Медико-социальное страхование в системе социальной защиты населения

Актуальность темы

исследования.

Реформирование социальной сферы в Российской Федерации, вероятно, самая неотложная и, в то же время, самая трудоемкая и непопулярная задача. Действительно, приведение системы социального обеспечения граждан в соответствие с рыночной экономикой при соблюдении интересов социально незащищенных групп населения требует очень осторожных и одновременно радикальных мер.

Формой социальной защиты, наиболее адекватной рыночной экономике, представляется социальное страхование.

В Российской Федерации система социального страхования фактически осуществляется тремя разными структурами: Фондом социального страхования (ФСС), Фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС) и Пенсионным фондом России (ПФР). Существовавший до недавнего времени Фонд занятости населения, впоследствии переведенный в ведение Министерства труда и социального обеспечения, действовал скорее по принципам социального обеспечения, а не страхования.

За последние годы неоднократно выдвигались предложения об организационном слиянии Фонда социального страхования (ФСС) и Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). Во многих западноевропейских странах прилагаются значительные усилия по совершенствованию координации и сотрудничества между различными компонентами системы социального страхования: между системой социального страхования и другими отраслями социальной защиты, например, здравоохранением и социальной помощью. Данные задачи могли бы стать более актуальными для российской системы социального страхования, поскольку она обширнее и разнообразнее других западноевропейских систем и, ко всему прочему, она находится в довольно трудном финансовом положении.

Важнейшее стороной социальной защиты населения является обеспечение доступности медицинской помощи. В этой сфере адекватным рыночной экономике методом финансирования является медицинское страхование. В Европе этот механизм действует на законодательной основе вот уже более 150 лет (система Бисмарка в Германии). В нашей стране возврат к дореволюционному опыту медицинского страхования был обозначен в 1991 году, с момента принятия Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР». С этого времени закон претерпел целый ряд изменений, прежде всего, в апреле 1993 г., после чего началось реальное внедрение обязательного медицинского страхования (ОМС). Однако сколько существует и действует Закон, столько же предпринимаются постоянные попытки его изменить.

Учитывая сказанное, нам представляется весьма актуальной задачей сформулировать основные направления развития системы социальной защиты населения в Российской Федерации, обратив особое внимание на возможность создания системы обязательного медико-социального страхования, определить возможность формирования такой системы в современных условиях, определить концептуальные подходы в реформировании действующих систем.

Степень научной разработанности проблемы.

Значительный вклад в разработку вопросов развития социальной защиты, социального и обязательного медицинского страхования внесли: В. С. Андреев, Л. В. Аникеева, Е. И. Астрахан, В. А. Ачаркан, С. М. Березин, В. Н. Бобков, Н. А. Волгин, Н. Н. Гриценко, В. В. Дрошнев, М. Л. Захаров, С. В. Кадомцева, П. Л. Каминский, С. В. Калашников, Р. П. Колосова, Ю. П. Кокин, Л. А. Костин, В. В. Куликов, М. С. Ланцев, В. И. Плакся, В. В. Пешехонов, Б. В. Ракитский, Л. С. Ржаницына, Н. М. Римашевская, В. Д. Роик, Н. И. Сидоров, Л. П. Якушев, Р. А. Яковлев, С. Ю. Янова.

Вопросы развития методологии современного коммерческого личного страхования нашли отражение в работах В. Ю. Балакиревой, Л. В. Бесфамилыюй, Ю. С. Бугаева, Н. Ф. Галагузы, В. В. Гришина, Э. Т. Кагаловской, Л. И. Рейтмана, А. В. Решетникова, К. Е. Турбиной, А. А. Цыганова, В. В. Шахова, Л. Н. Шолпо,.

Р.Т.Юлдашева и др.

В то же время ряд важных аспектов, касающихся возможности и целесообразности объединения систем социального и обязательного медицинского страхования в России исследован все еще недостаточно, что в конечном итоге отражается на эффективности функционирования всей системы социальной защиты.

Цель и задачи исследования

.

Главной целью работы является повышение эффективности системы социальной защиты населения за счет модернизации и реформирования медицинского и социального страхования граждан в Российской Федерации.

Достижению поставленной цели способствует решение конкретных задач: выявить общие задачи систем социального и медицинского страхованияопределить организационно-финансовые проблемы действующих систем социального и медицинского страхованияпроанализировать практику зарубежных стран (как развитых, так и с переходной экономикой) в организации социального страхованияпроанализировать нормативно-правовое обеспечение систем социального и медицинского страхованияизучить современные тенденции в реформировании систем социального и медицинского страхования в Россииопределить основные направления и этапы реформирования и развития системы социальной защиты в России.

Объектом исследования является система социальной защиты в России, находящаяся в компетенции фондов социального и медицинского страхования.

Предметом исследования является совокупность экономических, организационных и финансовых отношений, складывающихся между участниками (сторонами) социального и медицинского страхования, а также взаимодействие двух основных социальных фондов — ФСС и ФОМС.

Теоретическая и методологическая база.

Теоретической базой источников исследования явились работы отечественных и зарубежных авторов по страхованию, социальному страхованию, медицинскому страхованию, социальной защите и социальной политике.

Важной методологической основой исследования послужили законы Российской Федерации, другие нормативно-правовые документы по проблемам социальной защиты, социальному и медицинскому страхованию, законопроекты в исследуемой сфере, аналитические материалы, представляемые правительству РФ по данным проблемам.

Научная новизна состоит в теоретическом обосновании и разработке методических и научно-практических рекомендаций по совершенствованию социальной защиты населения в современных условиях Российской Федерации на основании полного учета возможностей социального и медицинского страхования.

Наиболее существенные научные результаты исследования, характеризующие личный вклад соискателя: обосновано, что одним из ключевых факторов, сдерживающих развитие эффективного механизма социальной защиты, является организационная разобщенность систем обязательного медицинского и социального страхованияразработаны методические рекомендации по корректировке государственной политики реформирования социального и медицинского страхования, включающие в себя меры по уточнению направлений и этапов развития и реформирования исследуемых сфер социальной защитыразработана концепция повышения социально-экономической эффективности медицинского страхования на современном этапе на основе научно-практических предложений по развитию нормативной базы данного вида страхованияразработан организационный механизм перехода от современной системы медицинского страхования к медико-социальному страхованию, включающий в себя последовательно реализуемые меры государственной социально-экономической политикиобоснованы научно-практические рекомендации по использованию си-нергетического эффекта слияния медицинского и социального страхования в условиях Российской Федерации на основе анализа положительных и отрицательных сторон возможной объединенной системы медико-социального страхования.

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в систематизации теоретических разработок в сфере социальной защиты, социального и обязательного медицинского страхования населения. Положения и выводы диссертации могут быть использованы при разработке концепций и доктрин, предназначенных для формирования института медико-социального страхования в России и странах СНГ, решающих сходные задачи реформирования системы социальной защиты, доставшейся в наследство от бывшего СССР.

Реализация и апробация работы.

Основные положения, результаты и выводы диссертационного исследования были апробированы автором на научно-практических конференциях по социально-экономической тематике, симпозиумах Международного института исследования риска, заседаниях Ил-Тумена (Парламента) Республики Саха (Якутия), семинарах кафедры управления страховым делом и социальным страхованием ГУУ и публикациях. По теме диссертации опубликовано 5 статей общим объемом 2,5 п.л.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка используемой литературы, приложений. Общий объем работы составляет 227 страницы машинописного текста, включая 18 таблиц, девять рисунков.

Заключение

.

Проведенное исследование позволяет сформулировать следующие выводы и рекомендации.

1. На современном этапе развития сферы социальной защиты населения Российской Федерации правомерна постановка вопроса возможности формирования единой системы медико-социального страхования. Такой вывод обоснован следующими обстоятельствами:

1.1.общность страховых рисков, имеющие непосредственное отношение к сохранению здоровья граждан и оказания им медицинской помощи: необходимость получения медицинской помощивременная нетрудоспособностьтрудовое увечье и профессиональное заболеваниематеринствоинвалидностьнеобходимость обеспечения санаторно-курортной реабилитации.

1.2.Во-вторых, основным источником финансовых средств как в системе ОМС, так и в системе социального страхования является единый социальный налог, т. е. взносы работодателей, размер которых определяется в процентах от фонда оплаты труда. Однако, такой подход создает целый ряд проблем, таких как установление каждому фонду своего тарифа в условиях государственной политики не повышения потолка для всей суммы взимаемых социально-страховых взносов, проблема создания единых правил и баз учета плательщиков взносов, унификации взносооблагаемой базы заработка, проблема упорядочивания проверок начисления и уплаты взносов, правил взимания с неплательщиков пеней и штрафов и т. д.

2. В процессе формирования единой системы медико-социального страхования необходимо преодоление ряда существенных организационных и финансовых различий функционирования систем медицинского и социального страхования. Основные из них следующие:

2.1. Структура внебюджетных фондов (ФОМС и ФСС) существенно различается. В ОМС основной организационно-финансовой единицей является территориальный фонд, являющийся самостоятельным юридическим лицом, организационно не зависящим от федерального уровня. Иными словами, в ОМС можно говорить о системе фондов. В социальном страховании ФСС представляет собой централизованную вертикальную структуру, имеющую отделения и филиалы в регионах и представительства на предприятиях.

2.2. В медицинском страховании финансовые средства формируются не только за счет взносов работодателей (ЕСН), но также из местных (региональных) бюджетов в качестве взноса на страхование неработающих граждан. В социальном страховании этот финансовый источник не предусмотрен.

2.3. Страховщиками в системе ОМС являются страховые организации, участие которых не предусмотрено в системе социального страхования.

3. Недостаточность сотрудничества между ФСС РФ и ФОМС РФ создает весьма проблематичные ситуации, так как их задачи и ответственность очень близки друг к другу, и оба фонда обоюдно заинтересованы в укреплении здоровья трудящихся.

4. На основании исследования систем социального обеспечения, прежде всего, систем предоставления (организации и финансирования) медицинской помощи гражданам странах Европы, можно выделить ряд основополагающих принципов:

4.¡-.Существует четкое разделение функций производителя, покупателя и потребителя специфического товара — медицинской услуги. Следует сказать, что этот принцип разделения существует и в странах, в которых преобладает государственная, бюджетная система финансирования здравоохранения. Самым существенным моментом здесь является то, что все взаимоотношения между исполнителем медицинской услуги (врачом общей практики, стационаром и пр.) строятся исключительно на договорных основаниях с покупателем (страховая компания, больничная касса, распорядитель бюджета). Никакое медицинское учреждение не подчиняется административно государственным или муниципальным органам.

4.2.В системе ОМС стран Европы взнос на ОМС гражданина обеспечивает та структура, которая обеспечивает гражданину доход. За работающих граждан взнос платит работодатель, за пенсионеров — пенсионный фонд, за безработных — фонд занятости, за детей и неработающих членов семьи — работодатель работающего члена семьи.

4.3.В третьих, весьма существенной чертой ОМС в странах Европы является участие самих застрахованных граждан в формировании страхового взноса. В Германии и Нидерландах взнос в систему ОМС за работающих граждан разделен поровну между работодателем и работником, между пенсионером и пенсионным фондом, и т. д.

4.4.В странах Европы функционирует многоуровневая система здравоохранения. В Нидерландах [2] - трехуровневая, в Германии [1] - двухуровневая. Речь идет о разумном сочетании ОМС и добровольного медицинского страхования (ДМС). Разделение проводится по имущественному принципу: участие конкретного гражданина в системе ОМС и ДМС определяется уровнем его годового дохода. При этом медицинское содержание программ ОМС и ДМС практически одинаково, различие существует лишь в источнике финансирования.

5. Целесообразен поэтапный принцип в формировании системы медикосоциального страхования.

5.1.Начинать следует с унификации системы управления социальными фондами, совершенствования их горизонтальных связей.

5.2.Следует учредить Национальный совет по социальному страхованию из представителей всех внебюджетных социальных фондов, правительства, профсоюзов и союзов работодателей, который бы также занимался выработкой предложений по вопросам реальной либерализации российской системы социального страхования. 5.3.Фонд социального страхования должен стать более независимым от государства посредством повышения роли отношений социального партнерства в управлении этой системой.

6. Поскольку формирование единой системы обязательного медико-социального страхования (ОМСС) — дело будущего, мы считаем целесообразным предложить для обсуждения некоторые концептуальные положения по развитию законодательства в сфере медицинского страхования.

6.1.Необходимо сохранить основные принципы действующего Закона: независимость (организационная и финансовая) системы медицинского страхования от органов управления здравоохранением при координации их деятельностиконтрактная система финансовых взаимоотношений субъектов при четком разграничении функцийориентированная на пациента система оплаты медицинской помощиналичие специальной структуры, представляющей интересы (права) граждан в сфере охраны здоровьяобеспечение социального партнерства в сфере медицинского обслуживания граждан.

6.2.Представляется целесообразным при определении страхователя в системе ОМС руководствоваться следующими принципами: страхователем каждого гражданина в системе ОМС должна быть структура (юридическое или физическое лицо), которое обеспечивает данному гражданину доходкаждый работоспособный гражданин участвует в уплате страхового взноса (платежа) в системе ОМСразмер страхового взноса (платежа) определяется в процентах от получаемого гражданином дохода, при этом общая сумма взноса делится между юридическим (физическим) лицом, обеспечивающим доход гражданину, и самим гражданином.

6.3.По сравнению с действующим законодательством, следует расширить права страхователей в отношении их участия в контроле качества медицинской помощи, деятельности страховщиков, рационального расходования средств ОМС. К обязанностям страхователей, кроме своевременной и полной уплаты страховых взносов (платежей) необходимо добавить обязанность заключения договоров медицинского страхования с теми страховщиками, которым отдают предпочтение застрахованные.

6.4.Особая роль страховщиков в обеспечении прав застрахованных, осуществлении контроля качества медицинской помощи является принципиальным отличием медицинского страхования от других видов страхования, поскольку именно предоставление медицинской помощи является основной формой страхового обеспечения при медицинском страховании. Механизм аккредитации вполне может быть использован для повышения управления страховыми организациями в системе медицинского страхования. Ни в коем случае аккредитация СМО не должна стать механизмом административного распределения страхового поля. Определяющим в этом отношении фактором является решение вопроса о том, какая структура будет проводить аккредитацию Необходимо в этой связи отметить одно существенное обстоятельство. В процедуре аккредитации страховых компаний как для работы по ОМС, так и по ДМС должна существенно повыситься роль профессиональных общественных ассоциаций страховых компаний. В этом отношении необходимо обеспечение партнерского взаимодействия ассоциаций с государственными органами.

6.5.Система ДМС должна стать преобладающей формой привлечения в здравоохранение средств предприятий и личных средств граждан. Она должна явиться альтернативой все более распространяющейся практике платного оказания медицинской помощи в рамках прямых хозяйственных договоров.

ДМС более соответствует принципам рыночных отношений и является более выгодным для граждан, чем прямая оплата медицинской помощи в ЛПУ или прямые договора ЛПУ с работодателями. б.б.Для выполнения производителями медицинских услуг своих обязанностей и использования своих прав необходимо четкое определение их юридического и экономического статуса в качестве самостоятельно хозяйствующих субъектов.

7. Важно решить проблему материального стимулирования медицинских работников. Система оплаты труда медицинских работников должна быть дифференцированной и зависеть от количества и качества труда. При этом одним из основных критериев может быть такой косвенный показатель качества труда медработников как уровень обращаемости в лечебно-профилактические учреждения. Такая система будет материально стимулировать ответственность врача за состояние здоровья населения. Единая тарифная сетка может быть в принципе сохранена как базовый норматив.

8. Целесообразно ставить вопрос о специальном законе «О медицинской деятельности», который положил бы, наконец, предел статусу врача как государственного наемного работника, так называемого «бюджетника».

9. В современных условиях, когда всерьез ставится вопрос о внедрении принципа адресности социальной помощи, когда становится понятным утопичность стремления в сфере медицинской помощи «обеспечить всем все бесплатно», большое значение приобретает дифференцированный подход к содержанию как базовой, так и территориальных программ ОМС, который означает:

9.1.четкое определение видов медицинской помощи, предоставляемой любому гражданину бесплатно (оплачивается за счет средств ОМС) при любых условиях;

9.2.определение категорий граждан, имеющих право на получение наиболее широкого пакета медицинских услуг по ОМС и критериев отнесения граждан к той или иной категории (уровень семейного дохода, социальное положение и др.);

9.3.определение критериев ограничения видов и (или) объемов медицинской помощи, для разных категорий граждан. 10. В настоящее время представляется целесообразным реализовать принцип финансирования лечения конкретных пациентов при любых заболеваниях за счет средств медицинского страхования, финансируя из бюджета (ов) те мероприятия, которые обеспечивают реализацию государственных (муниципальных) программ по охране здоровья граждан и при этом не связаны напрямую с лечением заболевших.

В этом случае целесообразно законодательно закрепить порядок передачи фондам ОМС средств бюджетов, предназначенных для финансирования медицинской помощи гражданам в рамках бюджетных целевых программ. * *.

Переходить к системе ОМСС необходимо не революционно, а плавно, не растеряв положительный опыт, накопленный как в медицинском, так и в социальном страховании.

Переход к медико-социальному страхованию не должен привести к снижению уровня социальных гарантий, поэтому все шаги по ведению системы ОМСС должны быть выверены и заранее просчитаны. Опыт реализации государственной политики в сфере ОМС показал, что эффективность ее реализации определяется разработкой основных направлений в нормативных актах. Развитие системы ОМСС должно прогнозироваться и планироваться, поэтому ее становление должно носить долгосрочный характер с поэтапным достижением целей.

Главное — в конструктивной постановке проблемы: в новом качестве сделать системы обязательного медицинского и социального страхования экономически более эффективными и устойчивыми.

Наряду с введением различных мероприятий по совершенствованию обязательного страхования, необходимо развивать и добровольные формы страхования, установить взаимосвязь между обязательным и добровольным страхованием.

Очень важно учесть итоги развития систем медицинского и социального страхования, с тем, чтобы выявить главные проблемы, на которых необходимо сосредоточиться при реформировании этих систем. При этом следует отметить социальную направленность этих реформ, так как система медицинского и социального страхования непосредственно связана с объективными интересами общества в сохранении человеческого ресурса.

Совместные скоординированные действия органов государственного управления, законодательной власти, страхового сообщества при заинтересованном участии населения позволят решить эти проблемы и достичь наиболее положительных результатов.