Помощь в написании студенческих работ
Антистрессовый сервис

Оптимизация акушерско-гинекологической тактики у больных с полиорганной недостаточностью в послеродовом периоде

Диссертация: Оптимизация акушерско-гинекологической тактики у больных с полиорганной недостаточностью в послеродовом периоде
ДиссертацияПомощь в написанииУзнать стоимостьмоей работы

России неуклонно уменыпается. Для акушеров-гинекологов предлагается девиз «Предотвратим сепсис». Вопросы репродукции остаются сомнительными даже при благоприятном исходе сепсиса, так как после 6 гистерэктомии единственным вариантом остается суррогатное материнство. Акушерский сепсис — тяжелое осложнение деструктивно-инфекционного процесса органов малого таза. При этом адекватное вмешательство… Читать ещё >

Оптимизация акушерско-гинекологической тактики у больных с полиорганной недостаточностью в послеродовом периоде (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Содержание

  • Глава 1. Обзор литературных данных
    • 1. 1. Современные представления об этиологии и патогенезе ПОН у больных акушерского профиля в послеродовом периоде
    • 1. 2. Процессы инволюции послеродовой матки в норме и при ПОН вследствие осложненных родов
    • 1. 3. Акушерско-гинекологическая тактика ведения больных с ПОН вследствие осложненных родов
  • Глава 2. Материалы и методы исследования
    • 2. 1. Характеристика клинических групп
    • 2. 2. Методы исследования
  • Глава 3. Результаты собственных исследований
    • 3. 1. Система организации помощи пациенткам с ПОН в послеродовом периоде
    • 3. 2. Факторы риска летального исхода у пациенток с ПОН после осложненных родов
    • 3. 3. Факторы риска удаления матки у выживших пациенток с ПОН после осложненных родов
    • 3. 4. Особенности лечения пациенток сравниваемых групп в специализированном стационаре
    • 3. 5. Некоторые особенности гомеостаза у родильниц с ПОН в зависимости от исхода
    • 3. 6. Особенности микрофлоры половых органов при ПОН в послеродовом периоде
    • 3. 7. Клинико-морфологические особенности инволюции послеродовой матки после осложненных родов у пациенток с ПОН
    • 3. 8. Обоснованность, адекватность и своевременность различных хирургических вмешательств у акушерских больных с ПОН в послеродовом периоде
    • 3. 9. Принципы ведения пациенток с ПОН в послеродовом периоде

Проблема материнской заболеваемости и смертности остается актуальной, в то время как достижения медицинской науки, новейшие технологии дают возможность не допустить ни одного случая смерти женщин от класса причин «Осложнения беременности, родов и послеродового периода» [38,56,104].

К тяжелым осложнениям беременности, родов и послеродового периода с риском перехода в критическое состояние относят, прежде всего, кровотечения, преэклампсию и эклампсию, эмболии, гнойно-септические послеродовые заболевания. Их значимость велика, в связи с тем местом, которое они занимают в структуре причин материнской смертности [5,90,91].

Материнская смертность (МС) является одним из основных критериев качества организации работы родовспомогательных учреждений и системы здравоохранения, а так же показателем приоритетов государственной политики [43,62,69,75]. Разница показателя МС в экономически развитых странах и в беднейших странах мира составляет 100 раз. В России за последнее десятилетие существует стойкая тенденция к снижению показателя МС (от 54,8 на 100 000 живорожденных в 1997 году до 18,6 в 2010), но 40% МС в Европейском регионе приходится на Российскую Федерацию [32,39]. По данным Минздравсоцразвития России динамика материнской смертности в нашей стране за последние годы была следующей (на 100 тыс. живорожденных): 2005 г-27,7- 2006г-26,2- 2007;24,2- 2008г-22,6- 2009г-26,1- 20 Юг-18,6.

Структура причин смерти женщин с 28 недель беременности, рожениц и родильниц (с учетом умерших вне стационара) в 20 Юг: экстрагенитальные заболевания — 29,9%- кровотечения — 23,7%- эмболии — 17,9%- гестоз — 12,9%- инфекции — 7,6%- осложнения анестезии — 6,7%. [39,56].

Прямыми причинами репродуктивных потерь являются: кровотечение, сепсис, эклампсия, осложненные роды, «опасный» аборт. Во многих случаях 4 им предшествует целый ряд диагностических и лечебных ошибок стратегического и тактического характера, объединенных под термином «акушерская агрессия», которые всегда имеют явные или опосредованные связи с летальным исходом [62,64,75]. По данным экспертной оценки, более 70% случаев МС относятся к предотвратимым и условно предотвратимым, кроме того, 13% - обусловлены ятрогенными причинами. [39,47,91].

Структура причин материнской смертности отличается в различных регионах. В субъектах с высоким уровнем материнской смертности преобладают управляемые причины — гестоз, сепсис, осложнения анестезии. В территориях с низким уровнем материнской смертности — акушерские кровотечения, внематочная беременность [13,22,38,41,64,98].

В Свердловской области уровень материнской смертности, связанной с преэклампсией, эклампсией, геморрагическим шоком, сепсисом, хотя и имеет тенденцию к снижению, продолжает оставаться достаточно высоким. Это связано с экологической и медико-социальной обстановкой, низким индексом здоровья населения, количеством беременных и рожениц с осложненным течением беременности и родов, в том числе на фоне тяжелой экстрагенитальной патологии. Материнская смертность в Свердловской области (на 100 тыс. живорожденных): 2005г-30,5- 2006г-36,1- 2007 г — 19,9- 2008г- 33,0- 2009г- 21,2- 2010 г — 17,5- 2011г- 20,1. В Свердловской области в структуре материнской смертности преобладает смерть после 28 недель беременности (66,8%), а в структуре последней одинаковую долю имеют гибель женщин от преэклампсии и эклампсии, от эмболии околоплодными водами, от экстрагенитальной патологии (по 16,7%). Доля женщин, погибших от аборта и от внематочной беременности, — по 16,7%. За последние годы отмечена позитивная динамика в изменении структуры материнской смертности: существенно уменьшилась доля абортов, генерализованных септических осложнений, акушерских кровотечений[63].

Критические состояния в акушерской практике сопровождаются развитием полиорганной недостаточности (ПОН) и выраженными 5 клиническими проявлениями синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), развитием послеродовых септических осложнений, особенно в случаях оперативного родоразрешения. Наиболее часто ПОН развивается при эклампсии и акушерских кровотечениях [25,42,74]. По данным ряда авторов, от 0,1 до 0,9% родильниц нуждаются в пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Частота развития осложнений в послеродовом периоде колеблется от 2,5 до 12 на 1000 родов. Показатель летальности в группе реанимационных больных акушерского профиля находится в пределах 2,4−39,3%. По данным литературы, летальность у больных с преэкламписией, эклампсией, находившихся в ОРИТ, составляет 6,1−21%, у больных с акушерскими кровотечениями — 4,2−16,6%, гнойно-септическими осложнениями — 5,4−18,1%. [15].

Частота летальных исходов зависит от многих факторов, в первую очередь, от числа пораженных систем. При недостаточности по одной функциональной системе организма летальность составляет 25−40%, по двум — 55−60%, по трем — 75−98%, а при развитии дисфункции четырех и более систем летальность приближается к 100% [28,51].

В последние годы в современной литературе синдром системного воспалительного ответа (ССВО) рассматривается как неспецифический ответ организма на любые повреждающие воздействия, в том числе обусловленные массивной кровопотерей, тяжелыми формами гестоза и т. д. Предлагается выделять ССВО инфекционного и неинфекционного генеза. При акушерской патологии ССВО имеет свои клинико-иммунологические особенности, отличные от варианта развития этого синдрома у больных с гнойно-хирургической патологией [52,74,77].

Небольшую тенденцию к снижению в последние годы имеет доля послеродового сепсиса. Количество летальных септических осложнений в.

России неуклонно уменыпается[39]. Для акушеров-гинекологов предлагается девиз «Предотвратим сепсис"[16,33,71]. Вопросы репродукции остаются сомнительными даже при благоприятном исходе сепсиса, так как после 6 гистерэктомии единственным вариантом остается суррогатное материнство. Акушерский сепсис — тяжелое осложнение деструктивно-инфекционного процесса органов малого таза. При этом адекватное вмешательство в этот процесс способно повлиять на его исход для жизни женщины и ее репродуктивной функции. Особенно высока частота послеродовых инфекционных заболеваний в группе высокого инфекционного риска среди пациенток с полиорганной недостаточностью, при этом существуют трудности ранней диагностики и прогнозирования этих осложнений [1,34,60,61].

В настоящее время достигнуты успехи в вопросах диагностики, патогенеза, интенсивной терапии критических состояний в акушерстве. Рядом авторов проанализированы факторы риска и предложены критерии прогноза развития критических состояний у беременных и родильниц, но не отработаны алгоритмы акушерской и хирургической тактики ведения послеродового периода у женщин с ПОН, развившейся в результате тяжелых акушерских осложнений [41,134]. Учитывая, что основным осложнением при полиорганной недостаточности является развитие гнойно-септических осложнений, необходимо продолжить изучение возможностей наиболее ранней диагностики и прогнозирования тяжелых послеродовых осложнений у данной группы родильниц. Актуальна разработка критериев акушерско-гинекологической тактики ведения пациенток с полиорганной недостаточностью с применением современных эндоскопических методик, в том числе уточнение возможности отказа от радикального хирургического лечения (гистерэктомии) целью восстановления репродуктивной функции женщин и снижения летальности.

Все изложенное определило цель и задачи данного исследования.

Цель.

Разработка и научное обоснование рациональной акушерско-гинекологической тактики ведения родильниц с полиорганной недостаточностью, развившейся вследствие тяжелых акушерских осложнений, для сохранения репродуктивной функции и снижения частоты летальных исходов.

Задачи.

1. Изучить особенности оказания медицинской помощи родильницам с полиорганной недостаточностью вследствие осложненных родов на этапе районных учреждений родовспоможения и после перегоспитализации в стационар третьего уровня.

2. Выявить ведущие анамнестические факторы, влияющие на прогноз течения и исход полиорганной недостаточности у родильниц.

3. Изучить некоторые особенности гомеостаза и инволюции матки после осложненных родов с развитием критических состояний.

4. Изучить особенности микробной обсемененности половых путей в динамике лечения у родильниц с тяжелыми акушерскими осложнениями.

5. Разработать алгоритм ведения пациенток с полиорганной недостаточностью в послеродовом периоде и оценить его эффективность.

Научная новизна.

На большом фактическом материале изучены особенности течения послеродового периода при полиорганной недостаточности, развившейся вследствие осложненных родов (тяжелые гестозы, акушерские кровотечения, акушерские гнойно-септические осложнения). Выявлены значимые клиникоанамнестические и лабораторные предикторы при различных вариантах исхода, изучена микробная колонизация половых путей пациенток с тяжелыми акушерскими осложнениями в послеродовом периоде, процессы инволюции послеродовой матки у этой группы пациенток. Научно 8 обоснована оптимальная организационная модель медицинской помощи пациенткам с полиорганной недостаточностью после осложненных родов, сформулированы показания, сроки проведения и особенности хирургической тактики у этой группы родильниц.

Теоретическая и практическая значимость.

Расширены представления об акушерско-гинекологической тактике ведения послеродового периода у родильниц с полиорганной недостаточностью, развившейся вследствие тяжелых акушерских осложнений. Четко сформулированы показания к различным вариантам хирургического лечения у данной группы пациенток. Внедрение в практику алгоритма ведения послеродовых больных с полиорганнной недостаточностью позволяет снизить частоту гистерэктомий в 1,5 раза и улучшить исходы. Для решения вопроса о необходимости гистерэктомии предложено решающее правило, которое позволяет на основании доступных клинико-лабораторных тестов определить возможность сохранения репродуктивной функции у родильниц при тяжелых акушерских осложнениях.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы внедрены в практику ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, используются в работе отделения гинекологии и ОРИТ ГБУЗ СО «СОКБ № 1» (г. Екатеринбург) и службы медицины катастроф Свердловской области. Результаты работы используются в учебном процессе подготовки клинических ординаторов и аспирантов по акушерству и гинекологии ФГБУ «НИИ ОММ». По результатам исследования утверждена новая медицинская технология «Способ прогноза сохранения репродуктивной функции у женщин с полиорганной недостаточностью после осложненных родов» (Разрешение на применение новой медицинской технологии — ФС № 2011/413 от 20 декабря 2011 г, выдано Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития).

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на I Конгрессе акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2009), на II Конференции с международным участием «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (Москва, 2012), на ученом совете ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России (Екатеринбург, 2009, 2010, 2011, 2012).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Исход лечения у родильниц с полиорганной недостаточностью после осложненных родов зависит от ряда медицинских и медико-организационных факторов.

2. Особенности показателей гомеостаза, этиологической структуры инфекционно-воспалительных послеродовых заболеваний, инволюции послеродовой матки в динамике лечения отражают фазность течения патологических процессов и позволяют прогнозировать результаты лечения.

3. Определение показаний, выбор времени и объема хирургического вмешательства имеют решающее значение в сохранении жизни и репродуктивной функции у родильниц с полиорганной недостаточностью.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 26 рисунками.

Список литературы

содержит 141 источник отечественной (102) и иностранной литературы (39).

Личный вклад автора: автор лично производила 100% набор и 80% анализ клинического материала.

выводы.

1. При развитии полиорганной недостаточности вследствие осложненных родов наиболее благоприятный исход выявлен при перегоспитализации родильниц в специализированный стационар не позднее 2-х суток с момента родоразрешения и при количестве поврежденных систем организма не более 3-х. На исход лечения полиорганной недостаточности не влияет уровень стационара, в котором произошли роды.

2. Факторами риска летального исхода у родильниц с полиорганной недостаточностью после осложненных родов являются: а) медицинские факторы: соматическая патология, особенно артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет, порок сердцаакушерские кровотеченияколичество поврежденных систем более 3-хб) медико-организационные факторы: неадекватное диспансерное наблюдение и поздняя постановка на диспансерный учет, несвоевременное родоразрешение, агрессивное ведение родов, несвоевременная перегоспитализация в многопрофильный стационар высшего уровня (позже 2-х суток с момента родоразрешения).

3. Факторами риска гистерэктомии у выживших пациенток с полиорганной недостаточностью после осложненных родов являются: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, ожирение, воспалительные заболевания органов малого таза, отслойка плаценты, антенатальная гибель плода, послеродовое кровотечение. При этом дородовая госпитализация снижает риск гистерэктомии при развитии полиорганной недостаточности в послеродовом периоде.

4. Предикторами летального исхода у родильниц с полиорганной недостаточностью являются следующие лабораторные критерии: низкий уровень гемоглобина в динамике леченияпалочкоядерный сдвиг.

127 лейкоцитарной формулы, сохраняющийся к 5−10-м суткам послеродового периодагипопротеинемиягипергликемия (9,8 — 9,1 ммольл) — гиперосмолярность (308−325 мосм/кг) — повышение уровня лактата кровитромбоцитопения и гиперфибриногенемия.

5. Наиболее информативными критериями прогноза возможности сохранения репродуктивной функции у выживших родильниц с полиорганной недостаточностью после осложненных родов являются: содержание палочкоядерных нейтрофилов и лимфоцитов в общем анализе крови, уровень мочевины крови, протромбиновый индекс, число поврежденных систем.

6. Особенности инволюции послеродовой матки у родильниц с ПОН следующие: увеличение высоты стояния дна матки на 2−4 см и расширение полости матки по данным ультразвукового исследования в динамике наблюдения с 0,9 см до 2 см на 5 сутки послеродового периода.

7. Ведущее место в этиологической структуре воспалительных процессов родовых путей у пациенток с полиорганной недостаточностью принадлежит условно-патогенным аэробным микроорганизмам: энтерококкам и энтеробактериям. С увеличением сроков лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии характер выделенной микрофлоры изменялся: присоединялись патогенные бактерии (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia) в частом сочетании с грибами рода Candida, нарастало количество полимикробных ассоциаций. Частота выделения этих микроорганизмов в динамике лечения коррелирует с исходом для пациенткок: в группе родильниц, перенесших гистерэктомию, и в группе умерших в 100% случаев выделялась патогенная и условно-патогенная микрофлора.

8. Разработанные алгоритмы ведения пациенток с полиорганной недостаточностью в послеродовом периоде позволяют снизить уровень летальности (ниже 10%) и увеличить частоту сохранения репродуктивной функции в 1,5 раза с 46,9% до 71%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При развитии полиорганной недостаточности в послеродовом периоде необходима перегоспитализация пациенток в многопрофильный стационар Зго уровня при минимальной транспортабельности силами акушерско-реанимационной бригады медицины катастроф не позднее 2-х суток с момента родоразрешения.

2. Лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии проводится совместно реаниматологами и акушерами — гинекологами по стандартам реанимационной службы.

3. При поступлении женщины необходимо оценить совокупность факторов риска летального исхода и гистерэктомии.

4. Необходима динамическая оценка на 4−5 сутки послеродового периода основных параметров гомеостаза (общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, биохимический анализ крови, показатели кистолно-основного состояния, включая осмолярность и уровень лактата), темпов инволюции послеродовой матки, том числе по данным ультразвукового исследования.

5. Бактериологическое исследование отделяемого половых органов проводится при поступлении и на 5 сутки, с учетом результатов которого на 5−7 сутки необходима смена стартовой антибактериальной терапии.

6. Вопрос о необходимости гистерэктомии решается на 5 сутки послеродового периода после оценки клинико-лабораторных показателей с применением правила прогноза — вычисления прогностического индекса Б (знак *- знак умножения):

Б= -X1 *0,12+Х2*0,01 — ХЗ*0,067+Х4*0,05+Х5*0,01 — Х6*0,32 — 3,66, Где: XI — число палочкоядерных нейтрофилов в общем анализе крови (%) — Х2 — число лимфоцитов в общем анализе крови (%) — ХЗ — уровень мочевины в биохимическом анализе крови (ммоль/л) — Х4 — ПТИ протромбиновый индекс -%) — Х5 — ра02 парциальное давление кислорода в артериальной крови (мм рт ст) — Х6 — число поврежденных систем организма. Constant^ - 3,66.

Если значение D>0, прогноз для сохранения матки благоприятный, возможно продолжение консервативной терапии.

Если значение D<0, родильнице показано радикальное оперативное лечение — гистерэктомия.

7. Обоснование хирургической тактики (гистероскопия, лапароскопия, гистерэктомия) проводится с применением алгоритма выбора метода хирургической тактики.

Показать весь текст

Список литературы

  1. , В.В. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии./В.В. Абрамченко, Д. Ф. Костючек, Э. Д. Хаджиева.- СПб.: СпецЛит, 2005.-459с.
  2. , В.В. Послеродовый эндометрит и субинволюция матки./ В. В. Абрамченко.-СПб.: ЭЛБИ, 2008.-228с.
  3. , Э.К. Особенности репарации эндометрия после операции кесарево сечение. / Э. К. Айламазян, Т. У. Кузьминых.// Акуш. и гин.-2008.-№ 1.- С. 34−36.
  4. , Э.К. Еще один взгляд на проблему акушерских кровотечений./ Э. К. Айламазян, М. А. Репина, Т. У. Кузьминых.// Журн. Акуш. и жен. бол.- 2008.- вып. З, том LVII.- С. 13−16.
  5. Акушерство. Национальное руководство. /Под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 1218 с.
  6. , A.C. Микроэкология влагалища и профилактика акушерской патологии./А.С. Анкирская// Инфекция и антимикробная терапия. 1999.-Т.З.- С.89−91.
  7. , A.C. Видовой состав и некоторые биологические свойства лактобацилл при различных состояниях микроэкологии влагалища. /A.C. Анкирская, В. В. Мупавьева. //Акуш. и гин. 2000.- № 3.- С.6−8.
  8. , С. Доплерометрия маточного кровотока в диагностике послеродового эндометрита./ С. Атилла, Е. А. Степанькова, Л. Г. Сичинава.// Bon. гин., акуш. и перинат.- 2002.- № 2.- С. 32−35.
  9. , З.С. Органосберегающая технология в терапии массивных маточных кровотечений./ З. С. Баркаган, Л. И. Морозова, А. Н. Мамаев, Л. П. Цывкина, И. В. Мамаева.// Акуш. и гин.- 2007.- № 1.- С. 11−14.
  10. , Н.В. Принципы организации специализиованной помощибеременным с тяжелыми формами гестоза на догоспитальном и132госпитальном этапах / H.B. Башмакова, E.H. Ерофеев, И. Д. Медвинский.- Екатеринбург, 2001.- 87с.
  11. , И.В. Выездной консультативный центр и его роль в снижении материнской смертности / И. В. Братищев, К. П. Каверина. //Мать и дитя: мат. VIII Рос. форума.- М., 2006. С. 640−641.
  12. , С.Н. Новые возможности ультразвуковой диагностики гнойно-септических гинекологических заболеваний/С.Н. Буянова, H.A. Щукина, Л. И. Тимченко.//Вестник Росс. асс. акуш.-гин.- 1977.-№ 2.-С.65−73.
  13. , И.О. Управляемые факторы в снижении материнской смертности в Ростовской области / И. О. Буштырева, Е. Ю. Лебеденко, М. П. Курочка // Мать и дитя: мат. VIII Рос. форума. -М., 2006.-С. 611.
  14. , В.В. Экстрагенитальные заболевания и гестоз. / В. В. Ветров // Акуш. и гин. -2001. № 4. — С. 7−8.
  15. , C.B. Полиорганная недостаточность у родильниц в послеродовом периоде./ С. В. Галушко //Дисс. д.м.н.-М., 2006.- С. 57 148.
  16. , Е.Б. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса у хирургических больных./ Е. Б. Гельфанд, В. А. Гологорский, Б. Р. Гельфанд. //Инфекции и антимикробная терапия. -2000.- № 1, — Т.2.- С.6−13.
  17. , Т.В. Моделирование и алгоритмизация рационального ведения беременных с высоким риском гнойно-септических осложнений./ Т.В.Гладышева// Дисс. к.м.н. М., 2006.- С. 53−54, 120 122.
  18. , Е.Ю. Применение лапароскопии в лечении осложнений послеродового периода./ Е. Ю. Глухов, И. А. Титова, Н.В.Щербакова// Ур. мед. жур.- 2008.- № 2(42).- С. 49−52.
  19. , Г. В. Интенсивная терапия критических состояний в акушерстве и гинекологии: вопросы методологии и организации./Г.В. Грицан// Дисс. д.м.н. Новосибирск, 2009.- 336 с.
  20. , Б.Л. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии./Б.Л. Гуртовой, В. И. Кулаков, С. Д. Воропаева.- М.: Триада-Х, 2004. 173с.
  21. , Б.Л. Гнойно-воспалительные заболевания в акушерстве/Б.Л. Гуртовой//Вест. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов.-1994.-Т.1.- № 1.-С.16−21.
  22. , Е.В. Особенности структуры материнской смертности в регионах с различной плотностью населения / Е. В. Гусева, О. С. Филиппов // Материалы. IV съезда акушеров-гинекологов России. -М., 2008. С. 65−66.
  23. Де Черни, А. Х. Акушерство./Алан X. Де Черни, Лорен Натан. Акушерство и гинекология. Учебное пособие: в 2 т. Пер. с англ.- Под общ. Ред. Акад. РАМН А. Н. Стрижакова. М.: МЕДпресс-информ, 2008.- Т1. -776с.
  24. , В. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии./А. Дистлер, А. Рин- перевод с нем. под ред. В. Е. Радзинского.- М.: ГЭОТАР Медиа, 2010.- 416с.
  25. , А.П. Акушерство глазами анестезиолога. «Этюды критической медицины». /А.П. Зильбер, Е. М. Шифман.-Петрозаводск: ПГУ, 1997.- Т.З.- 397с.
  26. , Т.В. Резервы снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в родильном отделении многопрофильной больницы. / Т. В. Златовратская Автореферат дисс. д.м.н. М. 2008.- 49 с.
  27. , А.И. Новые технологии и малоинвазивная хирургия в гинекологии./А.И. Ищенко.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004.- С.80−88.
  28. Интенсивная терапия. Национальное руководство: в 2 т./под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- Т.И.-784с.
  29. , A.A. Современные органосохраняющие операции на матке при гипотонических кровотечениях в акушерстве / A.A. Ищенко, А. Д. Липман, А. И. Ищенко // Материалы IV Съезда акушеров-гинекологов России. М., 2008. С. 102. i
  30. , Р.Н. Основы дискриминантного анализа: учебно-методическое пособие / Р. Н. Каримов.- Саратов: СГТУ, 2002. — 108 с.
  31. , В.А. Современные аспекты ведения беременных с HELLP — синдромом / В. А. Климов, И. Г. Скориков, А. И. Саньков // Материалы IV Съезда акушеров-гинекологов России. М., 2008. — С. 116−118.
  32. Комплекс мер по снижению предотвратимых случаев материнской смертности: метод.реком.- М., 2007.- 20с.
  33. , В.И. Акушерский сепсис как репродуктивная проблема./ В. И. Краснопольский, С. Н. Буянова, Н.А.Щукина/ Акуш. и гин.- 2007.-№ 3.- С. 38−42.
  34. , В.И. Гнойная гинекология./В.И. Краснопольский, С. Н. Буянова, H.A. Щукина. М.: МЕДпресс, 2001.- С. 195−257.
  35. , H.A. Особенности течения послеоперационного периода после хирургической остановки гипотонических кровотечений / H.A. Красникова, АН. Рымашевский, Л. А. Терехина // Материалы IV Съезда акушеров-гинекологов России. М., 2008. С. 132.
  36. Кровотечения в послеродовом периоде: метод, реком. М., 2008. -15 с.
  37. , H.A. Диагностика морфо-функционального состояния матки при послеродовой субинволюции./ H.A. Коробков// Автореферат дисс. к.м.н. СПб, 2006.- 24с.
  38. , Л.П. Причины материнской смертности в РФ в 2006 году / Л. П. Королева, 3.3. Токова // Мать и дитя: мат. VIII Рос. форума. -М., 2006.-С. 623.
  39. , И.Н. Резервы снижения репродуктивных потерь в Российской Федерации/ И.Н. Костин//Атореферат дисс. д.м.н.-М., 2012.- 49с.
  40. , В.Н. Острый жировой гепатоз беременных в практике акушера-гинеколога / В. Н. Кузьмин, А. Г. Серобян // Мать и дитя: мат. VIII Рос. форума. М., 2006. С. 432.
  41. , И.И. Профилактика и резервы снижения материнской смертности в Тюменской области./И.И. Кукарская//Атореферат дисс. д.м.н.-М., 2012.- 40с.
  42. , В.А. Профилактика материнской смертности при гестозах / В. А. Кулавский // Пути профил. материнской и перинатальной заболеваемости и смертности: сб. науч. тр. Перм. гос. ин-та. -Пермь, 1992.-С. 28−32.
  43. , В.И. Пути снижения материнской смертности в Российской Федерации./ В. И. Кулаков, О. Г. Фролова, 3.3. Токова //Акуш. и гин.-2004.- № 2.- С. 3−5.
  44. , В.И. Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфекций в акушерстве, гинекологии и неонатологии./ В. И. Кулаков, Б. Л. Гуртовой, А. С. Анкирская, А.Г.Антонов// Акуш. и гин.-2004.-№ 1.-С. 3−6.
  45. , В.И. Кесарево сечение./ В. И. Кулаков, Е. А. Чернуха, Л. М. Комиссарова.-М.: Триада-Х, 2004.- С. 150−190.
  46. , В.И. Акушерские кровотечения / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, A.M. Абубакирова. М.: «Триада-Х», 1998. 94 с.
  47. , В.И. Пути снижения материнской смертности, обусловленной акушерскими кровотечениями / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, A.M. Абубакирова // Акуш. и гин. 2001. № 1. — С. 3−4.
  48. , A.B. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии / A.B. Куликов, Д. П. Казаков, В. М. Егоров. М. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2005.- 264 с.
  49. , A.B. Клинико-морфологические особенности HELLP-синдрома./ A.B. Куликов, C.B. Спирин, С.И. Блауман// Анест. и реаним. 2010.- № 6.- С. 86.
  50. , С.И. Роль гистероскопии в оценке заживления швов после операции кесарево сечение./ С. И. Кулинич, В. А. Крамарский, В. Н. Дудакова, Л.И.Мащакевич// Актуальные вопросы акушерства и гинекологии- 2001−2002.- Т. I.-выпуск 1.- раздел I.- С. 049.
  51. , И.Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метаболические основы./ И.Н.Лейдерман// Вестник интенсивной терапии. 1999.- № 2. — С. 3−8.
  52. , А.Д. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве./А.Д. Макацария, В. О. Бицадзе, C.B. Акинынина.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006.- 448с.
  53. , О.Г. Анализ основных ошибок в проведении интенсивной терапии у пациенток с тяжелой акушерской патологией в ОРИТ ОКБ№ 1. Ретроспективный анализ за 5 лет./ О. Г. Малкова, А.Л.Левит// Интенсивная терапия.- 2005.- № 3.- С. 4−8.
  54. , О.Г. Структура критических состояний пациенток с тяжелой акушерской патологией в Свердловской области / О. Г. Малкова, АЛ. Левит, О. И. Мазуров // Мать и дитя: материалы VIII Рос. форума «. М., 2006. С. 628.
  55. Материнская смертность в Российской Федерации в 2007: инф. письмо .-М., 2008.- 28 с.
  56. , А.П. Послеродовый эндометрит: практические рекомендации по диагностике и антимикробной химиотерапии./ А. П. Никонов, О. Р. Асцатурова // Гинекология.- 2008.- Т. 10.- № 1.- С. 18−19.
  57. , H.A. Гестоз как причина материнской смертности / H.A. Никитина, И. С. Сидорова // Мать и дитя: материалы VIII Рос. форума. М., 2006. С. 633−634.
  58. , Т.А. Гистерокопия в диагностике и лечении послеродовых инфекционно воспальтельных заболеваний./ Т. А. Обоскалова, Ю. В. Игнатова, Н. В. Щербакова.// Ур. мед. жур.- 2008.- № 2(42).- С. 5356.
  59. , Н.В. Эндометрит и раневая инфекция у родильниц. Проблемы и пути их решения./ Н. В. Орджоникидзе, Т. А. Федорова, С. Ж. Данелян.// Акуш. и гин.- 2004.- № 5.- С. 3−5.
  60. , Н.М. Тяжелые бактериальные инфекции в акушерстве и гинекологии./ Н. М. Подзолкова, Т. И. Никитина.// Инфекции и антимикробная терапия. 2004. — Т 06.- № 3. — С. 11−19.
  61. , В.Е. Безопасное акушерство./ В. Е. Радзинский, И. Н. Костин.// Акуш. и гин.- 2007.- № 5.- С. 12−17.
  62. Региональная программа модернизации здравоохранения Свердловской области на 2011−2012годы. Утверждена постановлением Правительства Свердловской области 24.03.2011 г. № 309−1111.
  63. , М.А. Преэклампсия и материнская смертность. /М.А.Репина.-СПб.: И.д. СПбМАПО, 2005.- 208 с.
  64. , М.А. Разрыв матки / М. А. Репина. М.: Медицина, 1984. -203 с.
  65. , М.А. Социально-гигиенические и инфекционные факторы в материнской смертности / М. А. Репина, М. М. Сафронова, Я. А. Корнилова // Журн. акуш. и жен. бол. 2003. № 1. — С. 4−7.
  66. , В.А. Септический шок: современное состояние проблемы./
  67. B.А. Руднев// Инфекция и антимикробная терапия.- 2003.- Т5.- № 3.1. C.65−75.
  68. , Г. М. Проблема гестоза в современном акушерстве / Г. М. Савельева // Тез. 36-го ежегод. конгр. междунар. о-ва по патофизиологии беременности организации гестоза. — М., 2004. — С. 194−195.
  69. , Г. М. Некоторые актуальные вопросы акушерства / Г. М. Савельева, Е. Я. Караганова, М. А. Курцер // Акуш. и гин. 2006. -№ 3. С. 3−7.
  70. , М.С. Послеродовые инфекционные осложнения: прогнозирование, профилактика и лечение/ М.С.Селихова// Автореферат дисс. д.м.н. Волгоград, 2008.- 45с.
  71. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Практическое руководство/Под ред. B.C. Савельева, Б. Р. Гельфанда. 2-е изд., доп. и перер. М.: ООО «Мед.инф.аген.». 2011.-352с.
  72. , В.Н. Критические состояния в акушерстве./В.Н. Серов, С. А. Маркин.- М.: Медиздат, 2003.- 704с.
  73. , В.Н. Гестоз: современная лечебная тактика./ В.Н. Серов// Фарматека. 2004. — № 1(80).- С. 37−41.
  74. , В.Н. Акушерская патология и синдром системного воспалительного ответа./ В. Н. Серов.// Русский медицинский журнал.-2004.- Т12.- № 13.-С. 741−742.
  75. , В.Н. Профилактика материнской смертности./ В.Н.Серов// Русский медицинский журнал.- 2008.- Т. 16.- № 1.- С. 1−4.
  76. , В.Н. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания: клиника, диагностика, лечение./ В. Н. Серов, B.JI. Тютюнник, И.В. Шульчина// Русский медицинский журнал. 2007.- Т 15.- № 17.-С.1261−1265.
  77. , В.Н. Клинико-иммунологические особенности системнойвоспалительной реакции у больных с акушерской и хирургическойпатологией./ В. Н. Серов, Н. А. Хонина, А. Н. Дробинская, М. А. Тихонова, 139
  78. О.Ю.Леплина, Е. И. Стрельцова, Н. М. Пасман, Е. Р. Черных, А. А. Остани.// Акуш. и гин.- 2006.- № 2.- С. 36−42.
  79. , В.Н. Эклампсия. Руководство для врачей./В.Н. Серов, С. А. Маркин, А. Ю. Лубнин. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2002.- 464с.
  80. , И.С. Гестоз / И. С. Сидорова. М.: Медицина, 2003. 414 с.
  81. И.С. Гестоз и материнская смертность./ И. С. Сидорова, О. В. Зайратьянц, Н. А. Никитина.// Акуш. и гин. 2008.- № 2.- С. 13−15.
  82. , И.С. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания./И.С. Сидорова, И. О. Макаров, С. А. Леваков.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. 128с.
  83. , В.А. Профилактика синдрома полиорганной недостаточности у родильниц с массивной кровопотерей./ В.А.Соколов// Автореферат дисс.к.м.н.-M., 2006.- С. 24−31.
  84. , Н.В. Сходство и различия субинволюции матки и послеродового эндометрита./Н.В.Стрижаков, А. Н. Кутенко, А. С. Гавриленко //Акуш. и гин.- 2005.- № 1.- С.30−34.
  85. , А.Н. Малоинвазивная хирургия в гинекологии./А.Н. Стрижаков, А. И. Давыдов, Л. Д. Белоцерковцева.- М.: Медицина, 2001.-221с.
  86. , А.Н. Гемодинамические критерии оценки степени тяжести гестоза и эффективности гипотензивной терапии в послеродовом периоде / А. Н. Стрижаков, Е. Г. Плицхелаури // Вопр. гинек., акуш. и перин. 2004. — № 3. — С. 7−12.
  87. , JI.П. Динамика акушерских кровотечений в России (медико-статистический анализ) / Л. П. Суханова // Мать и дитя: материалы VII Рос. форума М.- 2005. — С. 653−654.
  88. , В.Л. Профилактика и лечение эндометрита после родов и кесарева сечения./ В. Л. Тютюнник, Б.Л. Гуртовой// Российский медицинский журнал.- 2002.- Т10.- № 18.- С. 803−805.
  89. , Ю.П. Возможности использования трехмерных ультразвуковых технологий в диагностике послеродовых осложнений. / Ю. П. Титченко, Л. И. Титченко, С. В. Новикова и соавт.// «SonaAce-Ultrasound».- 2008.- № 18.- С. 43−50.
  90. Токова, 3.3. Материнская смертность в РФ (динамика, причины) /3.3. Токова, Ю. В. Мекша // Мать и дитя: материалы VII Рос.форума. -М., 2005.-С. 257−258.
  91. Токова, 3.3. Предотвратимые случаи материнской смертности / 3.3. Токова, О. Г. Фролова // Материалы IV Съезда акушеров-гинекологов России. М., 2008. С. 255.
  92. , В.Д. Ведение больных с синдромом системного воспалительного ответа в отдаленном послеродовом периоде./ В.Д. Усанов// Актуальные вопросы акушерства и гинекологии.- 2001−2002.-TL- вып. 1, — раз. II.- С. 125.
  93. , О.Г. Материнская смертность после оперативного родоразрешения / О. Г. Фролова, Г. М. Бурдули, H.A. Дурасова // Мать и дитя: материалы VIII Рос. форума. М., 2006. С. 344−345.
  94. , М.Б. Способ математического прогнозирования риска материнской смертности от кровотечений / М. Б. Хамошина, Ф. Ф. Антоненко // Мать и дитя: материалы VIII Рос. форума. М., 2006. С. 643−644.
  95. , Е.А. Профилактика и лечение массивных акушерских кровотечений, как фактор снижения материнской смертности / Е.А.
  96. , Т.К. Пучко, JI.M. Комисарова // Мать и дитя: материалы IX Рос. форума. М., 2007. С. 394−395.
  97. , Е.А. Нормальный и патологический послеродовый период./Е.А. Чернуха.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.-272с.
  98. , Е.А. Родовой блок. Руководство для врачей. 3-е издание. / Е. А. Чернуха.- М.: «Триада-Х», 2005. 712 с.
  99. , О.В. Анализ причин материнской смертности в субъектах Российской Федерации / О. В. Шарапова, О. С. Филиппов, Е. В. Гусева // // Мать и дитя: материалы VIII Рос. форума. М., 2006. С. 642.
  100. , Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром./ Е. М. Шифман.- Петрозаводск: Интел Тек, 2002.- 429с.
  101. , Е.М. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве./Е.М. Шифман, А. Д. Тиканадзе, В. Я. Вартанов.-Петрозаводск: ИнтелТек, 2001.- 304с.
  102. , А.Н. Предотвратимые случаи материнской смерти./ А. Н. Юсупова, З. З. Токова, О.Г. Фролова// Акуш. и гин.- 2009.- № 2.- С. 53
  103. , К.Е. Эмболия околоплодными водами (Amniotic Fluid Embolism AFE) / К. Е. Ястребчиков, А.А.Лаврова// Медицинский научный и учебно-методический журнал.- 2003. № 13. — С. 53−67.
  104. Al-Zirqi, I. Prevalence and risk factors of severe obstetric haemorrhage / I. Al-Zirqi // BJOG.- 2008.- Vol.115, № 10.- P. 1265−1272.
  105. Anwari, J.S. Obstetric admissions to the intensive care unit/ J.S. Anwari, A.A.Butt, M.A. Al-Dar// Saudi Med J.- 2004.- № 10.- P. 1394−1399.
  106. Basavilvazo Rodriguez, A. Maternal and perinatal surgical complications in low platelet count for HELLP / A. Basavilvazo Rodriguez // Ginecol. Obstet. Мех.- 2003.- Vol.71.- P.379−386.
  107. Baskett, T.F. Maternal intensive care and near-miss mortality in obstetrics / T.F.Baskett, J. Sternadel // British Journal of Obstetrics and Gynaecology.-1998.- Vol.105.- P.981−984.
  108. Betran, A.P. Effectiveness of different databases in identifying studies for systematic reviews: experience from the WHO systematic review of maternal morbidity and mortality / A.P. Betran // BMC Med Res Methodol. 2005.- Vol.28, № 5. -P.l 6.
  109. Betran, A.P. National estimates for maternal mortality: an analysis based on the WHO systematic review of maternal mortality and morbidity / A.P. Betran // BMC Public Health.- 2005.- Vol.12.- P.5 131.
  110. Callister, L.C. Global maternal mortality: contributing factors and strategies for change / L.C. Callister // MCN. Am. J. Matern. Child. Nurs. 2005,-Vol.3.- P.84−92.
  111. Celik, C. Results of the pregnancies with HELLP syndrome / C. Celik // Ren Fail. 2003.- Vol.25, № 4.- P.613 618. Результаты беременности, с HELLP-синдром
  112. Cole, L. A phase II randomized, controlled trial of continuous hemofiltration in sepsis/ L. Cole, R. Bellomo, G. Hart, et al.// Crit. Care Med. 2002.- № 30.-P.100−106.
  113. Condous, G.S. Medical and conservative surgical management of postpartum hemorrhage / G.S.Condous // J. Obstet. Gynaecol. Can.-2003.-Vol. 25, № 11.-P.931−936.
  114. Curran, C.A. Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) in the obstetric population/ C.A.Curran //J Perinat Neonatal Nurs.- 2002.- Vol. 15, N4.- P. 37−55.
  115. Dadelszen, P. The prediction of adverse maternal outcomes in preeclampsia / P. Dadelszen // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2004.- Vol.26, № 10.- P.871 -879.
  116. Deneux-Tharaux, C. Postpartum maternal mortality and cesarean delivery / C. Deneux-Tharaux // Obstet. Gynecol. 2006.- Vol.108, № 3.-P.541−548.
  117. Evans R. Sepsis during pregnancy/ R. Evans, S. Salam, P. Shanthan et al.// Crit Care Med.-2005.-Vol.33.Supp.10.- P.286−293.
  118. French, L. Prevention and treatment of postpartum endometritis/ L. French //
  119. Curr Women’s Health Rep. 2003.- Aug, 3(4).- P.274−279.143
  120. Fujitani, S. Hemodynamic assessment in a pregnant and peripartum patient / S. Fujitani, M. Baldisseri// Crit Care Med.- 2005.- Vol.33.- Suppl.10.-P.354−361.
  121. Geller, S.E. The Continuum of Maternal Morbidity and Mortality: Factors Associated with Severity/ S.E.Geller, D. Rosenberg, S.V.Cox, M.L.Brown, L. Simonson, C.A.Driscoll, S.J.Kilpatrick// Amer. J Obstet. Gynecol.- 2004.-Vol.l91.-P.939−44.
  122. Gulmezoglu, A.M. WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: methodological issues and challenges / A.M. Gulmezoglu. // BMC Med. Res. Methodol.- 2004.- Vol.5.- P.4 16.
  123. Hager, R.M.E. Complication of Cesarean Deliveries: Rates and Risk Faktors/ R.M.E. Hager, A.K. Daltveit, D. Hofoss, S.T. Nilsen, T. Kolass, P. Oian, T. Henriksen// Amer. J Obstet. Gynecol. 2004.- Vol.190.- P.428−434.
  124. Isler, C.M. The importance of parity to major maternal morbidity in the eclamptic mother with HELLP syndrome / C.M. Isler // Hypertens Pregnancy. 2003.- Vol. 22, № 3.- P.287−294.
  125. Jesse, D. Bolton MD Clinical use of lactate testing in shock states, From the Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine/ Jesse D. // Stanford Hospital, Palo Alto, California. 2005.
  126. Kahn, S.R. Inherited thrombophilia and preeclampsia within a multicenter cohort: the Montreal Preeclampsia Study/ S.R. Kahn, R. Platt, H. McNamara, et al. // Amer. J Obstet. Gynecol.- 2009.-Vol.l51.,№ 9. P.200.
  127. Karnad, D. Critical illness and pregnancy: review of a global hroblem./ D. Karnad, K. Guntupalli //Critical Care Clinics. 2004.- Vol. 20. Iss.4. -P. 555−576.
  128. Lapinsky, S., Kruczynski K., Seaward G. et al. Critical care management of the obstetric patient. Can J Anaesth.-1997. Vol.44.: 325−329. Critical care
  129. Lalonde, A. Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 20 042 006 / A. Lalonde // Int. J.Gynaecol. Obstet. -2006.- Vol.94, № 3.-P.243−253.
  130. Lewis, G. Beyond the numbers: reviewing maternal deaths and complications to make pregnancy safer / G. Lewis //British Medical Bulletin.- 2003.- Vol.67.- P.27−37.
  131. Lewis, G. Why Mothers Die: The Sixth Report of the United Kingdom Confidential Enquires into Maternal Deaths / G.Lewis.- London: CEMACH.- 2007.- P.124.
  132. Marshall, J.C. Measuring organ dysfunction in the intensive care unit: why and how/ J.C. Marshall //Can. J. Anaesth. -2005.- Vol. 52, № 3.-P. 224−230.
  133. Maine, D. Maternal mortality: global similarities and differences/ D. Maine, W. Chavkin// J Am Med Womens Assoc.-2002. Vol.57.-P.127−130.
  134. Moon, M. Obstetric problems in the intensive care unit. In: Irwin RS RJ, ed. Manual of intensive care medicine/ M. Moon, F.A. Luchette, J.F. Critchlow//Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.- 2000.- P.714−717.
  135. Poole J.H. Multiorgan dysfunction in the perinatal patient/ J.H. Poole // Crit. Care Nursing Clinics of North America.- 2004.- № 6. Vol. l6.-Iss.4.- P. 193 204.
  136. Say, L. Maternal near miss-towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care/ L. Say, J. P. Souza, R. C. Pattinson // Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology.209.-vol. 23, № 3.- P. 287 296.
  137. Schutte, J.M. Substandard care in maternal mortality due to hypertensive disease in pregnancy in the Netherlands / J.M. Schutte // BJOG. -2008.-Vol. 115, № 6.- P.732−736
  138. Shulz-Lobmeyr, L. Complications of elective cesarean delivery necessitating postpartum hysterectomy / L. Shulz-Lobmeyr, R. Wenzl // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 182, № 3. — P. 729−730.
  139. Sprung, C.L. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock / C.L. Sprung, D. Annane et al.// N.Engl.J.Med.- 2008.- Vol. 358.- P. 111−124.
  140. Subtil, D. Postpartum hemorrhage: frequency, consequences in terms of health status, and risk factors before delivery / D. Subtil // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2004.- Vol.33, № 8.- P.489−516.
  141. Tsu, V.D. Appropriate technology to prevent maternal mortality: current research Requirements / V.D.Tsu // BJOG.- 2005.- Vol.112, № 9. -P.1213−1218.
  142. Vasquez, D.N. Clinical characteristics and outcomes of obstetric patients requiring ICU Admission / D.N.Vasquez // Chest. -2007.- Vol. 131,№ 3.-P.718−724.
  143. Waterstone, M. Incidence and predictors of severe obstetric morbidity: case-control study/ M. Waterstone, S. Bewley, C. Wolfe // BMJ. -2001.-Vol 322.-P. 1089−1094.
Заполнить форму текущей работой

Сессия? Спокойно!