Выбор метода восстановительного лечения при грыжах поясничного межпозвонкового диска (экспериментально-клиническое исследование)

Проблема лечения дегенеративных поражений позвоночника остается актуальной задачей в вертебрологии. Эта патология является важной медико-социальной и экономической проблемой, что обусловлено ее чрезвычайной распространенностью, длительным течением, преобладанием у лиц трудоспособного возраста, высокими показателями временной нетрудоспособности и инвалидности (Антонов И.П., Недзьведь Г. К., 1986; Дривотинов Б. В., 1979; Лукачер Г. А., 1985; Попелянский Я. Ю., 1974; Фарбер М. А., Маджидов Н. М., 1986, Холин A.B., Мазуркевич Е. А. 1996., Anderson L.B., 1979; Mayer H. II, et all., 1991, Sandstrom I., 1986).

Многочисленные статистические данные свидетельствуют не только о большой частоте этой патологии, но и о тенденции к ее дальнейшему увеличению. По данным журнала Spine это одна из пяти причин, вынуждающих обращаться за медицинской помощью и ведущая причина временной нетрудоспособности у лиц 45 лет и старше, затрагивающая 85% населения западного мира (Deyo R.A., Tsui-Wu Y.J., 1987). Аналогичная статистика приводится и в других странах мира, в том числе и в России.

Грыжа поясничного межпозвонкового диска является ведущей среди причин, приводящих к боли в пояснице. В мировой литературе описано много различных способов консервативного и оперативного лечения болевого синдрома при этой патологии, однако вопрос о необходимости и сроках оперативного вмешательства до сих пор остается дискуссионным (Palazzo Е., Kahn М.Е., 1992). Т. Russel (1992) считает, что консервативное лечение приносит облегчение только у 30% пациентов, остальные нуждаются в хирургической помощи. Зачастую без оперативного вмешательства невозможно возвращение больного к труду или улучшение качества его жизни. Только в Воронежском.

Вертебрологическом центре ежегодно по поводу грыжи поясничного межпозвонкового диска оперируется около 350 пациентов.

Дегенерацию хрящевой ткани многие авторы рассматривают как полиэтиологическую, многофакторную патологию, в развитии которой участвуют биомеханические, метаболические, генетические и возрастные факторы. В обзоре исследований, касающихся инволютивных и патологических изменений межпозвонковых дисков (Burkart S. L,. Beresford W.A., 1988) констатируется, что развитие клинически выраженной патологии межпозвонковых дисков связано па макроуровне — с изменением размеров межпозвонкового диска, его геометрии, отношения к окружающим тканям, физической способности к перенесению нагрузокна микроуровне — с изменением клеток и их метаболизма или с реакцией клеток на механическое повреждение и изменение давления в диске.

Исследования, посвященные дегенеративным изменениям МПД, касаются преимущественно материала, полученного интраоперационно. В них авторы пытаются классифицировать МПД по преобладанию тех или иных патоморфо-логических изменений в их структуре. Возрастным дегенеративным изменениям в МПД отведено, на наш взгляд, мало внимания.

Основное количество воды в организме человека приходится на соединительную ткань, к которой относится и межпозвонковый диск Количество воды с возрастом может не только уменьшаться, но и увеличиваться, а так же неравномерно распределяться в организме (Алексеев A.A., Ларионова И. С., Ду-дипа H.A. 2000).

По данным литературы ведущим остается мнение об «усыхании «межпозвонкового диска, что является причиной выпячивания его части — возникновения грыжи диска (Клионер И.Л., 1962, Чепой В. М., 1978, Антонов И. П., Латышева В .Я., 1988., Попелянский Я. Ю. 1989., Mayer H.H. et all., 1991), однако методик и результатов объективных исследований, подтверждающих этот постулат, в доступной литературе не обнаружено. Так же не найдено данных о химическом и элементном составе поясничного межпозвонкового диска и его изменениях с возрастом и при патологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

На основе анализа результатов клинических, морфологических, химических исследований уточнить патогенез образования грыжи поясничного межпозвонкового диска.

Предложить меры по повышению эффективности оказания помощи пациентам с данной патологией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

— исследовать клиническое и неврологическое состояние больных с грыжей поясничного МПД;

— провести гистологическое исследование ткани поясничных МПД, полученных при оперативном вмешательстве и сопоставить полученные данные с результатами, полученными при исследовании МПД лиц, умерших от вневер-тебральной патологии;

— исследовать химический и элементный состав тканей МПД (содержание воды, микроэлементов) больных, оперированных по поводу грыжи поясничного МПД и выявить взаимосвязь с материалом, полученном от трупов лиц соответствующих возрастных групп, не имевших вертебральной патологии;

— выявить взаимосвязь между образованием грыж МПД с морфологическими изменениями и изменениями содержания химических веществ в ткани МПД;

— на основании полученных данных предложить меры по повышению эффективности лечения больных с грыжей поясничного МПД.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Истории болезни и межпозвонковые диски пациентов, которым проведено оперативное вмешательство — удаление грыжи поясничного МПД и межпозвонковые диски трупов, не имевших вертебральной патологии, которые составили контрольную группу.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

В результате экспериментальных исследований установлены физические механизмы образования грыж МПД, связанные с количеством и химическим состоянием воды в ткани, подтвержденные результатами исследований морфологических изменений в ткани поясничного межпозвонкового диска с возрастом и при патологии.

Предложены новые подходы к определению оптимальных сроков оперативного вмешательства при грыже поясничного МПД.

Изучена взаимосвязь клинической картины с морфологическими изменениями в поясничном МПД.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Исследованы изменения в морфологической и химической структуре поясничных МПД, удаленных при операции по поводу грыжи поясничного межпозвонкового диска и МПД лиц соответствующих возрастных групп, не имевших при жизни вертебральной патологии. На основании полученных результатов уточнен патогенез грыжи поясничного МПД. Доказано, что причиной развития грыжи поясничного МПД являются метаболические изменения в ткани МПД, в ходе которых вода, ранее связанная с молекулами гликозаминоглика-нов образует свободные скопления. Наличие несжимаемой свободной жидкости в ткани МПД при определенных условиях жизни и труда приводят к «выдавливанию» ткани МПД из анатомических границ и формированию грыжи межпозвонкового диска, как правило, сопровождающейся соответствующей клинической картиной.

Поскольку метаболические изменения в ткани МПД не могут корригироваться современными методами, а консервативная терапия не устраняет анатомическую причину возникновения неврологического дефицита, появляется основание переоценить показания к оперативному лечению этой группы больных и, особенно, сроков проведения оперативного вмешательства.

Таким образом, оперативное вмешательство, выполненное в более ранние сроки, более эффективно с точки зрения предотвращения развития неврологического дефицита у пациентов с грыжей поясничного МПД. Ориентировка на этот принцип позволит уменьшить время лечения, сократить период временной нетрудоспособности, уменьшить экономические затраты.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНЕСЕННЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Изменения в структуре межпозвонкового диска связаны с возрастом и характеризуются как дегенеративные и репаративные. У оперированных больных по поводу ГМПД и контрольной группы эти изменения отличаются, в основном, между возрастными группами.

2. Образование грыжи межпозвонкового диска не связано с дегидратацией диска.

3. Одной из причин возникновения грыж межпозвонковых дисков следует считать механическое воздействие на ткани свободной жидкости при повышении внутридискового давления. Наличие свободной жидкости в ткани межпозвонкового диска и ее физические свойства (несжимаемость) приводят к «выдавливанию» ткани МПД из ее анатомических границ и формированию грыжи.

4. Показанием к оперативному лечению пациентов с грыжей поясничного межпозвонкового диска является отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 4−6 недель или появление неврологического дефицита.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Разработанная методика внедрена в лечебный процесс нейрохирургического отделения МУЗ ГКБ № 11 и нейрохирургического отделения ГУЗ ВОКБ № 1.

Результаты исследований используются в курсе лекций и практических занятий на кафедре гистологии и кафедре госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы были доложены на:

1. Заседании проблемной комиссии «Хирургия» ГОУ ВПО «Воронежская Государственная Медицинская Академия им H.H. Бурденко МЗ РФ 29.05.03.

2. Совместном заседании кафедр: госпитальной хирургии, факультетской хирургии, хирургии № 2 ФПК и ППС, общей хирургии, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Росздрава» 19.10.2005.

3. Заседании Воронежского областного научно-практического общества хирургов 26.12.05.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов, списка использованной литературы, включающего 206 наименований. Работа изложена на 110 страницах машинописного текста. Содержит 48 иллюстраций и 14 таблиц.

ВЫВОДЫ.

1. При анализе клинических и неврологических особенностей больных с грыжей поясничного МПД установлено, что двигательные, чувствительные, рефлекторные нарушения, степень выраженности болевого синдрома носят индивидуальный характер. В группе оперированных преобладают больные наиболее трудоспособного возраста — 41−50 лет. Взаимосвязи между расположением грыжи, ее размером и формой и выраженностью клинического симгггомокомплекса не выявлено.

2. В результате проведенных гистологических исследований показано, что межпозвонковый диск с возрастом закономерно претерпевает дегенеративные и репаративные изменения. Изменения в ткани МПД контрольной группы и у оперированных пациентов соответствующего возраста отличаются мало — в основном между возрастными группами. В препаратах оперированных пациентов более выражена инвазия сосудов, разволокнение фиброзного кольца, дезориентация коллагена в ФК, запустевание капсул и меньшая гомогенность изогенных групп. Количество пустот, свидетельствующих о большем содержании свободной жидкости в ткани межпозвонкового диска выше в ткани дисков оперированных пациентов, чем в контрольной группе.

3. В результате экспериментальных исследований не выявлено значимых различий в содержании воды в ткани межпозвонковых дисков у людей разных возрастных групп, что противоречит общепринятой теории о дегидратации («высыхании») пульпозного ядра как о причине образования грыжи межпозвонкового диска. Следует отметить небольшое уменьшение содержания воды в ткани межпозвонковых дисков с возрастом и небольшое преобладание воды в ткани межпозвонковых дисков у оперированных пациентов. При изучении элементного состава выявлена зависимость концентрации микроэлементов от содержания воды в ткани поясничного межпозвонкового диска.

4. Основным механизмом развития грыжи поясничного межпозвонкового диска является нарушение метаболических процессов, определяющих состояние воды, связанной с молекулами гликозаминогликанов и ее высвобождение. Наличие свободной жидкости в ткани межпозвонкового диска и ее физические свойства (несжимаемость) при определенных условиях жизни и труда, приводят к «выдавливанию» ткани МПД из ее анатомических границ и формированию грыжи межпозвонкового диска, как правило, сопровождающейся соответствующим симптомокомплексом.

5. Полное восстановление метаболических нарушений в ткани межпозвонкового диска на современном этапе развития медицинской науки проблематично. В то же время само наличие грыжи является угрожающим состоянием для возникновения компрессионно-ишемических миелоили ради-кулопатий. Удаление грыжи поясничного межпозвонкового диска, будучи паллиативом по отношению к патологическому процессу, является патогенетически обоснованным по отношению к диско-радикулярному конфликту.

6. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 4−6 недель или появление неврологического дефицита у пациентов с грыжей поясничного межпозвонкового диска является показанием к оперативному лечению. Более раннее оперативное вмешательство позволит улучшить качество жизни этих пациентов, уменьшить время лечения, сократить период временной нетрудоспособности, а, следовательно, и уменьшить экономические затраты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Показанием к направлению в нейрохирургическое отделение на оперативное лечение пациентов с грыжей поясничного межпозвонкового диска является отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 4−6 недель или появление неврологического дефицита.

Развитие системы оказания помощи больным с грыжей поясничного межпозвонкового диска должно состоять из двух направлений:

— развитие методик оперативного лечения с использованием последних достижений эндоскопической, микрохирургической и лазерной техники;

— разработка фармакологических препаратов и немедикаментозных методов воздействия на организм человека, восстанавливающих гидрофильные свойства тканей хряща, либо активно связывающих свободную воду в ткани МПД и удаляющих ее в сосудистое русло.