Роль ранней диагностики и терапии нарушений углеводного обмена у лиц с артериальной гипертензией и избыточным весом

В последнее десятилетие наблюдается стремительный рост заболеваемости СД [73], что связано со старением населения, увеличением распространенности ожирения, снижением физической активности [33,86]. В половине случаев СД диагностируется значительно позже реальных сроков его возникновения [86] и нередко при наличии осложнений [89].

United Kingdom Prospective Diabetes Study показало наличие инфаркта миокарда в анамнезе у 30,0% больных с вновь выявленным СД 2 типа [31]. ИБС у больных СД2типа представляет особую проблему здравоохранения: у мужчин, страдающих СД, внезапная смерть развивается на 50,0%, а у женщин на 300,0% чаще, чем у лиц соответствующего пола и возраста без СД [31]. Даже в странах, достигших значительных успехов в борьбе с ИБС, больные СД остаются группой населения, в которой в настоящее время смертность от ИБС незначительно снижается среди мужчин и нарастает среди женщин [22]. По данным Международной Федерации по диабету, в большинстве стран СД поглощает до 10,0% средств национальных фондов здравоохранения и более половины этих средств тратится на лечение сердечно-сосудистых заболеваний [22].

Агрессивное течение ИБС у больных СД определяется сочетанием нескольких факторов риска [31]. По данным Фремингемского исследования, у больных СД 2 типа традиционные факторы риска ИБС встречаются в 1,4−4,1 раза чаще, чем среди лиц без СД[31].

Патогенетические компоненты СД 2 типа — абдоминальное ожирение и гипергликемия — являются независимыми факторами риска ИБС. Paris Prospective Study выявило связь между числом случаев фатальной ИБС и уровнем базальной гликемии, а также уровнем гликемии через 2 часа после ОПТ у лиц без СД [86]. Кроме того, установлено, что при уровне глюкозы плазмы натощак 6,1ммольл риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается в 1,33 раза (по сравнению с нормальной концентрацией глюкозы — 4,2 ммоль л) [195].

Развитие атеросклероза и ИБС начинается с дисфункции эндотелия [114], которая регистрируется у лиц с абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью и нормальной толерантностью к глюкозе [90,93, 102] и прогрессирует при присоединении постпрандильной гипергликемии [21].

Нарушения липидного обмена, по данным 3 Национального исследования здоровья и питания в США, имеют 69,0% больных СД[31]. Диабетическая дислипидемия характеризуется развитием гипертриглице-ридемии, увеличением содержания «малых, плотных» ЛПНП, снижением концентрации ЛПВП [31]. Диабетическая липидная триада способствует развитию атеросклероза независимо от повышения уровня О. ХС и общей фракции ЛПНП [24,54,73,115].

Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний резко возрастает при сочетании СД и АГ [25,70,198,224], которая диагностируется у 50,0% больных СД [22]. Многоцентровое проспективное исследование Hypertension in Diabetes Study, включавшее более 3,5 тысяч больных с впервые выявленным СД2типа и АГ, продемонстрировало, что в момент диагностики пациенты с СД 2 типа имели выраженную ГЛЖ и высокую частоту инфарктов миокарда [31]. По данным Международной Федерации по СД (1999), контроль уровня АД позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистой патологии у больных СД 2 типа на 51,0% [22].

Все вышеизложенное определяет значимость ранней диагностики и коррекции нарушений углеводного обмена на доманифестных стадиях.

Цель исследования Оценить роль ранней диагностики и терапии нарушений углеводного обмена у лиц с артериальной гипертензией и избыточным весом.

Задачи исследования.

1. Методом активного выявления изучить частоту нарушений углеводного обмена, их взаимосвязь с факторами риска сахарного диабета, частоту возможных осложнений сахарного диабета в случайной выборке городской и сельской популяций.

2. Исследовать липидный профиль у лиц с нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес.

3. Оценить морфо-функциональные параметры сосудистой стенки у лиц с нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес.

4. Изучить морфо-функциональные параметры миокарда левого желудочка у лиц с нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес.

5. Оценить значение терапии доманифестных нарушений углеводного обмена для профилактики сахарного диабета, коррекции липидного профиля, предупреждения поражения сердца и сосудистой стенки у пациентов с артериальной гипертензией и избыточным весом.

Научная новизна Впервые в соответствии с критериями ВОЗ (1999г.) показана частота нарушения глюкозы натощак, нарушения толерантности к глюкозе, сахарного диабета в случайной выборке городской и сельской популяций Кемеровской областиа также частота факторов риска сахарного диабета.

Установлена обратная связь эндотелий-зависимой вазодилатации с базальной гликемией у лиц с нарушением глюкозы натощак, нарушением толерантности к глюкозе и активно выявленным сахарным диабетом, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес.

Установлена обратная связь между диастолической функцией левого желудочка и базальной гликемией у лиц с нарушением глюкозы натощак, нарушением толерантности к глюкозе и активно выявленным сахарным диабетом, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес.

Выявлена прямая связь между индексом массы миокарда левого желудочка и постпрандиальной гликемией у лиц с нарушением толерантности к глюкозе и активно выявленным сахарным диабетом, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес.

Разработана программа обучения и методы медикаментозной коррекции доманифестных нарушений углеводного обмена и установлена их эффективность для улучшения функции эндотелия, предупреждения ремоделирования левого желудочка и снижения диастолической функции у лиц, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес.

Практическая значимость работы В соответствии с критериями ВОЗ (1999г.) дана оценка частоты доманифестных нарушений углеводного обмена, сахарного диабета и его факторов риска в случайной выборке городского и сельского населения.

Разработана программа обучения и методы медикаментозной коррекции для лиц с нарушением глюкозы натощак и нарушением толерантности к глюкозе, имеющих артериальную гипертензию и избыточным вес.

Установлена эффективность предлагаемых методов коррекции доманифестных нарушений углеводного обмена у лиц с артериальной ги-пертензией и избыточным весом для профилактики манифестации сахарного диабета, улучшения показателей липидного профиля, снижения массы тела и предупреждения эндотелиальной дисфункции, ремоделирования левого желудочка и снижения диастолической функции.

Внедрение результатов в практику работы Результаты работы изложены в методических рекомендациях «Ранняя диагностика нарушений углеводного обмена и профилактика сахарного диабета 2 типа» (Кемерово, 2004).

Результаты исследования внедрены в работу Центра медицинской профилактики г. Кемерово, поликлиник г. Кемерово, г. Юрга, используются для обучения на кафедре госпитальной терапии и клинической фармакологии ГОУ ВПО Кем ГМА и кафедре эндокринологии ГИДУВ г. Новокузнецка.

Апробация работы Основные положения диссертации были доложены на научно-практической конференции «Ожирение» (г. Санкт-Петербург, 2005) — 2-ой конференции студентов, молодых ученых и специалистов «Современные проблемы науки и образования» (г. Москва, 2005) — Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет и его осложнения» (г. Саранск, 2005) — межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (г.Благовещенск, 2005 г.) — 2-й научной конференции с международным участием «Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения» (г. Анталия, Турция, 2004) — научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика (Кемерово, 2004) — 3-м Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004) — 11-ом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2004) — 2-ой городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения Кемеровской области» (г. Кемерово, 2004) — Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003) — 10-ом Российско-Японском симпозиуме (Якутск, 2003) — 2-ой Сибирской конференции эндокринологов (Красноярск, 2003) — на городских конференциях эндокринологов (Кемерово, 2003, 2004).

Положения, выносимые на защиту.

1.У лиц с нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, снижение эндотелий — зависимой вазоди-латации наблюдается, начиная со стадии нарушения глюкозы натощак, а эндотелий — независимой вазодилатации — со стадии нарушения толерантности к глюкозе.

2. Гипертрофия левого желудочка и диастолическая дисфункция у лиц с нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, регистрируются на стадии нарушения толерантности к глюкозе. Выявлена обратная связь между базальной гликемией и диа.

WС — V* столическои функцией, а также — прямая связь между постпрандиальнои гликемией и индексом массы миокарда левого желудочка.

3. Коррекция доманифестных нарушений углеводного обмена у лиц, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, оказывает положительное влияние на функцию эндотелия, ремоделирование левого желудочка и предупреждает снижение диастолической функции.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 128 листах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 30 таблицами.

ВЫВОДЫ.

1. Частота нарушений углеводного обмена значимо возрастает с 40−49 лет и составляет -13,7%: сахарного диабета — 2,91%- нарушения толерантности к глюкозе — 3,29%, нарушения глюкозы натощак —7,5% на фоне высокой частоты факторов риска сахарного диабета. При активно выявленном сахарном диабете 2 типа из осложнений зарегистрирована только сенсорная ней-ропатия (50,0% случаев).

2. Атерогенные изменения липидного профиля у пациентов с нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, соответствуют умеренному риску сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Для больных с нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, не характерно увеличение толщины интима-медиа крупных артерийэндотелий — зависимая вазодилатация снижается на стадии нарушения глюкозы натощак и отрицательно коррелирует с уровнем базальной гликемииэндотелийнезависимая вазодилатация снижается на стадии нарушения толерантности к глюкозе и отрицательно коррелирует с постпрандиальной гликемией.

4. У лиц с нарушением толерантности к глюкозе и активно выявленным сахарным диабетом, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, в сравнении с пациентами с артериальной гипертензией и избыточным весом без нарушений углеводного обмена частота концентрического типа геометрии левого желудочка значимо выше. Гипертрофия левого желудочка и диастолическая дисфункция выявляются у лиц с нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, начиная со стадии нарушения толерантности к глюкозезарегистрирована обратная связь между базальной гликемией и диастолической функцией, а также — прямая связь между постпрандиальной гликемией и индексом массы миокарда левого желудочка.

5. У пациентов с доманифестными нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, терапия метфор-мином (1500 мгсут) и эналаприлом (10−20 мг сут.) предупреждает манифестацию сахарного диабета, улучшает показатели липидного профиля, снижает массу тела и оказывает положительное влияние на функцию эндотелия, ремоделирование левого желудочка, предупреждает снижение диасто-лической функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для профилактики поражения стенки магистральных артерий и сердца, у лиц, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, начиная с 40 лет, необходимо проводить скрининг нарушений углеводного обмена, а при выявлении доманифестных нарушений углеводного обмена — выполнять ультросонографию магистральных сосудов (по D. Celemajer et al.) и допплеркардиографию.

2. У пациентов с доманифестными нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, для профилактики поражения стенки магистральных артерий и сердца, а также предупреждения манифестации сахарного диабета рекомендуется обучение (по программе «Коррекции образа жизни и профилактики прогрессирования доклинических нарушений углеводного обмена в манифестный сахарный диабет»), терапия метформином (1500 мг сут.) и эналаприлом (10−20 мг сут.).

3. Для коррекции липидного профиля у пациентов с доманифестными нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, необходимо использовать метформин в дозе 1500 мг сут.