Современные особенности клинического полиморфизма, эпиднмиологических и медико-социальных характеристик дерматозов с хроническим течением в детском возрасте (на примере Краснодарского края)

Актуальность, проблемы. Показатели-, здоровья? детского населения являются. одной? из. важнейших, характеристик,. обусловливающих возможности? государства' в реализации/ перспективных социально-экономических преобразований. Несмотря? на достигнутые в. последнее ¦ время успехи в совершенствовании." качества: оказания.* медицинской'^ помощи? детям: — -в> Российской Федерации, многие показатели здоровья детского населения продолжают ухудшаться или? требуют «дальнейших: мер по их улучшению, в: частности существует необходимость оптимизации системы V охраны материнства и детства. Одним из приоритетных направлений модернизации здравоохраненияявляется совершенствование специализированной' дерматовенерологическойшомощи детям иподросткам.

Проблемы детской дерматовенерологии в Российской Федерации в последнее десятилетие не только не потеряли свою актуальность, но и приобрели еще — большую медико-социальную значимость. Так, заболеваемость дерматозами запериод с 1992 по 2007 годы по Российской (Федерации: увеличилась на 27%- При? этом установлено^ чтомаксимальный приростзаболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки приходится^ на группу 11 одростков 15−17 лет и составляет 84%. В группе детей 0−14 лет этот показатель достигает 69% (Мартынов. А-А., 2009)^.. .

Помимо распространенных, часто встречающихся дерматозов, немаловажную рольиграют редкие генетическиеи атипично* протекающие заболевания: кожи в детском* возрасте, несущие высокуюсоциальную нагрузку (Суворова К.Н. с соавт., 1996).

Существующие на сегодняшний день методы лечения и профилактики этих заболеваний недостаточно эффективны, отсутствует— единаясистема мероприятий по диагностике, лечению и профилактике. (Балаболкин И.И.,.

Гребенюк В.Н. с соавт., 1999; Шамов Б. А. с соавт., 2000; Кубанова A.A., 2005; Кунгуров Н. В. с соавт., 2005, 2010; и др.). Остается недостаточно изученной заболеваемость детей рядом хронических, зачастуюинвалидизирующих дерматозов, таких как — псориаз, атопический дерматит, наследственные болезни кожи. Система оказания специализированной помощи пациентам данной категории требует дальнейшего совершенствования. (Заславский Д.В., 1999, Кубанова А. А., Тихонова JI. И., 2004).

Сложившаяся ситуация требует проведения адекватного объема и качества медицинских услуг. Однако, исследований, направленных на изучение медико-социальных и клинических особенностей дерматовенерологической патологии детского населения в различные возрастные периоды — недостаточно.

Анализ заболеваемости, ее описание, предусматривающее выявление особенностей распределения различных показателей с учетом нозологических форм, времени, места возникновения заболевания, индивидуальных характеристик заболевших, выявление причин возникновения и распространения болезней, как основные составляющие эпидемиологического подхода изучения заболеваемости, требуют особого внимания применительно к детскому и подростковому населению. (Покровский В.И. и соавт., 2005, Осипов С .Г, Отвагин С. А., 2007).

На основе исследований подобного рода представляется актуальной возможность разработки подходов к определению и количественной оценке различных факторов, влияющих на развитие кожной патологии, осуществление поиска подходов к эффективной профилактике кожных заболеваний у детей и формирование стратегии и тактики органов здравоохранения в целях оптимального использования ресурсов для обеспечения полноценного здоровья детского населения.

Цель исследования: на основании комплексного изучения распространенности и прогноза заболеваемости хроническими дерматозами-среди детей в возрасте от 0 до 17 лет, особенностей медико-социальной и клинической1 характеристики, детей с болезнями кожи и" подкожной" жировой клетчатки и анализа деятельности детской дерматовенерологической службы, разработать научно-обоснованные подходы" к оптимизации специализированной лечебно-профилактической помощи" детям, больным дерматозами с хроническим течением на примере Краснодарского края.

Задачи исследования: 1. Оценить медико-социальный статус детей с хроническими заболеваниями кожи, определить его особенности в * тендерных группах и у больных, проживающих в городских и сельских условиях.

2. Дать характеристику детской дерматовенерологической службе Краснодарского края и оценить социально-трудовые аспекты деятельности врачей-дерматовенерологов.

3. Провести многомерный математико-статистический анализ детской дерматологической заболеваемости и моделирование механизмов формирования ее динамики и структуры.

4. Дать социальную, анамнестическую и клиническую характеристику детям, страдающим псориазом и оценить эффективность' используемой модели оказания медицинской помощи пациентам с данной патологией" в Краснодарском крае.

5', Изучить особенности течения атопического дерматита у детей в результате десятилетнего наблюдения. Методом кластерного анализа разработать классификацию типов течения заболевания и на ее основе создать многофакторную математико-статистическую дифференциально-диагностическую модель их определения в детском возрасте.

6. Провести анализ распространенности, современных клинических особенностей и эпидемиологических тенденций наследственных заболеваний и пороков развития кожи у детей в Краснодарском крае.

7. Выявить медико-социальные и клинические предикторы рационального использования ресурсов дерматовенерологической помощи детям и разработать предложения по их дальнейшему совершенствованию.

Научная новизна.

• Изучена заболеваемость дерматозами с хроническим течением у детей в Краснодарском крае за период 1992;2009 год, проведен ее анализ, выявлены основные тенденции в структуре заболеваемости.

• Посредством корреляционного и регрессионного анализа разработана математико-статистическая модель прогноза уровня заболеваемости изучаемыми нозологическими формами на ближайшие 3 года.

• Выявлены характерные для Краснодарского края медико-социальные особенности больных хроническими дерматозами, изучено влияние различных факторов на тяжесть течения заболевания в детском возрасте.

• В условиях модернизации здравоохранения дан комплексный научный анализ состояния и ресурсного обеспечения детской дерматовенерологической службы Краснодарского края. Определена медико-социальная и профессионально-квалификационная характеристика врачей-дерматовенерологов.

• Систематизирована и проанализирована информация о предпочтениях врачей — дерматовенерологов в выборе тактики ведения пациентов детского возраста, больных псориазом.

• В результате 10 — летнего диспансерного наблюдения детей, больных атопическим дерматитом проведено комплексное исследование развития заболевания= и состоянияэкспрессииуровня, антимикробных пептидовв-сыворотке: крови, 4 разработана, статистически значимая модель дифференциальной диагностики и предложена классификация типов. теченияатопического:*дерматита:В1 детскомвозрасте.

• Изучен ряд. современных • клинических. особенностей" течения'' атопического* дерматита ш псориаза* у детей?'в .различные: возрастные периоды: • • ' ' — '.

• Представлен анализсовременных особенностей эпидемиологии и? клинического полиморфизма наиболее распространенных, генетических. заболеваний кожи у детей в популяции Краснодарского края.

Научно — практическая значимость исследования.

Разработанаи- внедрена система научно-обоснованных мер. по модернизации специализированной лечебно-профилактической помощи, детям иподросткам, страдающим псориазом, атоническим дерматитом и рядом наследственных-: заболеваний' кожи, — на базе краевого КВД создан-функциональный региональный'. центр по оказанию. специализированной дерматологической' помощи детям, разработаны и внедрены в практику модели:. комплексных: медицинских услуг по*.. специальности? дерматовенерология (лечение детей). :

Представлена объективная информация в органы. местного самоуправления, а также учреждения практического здравоохранения об особенностях заболеваемости детского населения Краснодарского края дерматозами с хроническим течением за период с 1999 по 2009гг.

Предложены меры, направленные. на поддержание кадрового потенциала службы, улучшение условий' труда и повышение уровня профессиональной подготовки. врачей-дерматовенерологов:

Продемонстрирована субъективная оценка пациентами и врачами качества деятельности дерматовенерологической службы края, которая дала возможность выявить недостатки в системе оказания специализированной дерматовенерологической помощи детям и учесть предложения населения и врачей, направленные на совершенствование деятельности службы.

Выводы:

1. Особенности медико-социальных характеристик детей, больных, дерматозами, с. хроническим течением продемонстрировали корреляцию (г=0,57) частотырецидива атонического дерматита с простуднымизаболеваниями в группе часто болеющих детей, невыполнивших график вакцинацииувеличение (р<0,01) доли пациентов, больных атопическйм дерматитоми алопецией, рожденныхот курящих матерейдоминирование случаев патологии перинатального периодаи" доли искусственного вскармливания (р<0,05) у жителей села, коррелирующее с тяжестью течения атопического дерматита (г=0,68) — преобладание-нарушений режимадня у городских детей (р<0,001), негативно влияющее на. течение псориаза (г=0,62) — превалирование числа многодетных семейв сельских районах, и корреляцию этого фактора с тяжестью течения псориаза (г=0,53- р=0,01) и атопического дерматита (г=0,49- р=0 $ 3) — достоверное (р<0,05) преобладание доли детей, больных псориазом в структуре, неполных семей и утяжеление течения псориаза у детей в малообеспеченныхсемьях (гЮ, 62).

2. Оценка деятельности детской: дерматовенерологической службы Краснодарского края показала, что-62,6% детей обращались на прием к детскому дерматологу самостоятельно. Средние, сроки ожидания приема после записи к врачу были достоверно (р<0,01) большими в Краснодаре, чем в городах и селах края и составили 3,2±0,3, 2Д±-0,4 и 1,6±0,2 дня соответственно. Среднее время" ожидания у врача в день приема составило 34,8±3,1 минут в Краснодаре, 46,2±3,8 минут у селян и 52,6±5,3 минут в городах, края (р<0,01). Бесплатной государственной детской, дерматологической помощи отдали предпочтение 93,1% жителей сельской местности края, что достоверно (р<0,01) больше .чем, в городах края (78,8%) и Краснодаре (80,4%). Медико-социальная и социально-трудовая-. характеристика, врачебного состава детскойдерматовенерологической службы края показала достаточно высокую опытность и профессионализм, а также выявила проблему комплектования этой службы молодыми специалистами, особенно мужчинами.

3. Динамические характеристики формирования уровней хронической дерматологической заболеваемости — у детей и подростков продемонстрировали рекурсивный характер динамики заболеваемости с периодом около трех лет и сильную корреляционную связь с временем наблюдения, что позволило разработать статистически значимые (р<0,001) информационно способные не менее чем на 80% (Я2>0,8) регрессионные модели прогноза уровня первичной и общей заболеваемости дерматозами с хроническим течением на ближайшие три года, демонстрирующие высокую вероятность её роста.

4. Характерно два возрастных пика возникновения псориаза — возраст 6−7 лет и второй пик, более выраженный, — в период пубертата. Установлена достоверно (р<0,001) большая продолжительность ремиссии у пациентов с каплевидной формой заболевания — 2,8±-1,6года, в сравнении с группой пациентов, имеющих бляшечную форму псориаза, длительность ремиссии у которых составила 8,4±3,2 месяца. Выявлена достоверная (р<0,001) обратная зависимость длительности ремиссии в зависимости от возраста ребенка. Псориатический артрит в детском возрасте встречается крайне редко (0,2%). Отмечено ежегодное увеличение (р<0,001) числа случаев дебюта псориаза у детей после инсоляции. Внедренная в практику модель оказания помощи детям, больным псориазом позволила сократить в крае численность детей-инвалидов по причине псориаза в 9,3 раза и в 2 раза увеличить среднюю продолжительность ремиссий заболевания.

5. С использованием кластерного анализа на основе учета дифференциально-диагностически значимых признаков: концентрации человеческого секреторного* ингибитора протеиназы лейкоцитов (SEE 1), кателецидина I. L-37, эозинофильного катионного протеина, IgE, интенсивность зуда, площадь. поражения и возраст (р=0,15), выделены четыре типа течения атопического дерматита у детей, Эти признаки позволили разработать статистически: значимую (р<0,0001) модель дифференциальной диагностикиразновидности заболевания1 с классификационной способностью модели не менее 93,8%.

6. Наиболее распространенным генетическим заболеванием кожи у детей-в Краснодарском краеявляется вульгарный, ихтиоз с предположительной популяционнойчастотойj встречаемости- 0,18%. Частота, встречаемости простых форм буллезного эпидермолиза за последние 10 лет составила 1:28- тыс. родов, а дистрофических и полидиспластических форм- 1:68 тыс. родов, что соответственно в 2 и 7 раз чаще в сравнении с данными других исследователей. В результате ретроспективного, когортного исследования установлено, что частотарождения детей с буллезным эпидермолизом увеличивается в зависимости от возраста матери и не зависит от очередности рождения. 100% матерей, родивших детей с дистрофическими и полидиспластическими. формами заболевания имели в анамнезе перенесенную инфекцию вируса Эпштейна-Барр:

1. В результате. кластерного анализа муниципальных образований Краснодарского края выделено пять групп однородных по структуре и уровню хронической дерматологической- 'заболеваемости у детей. Первые три кластера формировались на основе доминирующей доли в структуре дерматологической заболеваемости атопического дерматита. Различия для этих групп обеспечила доля вклада в общую структуру таких нозологических форм как псориаз, акне и генодерматозы., Четвертый кластер сформирован в основном за счет, большой доли. экземы в субъектах этого? кластера (группы). Объединяющим моментом пятого кластера стала максимальная доля, по сравнению с другими кластерами, больных с диагнозом псориаз. Проведенная кластеризация показала необходимость проведения мероприятий по совершенствованию диагностики, лечения и профилактики хронических заболеваний кожи у детей с учетом административно-территориальных различий субъектов Краснодарского края, что нашло отражение в соответствующих нормативно-правовых актах администрации Краснодарского края в различных административно-территориальных субъектах Краснодарского края.