Взаимосвязь клинико-функционального статуса с факторами аритмогенеза у больных эссенциальной артериальной гипертензией

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Эссенциальная артериальная гипертензия (АГ) рассматривается как одна из основных проблем современной теоретической медицины и практического здравоохранения. Это заболевание явилось одним из распространенных хронических неспецифических заболеваний в экономически развитых странах [Шальнова С.А. и соавт., 2002; Трубачева И. А. и соав., 2003; Davis М. et al., 2002; Pontremoli R. et al., 2003; Stassen J.A. et al., 2003]. Эссенциальная артериальная гипертензия в настоящее время выступает основным фактором сердечно-сосудистого риска и наиболее частой причиной смерти взрослого населения экономически развитых стран [Шальнова С.А. и соавт., 2002; Krzesinsky J.M., 2002; Николаева А. А., 2003; Chobanian A.V. et al., 2003].

В настоящее время имеются данные, согласно которым эссенциальная артериальная гипертензия и факторы ее риска существенно повышают вероятность развития у больных злокачественных желудочковых нарушений ритма сердца и, соответственно, увеличивают риск внезапной сердечной смерти [Чазов Е.И., 1992].

Процессы сопряжения «морфологического» и «электрического» ремоделирования сердца в последние годы привлекают особенное внимание исследователей [Martini G. et al., 2001; Никитин Ю. П. и соавт., 2003; Рузов В. И. и соавт., 2004]. Исследованиями показано, что субстратом для возникновения аритмий может служить гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) [Novo S. et al., 2001; Seaden A.M. et al., 2001; Salles G.F. et al., 2003] и развивающаяся при АГ вегетативная дисфункция автономной нервной системы [Миронов В.А. 1999]. Однако выполненные в последние годы экспериментальные и популяционные исследования не дали по этому поводу однозначных выводов. Некоторые исследователи считают, что не масса миокарда левого желудочка при эссенциальной артериальной гипертензии является определяющим фактором, а лишь степень миокардиального фиброза, обусловленная активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), способна повлиять на инициацию фатальных желудочковых аритмий [Mammarella A. et al., 2000].

В течение длительного периода времени гиперчувствительность симпатической нервной системы рассматривалась как важное патогенетическое звено в развитии метаболических нарушений при эссенциальной артериальной гипертензии и ее осложнениях [Шляхто Е.В., 2003]. При этом методы неинвазивного анализа состояния вагосимпатического баланса в регуляции сердечного ритма остаются весьма противоречивыми. Как отметил один из классиков отечественной школы анализа вариабельности ритма сердца профессор P.M. Баевский, основные современные проблемы изучения вариабельности сердечного ритма заключаются «. не столько в создании адекватных методов анализа колебаний сердечного ритма, сколько в содержательной интерпритации полученных данных на языке морфологии нервной системы и физиологии нервно-гуморальных регуляций» [Баевский P.M., 1984; Макаров Л. М., 2003].

В последний годы усилился интерес к исследованиям по изменению продолжительности электрической систолы желудочков сердца (Q-T) и ее дисперсии, являющихся одними из наиболее клинически значимых показателей реполяризационных нарушений ЭКГ. Их значение обусловлено высоким риском злокачественных желудочковых аритмий, наблюдаемых при удлиненном или укороченном интервале Q-T. Синдром удлиненного Q-T является показателем первого класса мероприятий необходимости проведения суточного мониторирования ЭКГ (CM-ЭКГ) [Maison В.Р., et al., 1997]. Однако нечеткость и неопределенность многих методических аспектов и рекомендаций нормативных параметров по измерению Q-T делает эту задачу весьма непростой [Макаров Л.М., 2003].

Несмотря на наличие многочисленных клинических исследований, данные по дисперсии и вариабельности Q-T являются относительно новыми показателями, применяемыми в неинвазивной электрофизиологии. Окончательное объяснение их физиологических основ в настоящее время нельзя назвать удовлетворительным [Макаров Л.М., 2003]. В современной литературе опубликованы лишь единичные работы по диагностической значимости вариабельности Q-T у больных артериальной гипертензией [Макаров Л.М., 2002].

До настоящего времени отсутствуют убедительные данные по вкладу различных проаритмических факторов в формирование желудочковых нарушений ритма сердца у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, а также о клинической значимости показателей, характеризующих негомогенносить процессов реполяризации миокарда и вегетативного дисбаланса при развитии этого заболевания.

По этой причине представляется актуальным комплексный анализ связи показателей клинико-функционального статуса больных эссенциальной артериальной гипертензией со степенью их проаритмогенных факторов, установленных на основании данных суточного мониторирования ЭКГ, с риском развития желудочковых нарушений сердечного ритма.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: На основании данных суточного мониторирования ЭКГ оценить клиническую значимость показателей, характеризующих риск развития и суточную динамику проаритмогенного статуса у больных эссенциальной артериальной гипертензией, взаимосвязь с факторами риска и степенью тяжести заболевания, а также возможность их использования в качестве неинвазивных маркёров аритмогенности миокарда.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 Изучить особенности и суточную динамику показателей вегетативной регуляции деятельности сердца у лиц с артериальной гипертензией «белого халата» и больных эссенциальной артериальной гипертензией I-III степени, риска 2−3.

2 Исследовать различия в длительности и вариабельности процессов реполяризации миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ у пациентов с артериальной гипертензией «белого халата» и больных эссенциальной артериальной гипертензией I-III степени в сравнении со здоровыми людьми с нормальным уровнем артериального давления.

3 Проанализировать связи неинвазивных маркёров аритмогенности миокарда с показателями клинико-функционального статуса обследованных больных и факторами риска артериальной гипертензии.

4 На основе данных суточного мониторирования ЭКГ оценить у больных эссенциальной артериальной гипертензией I-III степени неинвазивные маркёры аритмогенности миокарда, их связь с риском развития желудочковых нарушений ритма сердца высоких градаций, согласно классификации Lown.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые на основании данных суточного мониторирования ЭКГ проведена комплексная оценка показателей клинико-функционального статуса, вегетативного гомеостаза и процессов реполяризации миокарда желудочков сердца у людей с нормальным уровнем артериального давления, пациентов с артериальной гипертензией «белого халата» и больных эссенциальной артериальной гипертензией I-III степени, риска 2−3.

Получены новые данные, согласно которым изменение вагосимпатического баланса в деятельности сердца и увеличение продолжительности интервала Q-T корригированного имеет место уже при артериальной гипертензии «белого халата» и прогрессирует при развитии заболевания.

Данные исследования позволили на основании суточного мониторирования ЭКГ оценить суточную вариабельность процессов реполяризации миокарда у лиц с артериальной гипертензией «белого халата» и больных эссенциальной артериальной гипертензией, установленные и выявить ее увеличение по сравнению со здоровыми людьми.

Установлено, что степень выраженности проаритмогенных маркеров, зарегистрированных при суточном мониторировании ЭКГ, имеет прямую связь с основными и дополнительными факторами риска заболевания, включая увеличение индекса массы тела (ИМТ), длительности курения, повышение порога вкусовой солевой чувствительности (ПВЧ), нарушение липидного профиля и уровня тревожности людей.

Исследованием установлено, что суточный профиль артериального давления, а именно его недостаточное снижение или повышение в ночное время имеет корреляционную связь с проаритмогенным статусом больных эссенциальной артериальной гипертензией.

В исследовании констатирован факт различного характера ассоциации массы миокарда левого желудочка сердца с продолжительностью интервала Q-T при развитии артериальной гипертензии. Выявлено, что у больных артериальной гипертензией 1-Й степени увеличение массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) имеет связь с укорочением электрической систолы сердца. Лишь при тяжелой артериальной гипертензии изменение массы миокарда левого желудочка и Q-T носят однонаправленный характер, что косвенно подтверждает ведущую роль фиброза в формировании аритмогенности у таких больных.

Уравнение многофакторного линейного регрессионного анализа позволило впервые выделить факторы клинического статуса и риска развития артериальной гипертензии, независимо связанные с вариабельностью ритма сердца и процессами реполяризации в миокарде.

Сведения о связи параметров центральной, особенно, внутрисердечной гемодинамики с вариабельностью ритма сердца и продолжительностью интервала Q-T позволяют расширить представление о механизме электрического и морфологического сопряжения при ремоделировании сердца, происходящем при артериальной гипертензии.

Оценка факторов аритмогенеза, их связь с наличием или отсутствием желудочковых нарушений ритма высоких градаций позволила установить два важных условия, связанных с их появлением: увеличение продолжительности интервала Q-T корригированного (Q-Тк) и снижение его вариабельности на фоне вагосимпатического дисбаланса при артериальной гипертензии, что существенно расширяет понимание основ электроморфологического ремоделирования сердца при артериальной гипертензии и его связь с риском развития фатальных желудочковых нарушений ритма.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Применение суточного мониторирования ЭКГ с оценкой временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца, а также почасовой анализ интервала Q-T с комплексной оценкой клинико-функционального статуса позволяет стратифицировать группу больных артериальной гипертензией с высоким риском развития аритмических осложнений и обосновывает необходимость дифференцированного подхода к выбору методов их коррекции.

Выявленные связи маркеров аритмогенности миокарда: корригированного Q-T, его вариабельности, SDNNi, pNN50, общей мощности спектра (TP), мощности очень низких частот (VLF), низкочастотной составляющей (LF), высокочастотной составляющей спектра (HF) с увеличением индекса массы тела, порогом повышенной вкусовой чувствительности к поваренной соли, изменениями липидного профиля крови, увеличением массы миокарда левого желудочка сердца, ожирением по абдоминальному типу, развитием гиперкинетического типа гемодинамики с артериальной гипертензией «белого халата» и артериальной гипертензией различных степеней, свидетельствуют о значимости коррекции этих факторов при определении индивидуальной тактики ведения больных артериальной гипертензией. '.

Почасовой анализ процессов реполяризации миокарда желудочков сердца с оценкой его суточной динамики, согласно данным суточного мониторирования ЭКГ, открывает возможности для использования этого метода в клинической практике с целью прогнозирования риска развития неблагоприятных аритмических событий.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты исследования были доложены на: научной конференции.

III Научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина" (Новосибирск, 2002) — Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002) — IV Северо-западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 2003) — Всероссийской конференции «Артериальная гипертензия — возрастные аспекты» (Иваново, 2003) — Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003) — X Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2003) — Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2003; Томск, 2004) — Научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика» (Кемерово, 2004) — Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме (Тюмень, 2005).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Наличие артериальной гипертензии «белого халата» ассоциирует с дисфункцией вегетативной регуляции деятельности сердца, согласно оценке вариабельности сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ. Она проявляется уменьшением общей мощности спектра (TP), его низкочастотной составляющей (LF) и увеличением высокочастотной составляющей спектра (HF) по сравнению со здоровыми людьми. Для больных артериальной гипертензией характерна прогрессирующая по мере нарастания уровня офисного артериального давления дисфункция вегетативной регуляции деятельности сердца и нарушение ее суточной динамики при артериальной гипертензии III степени.

2. Снижение суточной вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертензией по данным суточного мониторирования ЭКГ независимо связано с увеличением массы миокарда левого желудочка, наличием его диастолической дисфункции, возрастом, уровнем офисного систолического артериального давления (САД), суточным индексом систолического артериального давления и давностью артериальной гипертензии.

3. Наличие артериальной гипертензии «белого халата» и артериальной гипертензии I-III степени, риска 2−3 сопряжено с изменением процесса реполяризации желудочков сердца, документированного увеличением интервала Q-T корригированного и его вариабельности, согласно данным суточного мониторирования ЭКГ. Суточная динамика Q-Tk нарушена у лиц с артериальной гипертензией «белого халата» и больных артериальной гипертензией III степени по сравнению со здоровыми людьми.

4. У больных артериальной гипертензией 1-Й степени длительность Q-T корригированного, по данным суточного мониторирования ЭКГ, обратно связана с увеличением массы миокарда левого желудочка. Увеличение вариабельности Q-T корригированного имеет прямую корреляционную связь с массой миокарда левого желудочка и тяжестью клинико-функционального состояния больных.

5. Желудочковые нарушения ритма сердца II-V градаций по Lown ассоциированы с увеличением корригированного интервала Q-T, снижением его вариабельности и дисбалансом вегетативной регуляции ритма сердца.

104 ВЫВОДЫ.

1. Пациенты с артериальной гипертензией «белого халата» отличаются от здоровых уменьшением временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма за счёт их снижения в дневное время. Больные артериальной гипертензией I-III степени характеризуются нарастающим, по мере прогрессирования болезни, нарушением вагосимпатического баланса в регуляции деятельности сердца. При артериальной гипертензии III степени констатировано нарушение суточной динамики вариабельности сердечного ритма.

2. Пациенты с артериальной гипертензией «белого халата» и больные эссенциальной артериальной гипертензией I-III степени риска 2−3, согласно данным суточного мониторирования ЭКГ, отличаются от здоровых увеличением корригированного интервала Q-T и его вариабельности. У пациентов с артериальной гипертензией «белого халата» и больных артериальной гипертензией III степени нарушена суточная вариабельность реполяризационного процесса желудочков сердца.

3. У больных артериальной гипертензией I-III степени, риска 2−3 нарушение автономного кардиального контроля имеет независимую связь с увеличением массы миокарда левого желудочка сердца, возрастом, уровнем офисного систолического артериального давления, давностью заболевания, степенью диастолической дисфункции левого желудочка сердца и снижением суточного индекса систолического артериального давления.

4. Увеличение корригированного интервала Q-T у больных артериальной гипертензией I-II степени ассоциирует с возрастом, длительностью курения и ожирением по абдоминальному типу. При III степени заболевания длительность корригированного интервала Q-T имеет прямую связь с уровнем офисного артериального давления, порогом вкусовой солевой чувствительности, личностной тревожностью, уровнем общего холестерина сыворотки крови и массой миокарда левого желудочка сердца.

5. Суточная вариабельность корригированного Q-T при артериальной гипертензии I-III степени имеет обратную корреляционную связь с возрастом, ожирением по абдоминальному типу и прямую — с увеличенными показателями уровня офисного диастолического артериального давления, общего холестерина сыворотки крови, параметрами суточного мониторирования артериального давления и массой миокарда левого желудочка сердца.

6. У больных артериальной гипертензией I-III степени риска 2−3 наличие желудочковых нарушений ритма II-V градаций, согласно классификации Lown, имеет прямую корреляционную связь с увеличением корригированного интервала Q-T, снижением его вариабельности, обусловленное нарушением вагосимпатического баланса регуляции сердечного ритма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Оценка суточной динамики вариабельности ритма сердца с выявлением снижения общей мощности спектра, мощности его низкои высокочастотной составляющей и увеличения в спектре мощности очень низких частот позволяет выделить группы лиц с неблагоприятными изменениями, связанными с метаболической дисфункцией, склонностью к развитию артериальной гипертензии «белого халата» и увеличению массы миокарда левого желудочка сердца.

2. Оценка суточной динамики общей мощности спектра к мощности его составляющей очень низких частот позволяет уточнить степень тяжести артериальной гипертензии, которая должна учитываться при стратификации риска у данных больных.

3. Увеличение интервала корригированного Q-T и снижение его вариабельности при почасовом анализе по данным суточного мониторирования ЭКГ позволяет эффективно стратифицировать группы больных артериальной гипертензией с повышенным риском развития желудочковых нарушений ритма и научно обосновывать методы их коррекции.