«Скрытая гиповолемия» «и ее роль в гемодинамических изменениях у больных хирургического профиля в периоперационном периоде»

Актуальность проблемы.

Любое хирургическое вмешательство, как своеобразная форма агрессии, увеличивает функциональную нагрузку на основные системы жизнеобеспечения. Ключевое значение в адекватности и успешности адаптационных перестроек при этом играет система кровообращения [19, 20, 129, 161, 244].

Особое место при профилактике гемодинамических нарушений отводится волемическому статусу. Своевременная оценка связанных с ним патофизиологических эффектов базируется не столько на абсолютных значениях объема циркулирующей крови, сколько на признаках относительного его несоответствия емкости циркуляторного русла. Неожиданные для клинициста эффекты такого несоответствия нашли отражение в современной литературе в термине «скрытая гиповолемия» («occult hypovolemia», «latent hypovolemia»). Обычно она дает о себе знать в ситуациях, связанных со снижением тонуса емкостных сосудов (медикаментозные влияния), посту-ральными реакциями (изменения положения тела на операционном столе), ятрогенными воздействиями, сопровождающимися ограничением венозного возврата (перевод на искусственную вентиляцию легких, выполнение пнев-моперитонеума).

Психологический дискомфорт, нередко возникающий у анестезиологической бригады в связи с внезапностью выявления дисбаланса в данной системе, редко сочетается с развитием у больного каких-либо фатальных осложнений. Вместе с тем напряжение компенсаторных механизмов, создающее вне провокации эффект благополучия, требует адекватного кислородного и энергетического обеспечения [37]. Циркуляторное звено газообмена в раннем послеоперационном периоде может быть наиболее уязвимым, особенно у ослабленных пациентов. Недооценка этого обстоятельства опасна, так как может способствовать истощению адаптационных возможностей и срыву реакций компенсации.

В то же время суть понятия «скрытая гиповолемия» до конца не раскрыта, степень влияния ее на циркуляторный гомеостаз у хирургический больных в послеоперационном периоде в полной мере не изучена. Все это в совокупности и определило актуальность исследования в избранном направлении.

Цель работы.

Уточнить имеющиеся представления о «скрытой гиповолемии», и оценить ее влияние на гемодинамические изменения у больных в периоперацион-ном периоде.

Задачи исследования:

1. Оценить характер гемодинамических изменений у больных с различной степенью гидратации внеклеточного пространства в ответ на ортостатиче-скую пробу и пробу с ингаляцией нитроглицерина.

2. Провести анализ патогенетических факторов, приводящих к изменениям гемодинамики во время индукции анестезии, у больных с нормо-, гипер-и дегидратацией внеклеточного пространства.

3. Оценить влияние «скрытой гиповолемии» на характер гемодинамических изменений на разных этапах анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Изучить изменения атмосферно-легочного и тканевого газообмена, а также газотранспортной функции крови у больных со «скрытой гиповолеми-ей» в интраи послеоперационном периодах.

5. На основании проведенных исследований внести уточнения в понятие «скрытой гиповолемии».

Научная новизна.

1. На основании данных исследования показано, что клинические проявления «скрытой гиповолемии» в виде снижения артериального давления могут.

Они не зависят от степени гидратации внеклеточного пространства и обусловлены снижением производительных параметров сердца.

2. Подтверждено, что реакция гемодинамики на пробы ортостатическую и с нитроглицерином, а также на вводную анестезию носит однотипный характер и проявляется в снижении ударного объема сердца и повышении частоты сердечных сокращений. Развитие связанной с этим опасной для жизни гипотонии имеет место при несостоятельности компенсаторных механизмов, обеспечивающих поддержание на должном уровне минутного объема кровообращения.

3. Показано, что к концу операции и анестезии, несмотря на отсутствие острой кровопотери и адекватно проводимую инфузионно-трансфузионную терапию, а также расширение внеклеточного жидкостного пространства может формироваться фактический дефицит объема циркулирующей крови (в наших наблюдениях до 22−24%), который не имеет явных клинических проявлений, свойственных острой гиповолемии.

4. У больных с абсолютной «скрытой гиповолемией» отмечено нарушение вентиляционно-перфузионных отношений с увеличением объема физиологического мертвого пространства, а также неблагоприятные изменения в системе транспорта кислорода и тканевого газообмена, особенно заметные у пациентов с исходно низкими резервами системы кровообращения.

Предложено воспринимать «скрытую гиповолемию» у больных хирургического профиля как синдром гипоперфузии, проявляющийся не столько уменьшением объема циркулирующей крови, сколько признаками нарушения перфузии тканей из-за увеличения фракции крови в зоне медленной циркуляции.

Практическая значимость. а также в послеоперационном периоде. Материалы исследования позволили считать, что «скрытая гиповолемия» есть не что иное, как синдром гипоперфу-зии (недостаточности кровообращения), развивающийся в ответ на те или иные воздействия, которые приводят к нарушению баланса между емкостью сосудистого русла и объемом крови, находящейся в зоне активной циркуляции. Показано, что выраженность проявлений данного синдрома определяется адекватностью работы сердца, а не степенью дисгидрических расстройств. Понимание механизмов формирования «скрытой гиповолемии» закладывает основы для дальнейшего совершенствования тактики ведения больных во время анестезии и интенсивной терапии.

Положения, выносимые на защиту.

1. В основе развития как относительной, так и абсолютной «скрытой гиповолемии» лежит снижение эффективности насосной функции сердца, а не характер гидратации внеклеточного пространства (нормогидратация, дегидратация, гипергидратация).

2. Фактическая «скрытая гиповолемия» сопровождается нарушениями атмосферно-легочного газообмена, кислородтранспортной функции крови и газообмена в тканях.

3. По своей сути «скрытая гиповолемия» является синдромом гипопер-фузии тканей и характеризуется уменьшением объема крови, находящейся в зоне активной циркуляции вследствие снижения производительных параметров сердца.

Апробация работы и реализация полученных результатов.

Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии» (Москва, 2005), на 493 заседании Санкт-Петербургского общества анестезиологов и реаниматологов (2005), на VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005).

По теме диссертационного исследования опубликовано 8 работ и одна работа принята к печати в журнал «Вестник хирургии им. Грекова»).

Рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе диссертационного исследования данных, используются в практической и научной работе, в учебном процессе со слушателями, проходящими подготовку на кафедре анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии.

Объем и структура диссертации.

Диссертация представлена введением, 4 главами, заключением, выводами, практическими рекомендациями и списком используемой литературы. Работа изложена на 128 страницах, включая 48 таблиц и 10 рисунков. Библиографическое указание состоит из 254 источников отечественной и зарубежной литературы.

вывода.

1. BIоснове: возникновения-клинических проявлений «скрытой гиповолемии» лежит не характер гидратации внеклеточного пространства (нормогидра-тация, гипогидратация, гипергидратация), а. снижение компенсаторных возможностей системы кровообращения, в первую очередь ударного и минутного объемов кровообращения. Подобные изменения характерны как для относительной (при индукции анестезии, проведении провоцирующих пробв предоперационном периоде) — так и абсолютной «скрытой гиповолемии». ждатьсянарушениями атмосферно-легочного газообмена, кислородтранспорт-ной функции крови и тканевого газообмена.

3. У лиц с хронической сердечной недостаточностью последствия возникновения данного феномена значительно тяжелее, чем у пациентов с хорошими резервами системы кровообращения:

4. «Скрытую гиповолемию» у больных хирургического’профиля следует воспринимать как синдром гипоперфузии, проявляющийся не столько уменьшением объема циркулирующей крови, сколько признаками нарушения перфузии тканей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Формирование синдрома «скрытой гиповолемии» с наибольшей степенью вероятности следует ожидать, при внезапном возникновении несоответствия между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови у больных с хронической сердечной недостаточностью.

2. Учитывая, что основной причиной гипотонии при остром7 развитии симптомокомлепкса «скрытой гиповолемии» является снижение производительных параметров сердца, тактика ведения: анестезии должна преду сматривать не только усиление инфузионной терапии, но и* при необходимости применение препаратов кардиотропного действия.

3. При оценке последствий развития? «скрытой гиповолемии» следует обращать внимание на наличие нарушений вентиляционно-перфузионных взаимоотношений, а также газообмена в тканях.

4. Для прогнозирования развития гипотонии во время анестезии (как проявления «скрытой гиповолемии») при функциональном обследовании больных в предоперационном периоде следует изучать реакцию системы кровообращения на ортостатическую пробу или пробу с нитроспреем. Снижениепри этом артериального давления более чем на 20% от исходного уровня. будет свидетельствовать о возможности развития критической гипотензии в период вводной анестезии.