Оптимизация лечения больных с местными инфекционными осложнениями в акушерской и гинекологической практике

Актуальность темы

Одной из актуальных задач акушерства и гинекологии является профилактика и лечение инфицированных послеоперационных ран (Волков Н.А., 1986; Герасимович Г. И., 1989; Малевич К. И., 1994; Чернуха Е. А., 1999). Частота развития раневой инфекции после акушерских и гинекологических операций составляет от 15,5% до 30% случаев и не имеет тенденции к снижению (Степанковская Г. К., 1989; Адамян JI.B., 1992; Линева О. И., 1999; Бутова Е. А., 2000; Битюкова В. В., Гуртовой Б. Л., 2002). Послеоперационные гнойно-септические осложнения в акушерской и гинекологической практике является сдерживающим фактором развития оперативной гинекологии и акушерства, и актуальность изучения диктуется общемедицинскими и социальными обстоятельствами (Долгов Г. В., 2001).

Нагноение раны в области промежности ведет к вторичным заболеваниям гениталий (Кулаков В.И., Зак И. Р., Куликова Н. Н., 1984; Азиз Амиран Аль-Рикаби, 1990). Какими бы ни были эффективными меры общего воздействия на организм, чтобы локализовать инфекцию, рана диктует необходимость местного, не: менее эффективного лечения (Волков Н.А. 1980). Разработанные к настоящему времени медикаментозные способы лечения гнойных ран промежности не в полной мере отвечают таким требованиям, как высокая эффективность, безболезненность, общедоступность (Кира Е.Ф., 1988; Варшавская М. И., 1994; Калинина И. Ю., 2003).

На современном этапе предлагается большое количество методов, способов, антимикробных препаратов для лечения. Однако высокий процент инфекционных осложнений у больных, развитие резистентности микроорганизмов к используемым лекарственным препаратам, снижение общей и местной иммунологической реактивности организма требует дальнейшего изучения, разработкии совершенствования методов лечения (Селихова М.С., 1989; Ильина О. В., 2001; Иванова В. Д. с соавт., 2002).

Повысить качество лечения местной раневой инфекции возможно не только за счет разработки новых лекарственных средств, но и за счет использования рациональных комбинаций антибиотиков и антисептиков. Комбинированное антимикробное средство, в виде рецептурной прописи хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе (КАС) обладая широким антибактериальным спектром действия на аэробную и анаэробную флору, прекрасно зарекомендовало себя в гнойной хирургии и комбустиологии (Колсанов А.В., Толстов А. В., 2003). Данное обстоятельство способствовало изучению возможности применения предложенной комбинации в лечении гнойно-септических заболеваний и инфекционных осложнений в акушерской и гинекологической практике.

Цель исследования.

Повышение качества и сокращение сроков лечения больных с инфицированными ранами в акушерской и гинекологической практике.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы риска развития раневой инфекции и частоту встречаемости патогенной флоры у родильниц.

2. Изучить прогностическую значимость неспецифических иммунных критериев заживления инфицированных ран промежности и передней брюшной стенки.

3. Оценить эффективность местного лечения больных с инфицированными ранами в акушерской и гинекологической практике комбинацией' хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе в сравнении с традиционным лечением по результатам клинических, морфологических, бактериологических, цитологических, гематологических и иммунологических исследований.

4. Разработать в эксперименте на лабораторных животных модель гнойной раны кожи и мягких тканей. Провести сравнительную оценку течения раневого процесса при использовании левомеколя и комбинации хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе.

Научная новизна работы.

Впервые теоретически разработан и обоснован способ местного лечения инфицированных ран промежности, передней брюшной стенки в акушерско-гинекологической практике (удост. на рац. предл. № 451 и № 452 от 14.04.2005).

Изучены биологические тесты неспецифической иммунной реактивности для прогнозирования риска гнойно-септических осложнений в послеродовом и послеоперационном периоде и у больных с бартолинитами.

Дополнены факторы риска развития гнойно-септических осложнений у больных в акушерской практике.

Усовершенствована экспериментальная модель инфицированной раны кожи и мягких тканей (удост. на рац. предл. № 426 от 28.10.2004).

Выявлены особенности течения раневого процесса в области дефекта кожного покрова под воздействием комбинации хинозола и стрептомицина на по-лиэтиленоксидной основе и левомеколя в эксперименте на лабораторных животных.

Практическая значимость работы.

Внедрен способ местного лечения инфицированных ран промежности и передней брюшной стенки в первую и вторую фазы раневого процесса.

Выявлена эффективность комбинированного антимикробного средства (КАС), позволяющего в 2 раза быстрее очистить раны от гнойно-некротических тканей и добиться их более быстрого заживления по сравнению с лечением ле-вомеколем.

Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы диссертации используются в преподавании кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования и кафедры общей хирургии с курсом оперативной хирургии СамГМУ. Предложенный способ лечения бартолинитов, гнойных ран промежности и передней брюшной стенки внедрен в клиническую практику кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования СаМГМУ, в практическую работу ГКБ № 1 имени Н. И. Пирогова г. Самары, ГКБ № 2 имени Н. А. Семашко г. Самары, Самарского областного клинического кардиологического диспансера.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 9-ой Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2004) — V научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения — 2004» (Самара, 2004) — V Международной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2004) — ежегодной медицинской научно-практической конференции СОККД (Самара, 2004) — на заседании кафедр акушерства и гинекологии Института последипломного образования, общей хирургии с курсом оперативной хирургии Сам-ГМУ (Самара, 2005).

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 — в центральной печати, получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения, выданные СамГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Необходимость оценивать такие факторы риска развития раневой инфекции в послеродовом периоде, как возраст роженицы, осложненное течение беременности и родов, длительность дородовой госпитализации и стаж работы хирурга.

2. Целесообразность использования показателей неспецифического иммунитета для прогнозирования на ранних этапах риска возникновения гнойно-септических осложнений у женщин в послеродовом и послеоперационном периоде и у больных с бартолинитами.

3. Эффективность применения мази, состоящей из рациональной комбинации хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе, в местном лечении больных с инфицированными ранами в акушерской и гинекологической практике.

4. Эффективность использования комбинации хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе в местном лечении гнойных ран кожи и мягких тканей в эксперименте на животных.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 221 источник, в том числе 51 зарубежный. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 44 рисунками.

Выводы.

1. Факторами риска развития раневой инфекции в послеродовом периоде являются: осложненное течение беременности и родов (20,2%), проведение оперативных вмешательств в родах акушером-гинекологом со стажем работы менее 5 лет (14,5%), возраст первородящих женщин до 20 и старше 30 лет (10,9%), длительность дородовой госпитализации более 5 дней (10,7%).

2. Повышение лейкоцитарного индекса интоксикации более 2,4- повышение уровня аллергической настроенности организма более 200- снижение кле-точно-фагоцитарной защиты менее 750- снижение специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала менее 350 к 3-м суткам лечения больных с инфицированными ранами является неблагоприятным прогностическим неспецифическим иммунным критерием заживления инфицированной раны.

3. Использование комбинации хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксид-ной основе в лечении больных с местными гнойно-воспалительными заболеваниями сокращает сроки лечения пациентов с бартолинитами на 24,4% и на 37,2% родильниц с гнойными ранами промежности и передней брюшной стенки в сравнении с препаратом левомеколь. Экономический эффект по Самарской области составил в целом 497 965 рублей в год.

4. Применение у экспериментальных животных комбинации хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе в местном лечении гнойной раны кожи и подлежащих мягких тканей сокращает сроки очищения раны в 2 раза в сравнении с местной терапией препаратом левомеколь.

Практические рекомендации.

1. При определении факторов риска развития послеродовых гнойно-воспалительных осложнений необходимо оценивать длительность дородовой госпитализации более 5 дней и стаж работы хирурга менее 5 лет.

2. Определение показателей неспецифического иммунитета АНО, СИЛМП, КФЗ, ЛИИ по общепринятым формулам (Бурая О.Н., 1993), позволяет прогнозировать на ранних этапах риск развития местных гнойно-септических осложнений у женщин в послеродовом и послеоперационном периодах, а так же у больных с бартолинитами.

3. Местное лечение пациенток с гнойно-воспалительными заболеваниями в акушерской и гинекологической практике должно осуществляться строго с учетом фазы раневого процесса, глубины и площади поражения.

4. При местном лечении инфицированных ран в акушерстве и гинекологии рану необходимо обрабатывать водным раствором комбинации хинозола и стрептомицина, после этого рану следует покрывать стерильной марлевой салфеткой, пропитанной антимикробной мазью индивидуального изготовления, состоящей из комбинации хинозола и стрептомицина на полиэтиле-ноксидной основе. Мазь применяют один раз в сутки, до полного очищения раны от гнойно-некротических масс. С 3-х суток применяют лечение УВЧ аппаратом «УВЧ-66» мощностью 40 Вт в течение 10 минут.

5. Предложенное комбинированное антимикробное средство не рекомендуется использовать одновременно со спиртсодержащими и металлосодержа-щими препаратами, так как хинозол взаимодействует со спиртом и металлами, вследствие чего значительно снижается лечебное действие мази.