Оптимизация применения гемазы при внутриглазных кровоизлияниях, тромбо-и фибринообразовании (экспериментально-клиническое исследование)

Актуальность работы Внутриглазные кровоизлияния, тромбои фибринообразование относятся к числу тяжелых осложняющих факторов различных заболеваний и повреждений глаз. Так, гемофтальм осложняет течение диабетической ретинопатии (ДР) в 36−76% случаев (Антонюк C.B., 2001; Rathmann W. et al., 2004) и может возникать на любой стадии диабетического поражения сетчатки, но особенно часто связан с появлением новообразованных сосудов при препро-лиферативной и пролиферативной стадиях ДР (Тахчиди Х.П. с соавт., 2002; Тахчиди Х. П., 2002).

По данным В. Э. Танковского (2000), тромбоз ретинальных вен составляет около 60% всей острой сосудистой патологии органа зрения и занимает второе место после ДР по тяжести поражения сетчатки и неблагоприятному прогнозу зрительных функций. Распространённость тромботических поражений сетчатки достигает 2,14 на 1000 человек в возрасте 40 лет и старше (David R. et al., 1988).

Зачастую внутриглазные манипуляции даже самыми современными инструментами (факоэмульсификатор, витреотом, эндолазер) осложняются внутриглазным выпотом фибрина, получившим в литературе название фиб-риноидного синдрома. Частота фибриноидного синдрома, сопровождающего интроокулярные манипуляции, достигает по данным различных авторов 32% - 35% (Jaffe G. J., Han D. P., et al., 1990; Судовская Т. В., 1993). У больных после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ в послеоперационном периоде фибриноидный синдром возникает с частотой от 3−7% до 21−33% (Ставни-чук Е.З., 1989; Федоров С. Н. с соавт., 1992; Стукалов С. Е. с соавт., 1993; Ве-селовская З.Ф., 2002). Чаще такие явления возникают при экстракции набухающей катаракты, под вывихнутого хрусталика или осложненной катаракты (Nelson D.B., 1992; Powe N.R., 1994; Толчинская А. И., 2002).

Длительное нахождение крови и фибрина в передней камере и стекловидном теле изменяет и усугубляет течение основного заболевания. Возникает опасность токсического и механического воздействия на окружающие ткани, необратимого снижения зрительных функций (Волков В.В. с соавт., 1990). Нарушения кровообращения и микроциркуляции при тромботических поражениях приводят к формированию зон ишемии сетчатки, что также может привести к необратимому снижению функций.

Основным направлением в лечении заболеваний сопровождающихся внутриглазными кровоизлияниями и формированием фибриновых сгустков является локальное усиление фибринолиза и активности плазминогена с помощью различных ферментов.

С этой целью при лечении гемофтальма используются: фибринолизин (Колущинская Р.Ф., 1969; Рапис Е. Г., 1969; Пирогова Е. П., 1989), коллализин (Куглеев A.A., 1982; Юлдашева Ф. С., 1991), урокиназа (УК) (Cleary P.E., 1974), стрептокиназа (Ромащенко А.Д., 1979), стрептодеказа (Гундорова P.A., 1997), тканевой активатор плазиногена (ТАЛ) (Dabbs С.К., 1990; Астахов Ю. С. с соавт., 1999), террилитин (Даниличев В.Ф., 2002), протолизин (Кишмереш-кина А.И., 1980), лекозим (Полунин Г. С., 1990), протелин (Полунин Г. С., 1990).

В комплексной консервативной терапии тромбозов центральной вены сетчатки (ТЦВС) и ее ветвей применяются: фибринолизин (Колущинская Р.Ф., 1969; Никольская В. В., 1987), ТАП (Тульцева С.Н., 1995), целиаза (Измайлов В.Г., 1997), стрептодеказа (Гундорова P.A., 1985), УК (Algan D., 1981).

Лечение послеоперационного фибриноидного синдрома только противовоспалительными средствами (Бочаров В.Е., 1993) зачастую приводит к снижению зрения вследствии формирования синехий и фиброзных шварт. Однако, при своевременном подключении к проводимому лечению ферментов наблюдается значительное уменьшение воспалительных явлений и ускорение рассасывания фиброзных образований (Полунин Г. С., 1990; Нарбут Н. П., 1998; Даниличев В. Ф., 2002). В литературе имеются данные о применении с этой целью различных ферментов: лекозим (Нарбут Н.П., 1998), коллализин (Нарбут Н.П., 1998), фибринолизин (Нарбут Н.П., 1998,), ТАП (Starck Т., 1995;

Астахов Ю.С. с соавт., 1999), лидаза (Полунин Г. С., 1990), папаин (Нарбут Н.П., 1998).

Каждый из перечисленных ферментов имеет те или иные недостатки. В дозах, активных для фибринолиза, они токсичны для внутриглазных структур, а в ряде случаев и для наружных оболочек глаза (Тульцева С.Н., 1995). Все они, за исключением ТАП и УК, являются чужеродными для организма человека и вызывают аллергические реакции.

Недостатков, присущих многим энзимам (аллергенность, быстрое инги-бирование, неспецифигчность действия), лишены фибринолитики нового поколения (Alessi M C., 1999): тканевой активатор плазминогена и проурокиназа (ПроУК), которые хорошо зарекомендовали себя в лечении тромбозов коронарных сосудов (Hugenholtz P.G., 1989; Bode С., 1993). ТАП успешно применяется в клинической офтальмологии (Тульцева С.Н., 1995; Астахов Ю. С., 1999). Имеются данные о применении рекомбинантной ПроУК при лечении внутиглазных кровоизлияний при травмах (Болквадзе Е.Р., 2002) и сахарном диабете (Евграфов Вс соавт., 1995), задней ишемической нейрооптикопа-тии (Нестеров А.П. с соавт., 1991), для стимуляции задней отслойки стекловидного тела на глазах с отслойкой сетчатки (Тахчиди Х.П. с соавт., 2002), при неотложной терапии острых нарушений мозгового и коронарного кровообращения (Furlan А. et al., 1999), что же касается использования ПроУК при тромбозе вен сетчатки и фибриноидном синдроме после операции, то таких данных в литературе мы не встретили.

Для эффективного фибринолиза и тромболизиса необходимо локально создать достаточную терапевтическую концентрацию ферментного препарата. В клинической практике применяются различные способы введения ферментных препаратов: внутривенно (Никольская В В., 1987), интраартериаль-но (Furlan А. et al., 1999; Schneweis S., 2000), субконыонктивально (Никольская ВВ., 1987; Амирова Э. Х., 1991; Piltz J.R., 1994), парабульбарно (Муха А.И., 1988), с помощью СИКИС (Нестеров А.П. с соавт., 1991), с помощью сочетания с диод-лазерной аппликацией (Егоров А.Е. с соавт., 2001), путем длительной внутрикаротидной инфузии (Янченко С.Н., 2003), эндовитреаль-но (Бойко Э.В., 1994; Damji K.F., 2001; Williams J.G., 2001), с помощью глзного ниппеля (Даниличев В.Ф. с соавт, 1981), наконец с помощью физиотерапевтических методов (Черикчи Л.Е., 1979). Однако, создание достаточной концентрации препарата во внутриглазных структурах при экстраокулярных способах введения не всегда возможно в связи с избирательной проницаемостью лекарственных веществ через гематоофтальмический барьер (Бредбери М., 1983), попытки увеличить дозу вводимого препарата вызывают повреждение соседних здоровых структур. Интравитреальное введение опасно, так как возможны осложнения во время самой инъекции (Forrester J. et al., 1973; Dabbs C.K. et al, 1990).

Очевидно, что разработка эффективных способов введения ферментных препаратов является актуальной задачей лечения офтальмологических больных.

Мы предлагаем при лечении офтальмологических заболеваний, сопровождающихся тромбогеморрагическим или фибриноидным синдромом вводить новый отечественный фибринолитический препарат — «Гемазу», действующим веществом которого является рекомбинантная ПроУК, новым способом — в субтеноново пространство с предварительным выполнением задней трепанации склеры (ЗТС), что, по нашему мнению, позволит повысить концентрацию препарата в сосудистой оболочке, сетчатке и стекловидном теле. В связи с этим представляет интерес исследование фармакокинетики реком-бинантной проурокиназы при введении в субтеноново пространство с предварительным выполнением ЗТС в эксперименте и, в случае подтверждения положительного результата, клиническое исследование эффективности применения рекомбинантной ПроУК для лечения больных.

Для изучения фармакокинетики при таком способе введения нами была выбрана радиометрическая методика с использованием меченых атомов. Выбор методики обусловлен данными литературы об успешном применении радионуклидов при исследовании транспорта различных химических соединений и макромолекул через гематоофтальмический барьер и при изучении проникновения лекарственных веществ в глаз (Петрович Ю.Ф., 1977; БаИт-пеп Ъ., 1978; Бредбери М., 1983; Алябьева Ж. Ю. с соавт., 1998; Даниличев В. Ф., 2002).

Известны результаты изучения фармакокинетики рекомбинантной про-урокиназы при введении интравитреально и с помощью СИКИС (Алябьева Ж.Ю. с соавт., 1998). Однако сравнения распределения препарата в различных структурах глаза при предлагаемом нами способе не проводилось. Цель исследования Изучение эффективности применения фибринолитического ферментного препарата «Гемаза» в лечении больных с внутриглазными кровоизлияниями, фибрино-и тромбообразованием. Задачи исследования.

1. Изучить фармакокинетику «Гемазы» в структурах глаза при различных способах ее введения в эксперименте на животных.

2. Разработать наиболее оптимальный способ введения «Гемазы», позволяющий повысить концентрацию препарата в сосудистой оболочке, сетчатке и стекловидном теле экспериментальных животных.

3. Оценить эффективность «Гемазы» в лечении больных с гемофтальмом при диабетической ретинопатии.

4. Исследовать эффективность «Гемазы» в лечении больных с окюпозиями ретинальных вен.

5. Изучить эффективность применения «Гемазы» в лечении пациентов с фиб-риноидной экссудативной реакцией после экстракции катаракты.

Научная новизна исследования Впервые в эксперименте изучена фармакокинетика «Гемазы» в глазных структурах у кроликов при различных путях введения препарата.

Доказано, что введение препарата в субтеноново пространство с предварительным выполнением ЗТС является безопасным и высокоэффективным. В работе впервые определена сравнительная эффективность рекомбинантной проурокиназы — «Гемазы» при местном её применении для рассасывания гемофтальмау больных сахарным диабетом и показано, что ее применение эффективнее лечения фибринолизином, при этом, аллергических реакций отмечается значительно меньшее.

В работе впервые определена сравнительная эффективность рекомби-нантной проурокиназы, — «Гемазы» при местном её применении для лечения больных с окклюзиями ретинальных вен и показана её более высокая эффективность и безопасность по сравнению с фибринолизином:

В работе впервые определена сравнительная эффективность рекомби-нантной проурокиназы — «Гемазы» при местном её применении для лечения больных фибриноидным синдромом после экстракции катаракты, при этом показано, что ее эффективность выше, а опасность аллергических реакций меньше по сравнению с фибринолизином.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Фармакокинетика «Гемазы» определяется способом ее введения: максимальная концентрация препарата достигается при интраокулярном введениипри экстраокулярных способах введения во внутренние оболочки глаза проникает только определенная часть препарата.

2. Повысить концентрацию «Гемазы» во внуриглазных структурах при субтеноновом её введении позволяет предварительное выполнение задней трепанации склеры.

3. Применение «Гемазы» является эффективным в комплексном лечении больных с гемофтальмом при диабетической ретинопатии, тромбозах вен сетчатки, фибриноидном синдроме после экстракции катаракты. Эффективность лечения этих больных «Гемазой» превосходит эффективность лечения фибринолизином.

Практическая ценность Разработан и внедрен в практику общедоступный и патогенетически обоснованный метод повышения клинической эффективности комплексной терапии больных ДР с гемофтальмом, тромбозом вен сетчатки, фибриноид-ным синдромом после экстракции катаракты путем применения фибриноли-тического препарата «Гемаза». Уточнены показания к применению «Гемазы» в лечении больных ДР с гемофтальмом, тромбозом вен сетчатки, фибрино-идным синдромом после экстракции катаракты.

Результаты исследований применяются в работе клиники офтальмологии ВМедА, 442 ОВКГ, ЦВКГ им. H.H. Бурденко, 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского, при учебных занятиях с врачами и слушателями академии. Материалы работы использованы при разработке методических рекомендаций для применения рекомбинантной проурокиназы при различных заболеваниях органа зрения. Результаты исследований по клиническому применению рекомбинантной проурокиназы опубликованы в отдельной главе монографии: Дани-личев В. Ф. Офтальмология. Энзимотерапия и экстракорпоральная гемокор-рекция.- Руководство для врачей. — СПб.: Гуманистика, 2002. — 312 с.

Апробация и публикация материалов исследования Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы тканевой терапии и перспективы применения природных биологически активных веществ в современной медицине» 2003 года: Одесса, Украинана юбилейной научно-практической конференции «Боевые повреждения органа зрения», посвященной 185-летию основания первой в России кафедры офтальмологии и 20-летию создания научно-исследовательской лаборатории микрохирургии глаза и контактной коррекции зрения при кафедре, Санкт-Петербург: 2003 г.- на заседаниях Санкт-Петербургского общества офтальмологов (2004 г.) — на конференции «Современные направления практической офтальмологии», ЛОБК 2004 гна VIII Съезде офтальмологов России, Москва 2005 г.

Результаты исследований опубликованы в 12 научных работах, получена приоритетная справка на изобретение (№ 25 125 от 5 августа 2003 г.), подано 4 рационализаторских предложения (справка № 8443/5 от 17.10.2003; № 7861/2 от 26.02.2002; № 8149/7 от 15.11.2002; № 8150/7 от 15.11.2002). Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 134 страницах машинописи, из которых 108 страниц текста, 36 таблиц, 24 рисунка.

Список литературы

содержит 224 источника: 111 отечественных, 113 иностранных. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ.

1. В сосудистой оболочке, сетчатке и стекловидном теле наибольшая часть введенной дозы «Гемазы» определяется при интравитреальном введении препаратапри ее введении в переднюю камеру, субконьюнктивально, субте-ноново концентрация в 1000—3000 раз меньше.

Максимальная концентрация «Гемазы» во влаге передней камеры создается при непосредственном введении её в переднюю камеру, присубконъюнкти-вальном введении концентрация препарарта уменьшается до 200 раз. 21 Предварительная задняя трепанация склеры, при/введении «Гемазы» в суб-теноново пространство увеличивает концентрацию препарата в сосудистой оболочке в 520 раз, сетчатке в 450 раз и стекловидном теле в 30 раз в течении первого часа после введения.

3. В комплексной терапии диабетического гемофтальма у пациентов, с противопоказаниями к витрэктомии, применение «Гемазы» в 2 раза повышает остроту зрения и ускоряет его рассасывание, по сравнению с фибринолизи-ном.

4. Применение «Гемазы» в комплексной терапии тромбоза вен сетчатки по: данным клинических, в том числе и электрофизиологических исследованийв 1,2 раза повышает остроту зрения и 1,3 раза — функцианальную активность сетчатки, по сравнению с фибринолизином, а также вызывает меньше аллергических реакций.

5. Применение «Гемазы» при купировании фибриноидного синдрома после экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ в 1,5 раза повышает остроту зрения, и В: 4 раза сокращает сроки расасывания фибрина в передней камере, по сравнению с фибринолизином.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 .В комплексном лечении тромбозов вен сетчатки и другой патологии рекомендуется введение «Гемазы» в субтеноново пространство с предварительным выполнением ЗТС в дозе 5000МЕ, в дальнейшем целесообразно пара-бульбарное введение препарата по 5000МЕ.

2.Субконьюнктивальное, субтеноновое, парабульбарное введение «Гемазы» 5000 можно рекомендовать при лечении большинства заболеваий сетчатки сосудистой оболочки и стекловидного тела.

3.При необходимости достижения максимального фибринолитического эффекта глаза рекомендуется эндовитреальное или интракамерное введение «Гемазы» в дозе от 100 до 500 МЕ.