичной множественности злокачественных новообразований с поражением яичников путем исследования частоты встречаемости в этих генах восьми мутаций: 185йе1АО, 300Т>С, 4153с1е1А, 4158А>в и 5382гтС в гене ВЯСА1, 695гтТи 6174с1е1Т в гене ВЯСА2, варианта 1100йе1С в гене СНЕК2, — в группах больных соли-тарным раком яичников и при полинеоплазиях с поражением яичников.
4. Исследовать родственников больных полинеоплазиями с поражением яичников на возможное выявление у них ПМЗН в целях разработки тактики мониторинга этого контингента и ранней диагностики злокачественных новообразований.
5. Изучить отдаленные результаты лечения больных с первично-множественными злокачественными опухолями с поражением яичников.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
В настоящей работе на большом клиническом материале впервые выделены особенности клинического течения больных со злокачественными новообразованиями яичников при первично-множественных опухолевых процессах с учетом возраста больных, количества и локализаций диагностированных опухолей, времени их выявления и типа гистологического строения.
Для ранней и дифференциальной диагностики злокачественных опухолей яичников при полинеоплазиях успешно был применен комплексный подход с использованием определенной последовательности современных методик.
К омплексное определение уровней опухолевоассоциированных маркеров (СА-125, СА-153, СА-199 и РЭА) позволяет уточнять первичную множественность процесса у больных с заболеванием яичников еще на доопераци-онном этапе.
В работе была проведена ДНК-диагностика наследственных форм заболеваний в семьях больных первично-множественными злокачественными новообразованиями с поражением яичников, что позволило выявить практически здоровых носительниц мутаций в генах ВЯСА1 среди родственников этих пациентов. Была предложена тактика мониторинга этого контингента с использованием комплексных подходов к их ранней диагностике.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Практическая значимость работы заключается в разработке новых перспективных направлений в исследовании злокачественных опухолей яичников и прежде всего при первично-множественных процессах у женщин с применением клинико-экспериментальных методик, способствующих существенному улучшению диагностики и профилактики заболевания.
Одним из первостепенных направлений по улучшению качества жизни и повышению выживаемости больных раком яичников при полинеоплазиях является формирование канцер-регистра «групп риска» по возникновению множественных опухолей и разработка тактики мониторинга этого контингента больных с использованием комплексных подходов к их ранней диагностике.
Проведенные исследования показали, что в подавляющем большинстве случаев при полинеоплазиях у женщин злокачественные новообразования яичников сочетаются с опухолями тела матки, молочной железы и желудочно-кишечного тракта. На основании чего, рекомендовано отнести больных гормонозависимыми опухолями и/или опухолями органов желудочно-кишечного тракта к «группе риска» по возникновению множественных опухолей.
Особое значение имеет ДНК-диагностика наследственных форм злокачественных новообразований яичников, поскольку первично-множественные злокачественные новообразования с поражением яичников в 50% наблюдений возникают у больных-носителей мутаций в гене ВЯСА1.
Этих женщин следует ориентировать на длительное, возможно, пожизненное диспансерное наблюдение. В частности, кроме проведения радиолучевых методов диагностики им рекомендуется регулярное определение комплекса онкомаркеров (СА-125, СА-153, СА-199, РЭА). Повышение уровней хотя бы одного или нескольких из них должно стать основанием для проведения тщательного обследования больной на предмет возможного обнаружения второй опухоли.
Разработаны комплексные подходы к ранней и дифференциальной диагностике злокачественных опухолей яичников у женщин с полинеоплазиями с применением клинических, иммунологических, молекулярно-генетических исследований.
Все вышесказанное позволило оптимизировать диагностическую и лечебную тактику при первично-множественных злокачественных новообразованиях у женщин, находящихся на лечении в различных отделениях РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН.
выводы.
1. Первично-множественные злокачественные новообразования с поражением яичников являются редкой патологией. Полине-оплазия была выявлена у 8,1% больных среди 3259 больных злокачественными новообразованиями яичников, находившихся на лечении в клиниках РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН с 1990 по 2008 годы.
2. Наиболее часто первичная множественность злокачественных новообразований представлена двумя опухолями (88,63%), реже тремя (9,85%). Четыре новообразования встретились в 1,52% наблюдений. Пять и более злокачественных новообразований у больных со злокачественными опухолями яичников не наблюдается. У подавляющего числа больных (95,8%) отмечается сочетание эпителиальных злокачественных новообразований с эпителиальными, а сочетание эпителиальных опухолей с неэпителиальными — лишь в 4,2%. Злокачественные опухоли только неэпителиального происхождения у больных полинеоплазиями с поражением яичников не наблюдались ни в одном случае.
3. Злокачественные опухоли яичников наиболее часто сочетаются с карциномой молочной железы (38,63%), тела матки (30,0%) и органов желудочно-кишечного тракта (10,09%). Более, чем половина всех больных полинеоплазией с поражением яичников (68,63%) имеют вторые опухоли в гормонозависимых органахмолочной железе и теле матки.
4. Комплексное определение опухолевых маркеров позволяет существенно повысить уровень диагностики ПМЗН, особенно при распространенном опухолевом процессе. При первично-множественном раке молочной железы и яичников СА125 был повышен в 92,6% наблюдений, а СА153 — в 81,5%. При первично-множественном раке яичников и толстой кишки CA 125 был повышен в 19, Wo наблюдений, а РЭА — в 90,0%.
5. Молекулярно-генетический скрининг восьми мутаций в генах BRCA½ и СНЕК2 (185delAG, 300T>G, 4153delA, 4158A>G и 5382insC в гене BRCA1, 695insT и 6174delT в гене BRCA2, варианта 11 OOdelC в гене СНЕК2) в группах больных солитарным РЯ и ПМЗН с поражением яичников выявил мутации только в гене BRCA1. Частота этих мутаций в группе больных ПМЗН с поражением яичников составила 53,85%, что существенно выше, по сравнению с группой больных солитарным РЯ — 10,13% (р<0,05).
6. Около 2% семей больных ПМЗН с поражением яичников имеют родственников с полинеоплазией. Из 2318 родственников 1-й степени родства больных ПМЗН с поражением яичников по-илнеоплазии выявлены в 19 (0,8%) наблюдениях, что значительно превышает популяционную частоту (0,008%) (р<0,05).
7. Установлены достоверные различия возрастного проявления при солитарном спорадическим РЯ (61,2 ± 10,9 лет), солитар-ном раке яичников с мутацией в гене BRCA1 (52,5 ±10,1 лет) и при ПМЗН с поражением яичников и ниличием мутации в гене BRCA1 (43,0 ± 5,8 лет, р<0,05).
8. Пятилетняя выживаемость больных раком яичников при поли-неоплазиях составила 42,3 ± 3,8%. В случаях BRCA1-ассоциированного рака яичников пятилетняя выживаемость при первичной множественности новообразований достоверно выше и составила 73,68% ± 5,2%. Пятилетняя выживаемость BRCA/-ассоциированного рака яичников, не связанного с множественным процессом, — 58,9 ± 6,3% (Р=0,012).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
.
Ежегодно в мире регистрируется 10,9 млн. новых случаев рака, а более 850 тыс. из них приходится на заболевания органов женской половой сферы. Рак яичников является четвертой по частоте фатальной опухолью у женщин. Он редко диагностируется на ранних стадиях, плохо поддается лечению. В связи с чем, уровень смертности населения от этой патологии практически не отличается от уровня заболеваемости. Поэтому выявление лиц, подверженных риску развития рака, и его ранняя диагностика, на сегодняшний день являются одним из перспективных направлений онкологии. Наиболее эффективным подходом к решению этих вопросов следует считать выявление наследственных форм злокачественных заболеваний. С этих позиций чрезвычайно интересным, как нам кажется, является использование моделей ПМЗН.
Под первичной множественностью опухолей в настоящее время понимают независимое возникновение и развитие у одного больного двух или более новообразований. При этом пораженными могут быть не только разные органы различных систем, но и парные органы, а также мультицентрически один орган.
К синхронным опухолям мы относили случаи первично-множественных злокачественных новообразований, которые выявлялись одновременно или в сроке до 6 месяцев от манифестации первой опухоли.
Вторые и последующие опухоли, выявленные в срок более, чем через 6 месяцев от предыдущей, мы относили к метахронным первично-множественным злокачественным новообразованиям.
У больных, имеющих три опухоли, наряду с синхронным и метахронным выявлением новообразований, наблюдались случаи смешанного выявления опухолей во временном промежутке: синхронно-метахронного, мета-хронно-синхронного.
Дифференциальная диагностика первичной множественности злокачественных новообразований яичников базируется только на данных гистологического исследования. Однако вся сложность проблемы рака яичников заключается в особенностях этиологии и патогенеза этих опухолей, в уникальности самой природы яичника и его роли в жизнедеятельности женского организма. Многокомпонентное строение гонад, сочетание структур самых разных функциональных направлений обуславливает широчайший спектр гистологических форм новообразований, поэтому очень часто клиницистам в диагностике приходится применять комплексный подход, который включает целый ряд клинических, лабораторных, инструментальных, морфологических, иммуногистохимических и молекулярно-генетических методов исследования. При затруднении трактовки природы опухолей яичников (первичные или метастатические) в нашем исследовании гистологические методы диагностики дополнялись иммуногистохимическими или молекулярно-генетическими в 26,1% и 38,3% наблюдений соответственно.
Применяемые нами иммунногистохимические профили (цитокератин 7 (1:100- Иоуосазйа) и цитокератин 20 (1:50- Ыоуосаз^а)) являются объективным критерием для дифференциальной диагностики первично-множественного муцинозного рака яичников и метастатических опухолей из толстой кишки. При этом в плазматической мембране и цитоплазме большинства клеток опухолей яичников экспрессия цитокератина 20 была выявлена во всех 69 (100%) исследуемых случаях. Напротив, практически полностью отсутствовала иммунореактивность цитокератина 7. Таким образом, наше исследование показало, что при наличии синхронных или метахронных злокачественных муцинозных опухолей толстой кишки и яичников, чаще всего речь идет о метастатическом поражении последних из первичного очага органов колоректального тракта.
Особые сложности возникают при дифференциальной диагностике синхронных эндометриоидных злокачественных опухолей тела матки и яичников. Поскольку эти новообразования имеют идентичный иммунофенотип, единственный метод, который позволяет правильно поставить окончательный диагноз, — это молекулярно-генетический. Другие методы дифференциальной диагностики эндометриоидных опухолей на сегодняшний день представляются мало эффективными.
В работе была проведена оценка эффективности использования моле-кулярно-генетических технологий для анализа клонального происхождения множественных опухолей репродуктивной системы женского организма. Теоретическая основа работы — фундаментальное представление о моно-клональной природе опухолей.
Материал получен от 36 женщин, у которых диагностирован синхронный эндометриоидный рак яичников и тела матки. На основании результатов клинико-патологического и гистологического исследования каждый случай был оценен либо как случай первичной опухоли с метастазированием, либо как синхронный первично-множественный рак.
На первом этапе работы были проведены исследования молекулярно-генетического разнообразия в опухолевых и нормальных тканях исследованных органов путем анализа мутаций гена К-гаэ и феномена потери гетерози-готности гена 11А88Р1А и гена р53 (ЬОН — анализ).
Анализ мутаций гена К-ЛАЗ. Одним из наиболее изученных онкогенов, активация которого часто обнаруживается при раке яичников, является ген К-ВАБ. Этот ген кодирует близкородственные мембраносвязанные белки (р21газ), состоящие из из 188−189 аминокислотных остатков. Эти белки обладают ГТФазной активностью и относятся к группе так называемых в-белков, которые играют ключевую роль в пролиферации и дифференцировке клеток. Белки р21гаБ участвуют в передаче различных сигналов в клетке. Нарушение функции р21газ меняет сигнальную систему, что, в свою очередь, приводит к трансформации клетки. Этим объясняется высокая частота соматических мутаций в протоонкогене К-ЯА5 при опухолях разной локализации. Мутации в этом гене содержат около 30% всех неоплазий человека. Известно, что характер мутаций в гене К-ЯА8 зависит от гистологического типа и локализации опухоли, что позволяет обсуждать перспективность исследований мутаций гена К-ЛАБ для дифференциальной диагностики.
При рестрикции ПЦР продукта (157 п.н.) в случае отсутствия мутации имеется два сайта для эндонуклеазы, что приводит к образованию трех фрагментов (114, 29 и 14 п.н.). При наличии мутации, вследствие исчезновения одного из сайтов рестрикции образуются фрагменты 143 п.н. и 14 п. н (пар нуклеатидов).
Анализ потери гетерозиготности (LOH — анализ) был выполнен с использованием полиморфных микросателлитных маркеров для аллелей D3S4614 (3р21.31), D3S4604 (3р21.31-р21.2) гена RASSF1A и аллелей D17S578 (17р13) и D17S1353 (17р13) гена р53. Для анализа LOH сравнивали интенсивность аллелей высокого (Н-аллели) и низкого молекулярного веса (L-аллели) в соответствующих парах опухоль/норма. Случаи с уменьшением интенсивности одного из аллелей на 50% и более рассматривали как LOH.
На втором этапе работы была предпринята попытка выяснения, являются ли случаи множественных опухолей полинеоплазиями или же имеют метастатическое происхождение. Является хорошо доказанным фактом, что каждая ткань характеризуется своим, как правило, уникальным набором микросателлитных локусов разной длины. Этот феномен был использован в настоящей работе для анализа происхождения опухолей. Если опухоли возникли независимо друг от друга, то картина расположения микросателлитных полос у них будет не соответствовать друг другу, если же вторая опухоль метастаз, то будет наблюдаться соответствие микросателлитов. В результате сопоставительного анализа аллельного дисбаланса в опухолевых и нормальных тканях исследованных органов были сделаны заключения о природе множественности поражения в каждом из 36 случаев.
В целом сравнение полученных результатов с результатами гистологических исследований показали, что в 30 случаях отмечается полное или почти совпадение результатов молекулярно-генетического анализа 6 полиморфных локусов и заключения гистологов. В 6 случаях выводы молекулярных и гистологических исследований не совпадали.
Для уточнения результатов молекулярногенетического исследования 6 несовпадающих случаев были предприняты дополнительные исследования 6 других полиморфных локусов гена (382 405, 382 409, 383 047,.
Б382 454, 382 456 и 381 766). Кроме того, в качестве контроля дополнительно были исследованы 2 случая с полным соответствием ранее полученных результатов.
Природа возникновения опухолей, оцененная по результатам проведенных дополнительно молекулярно-генетических исследований, была подтверждена во всех 8-и случаях и полностью совпадала с первоначальными данными экспериментальных заключений.
Для большей определенности было проведено сопоставление результатов молекулярно-генетических исследований с клиническими наблюдениями этих трех случаев: само течение заболевания, а также отдаленные результаты лечения этих больных позволяют с большей вероятностью предположить, что первоначально диагноз морфологами был интерпретирован неверно.
Подозрение на одновременное развитие у одного больного нескольких злокачественных новообразований требует более тщательного обследования. При этом очень часто, особенно при синхронном развитии, одна или обе (редко больше) опухоли оказываются диссеминированными. В этой ситуации онкомаркеры (ОМ) являются эффективным дополнительным средством диагностики, поскольку их диагностическая чувствительность и специфичность при распространенном опухолевом процессе в большинстве случаев превышает 80−85%.
Благодаря тому, что каждый ОМ ассоциирован с опухолями определенного гистотипа, определение одновременно нескольких ОМ позволяет «не пропустить» соответствующие синхронно развивающиеся опухоли, что должно оказать позитивное влияние на последовательность лечебных мероприятий и выбор оптимального лечения. У больных, леченых по поводу гор-монозависимых злокачественных новообразований (рак молочной железы, тела и шейки матки, яичников) и имеющих значительно более высокий риск развития второй ('метахронной) опухоли, регулярное определение ОМ может способствовать выявлению этих опухолей в более ранних стадиях развития и тем самым определять улучшение прогноза.
В своем исследовании мы изучали клиническую целесообразность одновременного определения ОМ в диагностике ПМЗН, одним из которых являлся рак яичников (РЯ).
Использование ОМ в диагностике опухолей основано на том, что злокачественная опухоль вырабатывает в большом количестве и выделяет в кровеносное русло определенные, соответствующие её гистологическому строению, так называемые определяющие ОМ. В общем понимании определяющим ОМ для РЯ является CAI25- для рака молочной железы (РМЖ) -CAI5.3- для рака толстой кишки (РТК) — РЭА и комплементарный ему CAI9.9. При раке желудка (РЖ) некоторые опухоли секретируют в больших количествах CAI9.9 и/или СА72.4, тогда как у пациентов с «кишечной» формой РЖ определяются высокие значения РЭАпри раке шейки матки (РШМ) определяющим ОМ является SCC (Squamous Cell Carcinoma Antigen).
Ретроспективно анализировали уровни ОМ у 74 больных РЯ и сопутствующими злокачественными новообразованиями, находившихся на лечении в Российском онкологическом научном центре имени Н. Н. Блохина РАМН в период с 2004 по 2011 гг. При этом наибольший удельный вес приходился на первично-множественный рак молочной железы и яичников — 27 (36,5%) наблюдений. В соответствии с полученными данными, CAI5.3 при диагнозе РМЖ был повышен у 22 (81,5%) больных. На момент диагностирования РЯ CA 125 был позитивен у 25 (92,6%) больных. Следовательно, ОМ являются эффективным средством в диагностике ПМЗН молочной железы и яичников.
У больных первично-множественным раком молочной железы, яичников и толстой кишки (8 (10,8%) наблюдений) при диагнозе РМЖ CAI5.3 был позитивным в 7 (87,5%) случаях, при диагнозе РЯ и РТК уровни CAI25 и РЭА значительно превышали ДУ у всех пациенток. При метахронном развитии первой опухолью в обоих случаях был РМЖ. У первой пациентки РЯ и.
PTK были диагностированы одновременно спустя 56 месяцев после выявления первой опухолиу второй пациентки второй опухолью был РЯ, третьей — РТК, диагностированные спустя 3 и 4 года, соответственно.
В группе больных первично-множественным раком толстой кишки и яичников (16 (21,6%) наблюдений) на момент диагностирования РТК определяющий ОМ РЭА был повышен у 14 (90%) больных, при диагнозе РЯ CA 125 превышал ДУ у 12 (79%) больных. При развитии метахронных опухолей первой опухолью в 3 случаях из 4 был РЯ. Вторая опухоль диагностировалась в разное время — от 10 месяцев до 7 лет после выявления первой опухоли.
На момент диагностирования рака желудка (РЖ) один и/или оба определяющих ОМ (РЭА и/или CA 19.9) были повышенными у 6 (67%) больных (всего 9 (12,2%) наблюдений). Т.о. у каждой третьей пациентки опухоль желудка выявить с помощью ОМ невозможно. Это находится в соответствии с литературными данными о недостаточной диагностической чувствительности ОМ в отношении РЖ. В то же время при диагностировании РЯ са125 превышал ДУ во всех случаях. При развитии метахронных образований первой опухолью в обоих случаях был РЯ. Вторая опухоль диагностировалась спустя 8 и 20 месяцев.
При диагнозе РШМ SCC был позитивен у 9 (64%) больных (всего 14 (18,9%) наблюдений). Следовательно, использование SCC недостаточно информативно и решающая роль при постановке диагноза РШМ принадлежит гистологическому исследованию. При метахронном развитии первой опухолью был РШМ, затем, спустя 8 месяцев, диагностирован РЯ.
Несмотря на то, что использование онкомаркеров в целом имеет ограниченные диагностические возможности, наше исследование показало, что выявление рака яичников, рака молочной железы и рака толстой кишки в составе полинеоплазий в большинстве случаев четко ассоциировались с повышенными уровнями соответствующих маркеров. Поэтому пациенток, лечившихся по поводу гормонозависимых злокачественных опухолей и рака толстой кишки, следует ориентировать на длительное, возможно, пожизненное регулярное (один раз в 3−4 месяца) определение комплекса онкомаркеров. Повышение уровней хотя бы одного или нескольких из них должно стать основанием для проведения тщательного обследования больного на предмет возможного обнаружения второй опухоли.
ПМЗН с поражением яичников являются редкой патологией. Полине-оплазия была выявлена у 8,1% женщин среди 3259 больных злокачественными опухолями яичников, находившихся на лечении в клиниках РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН с 1990 по 2008 г. г. При этом у 264 пациенток, включенных в исследование, было выявлено 562 злокачественных новообразования, одно из которых локализовалось в яичниках.
В структуре полинеоплазий преобладало сочетание двух опухолей — 468 (83,27%) наблюдения. Случаи тройной локализации встретились в 78 (13,88%) наблюдениях. Четыре опухоли имели место в 4 (2,85%) наблюдениях. Развитие у одной больной пяти и более новообразований не встретилось ни разу. Такие различия статистически достоверны (р<0,05). При этом мета-хронно новообразования были выявлены у 133 (50,38%) больных, синхронно — у 117 (44,32%). В 14 (5,3%) наблюдениях опухоли были сочетанные. Из 562 опухолей 276 (49,1%) были метахронными, 241 (42,9%) — синхронными, а 45 (8,01%) — сочетанными. То есть, по соотносительному числу метахрон-ных и синхронных опухолей больших, статистически достоверных, различий получено не было. При этом рак различного гистологического строения имел место в 89,02% наблюдений, неэпителиальные злокачественные опухоли — в 10,08%. Сочетание опухолей эпителиального строения отмечались в 95,8% наблюдений, а эпителиального и неэпителиального — в 4,2% наблюдений.
В случаях метахронных или сочетанных первично-множественных опухолей первая опухоль редко локализуется в яичниках. Мы можем только предположить, что это связано с тем, что в случаях злокачественных овари-альных новообразований женщины обращаются за помощью в далеко запущенных стадиях, когда пятилетняя выживаемость едва достигает 10%, поэтому вторая и последующие опухоли чаще всего просто «не успевают» проявиться. Это еще раз доказывает необходимость создавать специальные скрининговые программы, позволяющих диагностировать рак яичников на ранних стадиях.
По имеющимся наблюдениям, ПМЗН могут быть одним из проявлений различных наследственных синдромов (синдрома «семейного рака», Пейтца-Егерса и т. п.), и поэтому риск развития полинеоплазий выше для лиц из наследственно отягощенных семей [2].
Мысль о значении генетических факторов в развитии злокачественных опухолей возникает, когда риск развития заболевания среди родственников больных превышает популяционный. Чтобы получить научно обоснованные данные, характеризующие систему генетических факторов, лежащих в основе развития ПМЗН, нами было проведено изучение совместного проявления первых и вторых первичных опухолей.
Материалом для исследования служили клинико-генеалогические данные 400 больных ПМЗН женских половых органов, находившиеся на лечении в различных клиниках г. Москвы и Московской области. Критерием для включения в изучаемую группу было наличие у одной больной двух и более синхронных или метахронных злокачественных опухолей, подтвержденных гистологически. В исследование также включены 2318 родственников 1-й степени родства больных полинеоплазиями старше 20 лет. В качестве контроля использовали группы больных единственным раком аналогичных локализаций. Анализ полученных данных осуществлялся как с помощью стандартных статистических методов, так и специальными методами генетического анализа.
Около 2% семей больных ПМЗН с поражением яичников имеют родственников с полинеоплазией. Хотя эта цифра может быть занижена из-за недостаточной информированности пробандов в отношении заболеваний членов их семей.
Из 2318 родственников 1-й степени родства больных ПМЗН с поражением яичников полинеоплазии выявлены в 19 (0,8%) наблюдениях, что значительно превышает популяционную частоту г. Москвы (0,008%) [].
Таким образом, необходимо отметить, что выявленные в процессе нашего исследования случаи ПМЗН можно считать наследственно обусловленными, так как вероятность случайного накопления аналогичных поражений в семьях при такой низкой популяционной частоте чрезвычайно мала.
Однако для более полного понимания общебиологических закономерностей проявления ПМЗН, необходимо изучить не только семейные, но и клинические ассоциации различных форм опухолей.
При полинеоплазиях злокачественные новообразования яичников чаще всего сочетались с опухолями молочной железы — в 102 (38,63%) наблюдениях, тела матки — в 79 (30,0%) наблюдениях и органов желудочно-кишечного тракта — в 27 (10,09%) наблюдениях.
По имеющимся в РОНЦ им. Н. Н. Блохина данным [], рак тела матки в полинеоплазиях чаще всего сочетался с карциномой яичников (33,33%), органов желудочно-кишечного тракта (20,29%), молочной железы (18,99%), шейки матки (10,55%), а злокачественные новообразования шейки матки — с опухолями молочной железы (21,48%), органов желудочно-кишечного тракта (18,79%), тела матки (16,78%) и яичников (12,75%).
Таким образом, было установлено, что в подавляющем большинстве случаев при полинеоплазиях у женщин отмечается совместное проявление таких форм опухолей, как злокачественные новообразования яичников, тела матки, молочной железы и органов желудочно-кишечного тракта. Из всех семей больных ПМЗН однотипные локализации выявлены примерно в 20% случаев. Подобная тенденция поражения аналогичных органов установлена и при анализе локализации злокачественных опухолей среди родственников в этих семьях.
Аналогичные данные были получены при изучении обширной группы женщин (525 527 наблюдений) с первично-множественным раком молочной железы, который был идентифицирован в 13 популяционных регистрах Европы, Канады, Австралии и Сингапуре [8]. При этом вторая опухоль чаще всего локализовалась в толстой кишке, эндометрии, шейке матки и яичниках. При раке толстой кишки наиболее частой локализацией второй первичной опухоли были толстая кишка, молочная железа и эндометрий. Сходные данные, полученные в различных популяциях, свидетельствуют о непредвзятости этих результатов. Все вышесказанное стало предпосылкой для выявления возможных генетических связей аналогичных опухолей у членов семей больных ПМЗИ.
Таким образом, взаимосвязь и взаимообусловленность совместного проявления первых и вторых первичных опухолей при полинеоплазиях обусловлена определенными аспектами семейных историй больных, особенно важных для распознавания наследственной предрасположенности к раку. На основании этих данных получены и статистически аргументированы сведения о генетической общности совместного наследования и проявления при ПМЗН таких форм опухолей, как рак молочной железы, толстой кишки, яичников, эндометрия и желудка, что предполагает сходный генетический механизм канцерогенеза. Последние данные представляют для клиницистов особый интерес, поскольку, если у больного ПМЗН одна из первичных опухолей соответствует указанным выше локализациям, то можно ожидать появление в отдельно взятых семьях аналогичных солитарных опухолей у родственников. И, наоборот, при накоплении злокачественных опухолей однотипных локализаций у родственников высока вероятность проявления в семьях первично-множественного поражения.
Однако более объективными критериями для формирования групп повышенного риска развития злокачественных новообразований (как солитарных, так и первично-множественных) является ДНК-диагностика их наследственных форм. Одним из значительных достижений молекулярно-генетических исследований явилось открытие генов ВЯСА1 и ВЯСА2. Они впервые были идентифицированы как гены, врожденные мутации которых ассоциированы с наследственными формами рака молочной железы (РМЖ). Гены ВЯСА1 и ВЯСА2 кодируют ядерные фосфобелки (соответственно 1863 и 3495 аминокислот), которые за счет разнообразных белок-белковых взаимодействий участвуют в регуляции репарации ДНК и размножения клеток.
У женщин с терминальными мутациями одного из аллелей гена ВЯСА1 риск развития в течение жизни рака молочной железы составляет около 85% (этот риск несколько варьирует в зависимости от местоположения и/или типа мутаций). Для опухолей яичника такой риск несколько меньше и составляет около 50%. У носителей врожденных мутаций гена ВКСА1 высока также вероятность развития опухолей толстой кишки и простаты.
Функции белка ВЯСА2 изучены хуже. Как и ВЯСА1 он обладает репарационными и транскрипционными активностями. При терминальных мутациях гена ВЯСА2 риск развития опухолей молочной железы и яичников несколько ниже, чем при мутациях ВЯСА1 [7]. Отличительными чертами мутаций ВВ. СА2 являются более частое возникновение рака молочной железы у мужчин и меньший риск развития опухолей яичника.
Мутации в гене ВЯСА1 встречаются приблизительно в 65% семей с наследственной предрасположенностью к РЯ и в 85% семей — к РМЖ и РЯ. И только от 5 до 10% случаев наследственного РЯ обусловлены мутациями в гене ВЯСА2 [5, 7]. Своевременная идентификация этих генетических нарушений чрезвычайно важна. Их обнаружение позволяет разрабатывать наиболее эффективную стратегию для лечения уже протекающего заболевания и осуществлять профилактику других злокачественных новообразований.
Анализ частоты встречаемости восьми мутаций в генах ВЯСА½ и СНЕК2 (185с1е1АО, 300Т>а 4153с1е1А, 4158А>0 и 5382шбС в гене В11СА1, 695тБТ и 6174с1е1Т в гене ВЯСА2, варианта 1100с1е1С в гене СНЕК2) в группах больных органоспецифическим РЯ (п=79) и ПМЗН с поражением яичников (п=33) в исследовании, которое проводилось на базе Института молекулярной биологии им. В. А. Энгельгардта РАМН, показал, что мутации были выявлены только в гене ВЯСА1. При этом частота мутаций в группе больных.
ПМЗН с поражением яичников существенно выше и составила 54,55% по сравнению с группой больных органоспецифическим РЯ — 10,13% (р<0,05).
В изученной выборке больных было выявлено 4 типа мутаций в гене ВЯСА1, а именно: 185с1е1АО, 3001>0, 4153с1е1А и 5382тзС. В группе больных РЯ наиболее часто встречалась мутация 5382тзС (87,5% всех мутаций) в гене ВЯСА1- в группе больных ПМЗН ее доля составила 50,0%.
В группе больных ПМЗН в 15 случаях (42,35%) мутации обнаружены у больных РЯ и РМЖ: 2 мутации (6,06%) — 185с1е1АО, 4 (12,12%) — 300Т>С, 2 (6,06%) — 4153с1е1А и 7 (21,21%) — 5382твСодна (3,03%) мутация 5382тзС обнаружена у больной РЯ и раком щитовидной железы, одна (3,03%) мутация 300Т>С — у больной РЯ и фиброзной гистиоцитомой правого средостения и одна (3,03%) мутация 5382тБС — у больной РЯ и мела-номой.
Средний возраст заболевания спорадическим РЯ составляет 61,2 ± 10,9 лет, а средний возраст больных ПМЗН на момент выявления опухоли в яичниках — 48,2±3,1 лет (р<0,05). Средний возраст манифестации РЯ в группе больных-носителей мутаций в гене ВЛСА! при ПМЗН значительно ниже и составляет 43,0 ± 5,8 лет, чем средний возраст больных-носителей мутаций при органоспецифическом РЯ — 52,5 ±10,1 лет (р<0,05).
Следует отметить, что в 2 изучаемых нами группах мутаций в генах ВЯСА2 и СНЕК2 не обнаружено. Это соответствует полученным ранее данными о частоте мутаций в этих генах при РЯ в других популяциях. В отличие от ВКСА1, мутации гена ВЯСА2 могут носить соматический характер и выявляться на поздних стадиях спорадического РЯ [9]. Относительно варианта 1100с1е1С в гене СНЕК2 можно предположить, что данная мутация не ассоциирована с риском развития РЯ, однако для подтверждения этого факта необходимы широкомасштабные исследования.
Полиморфизм 4158А>в, обнаруженный при обследовании больных РЯ в Латвии, в нашем исследовании в обеих группах пациенток выявлен не был [6]. Его роль в возникновении РЯ еще до конца не ясна.
Пятилетняя выживаемость больных раком яичников при полинеопла-зиях составила 42,3 ± 3,8%, а пятилетняя выживаемость больных раком яичников, не связанным с первично-множественным процессом, — 39,7 ± 4,6% (р<0,05). Пятилетняя выживаемость BRCA/-ассоциированного рака яичников при полинеоплазиях достоверно лучше выживаемости BRCA1-ассоциированного рака яичников, не связанного с множественным процессом, — 73,68% ± 5,2% и 58,9 ± 6,3% соответственно (Р=0,012).
На основании нашего исследования можно сделать очень важный с точки зрения онколога-клинициста вывод: роль как наследственных, так и спорадических мутаций в этиопатогенезе и прогнозе рака яичников чрезвычайно высока. Необходимо подчеркнуть, что на сегодняшний день число работ, посвященных этим вопросам, особенно при полинеоплазиях, невелико, а проведенное нами исследование является важным дополнением к опубликованным ранее материалам.
Формирование «групп риска» по развитию как единственных, так и первично-множественных злокачественных новообразований яичников, их ранняя диагностика, а также дальнейшие поиски в области молекулярной генетики необходимы не только для пациентов, но и для их практически здоровых родственников, у которых еще не возникла опухолевая патология. И, вполне возможно, что наши исследования позволят еще немного приблизиться к пониманию биологии опухолевого роста.
