Особенности моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки при панкреатите

Актуальность проблемы.

1 Двенадцатиперегнан кшнка. один т самых важных органон в системе пищеварения. несмотря на сс тщательное изучение, остается объектом пристального внимания физиологов, биологов, клиницистов. Функции двенадцатиперстной кишки многообразны и жизненно важны.) 16, 166].

1аболсьаемосгь острым панкреатитом из гол" н гол неуклонно растет и. но мировым статистическим данным, варьирует от 200 ло 80″ пациентов на I млн. человек населения в год (12]. В 1995. 1096, IQ97 гг. смертность от острого панкреатита составила 1,94, 1,98. 2,08 на 1000 чел. населения Российской Федерации, У 15−20% пациентов развитие острый панкреатит приобретает деструктивный, некротический характер (5. ] I4J. «Ранние токсемнческие» и «поздние септические» осложнения деструктивного панкреатита по-прежнему остаются основной причиной смерти у этой наиболее тяжелой категории больных [34. 89]. Гак. послеоперационная летальность при остром панкреатите без дифференциации его клинических форм составила в Российской Федерации в (996−1997 гг. 22.923,6%, а, но Москве за 1998 г. — 26,0% |24|. Эти данные соответствуют зарубежной статистике — летальность при илнкреонекрте варьирует й пределах 20−45% (361, Вольные острым панкреатитом составляют 5−10% от общего числа пациентов хирургического профиля. При паикрсонскрозе у 40−70% больных происходит инфицирование очагов некротической деструкции. Па инфекционные осложнения приходится 80% летальных исходов среди больных деструктивным панкреатитом. (В.С.Савельев, МИ, Филимонов, Б. Р. Г сльфанл. С, З. Бурневнч 2000 г,).

По обратному выражению Л. М. Уголева, двенадцатиперстную кишку <ДМК> можно рассматривать как своего рода гипоталамо-пнюфнзарную систему брюшной полости. ДПК представляет собой важный эндокринный орган, сю осуществляются процессы гидролиза, всасываниясекреторная и моторная функции, Двенадцатиперстная кишка является также «водителем моторного ритма» для всего желудочно-кишечного тракта. 4,47. ] 06, 183].

Oi четкой синхронизированной моторно-шакуаюриой деятельности ДПК зависит функциональное состояние поджелудочной железы и степень декомпрессии ее протоковой снстемы,|31, 38J El патогенезе заболеваний органов гастро-панкреато-дуодснальной зоны особое значение имеет замедленная эвакуаторная деятельность л вен одна тн п ерстной кишки, которая в литературе описывается пол разными названиями: дуоденальный стаз" хроническая дуоденальная непроходимость, хроническая арте рио-м"ентс риал ь нал непроходимость двенадцатиперстной кишки, синдром верхпебрыжеечнон артерии, болезнь Wilkie, мегадуоденум, днекинезия дкенадцатннер-стной кнщки-j 1. 67″ 1421 В результате заброеа дуоденального содержимого н желчи в протоки поджелудочной железы под давлением, а также активация ферментов поджелудочной железы приводят к ау-толиэу. Является ли хроническое нарушение дуоденальной проходимости первичным звеном, а ной цепи моторно-звакуаторных нарушений или вторичным остается невыясненным. [73, 90].

Дуоденальный стаз как хирургическая проблема давно привлекает к себе внимание. Начало изучению л он проблемы положили работы Альзнса и Гельвестсра относящиеся к середине 17 века. Клиническое значен не дуоденального стаза изучено значительно позднее. Установлена неоспоримая роль дуоденального стаза в иоражсннях самой ДГ1К, желудка, ПЖ. желчного пузыря и желчевь! водящих nyicii.|6[. 97J Тем не менее, до енх пор дуоденальный стаз продолжает оставаться заболеванием малоизвестные широкому кругу практических врачей, и, следовательно, ftt получает соотдоз-стнч юнкй опенки, в том числе во время операции.

До последних лет дуоденостазу не уделялось достаточного внимания, и сущность его рассматривались н большинстве случаев односторонне. Это особенно касалось случаев дуоденального стаза функциональной природы, который многие авторы оценивали как легко проходящее, временное состояние двенадцатиперстной khiii-kii. Такое понимание вторичного луолеиального стаза влечс! за собой неалекватное отношение к состоянию моторной деятельности двенадцатинерстной кишки.113, 54> 149].

Клиническая картина нарушения дуоденальной ирохолимости изучена недостаточно. Противоречивость взглядов иа этиологию и натогенет нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, недостаточное знакомство с клиническими проявлениями болезни, методами диагностики и наступающим и изменениями со стороны самой кишки и связанных с ней органов, часто являются причиной ошибочной лечебной тактики. 10, 76, 127) К сожалению, нередко больным с отечной и деструктивными формами панкреатита не проводятся лечебные мероприятия, направленные на снижение нн-традуодснал ьиого давлен н я.

Поэтому изучение впутрндуоденального давления при остром панкреатите имеет несомненный практический смысл.

Цель: изучить моторно-звакуаторную функцию Д11К при остром панкреатите и разработать методы адекватной коррекции дуо-деностаза.

Задачи:

1. Исследовать биоэлектрическую активность и моторно-звакуа горную деятельность ДНК с помощью к’Г П!") при отечной и деструктивных формах острот панкреатита.

2, Определить уровень и (гтрадуоденад иного давления н степень дуоденосгаза при остром панкреатите.

З.Оцепнть эффективность консервативного и оперативного лечения дуоденостаза при панкреонекрозе.

4.Выяснить влияние озонированного физиологического раствора на моторно-эмкуаторную деятельность ДГ1К и пристеночный микрокровоток при дуоденостазе.

Научная пииншл;

Методом компьютерной периферической электрогастроэнте-рографин. подробно исследована биоэлектрическая активность и моторно-звакуаторная функция ДПК при отёчном панкреатите к панкреанекрозе.

Впервые в комплекс оперативных вмешательств при нанкрео-некрозс введена операция С’тронга с рассечением медиальной и латеральной ножек связки Трейтца, полной ликвидацией дуодеко-еюнального изгиба, постановлением дорзалытой брюшины, правосторонней литерализацией и фиксацией луодеио-еюкального перехода к дорзальиой париетальной брюшине.

Методом лазерной доплерфлоуметрин впервые оценено изменение интенсивности мнкрокровотока в стенке ДНК при коррекции дуоденостаза у больных панкреонекрозом.

Ирнктлчс-ск-яи 1начимпст|(piifioTu:

Разработаны консервативные и оперативные методы позволяющие снизить давление в ДНК и ликвидировать дуодсноетаз. Результаты выполненной работы снндстсльствуют о наличии еубком-пснснрованных и декомнснснроваиных форм дуоденостаза при отечной и деструктивных формах панкреатита и целесообразности применения консервативных и оперативных методов л с ком пресс ни ДПК.

Применение КПЭГЭ позволяет достоверно оценить степень нару шения моторноовакуаториой функции ДПК нрн ОП.

Изученне ннтрадуодеиального давления н моторной функции ДПК при ос гром панкреатите да? т возможность проводит ь коррекцию острой дуоденальной непроходимости консервативными мероприятиями с целью предупреждения рефлюкеа содержимого ДПК в панкреатические протоки. Лаваж ДПК озонированными растворами, способствует снижению нптрадуодена-чьноп) давления за счет улучшения моторной деятельности ДПК, а антимикробное действие озона снижает вероятность контаминации микроорганизмов в поджелудочную железу и возникновения гнойных осложнений (панкре-онекроза).

Обоснованы новые подходы патогенетического лечения панкреатита и, в частности, моторно-звакуаториых нарушений, с включением в комплекс терапевтических мероприятий лаваж ДПК озонированными рост порами.

Для декомпрессии ДНК диапазон оперативных вмешательств при нанкреонекрозе дополнен операцией Строп га (рассечение с низки Грейтпа полной ликвидацией луодено-еюналыюго изгиба, правосторонней латсрализаиией и фиксацией дуолено-еюнального перехода кдорзальной париетальной).

Полученная информация включена в учебную программу кафедры общей хирургии и кафедры патологической физиологии Красноярской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые ил защиту:

I При отечной и деструктивных формах панкреатита нарушается моторноовакуаторная деятельность ДПК (суб н декомпененро-ваиный дуоденостаз).

2. Компьютерная периферическая электрогастроэнтерография позволяет подучить объективное представление о состоянии биоэлектрической активности лвеналиатнпсрстной кишки при пан-креатитс.

3. Консервативные и оперативные методы иитрадуоденальиой декомпрессии должны быть обязательным компонентом комплексного лечения острого панкреатита.

выводы Биоэлектрическая активность двенадцатиперстной кишки при отёчном панкреатите характеризуется снижением мощное tи сигнала на 82.2%, средней величины биопотенциала на 81,5% и медленных волн ДПК на 98,7%. При деструктивных формах МС снижена на 87.7%, СВБ на 93.5% и MB на 99.2%.

2. Для отёчного панкреатита характерно повышение интродуоденаль-ного давления до 220. J±5,3 мм.вод.ст., а так же суб. и декомпененрованные формы дуоденостаза. При деструктивных формах панкреатита ИД достигает 345.5±17,3 мм.вод.ст., а дуоденостаз носит декомпененрованный характер.

3. Включение операции Строиi, а с рассечением медиальной н латеральной ножек связки Трейтца, полной ликвидацией луодсно-еюнального изгиба, правосторонней латерализаиией и фиксацией луодсно-еюнального перехода к дорзальной париетальной брюшине в комплекс оперативных вмешательств при панкреонокрозе обеспечивает быстрое восстановление моторики ДПК (МС увеличивается до 31.7±-5,5мкВ. СВБ до 19,5±-3"7мкВ. MB до 190 а 17.1 мкВ) и ликвидации дуоденостаза.

4. Ежедневное трехкратное промывание ДПК озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 6 мг/л в течении 7 дней способствует снижению ИД до нормы. Биоэлектрическая активность ДПК характеризуется увеличением МС до 37,8±-6,7мкВ, СВБ до 22.1M.3mkB, MB до 264мкВ. Отмечается увеличение пристеночного мнкрокровотока по данным ДДФ до 34*3,2 мл/мни на 100гр. ткани.

I1 PA КТИ Ч ВСКИ E РЕ КОМ ЕНДАI |И II.

Одним из ведущих патогенетических факторов при остром панкреатите является дуоденоста*. Включение в комплекс консервативного лечения отечного и деструктивных форм ОМ ежедневного трёхкратного лаважа ДПК ОФР с концентрацией озона 6 мг/п в течении 7 дней позволяет улучшить моторику ДПК и ликвидировать дуодсностаз.

Введение

операции Стронга с рассечением медиальной и латеральной ножек святки Трейтиа, полной ликвидацией луодено-еюиального изгиба, постановлением дорзальной брюшины. правосторонней литерализацией и фиксацией дуодено-еюналиного перехода к дорзальной париетальной брюшине в комплекс оперативных вмешательств при панкреонекрозе способствует улучшению моторно-эвакуаторной деятельности ДПК и более быстрой ликвидации патологического процесса в поджелудочной железе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

За последнее время значительно возросло количество больных с отечной и деструктивными формами панкреатита в обшей структу ре ургентной патологии органов брюшной полости Учтгтывая стадийность процесса, развивающегося в поджелудочной железе, ранняя диагностика н возможность лечебных мероприятий, направленные на регрессирование процесса, могут способствовать снижению количества больных с деструктивными формами острого панкреатита.

Во время обследования, и лечения больных острым панкреатитом врачи мало уделяют внимания состоянию органов, которые тесно связаны как анатомически, так и функционально с поджелудочной железой, в частности с ДПК и се моторно-звакуаторной деятельност ью.

Воспалительные изменения в поджелудочной железе являются причиной сначала функциональных расстройств моторики двенадцатиперстной кишки, а затем стойкой ее жтазнн и атонии. Изменения в ДПК неблагоприятно отражаются на функции органов, связанных с ней, н служат причиной развития в них натолотчсских изменений. Таким образом, развивается «порочный круг».

Замедленная моторно-эвакуаторная деятельность двенадцатиперстной кишки, получившая в литературе собирательное натванне «дуоденальный стаз», встречается либо как самостоятельная болезнь, либо как сопутствующее состояние при других заболеванияхКак показали наши исследования. различные формы дуоденального стаза всегда присутствуют при остром панкреатите.

Снмтттоматнка и течение бол он и у больных с нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки, как при самостоятельном варианте течения, так и в случаях, когда дуоденальный стаз является сопутствующим состоянием, свидетельствуют о вариабельности клинических проявлений,.

У всех 323 больных, поступивших в стационар с отёчной о деструктивными формами ОГ1 регистрировался дуоденостаз различной степени выраженное&trade-. У 19.7% был компенсированный дуоденостаз. у 49,3%- субком-пеисированный дуоденостаз. Декомпсиснрованиый дуоденостаз встретился у 30,9%, гипомоторнка ДПК — у 80% больных.

Наиболее часто отмсшшсь диспепсические расстройства в виде тошноты (у 312 больных), раош (у 284), горечи во рту (у 155).

При обьсктивиом нсслелованнп больных выявлялись симптомы Воскресенского. Мсйо-Робсона. Грея-Турнсра, Чухриснко,.

Количество лейкоцитов достигало 11,8±0.3б*10'/л, СОЭ — 1I+Э мм час. уровень амилазы был равен 46,3±5,8 г. час. л, диастазы мочи — 132±0,925 г. час. л.

При УЗИ поджелудочной железы в момент поступления нечеткие контуры выявлены у 59*21% больных, усиление зхоструктуры в 96,7%. неравномерное распределение зхоснгналов в 46% случаев. К пятым суткам четкие контуры имелись в 59,8%, однородная зхоструктура — в 79,6%, равномерное распре деление эхосигналоа — в 29% случаев. Несмотря на отчетливую тенденцию к улучшению ультразвуковой картины, даже на десятые сутки сохранялась размытость контуров ГШ у 30,9% больных, усиленная эхострук-тура — у 29%, неравномерное распределение эхоеигиалов — у 3,9%.

При рентгенологическом исследовании гипермоторная лискинезия двенадцатиперстной кишки определялась у 16,4%. гнпомоторная — у 83,5% больных. Антнперистальтические движения кишечной стенки наблюдались у 45,3% больных. Задержка контрастной взвесн в двенадцатинерегной кишке более 45 секунд, отмечена у 47,3% больных, что является косвенным свидетельством дуоденостаза.

При эндоскопическом исследовании скользящая грыжа пищеводного отверст ия диафрагмы обнаружена у 8 (5,5%), функциональная недостаточность карлин — у 51 (35,t%) — рефлюкс-ззофагнт I степени тяжести — у 24.

16.6%}, 2 степени — у 18 (12,4%), 3 стеленн — у 2 (1,4%) больных. У 95 (62.5%) больных в «очерке» желудка имелась примесь желчи, причем у 69 hi них слизистая оболочка антрального отдела была атрофичиой, эрозивный дуоденит наблюдался у 41 (26,9%К зияние привратника — у 97 (63,8%) больных.

Дуодено-гастральный рсфлюкс желчи в желудок при фиброгэстродуо-дсноскопин, играюший важную роль в диагностике дуоденального стаза, обнаружился нами у 51,97% больных. Визуальные изменения слизистой оболочки желудка, а основном носили характер поверхностного или атрофнчс-ского гастрита. Прослеживалась зависимость между наличием атрофи чес кого гастрита степенью выраженности дуоденогастрального рефлюкеа. У 87,7% больных отмечались низкие показатели мнкропиркулянии слизистой ДПК, но данным лаэсрдоплсрфлоурометрни, особенно в области задней и верхней стенки 24± 4,5 мл. мгр, ткани, передней и нижней 42±5,6 мл.мгр.ткани, что по видимому связано с тесным контактом стенки ДПК с поджелудочной железой.

Результаты поэтажной маномстрнн показали, что интродуоленалыюе давление было повышенным у всех обследуемых больных.

Адекватная тоническая реакция двенадцатиперстной кишки на физиологическую нагрузку была у 22.3% пациентов, У 77.6% больных выявлены изменении, свидетельствующие о нарушении моторкой функции двенадцатиперстной кишки. Из них у 26.4% пациентов с низким градиентом давления между желудком и двенадцатиперстной кишкой можно было предполагать наличие дуоденогастрального рефлюкеа.

При анализе показателей ннтрадуодснального давления и степени рефлюкеа, но результатам определения желчных кислот в желудочном соке отмечена отчетливая связь между повышением давления н выраженностью дуоденогастрального рефлюкеа (Р>0,0|).

У 286 (86.3%) больных в соскобс с языка обнаружены желчные кислоты, что так же является признаком дуоденостаза.

По результатам комплексного исследования, дуоленогастральный рефлюкс различной степени выраженности встретился у 69.9% больных, Среди причин его возникновения большое значение имеют моюрные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие патологических изменений в поджелудочной железе.

Проведенное исследование мог ори кн ЛПК с помощью гастрвдлектро-гастрознтерографии в 97,7% выявило снижение бнозлектрнческой активности ДПК. коюрое характеризовалось достоверным снижением мощности сигнала 7.)±2,4 мкВ, временем абсолютной и относительной активности кишки. Характеристика моторно-эвакуаторных нарушений и форма дуоденостаза при отечной н деструктивных формах панкреатита носит гипокинетический характер.

У 37 больных, но клинико-лабораторным, инструментальным методам (У1И, лапароскопия, компьютерная томография), диагностирован панкрео-некроз. У всех больных с деструктивными формами панкреатита отмечалась гнпомоторнка ДПК, вплоть до атонии и декомпененрованный луодсностаз.

Приведенные данные свидетельствуют о наличии повышенного ин-традуоденального давления, грубых нарушений моторнозвакуазорной деятельности ДПК при остром панкреатите, что, а совокупности с другими факторами играет важную роль в возникновении и поддержании патологического процесса в поджелудочной железе и других органах гепато-нанкреатодуоденальной зоны,.

Данные литературы свидетельствуют о высокой терапевтической и|>-фсктивности озонотерапнн при. течении больных с разнообразной патологией, обусловленной не только прямым и опосредованным бактерицидным действием озона, но н его выраженным детокенкацнонным, иммуностимулирующим, активирующим действием на двигательную активное гь кишечника, а также корригирующим влиянием на основные составляющие кислородного тмсостаза (прои антиоксндантныесистемы).

При лаоаже ДПК ОФР происходило достоверное снижение ннтрадуо-дсиального давления, в особенности, остаточного давления с 224.2±6,9 мм.вод.ст. до 120.4±12,3 мм. вод .ст. (р<0,05), что можно объяснить значительных! улучшением моторно-звакуаторной функции ДПК. Применение ла-важа ОФР позволило значительно уменьшить уровень эндогенной интоксикации. У больных 3 и 4 групп люцнферазный индекс снижался к 3-м суткам на 25%. что соответствовало эндогенной интоксикации легкой степени тяжести. Мочевина снизилась на 12,511,86 м моль/л, СОЭ уменьшилась до 13,31 ±8.1 мм/час.

У больных третьей группы моторноовакуаторная активность ДПК характеризовалась быстрым ростом всех биоэлектрических показателей (МС от 7. IA2.4 мкВ. при поступлении, до 37,8*6.7 мкВ к седьмым с>ткам. СВБ от 3,7±0,7 мкВ, до 22,1 ±4,3 мкВ, MB от32±-7.2 мкВ. до 264 ±20,7 мкВ).

Отмечалась положи 1ельная динамика повышения показателей мнкро-циркулянин в слизистой ДПК, задняя стенка кишки при поступлении 24±2.1 мл. Мф, ткан и. к седьмым суткам 34±5,2 мл.мгр.тканн Улучшение микроннр-куляиин гю данным ЛДФ в области верхней, нижней, передней н задней стенок слизистой ДПК, так же происходило вследствие более быстрого стихания патологического процесса в поджелудочной железе,.

Проведенные исследования свидетельствуют об улучшении моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки, что значительно снижает рнек развития панкреонекроза и уменьшает тяжесть течения отечной формы панкреатита при лаваже ДПК озонированным физиологическим раствором.

Если в комплекс оперативных мероприятий при папкреонекрозе би-лиарного генеза в обязательный набор оперативных пособий вкоднг дреннрованис вненечсночных желчных протоков, то для дреннроеання ДПК до настоящего времени оперативные методики не применяются.

Все вышесказанное свидетельствует о тяжести течения патологического процесса в поджелудочной железе при панкреонекрозе и воздействии последнего на моторно-эвакуагорную деятельность ДПК в силу нх тесной анатомической связи в единой физиологической системе.

У 28 больных (вторая группа), оперированных по поводу различных форм нвнкреоиекроза с применением стандартных оперативных методик (марсупналнзаиия и проточное дренирование сальниковой сумки, абломн низания поджелудочной железы, дреинр ооаине вне печеночных желчных протоков. широкое вскрьггнс забрюшинных флегмон), отмечаются высокие цифры батального и остаточного интралуоленалыюго давления. Исследования моторики ДПК выявили низкие цифры МС (4,9*1.4 мкВ), CBli (f, 3±0,3 мкВ), MB (21±5,7 мкВ), и в динамике на третьи и седьмые сутки достоверных улучшений показателей моторики не отмечалось МС 22,3±4,2 мкВ. Исследование мнкроциркуляцни слизистой ДПК в послеоперационном периоде характеризовалось низкими показателями степени перфузии (20*2,1 мл.мгр.гканн), В динамике на третьи и седьмые сутки достоверною улучшения микроцнркуляцнн не отмечалось.

После рассечен и я связки Трей тца и низведения дуолено-еюналыюго угла у больных четвртой группы происходит достоверное (Р<0.01) снижение ннтрадуоденвльного давления, Послеоперационный лаваж ДПК озонированным физиологическим раствором также способствует снижению интрадуо-денального давления, К 10 суткам послеоперационного периода батальное внутри дуоде на л ьн ое давление составляло 143,5±9.5 мм вод. ст., остаточное -150,8±9.8 мм вод. ст., количество выделившейся по зонду жидкости 20.9±4,0 мл, что соответствует компенсированной и субкомпенснрованнон формам дуоденостаза. Проведенная ЭГЭГ выявила достоверное улучшение моторной деятельности ДПК уже к третьим суткам послеоперационного периода. Мощность сигнала и первые сутки послеоперационного периода составила 4,9±-Т, 4 мкВ, к третьим суткам 17.9±3,7 мкВ, к седьмым 31,7±5,5 мкВ. У больных исследуемой i-руппы отмечалось достоверное повышен не показателей мнкроннркуляннн слизистой ЛПК, особенно в области слизистой задней стенки кишки, где в первые суткн послеоперационного периода уровень микроциркуляции составил 21±2.1мл, мгр.ткани. и в динамике на седьмые суткн отмечалось повышение показателя до 45 мл.мгр.ткаин.

У больных четвертой группы количество повторных некрееквестрзк-гомнн, вскрытий парапанкреатнческих. параколитичсских и забрюшиниых флегмон, длительность послеоперационного пареза ЖКТ достоверно меньше, чем в контрольной группе больных. Летальность в неследуемой группе составила 10%, в группе сравнения 45%.

Таким образом, ланаж Д|]К, а послеоперационном периоде озонированным физиологическим раствором в сочетании с рассечением связки Трсйтца и низведением дуодено-еюнального угла способствуют снижению давления в кишке и улучшению се мотороно-звакуаторной деятельности, что выражается в снижении количества больных с суби деком не нсироваи иной формами дуодсностаза.