Повышение эффективности активной иммунизации против дифтерии и кори у детей, перенесших осложненные формы острых инфекционных заболеваний

Эффективность иммунопрофилактики многих инфекционных болезней доказана многолетней мировой практикой. Принятие в 1998 году Федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» и возведение вакцинопрофилактики в разряд задач государственной важности привело к существенному увеличению охвата профилактическими прививками населения, особенно детей, что в конце 90-х годов закрепило положительные тенденции в снижении заболеваемости прививаемыми инфекциями [70, 114, 145]. Активная иммунизация в настоящее время рассматривается мировым сообществом не только как наиболее экономичное и доступное средство элиминации и эрадикации инфекций и предупреждения инфекционных болезней, но и сохранения активного долголетия человека [61].

Однако недавнее утверждение о скорой победе над инфекционными болезнями оказалось несостоятельным. Эскперты ВОЗ считают, что в XXI веке роль инфекции в патологии человека будет возрастать. Отмечается рост инфекционной заболеваемости в целом и быстро увеличивается число новых, ранее неизвестных, инфекционных заболеваний и возбудителей: респираторный хламидиоз, ротавирусный гастроэнтерит, ВИЧ и др. По данным официальной статистики ежегодно в России регистрируется около 30−40 — млн. инфекционных больных. Показатель инфекционной заболеваемости в детском возрасте значительно выше, чем у взрослых [62].

После определенного периода «благополучия» наблюдается увеличение заболеваемости многими хорошо и давно известными заболеваниями, причиной «возвращения» которых следует считать неблагоприятное влияние" комплекса социальноэкономических и экологических факторов. Среди последних важную роль занимает свертывание программ по иммунизации, в частности, неоправданно ' ¦ ' ¦ ' ¦ 6 д большое число противопоказаний для вакцинации детей, необоснованных отказов и отводов от прививок и «программных» ошибок [70, 108].

• Страна пережила эпидемию дифтерии, крупную вспышку 5 полиомиелита, повышение заболеваемости корью [70]. В структуре инфекционной патологии доминируют острые инфекции верхних дыхательных путейНа втором месте — острые кишечные инфекции. Их в стране ежегодно регистрируется около 1 млн. [108]. Соответственно росту инфекционной заболеваемости детей увеличивается число осложненных форм острых инфекцийНакопленные данные убедительно свидетельствуют о том^ что реакции и осложненияв поствакцинальном периоде встречаются реже, чем осложнения острых инфекционных заболеваний. Это еще раз подтверждает необходимость максимального охвата детского населения профилактическими прививками в соответствии с «Национальным календарем прививок"[64]. J Целями иммунопрофилактики дифтерии и кори на современном этапе, в соответствии с расширенной» программойиммунизации ВОЗ и Российской Федеральной программой «Вакцинопрофилактика», являются t ¦ элиминация кори к 2010;2015 гг. и снижение заболеваемости дифтерией к.

2010 г. до показателя 0,1 на 100 000 населения [100]. Это определяет стратегическую задачу охвата профилактическими, прививками не менее i .

95% детского населения с первоочередной иммунизацией детей с нарушением здоровья [16, 50, 100, 114].

В общей структуре заболеваемости детей одно из приоритетных мест занимает инфекционная патология, среди которой доминируют острые инфекции верхних дыхательных путей и острые кишечные инфекции- [70, I. НО]. Значительную распространенность (до 62,4%) среди детской популяции имеет иммунопатологический, синдром нарушения противоинфекционной защиты (Львова И.И., 2004) [54], который обусловливает увеличение числа осложненных форм острых инфекций, «требующих госпитализацииВ настоящее время эти дети прививаются по общепринятым схемам: через 3−4 недели после перенесенного инфекционного заболевания, как правило, без медикаментозной подготовки [64].

Однако вопрос о тактике иммунизации детей — реконвалесцентов осложненных форм острых инфекционных заболеваний требует углубленного изучения и оценки. У педиатра, непосредственно направляющего ребенка на профилактическую прививку, до сих пор вызывает затруднения тактика иммунизации этих детей из-за отсутствия четких критериев биологического выздоровления ребенка и унифицированной технологии иммунизации, обеспечивающей гарантированную защиту и безопасность. В литературе в настоящее время отсутствуют данные об иммунологической эффективности вакцинации этих детей против дифтерии и кори. Они не значатся сегодня в числе, детей из групп риска низкого иммунного ответа, также не обозначены причины развития осложненных форм инфекций. Имеются лишь малочисленные данные о влиянии инфекционного заболевания на выработку поствакцинального иммунитета [45].

Цель работы: разработать тактику вакцинопрофилактики дифтерии и кори у детей, перенесших осложненные формы острых инфекционных заболеваний.

Задачи:

1. Изучить заболеваемость детей до 14 лет и определить структуру инфекционной патологии детей, госпитализированных для стационарного лечения.

2. Определить уровень защищенности против дифтерии и кори у детей, привитых через 3−4 недели после осложненных форм острых инфекционных заболеваний.

3. Дать характеристику преморбидного фона и событий поствакцинального периода у детей с осложненными формами острых инфекционных заболеваний.

4. Изучить состояние поствакцинального противодифтерийного и противокоревого иммунитета и характер адаптации у детей в острый период и периоде реконвалесценции и определить критерии: для отбора данной группы детей на иммунизацию.

5- Разработать тактику иммунизации дифтерии и кори у детей, перенесших осложненные формы острых инфекционных заболеваний.

Положения, выносимые на защиту.

1. Дети, перенесшие осложненные формы острых инфекционных заболеваний в 92,4±2,7% случаев имеют клинические проявления синдрома нарушения противоинфекционной: защиты, в* 15,0+3,7% случаев — аллергического синдрома и могут быть отнесены-: к группе риска неблагоприятных событий поствакцинального г периода и* низкого иммунного ответа на дифтерийный анатоксин и живую коревую вакцину.

2. Патологические адаптивные реакции у детей являются маркерами снижения илиутраты поствакцинального противодифтерийного и противокоревого иммунитета и основанием для проведения имму нокоррекци и.

3. Критериями отбора детей, перенёсших осложненные формы острых инфекционных заболеваний, на иммунизацию дифтерийным анатоксином и живой коревой вакциной являются клиническое выздоровление и формирование физиологических адаптивных реакций;

4. Иммунокоррекция в периоде реконвалесценции осложненных форм острых инфекционных заболеваний является необходимым условием, формирования физиологических адаптивных реакций и адекватного иммунного ответа на дифтерийный анатоксин и живую коревую вакцину, а также гарантом безопасности вакцинации.

Научная новизна Впервые установлено, что при осложненных формах острых инфекционных заболеваний, развивающихся у подавляющего большинства детей на фоне преморбидного иммунопатологического синдрома нарушения противоинфекционной защиты, возможна утрата специфического поствакцинального противодифтерийного и противокоревого иммунитета, как в острую фазу, так и в периоде реконвалесценции, обусловленная формированием патологических адаптивных реакций.

Впервые доказано, что у детей с осложненными формами острых инфекционных заболеваний преморбидно достоверно чаще, по сравнению со здоровыми, встречались различные события поствакцинального периода, включая сильные поствакцинальные реакции и осложнения.

Научно обоснована необходимость проведения иммунокоррекции (с применением иммуномодулирующих, противовирусных и поливитаминных препаратов) у детей с осложненными формами острых инфекционных заболеваний, как в периоде реконвалесценции, так и в пред — и поствакцинальный период.

Доказано, что иммунокоррекция, ¦ сопровождающая профилактические прививки против дифтерии и кори у детей, перенесших осложненные формы острых инфекционных заболеваний, гарантирует 100% серопротекцию со средними параметрами титров антител на фоне физиологических реакций адаптации и гладкого течения поствакцинального периода.

Практическая значимость Разработанная нами тактика иммунизации против дифтерии и кори многочисленной группы детей, перенесших осложненные формы острых инфекционных заболеваний, основанная на иммунокоррекции в периоде реконвалесценции, а также в пред — и поствакцинальном периоде под контролем оценки характера адаптивных реакций, может быть рекомендована для широкого применения в работе учреждений детского здравоохранения.

Критерии для отбора на иммунизацию против дифтерии и кори детей, перенесших осложненные формы острых инфекционных заболеваний, основанные на определении клинического выздоровления и достижения физиологического характера адаптивных реакций, могут быть рекомендованы для повседневной работы врачей — педиатров.

Оценка адаптивных реакций по абсолютным показателям лейкограммы периферической крови является информативной, простой, не требует дополнительных затрат и может быть рекомендована для широкого применения в педиатрической практике.

Апробация и внедрение результатов работы Основные положения обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Фармакотерапия инфекционных заболеваний у детей» (Москва, 2001 год), Международной научно — практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2002, 2003), на региональных конференциях «Вакцинопрофилактика в XXI веке» (Пермь, 2000), «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии», посвященной-80-летию педиатрической службы Прикамья (Пермь, 2000), «Проблемы курортологии и физиотерапии на рубеже веков», посвященной 65-летию курорта Усть-Качка, (Усть-Качка, 2001), «Современные проблемы и новые технологии в педиатрии, акушерстве и гинекологии» (Пермь, 2001), «Образование и социальное здоровье населения Пермской области» (Пермь, 2003) — на I конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (Москва, 2002), на заседаниях Пермского отделения Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и педиатров-иммунологов и городском «Штабе по вакцинопрофилактике» (2001, 2002, 2003).

По материалам диссертации опубликованы 11 работ, в том числе, 3 методических рекомендаций в соавторстве, 3 статьи в цитируемых журналах.

Разработанные схемы иммунокоррекции у детей, перенесших осложненные формы острых инфекционных заболеваний (медикаментозное сопровождение активной иммунизации), внедрены в практику работу детской городской инфекционной больницы № 10, детской клинической больницы № 13, детской клинической больницы № 15.

Полученные результата исследования используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ФУВ с курсом детских инфекций и на кафедре эпидемиологии ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава». Рекомендации по тактике наблюдения детей, перенесших осложненные формы острых инфекционных заболеваний, в детской поликлинике приняты для практической работы педиатров детских инфекционистов, врачей — иммунологов КИП г. Перми в 2002 году, могут применяться в детских поликлиниках и стационарах.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, шести глав, клинических примеров, заключения, выводов и рекомендаций практическому здравоохранению. Указатель литературы включает 143 отечественных и 25.

134- Выводы:

1. Инфекционные заболевания, включая ОРВИ и, грипп, занимают приоритетное место в структуре патологий детей? до 14 лет. Доля осложненных форм острых. инфекционных заболеваний, потребовавших госпитализации, составила 27,4±0Д% от общей инфекционной заболеваемости и- 10,0%. от общей численности^ детского населения. Среди' госпитализированных преобладают осложненные формы ОРВИ 48,5±0,7%.

2. Дети с осложненными формами острых инфекционных заболеваний, имеют преморбидно высокий риск реализации факторов ВУИ -98,4±1,3%, в 92,4±2,7%) — клинические проявления синдрома нарушения противоинфекционной защиты и в 15,0+3−7% случаеваллергический синдром. Число поствакцинальных реакций и интеркуррентных заболеваний в поствакцинальном периоде у детей с осложненными формамиострых инфекционных, заболеваний достоверно превышают таковые у здоровых детей: 29,0±4,7(%) по данным экспертизы и по данным анкетирования -33,3±4,9(%) против 13,3±6,3(%) и 16,7±6,8(%), соответственно, в группе здоровых детей' (р<0,05).

3. Иммунизация (ревакцинация) детей через 1 месяц после осложненных форм острых инфекционных заболеванийпотребовавших госпитализацииобеспечивает уровень серопротекции против дифтерии у 80,0±9,2%) детей, против кори — 75−0±9−9% против Л 00−0% уровня серопротекции в группе здоровых детей:

4'., В острой фазе осложненных форм острых инфекционных заболеваний, утратили протективный уровень дифтерийного антитоксина 25⁸±4,5% детей, коревых антител-34⁴±5,6% на-фоне патологических адаптивных реакций. При выписке из стационара патологические: адаптивные реакции наблюдались у 61,3±5−0(%) детей;

5. Проведение иммунокоррекции в предвакцинальный период у детей, перенесших осложненные формы острых инфекционных заболеваний, обеспечивает в 97,3±1,7% случаев нормализацию адаптивных реакций до физиологических параметров, гарантированную защиту их против дифтерии и кори (100,0% серопротекция) и снижает число неблагоприятных событий поствакцинального периода.

Рекомендации практическому здравоохранению:

1., В целях повышения эффективности активной иммунизации против дифтериии коридетей, перенесших осложненные формы острых инфекционных заболеваний, потребовавших госпитализации, необходимо проведение активной иммунизации индивидуально, под контролем/ врача — иммунолога КИП., У детей декретированного возраста в выпискеиз. стационара должны бытьрекомендации по проведению профилактических прививок.

2. Учитывая, что критерием биологического выздоровления ребенка через 1 месяц после перенесенных осложненных форм острых инфекционных заболеваний является формирование физиологических адаптивных реакций, необходим контроль абсолютных показателей нейтрофилов и лимфоцитов. (OAK) в динамике перед выпиской из стационара, через 1 месяц перед прививкой! Метод прост, общедоступен, не требует дополнительных затрат.

Заключение

.

Расширенная программа иммунизации ВОЗ и закон Российской Федерации «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней человека» привели к значимому пересмотру стратегии и тактики вакцинопрофилактики дифтерию и кори с целью элиминации кори из Европейского региона и России к 2007 году и снижения заболеваемости дифтериейВ основу этой стратегии положено достижение охвата прививками 95% детского населения.

Условие увеличенияохвата детского населения активной иммунизацией против дифтерии и кори до нормативного уровня может быть выполнено только при активной иммунизациилиц с нарушенным состоянием здоровья. Вместе с тем^ обширная группа детей с синдромом нарушения противоинфекционной защитыимеет риск низкого иммунного ответа на дифтерийный анатоксин и-живую коревую вакцину (Львова И.И., 2004) [54]. Учитывая значительную1 распространенность, этого иммунопатологического синдрома среди детской популяции (62,4±2,2%), особую актуальность приобретает неоднозначность понятий «привит» и «защищен» [6]. Это подтверждается? результатами серологического мониторинга, проводимого в г. Перми в рамках эпидемиологического надзора за вакцинопрофилактикой, доля расхождений между документированной привитостью и< фактической защищенностью против дифтерии составляет около 20−0%, против кори — 25,0−30,0% (И.В. Фельдблюм, 1991 — 1999). На территориях Пермской области с повышенным уровнем заболеваемости детей этот показатель составил 25,9±2,0% и 39,8± 2,3%, соответственно [112, 113, 114].

В настоящее времяразработана тактика вакцинации детей с различными видами нарушения здоровья: при поражении ЦНС, при аллергических заболеваниях, при онкопатологии, при заболеваниях почек, при анемии, у длительно ичасто болеющих детей, при лечении кортикостероидами и проведении других видов иммуносупрессивной терапии, при манифестных формах аллергии, при синдроме нарушенной противоинфекционной защиты, в т. ч., при хронический инфекциях, вызванных вирусами простого герпеса, цитомегаловирусами и аденовирусами [16, 80, 124, 138, 54].

Однако остается недостаточно изученной проблема активной иммунизации лиц, перенесших осложненные формы острых инфекционных заболеваний, особенно потребовавших госпитализации.

Как показали результаты проведенного исследования, таких детей немало: ежегодно по поводу осложненных форм острых инфекционных заболеваний госпитализируются в среднем 4840 детей, т. е. около 10% детского населения. Доля детей 4−7 летнего возраста составляет около 25,8% от общего числа госпитализированныхдоля детей 1−3 лет — 20,5%.

Характерно, что количество детей в возрасте 1−7 лет (наиболее часто прививаемый возраст), нуждающихся в госпитализации, по поводу осложненных форм острых инфекционных заболеваний, ежегодно растет, особенно в группе детей раннего возраста, что делает данную работу еще более актуальной.

Среднемноголетняя (1999;2003 годы) структура инфекционной патологии госпитализированных больных в ДГИБ № 10 представлена осложненными формами ОРВИ — 48,5+0,7%, ОКИ — 38,1+0,7%, воздушно-капельных вирусных и бактериальных инфекций — 13,4+0,5%, из них 410 -(63,1%>) были дети с осложненными формами ветряной оспы.

Дети, перенесшие осложненные формы острых инфекционных заболеваний, прививаются в настоящее время на общих основаниях. При этом известно, что осложненное острое инфекционное, заболевание способствует дисбалансу нейро — эндокринно — иммунной системы, приводя к срыву адаптацииГлубина и длительность этих состояний определяются как видом возбудителя, так и состоянием адаптогенеза макроорганизма, и часто не ограничивается 2−4 неделями, т. е. обычным сроком отвода от прививки [64].

Проведение активной иммунизации таким реконвалесцентам i ' сопряжено не только с риском низкого иммунного ответа, но и возможностью развития побочного действия вакцинальных препаратов.

Поэтому тактика вакцинопрофилактики у детей с осложненными формами острых инфекционных заболеваний, потребовавших госпитализации, до сих пор вызывает большие затруднения у педиатра, непосредственно направляющего ребенка на прививку.

Научно разработанные критерии для определения оптимальных сроков проведения вакцинации и иммуномодулирующей поддержки могли бы обеспечить ее безопасность и повысить эффективность.

Настоящее исследование выполнено в 2000;2004гг. в административно-промышленном центре Западного Урала г. Перми на базе детской инфекционной больницы № 10.

В данной работе изучен преморбидный фон и дана клинико-эпидемиологическая характеристика 93 детей в возрасте от 1 года до 7 лет, госпитализированных по поводу осложненных форм острых инфекционных заболеваний за 1 месяц 2001 года — сплошная выборка, составившая 93,9% от среднемесячного показателя (генеральная совокупность).

Для сравнения использованы 30 здоровых детей (группы сопоставимы по возрасту и полу).

Все дети были привиты в соответствии с «Национальным календарем прививок».

Изучены показатели, характеризующие специфический иммунитет против дифтерии и кори: (уровень серопротекции, доля, незащищенных, доля детей с низкими и средними титрами, средняя геометрическая титра) с одновременной оценкой адаптивных реакций в острый период инфекционного заболевания (ОКИ, ОРВИ, ветряная оспа), в период ранней реконвалесценции (перед выпиской), через месяц, (перед прививкой) и через 1 месяц после: прививки.

Анализ первичной медицинской документации показал, что дети с осложненными формами острых инфекционных заболеваний^ потребовавших госпитализациипреморбидно имели< иммунопатологические синдромы: нарушения противоинфекционной защиты — в 92,4±2,7(%) случаев, аллергический 15,0±3,7(%) случаев, которые свидетельствовали о вторичной иммунологической недостаточности.

Сравнительный анализ данных о частоте и характере событий поствакцинального периода, полученных с помощью анализа историй развития и анкетирования матерейвыявил, что у детей с осложненными формами острых инфекционных заболеваний достоверно чаще в 2 раза встречались различные события поствакцинального периодав т. ч. сильные поствакцинальные реакции и осложнения, которых в группе здоровых детей не было.

Частота событий в поствакцинальном периоде, установленная: нами: по историям развития, составила 29,0±4,7(%), по данным анкетирования -33,3±4,9(%) против 13,3±6,3(%). и 16,7±6,8(%), соответственно, в: группе: здоровых детей (р< 0,05).

Среди 93 госпитализированных детей в остром периоде осложненных форм инфекционных заболеваний преобладали патологические адаптивные, реакции, составившие 72 случая (77,4±4,3%), среди 30 здоровых детейфизиологические адаптивные реакции — 93,3±4,6%. Различия? между показателями в сравниваемых группах достоверны.

Оценка серопротекции против, дифтериии кори детей, в остром периоде осложненных инфекционных заболеванийпотребовавших госпитализации, показала, что не имели протективного уровня антител 25−8±4j5(%) детей, в то время как все здоровые дети имели напряженный поствакцинальный иммунитет (р<0,01). Против кори оказались серологически незащшцены 34,4+4,9(%) острых больных по сравнению с 6,7+4,6(%) здоровых (р< 0,01). Сравнительный анализ защищенности против-дифтерии, в зависимости от вида патологии, детей основной группы не выявил статистически значимых различий: показатель доли: «острых» больных, утративших вакцинальный противодифтерийный5 иммунитет, находился в пределах 21,0±9,6% при ОКИ и 27,3±6,7% при ветряной оспе (р> 0,05).

Менеезащищенными против кори* оказались дети с ветряной оспой, осложненной пиодермией, являющейся" маркером вторичной иммунной недостаточности, и с ОКИ, сопровождающейся токсикозом с обезвоживанием, чем с осложненными формами ОРВИ. Доля детей с незащитными титрами при ветряной оспе и ОКИ? составила- 47,8+7,5% и 42,0+11,6%, соответственно, по сравнению с 10,0+ 5,5: при ОРВИ (р<0,01).

Достоверных различий^ в защищенности против дифтерии детей основной' группы в зависимости от возраста получено не было. Выявлена статистически значимая разница в, уровне незащищенности против кори детей раннего возраста (41,0+6,3%) и 4−7 лет (21,9±7,3%) (р<0,05).

Доля титров средней величины, гарантирующих: защищенность от дифтерии и кори, составила 33,4+4,9(%) и 23,7+4,4(%), соответственно, против 56,7±9,2(%>) и 66,7±8,6(%) у здоровых детей (р<0,05).

Для нас несомненный интерес представлял анализ взаимосвязи защищенности и уровня, антител против дифтерии и кори с характером адаптогенеза. Оказалось, что у всех «острых» больных, утративших вакцинальный иммунитет против дифтерии и кори (24 и 32 случая из 93) имелишесто патологические адаптивные реакции. Незащищенность против дифтерии сформировалась, на фоне: острого стресса в 33,3% случаев, хронического стресса: в 58,3%, переактивации в 8,4%. Незащищенность против кори имела место на фойе острого стресса в 45,4% случаев, хронического стресса в 45,4%, на фоне переактивации в 9,2%.

При низких титрах противодифтерийных и противокоревых антител у госпитализированных также имели место патологические адаптивные реакции.

Противодифтерийный иммунитет со средними параметрами антитоксинов сохранилсяв, даннош ситуации на фоне физиологических адаптивных реакций у 74,2% больных детей, у остальных 25,8% были реакции переактивации и хронического стресса. Все защищенные против кори, больные, дети со средними значениями титров антител имели физиологические адаптивные реакции даже в острой стадии болезни.

В периоде ранней реконвалесценции (перед выпиской из стационара) был вторично проведен анализ адаптивных реакций детейперенесших осложненные формы острых инфекционных заболеваний, который показал, что в периоде реконвалесценции: также преобладали патологические адаптивные реакции (6 Г, 3±5,05%), хотя показатель по сравнению с острым периодом снизился с 77,4±4−3% на 16,1% (р<0,05) за счет снижения доли стрессовых реакцийДоля детей с острым стрессом-снизилась с 44,1±5,1 (%) до 36, б±5,0(%) (р>0,05), с хроническим, стрессом с 29,0±4,7(%) до Г5,0±3−7(%) (р< 0,05), среакцией переактивации — повысилась с 4³±2,1 (%) до 9,7±3,1(%) (р>0,05) — патологические адаптивные реакции имели 61,3±5,0% детей, т. е. на 16,1% меньше, чем в начале заболевания.

Перед выпиской из стационара мы отобрала детей, подлежавших вакцинации против дифтерии (37 человек) и кори (16 человек), в соответствии с «Национальным календарем прививок»: ЗО детей в возрасте 1 года 6 месяцев для, ревакцинации АКДС-вакциной, 7 детей в возрасте 7 лет для иммунизации АДС — М анатоксином и 16 детей для иммунизацииЖКВ. Также были отобраны дети,/утратившие защиту против дифтерии и кори, для коррекции поствакцинального иммунитета, (7 детей на иммунизацию АД-М и 15 детей на-ЖКВ) (табл. 42).