Трансцилиарное дренирование задней камеры — патогенетически ориентированный способ лечения закрытоугольной глаукомы (клинико-инструментальное обоснование)

Несмотря на развитие офтальмологии в течение последних десятилетий, проблема профилактики слепоты от глаукомы остается актуальной. Глаукома занимает одно из ведущих мест в структуре слепоты и инвалидности по зрению. По сведениям Банка ВОЗ о слепоте в мире, глаукома как причина слепоты по континентам, странам и территориям мира составляет от 0.6% в некоторых странах Африки до 33% в Бразилии, Норвегии и др. [42]. По данным Нестерова Н. П. (1995) [47], частота слепоты от глаукомы в нашей стране устойчиво держится на уровне 14 — 15% от общего числа всех слепых. А в структуре инвалидности по зрению глаукома занимает второе место (21.6%) после травм глаза [89]. Это послужило причиной того пристального внимания, которое уже не одно десятилетие уделяют вопросам лечения глаукомы как отечественные, так и зарубежные офтальмологи.

В настоящее время разработано немало способов хирургического лечения глаукомы. По механизму гипотензивного действия из них можно выделить несколько основных групп: а) операции, направленные на восстановление естественных путей оттока [11,16,68,82,90,91,122,149,164]- б) операции, стимулирующие увеосклеральный отток [26,27,53,65]- в) операции, направленные на создание новых путей оттока, то есть вмешательства фильтрующего типа [3,5,7,40,48,76,78,108,131,132,152,179]- г) операции, направленные на снижение продукции внутриглазной жидкости — циклодеструктивные вмешательства [56,144,147,167]- д) операции с комбинированным механизмом действия [25,54,69,64,71]. Благодаря использованию вышеописанных типов вмешательств, достигнуты определенные успехи в лечении глаукомы. Однако существуют такие тяжелые формы глаукомы, когда хирургическое и медикаментозное лечение представляет собой сложную задачу. Закрытоугольная глаукома является одной из таких форм.

По данным Quigtey, в 1996 году в мире страдало первичной закрытоугольной глаукомой около 30 миллионов человек, причем основная доля из этой цифры пришлась на страны Восточной Азии [155]. В России на долю закрытоугольной глаукомы приходится приблизительно 1/6 случаев первичной глаукомы [51], а в республиках Средней Азии закрытоугольная глаукома встречается в подавляющем большинстве случаев. Так, при анализе распространенности в Туркменистане на долю первичной закрытоугольной глаукомы (ЗУГ) пришлось 85.7% от всех случаев первичной глаукомы [23].

Возвращаясь к вопросу о сложности лечения закрытоугольной глаукомы, нужно отметить, что наиболее трудно поддается лечению ее хроническая форма, то есть глаукома с органической блокадой угла передней камеры. Сложность хирургического лечения обусловлена гидродинамическими и анатомическими особенностями, которые, как правило, присущи глазам с закрытоугольной глаукомой [43,85,88,151,163,171]. Мелкая передняя камера, большой передне-задний размер хрусталика, короткая передне-задняя ось, наличие гониосинехий, высокое внутриглазное давление в задней камере глаза нередко вызывают проблемы как во время, так и после операции [4,63,99,117,169,170,177,182,185].

В лечении хронической закрытоугольной глаукомы наиболее часто применяют операции, которые в той или иной степени носят фистулизирующий характер (фильтрующая иридэктомия, различные модификации синустрабекулэктомии и склерэктомии, склероангулореконструкция, иридоциклоретракция). Все они производятся со вскрытием передней камеры, в результате чего не исключены такие осложнения, как синдром мелкой передней камеры, блокада путей оттока радужкой, гифема, и как следствие этого — смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед. Одно из наиболее серьезных осложнений внутриглазной хирургии — витрео-хрусталиковый блок. В зарубежной и отечественной литературе имеется немало сообщений об этих осложнениях.

По данным Kimbrough at all., синдром персистирующей мелкой передней камеры после трабеколэктомии встречается до 9.4% случаев, большинство из которых требует повторных вмешательств с целью реконструкции передней камеры [131].

Fourman S. (1992) сообщает, что из 8 пациентов после трабекулэктомии с синдромом мелкой передней камеры, осложненной роговично-хрусталиковым контактом, 6 пациентов были с закрытоугольной глаукомой [117]. Для восстановления передней камеры всем шестерым потребовалось повторное хирургическое вмешательство. Austin — M.N. и соавт.(1993) также пришли к выводу, что одним из прогностически неблагоприятных признаков в развитии синдрома мелкой передней камеры, требующего дополнительного вмешательства в послеоперационном периоде, служит наличие у пациента закрытоугольной глаукомы. Так, из 16 случаев синдрома мелкой передней камеры, когда потребовалось дополнительное вмешательство, 9 глаз были с закрытоугольной глаукомой. Супрун А. В. и Федорова С. М. считают, что проведение операций фистулизирующего типа при наличии мелкой передней камеры с закрытым углом всегда связано с опасностью возникновения различных интраи послеоперационных осложнений, в том числе и таких грозных, как злокачественная глаукома [63]. Так, ' проведя анализ 50 случаев злокачественной глаукомы, авторы пришли к следующим выводам: злокачественная глаукома возникает в результате хирургических вмешательств фистулизирующего типа, почти исключительно у больных хронической закрытоугольной глаукомой, и возникновение этого осложнения можно ожидать у 8% больных, оперируемых по поводу хронической закрытоугольной глаукомы. Trope G.E., Pavlin C.J., анализируя 14 случаев злокачественной глаукомы, отметили, что хроническая закрытоугольная глаукома встретилась в 71% случаев [157]. А предрасполагающими факторами к возникновению этого серьезного осложнения являются: фистулизирующие операции, хроническая закрытоугольная глаукома, внезапная декомпрессия глаза, псевдоэксфолиативный синдром и резкое прекращение приема препаратов, угнетающих влагопродуцирующую функцию.

Из операций, увеличивающих увеосклеральный отток, наиболее популярна глубокая склерэктомия по Федорову [69] и различные ее модификации с применением дренажей [75,76,78,127,130,143,160]. Но эти вмешательства производятся также со вскрытием передней камеры и поэтому не исключают вышеописанных осложнений. В группе операций, увеличивающих увеосклеральный отток без вскрытия передней камеры, делается только множественная склерэктомия [69,26], но в силу своей травматичности и особенностей ее влияния на состояние глаза, даже по мнению автора, рекомендована только в терминальной и далекозашедшей стадиях глаукомы.

В настоящее время имеется большое количество сообщений, отмечающих высокую гипотензивную эффективность у пациентов с органической блокадой угла передней камеры в результате циклодеструктивных операций. Так, по данным разных авторов, после криокоагуляции цилиарного тела удалось достичь положительного гипотензивного результата в 42 — 82%, а после транссклеральной циклофотокоагуляции — в 62 — 87% случаев. (Rehak J. и соавт. (1994) [155], Otto Р. (1993) [147], Brancato R. и соавт.(1995). [98], Shields М.В. и соавт.(1994) [167]). Однако авторы, применяющие вышеописанные методы, не рекомендуют назначать их пациентам с высокой остротой зрения, так как имеется высокий риск ее снижения в результате таких отдаленных послеоперационных осложнений, как вялотекущий увеит, гипотония, макулярный отек, субатрофия глаза. Снижение остроты зрения более чем на 2 строки в таблице Snellen колебалось в пределах от 19.5% до 39% случаев.

В связи с вышеизложенным представляется актуальным поиск новых способов хирургического лечения хронической закрытоугольной глаукомы, которые позволят снизить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Цель работы: Разработать новый патогенетически ориентированный способ лечения хронической закрытоугольной глаукомы, позволяющий снизить количество интраи послеоперационных осложнений путем трансцилиарного дренирования задней камеры глаза.

Для достижения вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить прижизненные анатомо-топографические особенности иридо-цилиарной зоны глаз с различной клинической рефракцией и определить факторы, предрасполагающие к развитию механизмов нарушения гидродинамики.

2. По данным ультразвуковой биомикроскопии выявить анатомо-топографические особенности ИЦЗ, характерные для различных видов хронической ЗУГ.

3. На основании ультразвукового биомикроскопического исследования определить оптимальную зону для формирования дополнительных путей оттока ВГЖ при хронической ЗУГ.

4. Разработать технологию ТДЗК.

5. Изучить характер интраоперационных и послеоперационных осложнений в различные сроки после операции, а также предложить меры профилактики и способы устранения осложнений.

6. Оценить анатомо-топографические и гидродинамические изменения, связанные с ТДЗК и оценить ее гипотензивный эффект.

7. Разработать показания и противопоказания к проведению ТДЗК.

Работа основана на результатах обследования, лечения и последующего наблюдения 120 глаз пациентов, страдающих хронической закрытоугольной глаукомой. Продолжительность сроков наблюдения от 1года до 8 лет. Результаты анатомо-топографических особенностей цилиарного тела, задней камеры, цилиарной борозды, т. е. иридоцилиарной зоны, основаны на ультразвуковом биомикроскопическом обследовании 220 глаз с различной клинической рефракцией и 60 глаз с хронической закрытоугольной глаукомой.

Научная новизна.

1. На основе анализа большого клинического материала по совокупности признаков, полученных путем ультразвуковой биомикроскопии, выделено 3 основных типа строения иридоцилиарной зоны (ИЦЗ).

2. Проведена оценка анатомо-топографических особенностей каждого типа предрасполагающих к развитию таких нарушений гидродинамики глаза, как зрачковый блок и пигментный дисперсный синдром.

3. На новом техническом уровне получено теоретическое объяснение частого сочетания гиперметропии и зрачкового блока, миопии и синдрома пигментной дисперсии, которые обусловлены частотой встречаемости характерного типа ИЦЗ.

4. На основании анализа анатомо-топографических соотношений ИЦЗ, полученных по данным УБМ, впервые научно обоснована возможность ТДЗК. Доказано, что оптимальной зоной дренирования задней камеры является зона проекции цилиарной борозды, так как в этой зоне фистула в заднюю камеру формируется по кратчайшему пути.

5. Впервые для формирования фистулы в заднюю камеру использовано лазерное излучение с длиной волны 810 нм. Данное излучение избирательно поглощается пигментным эпителием цилиарного тела. Это позволяет избежать повреждения окружающих структур: хрусталика, стекловидного тела, волокон цинновой связки.

6. Для уменьшения операционной травмы и профилактики избыточного рубцевания предложена микроинвазивная техника операции, заключающаяся в уменьшении геометрических размеров операционной зоны до 2 X 2,5 мм.

7. Наряду с предложенной методикой в случаях рецидивов повышения ВГД разработана система мероприятий, позволяющая в ряде случаев избежать вмешательств в другом сегменте, то есть предложен дифференцированный подход к восстановлению хирургически сформированных путей оттока ВПЖ. При блокаде оттока ВПЖ на поверхностном уровне используются пункции, на среднем — ревизии, на глубоком — повторные операции в другом сегменте.

Практическая значимость.

Разработан, изучен и внедрен в клиническую практику новый метод хирургического лечения больных с закрытоугольной глаукомой с органической блокадой угла передней камеры, позволяющий достигнуть стойкой нормализации офтальмотонуса и уменьшить количество интраи послеоперационных осложнений посредством формирования фистулизирующего отверстия в заднюю камеру глаза.

Предложенный способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы путем формирования фистулы в заднюю камеру практически исключил осложнения, связанные со смещением иридохрусталиковой диафрагмы вперед. Это на порядок уменьшило количество общих интраопеорационных и послеоперационных осложнений, по сравнению с общепринятыми способами хирургического лечения хронической закрытоугольной глаукомы.

Применение лазерного излучения для формирования фистулы исключило осложнения, связанные с механическим воздействием на цилиарное тело и окружающие структуры, что, в свою очередь, технически упростило этот этап операции и уменьшило психологическое напряжение хирурга.

Значительное снижение количества осложнений после трансцилиарного дренирования задней камеры в среднем сократило сроки пребывания в стационаре до 2−3 дней. Кроме того, появилась возможность оперировать пациентов в амбулаторных условиях.

Использование микроинвазивной техники позволило без снижения гипотензивного эффекта уменьшить травматичность операции, что ускорило реабилитацию пациентов. При необходимости повторных операций появилось больше возможностей их выполнения на неизмененных тканях, что повысило их эффективность.

Применение различных способов реконструкции хирургически сформированных путей оттока позволило избежать повторных операций в другом сегменте почти в 50% случаев.

Положения, выносимые на защиту.

Операция трансцилиарного дренирования задней камеры глаза является эффективным патогенетически ориентированным способом лечения хронической закрытоугольной глаукомы.

Гидродинамический механизм операции устраняет зрачковый блок и обеспечивает расширение угла передней камеры на всем его протяжении.

Предложенный способ позволяет снизить общее количество осложнений и практически исключить осложнения, связанные со смещением иридохрусталиковой диафрагмы вперед.

Использование лазерного излучения для формирования фистулы в заднюю камеру — эффективный способ профилактики интраи послеоперационных осложнений.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции МНТК «Микрохирургия глаза» по проблемам хирургического лечения глаукомы, г. Волгоград (1993), научно-практической конференции Московского научно-исследовательского института «Микрохирургия глаза», г. Москва (1993), научно-практической конференции офтальмологов Уральского региона. (1993, 1994, 1995, 1996, 1997, 2000), VI и VII Съездах офтальмологов России, г. Москва (1994, 2000), международном Всегреческом офтальмологическом симпозиуме (1995, 1996, 1997, 1999, 2002), научно-практической конференции МНТК «Микрохирургия глаза», Оренбург (1995), Международном конгрессе по ультразвуковым методам исследования глаза, Мюнхен.

1996), одиннадцатом конгрессе Европейского Общества Офтальмологии, Будапешт.

1997), научно-практической конференции офтальмологов Центрального Черноземья и Среднего Поволжья, Тамбов (1997), Германском обществе офтальмологов, Мюнхен (1997), 2-м Международном симпозиуме по глаукоме, Иерусалим (1998), XVIII Международном офтальмологическом конгрессе, Амстердам (1998), XII Конгрессе Европейского общества офтальмологов, Стокгольм (1999), международной конференции по глаукоме и псевдоэксфолиативному синдрому, Пулавы, Польша (1999), на Первом международном конгрессе по непроникающей хирургии глаукомы, Лозанна (2001).

Внедрение в практику.

Метод трансцилиарного дренирования задней камеры внедрен и широко используется в Екатеринбургском, Волгоградском, Иркутском, Новосибирском филиалах и головном учреждении МНТК «Микрохирургия глаза».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 23 печатных работ, получено 3 положительных решения о выдаче патентов на изобретения.

1. Тахчиди Х. П., Иванов Д. И., Стренев Н. В. Новые возможности хирургического лечения глаукомы с органической блокадой угла передней камеры // Офтальмохирургия. 1993. № 3. с. 15−18.

2. Takhchidi Kh. P., Ivanov D.I., Strenyov N.V. A New Approach to Surgical Treatment of Glaucoma with Organic Block of Anterior Chamber Angle // 28th Panhellenic Ophthalmological Congress: Abstracts. 1−4 June 1995, Hilton — Athens, Greece.

3. Ivanov D.I., Strenyov N.V. Technical Peculiarities of Transciliary Draining of Posterior Chamber Accoding To Ultrasound Biomicroscopy // 29 Panhellenic Ophthalmological Congress: Abstracts 30 May 2 June 1996 Thessaloniki p. 103.

4. Takhchidi Kh, Ivanov D, Strenyov N. Ultrasound biomicroscopy of iridociliary zone and its use in surgery of close-angle glaucoma // The Sixteenth Biennal Congress of the International Society for Ophthalmic Ultrasound — June 2−6, 1996, Munich, Germany: Abstracts.

5. ТахчидиХ.П., Иванов Д. И. Исследование анатомо-топографических особенностей иридоцилиарной зоны у пациентов с комбинированной и закрытоугольной глаукомой для дренирования задней камеры // Научно-практическая конференция Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза», 3-я: материалы — Екатеринбург, — 1996 г. с.20−22.

6. ТахчидиХ.П., Иванов Д. И., Стренев Н. В. Опыт прижизненного исследования анатомо-топографических особенностей иридоцилиарной зоны методом ультразвуковой биомикроскопии // Научно-практическая конференция Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза», 3-я: материалы.-Екатеринбург, — 1996 г.-с.23−26.

7. ТахчидиХ.П., Иванов Д. И., Стренев Н. В. Ультразвуковая биомикроскопия в предоперационном обследовании пациентов с закрытоугольной глаукомой // Новые технологии микрохирургии глаза: материалы пятой научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 10-летию образования МНТК «Микрохирургия глаза"(28 июня 1996г). — Оренбург, — 1996 г.- с.26−27.

8. Takhchidi Kh., Ivanov D., Strenev N. Laser Technology, For Surgical Draining Of Posterior Chamber In Chronic Close-Angle Glaucoma. Final Programme and.

Abstract Book: Xlth Congress of European Society of ophtalmology. — Hungary, Budapest, June 1−5, 1997.-P.360.

9. Takhchidi Kh., Ivanov D., Strenev N. Laser technology for surgical draining of posterior chamber in chronic close-angle glaucoma // Xlth Congress of European Society of Ophtalmology. -Monduzzi Editore S. p. a.- 1997,-Vol.1 — PP. 543−546.

10. Тахчиди Х. П., Иванов Д.И.-, Стренев Н. В. Применение ультразвуковой биомикроскопии для операции трасцилиарного дренирования задней камеры // Офтальмохирургия. — 1998. № 1. с. 60−62.

11. Иванов Д. И., Тахчиди Х. П., Стренев Н. В. Развитие операции трансцилиарного дренирования задней камеры при глаукоме с органическим блоком угла передней камеры // VII съезд офтальмологов России: тезисы докладов.-Москва, 2000. Часть 1. с.135−136.

12. Стренев Н. В., Иванов Д. И. Результаты операции трансцилиарного дренирования задней камеры при вторичных глаукомах // VII съезд офтальмологов России: тезисы докладов. Москва, 2000, — Часть 1, — с. 199.

13. Тахчиди Х. П., Иванов Д. И., Стренев Н. В. Современные технологии хирургии первичной глаукомы // Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. — Екатеринбург, 2001. Т.1. с. 136−137.

14. Takhchidi Kh., Ivanov D., Strenev N. Ultrasound biomicroscopy in choice of managent tactics for faild glaucoma filter // 2nd International Glaucoma Symposium: Program and Abstracts: Jerusalem, Israel, March 15−20, 1998. — P.202.

15. Takhchidi Kh., Ivanov D., Strenev N. A 5-year experience of tranciliary draining of posterior chamber in glaucomas with organic block of anterior chamber angle // XVIIIth International Congress of Ophtalmology: Abstract Book. — Amsterdam. — 1998.-P.146.

16. Strenev N., Takhchidi Kh., Ivanav D. Pathogenetic approach to surgery of glaucomas // XII Congress European Society of Ophtalmology. — Stockholm, Sweden. -June 27-July 1, 1999, — P.153.

17. Takhchidi Kh., Ivanov D., Strenev N. Reconstruction of failed filtering blebs based on ultrasound biomicroscopy // International Conference Glaucoma and Pseudoexfooliation Syndrome. Abstracts: 5−7 November 1999, Pulawy, Poland.

18. Takhchidi Kh., Ivanov D., Strenev N. Developmentof transciliary draining of posterior chamber and its results in glaucomas with organic block of anterior chamber angle // 6th Congress of the European Glaucoma Society. London, June 26−29, 2000. -P.137.

19. Takhchidi Kh., Ivanov D., Strenev N. Modern technologies of close-angle glaucoma surgery — transciliary draining of posterior chamber // Proceeding of The First International Congress on Nonpenetrating Glaucoma Surgery. February 1−2, 2001, Lausanne, Switzerland. P.37.

20. Takhchidi Kh., Ivanov D., Strenev N. Transciliary draining of posterior chamber in secondary glaucomas: longterm results // XIII Congress of the European Society of Ophtalmology.- Istambul, Turkey, 3−7 June 2001. — P.104.

21. Иванов Д. И., Тузова Е. А., Мелехов И. Л., Бардасов Д. Б. Анализ ранних осложнений некоторых фильтрующий операций, применяющихся для лечения закрытоугольной глаукомы // IX научно-практическая конференция Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза»: материалы. Екатеринбург, 2001. -с.86−89.

22. Иванов Д. И., Соболев А. Б. Математическая модель изображения глаза, полученного с помощью ультразвукового микроскопа и ее компьютерная обработка // IX научно-практическая конференция Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза»: материалы. Екатеринбург, 2001;С.90−93.

23. Ivanov D., Takhchidi Kh., Strenev N. An ultrasound biomicroscopic study of outflow pathways in failed glaucoma surgery // The 3rd Congress of Asian-Oceanic Glaucoma Society. — Seoul, Korea. — October 19−22, 2001. P.73.

Рацпредложения, изобретения.

Свидетельство на рацпредложение: 9−96 от 16.10.96 г. «Местное применение £-аминокапроновой кислоты при повышенном риске интраокулярной геморрагии» .

10−96 от 16.10.96 г. «Местное применение £-аминокапроновой кислоты при повышенном риске экстраокулярной геморрагии» .

8−99 от 26.05.99 г. «Способ фиксации глазного яблока для выполнения антиглаукомных операций».

11−01 от 18.09.01 г. «Способ реконструкции несостоятельных, хирургически сформированных путей оттока внутриглазной жидкости после фильтрующих операций».

Авторское свидетельство на изобретение в соавторстве с Тахчиди Х. П. «Способ лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры». Патент РФ № 2 007 151.

Авторское свидетельство на изобретение «Способ лечения глаукомы» в соавторстве с Тахчиди Х. П., Стреневым Н. В. Патент РФ № 2 128 490.

Авторское свидетельство на изобретение «Микроинвазивный способ хирургического лечения глаукомы» в соавторстве с Тахчиди Х. П., Стреневым Н. В. Патент РФ № 2 184 514.

Структура и объем работы.

Диссертационная работа изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 33 рисунками, 20 таблицами. Библиография включает 90 отечественных и 98 иностранных источников.

Выводы.

1. На основании прижизненного ультразвукового биомикроскопического исследования структур переднего отрезка глаза доказано, что выделено три основных анатомо-топографических типа строения иридоцилиарной зоны, которые с различной частотой встречаются в глазах с гиперметропией, миопией, эмметропией.

При гиперметропической рефракции в подавляющем большинстве (64%) случаев встречается конструкция иридоцилиарной зоны, у которой имеется предрасположенность к механической блокаде угла передней камеры корнем радужки.

При миопической рефракции, статистически достоверно, что чаще встречается анатомо-топографический тип иридоцилиарной зоны (63%), предрасполагающий к синдрому пигментной дисперсии с возможным развитием вторичной пигментной глаукомы.

При эмметропии чаще встречается такая конструкция иридоцилиарнй зоны (50%), которая не предрасполагает к развитию зрачкового блока и пигментного дисперсного синдрома.

2. При хронической закрытоугольной глаукоме встречаются 3 основных типа строения иридоцилиарной зоны, по анатомо-топографическим особенностям которых определяется ведущий механизм блокады угла передней камеры. Выпуклый профиль радужки, малый иридокорнеальный угол — 13,2° ± 3,58°, объемная глубокая (0,61 ±0,10 мм) задняя камера характерны для зрачкового блока. Этот механизм развития хронической ЗУГведущий, так как встретился в 79% случаев.

Прямой профиль радужки, мелкая задняя камера (0,3±0,08 мм), узкая цилиарная борозда имеют место при блокаде угла передней камеры, где основную роль играет хрусталиковый компонент. Данный механизм встретился в 13% случаев.

Прямой профиль радужки со средней величиной иридокорнеального угла (22,6°±3,67°), мелкой задней камерой (0,39±0,12 мм) и гипертрофированной венечной частью цилиарного тела, подпирающей корень радужки и блокирующей угол передней камеры, характерны для глаз с Plateau iris. Такой механизм встретился в 8% случаев.

3. На основании ультразвуковой биомикроскопии доказано, что для дренирования задней камеры более оптимальной служит зона дна цилиарной борозды. При создании фистулы в проекции дна цилиарной борозды фистула формируется по кратчайшему расстоянию (0,12±0,06 мм), при этом для обеспечения стойкой фильтрации ВГЖ из задней камеры требуется минимальное энергетическое или механическое воздействие. Для того чтобы фильтрующий канал формировался по кратчайшему пути от точки начала формирования фистулы (обнаженная часть цилиарного тела на границе с круговой связкой), канал должен проходить под углом к поверхности цилиарного тела 37,91 ±2,84°. По данным УБМ безопасная для повреждения окружающих структур амплитуда формирования канала находится в пределах от 25,2±4,9° до 57,6±8,4°.

4. Разработана новая технология хирургического лечения хронической закрытоугольной глаукомы — трансцилиарное дренирование задней камеры. Для ее выполнения используется энергия лазерного излучения с мощностью 1500−1700 вт и временем воздействия 500−600 мск в зоне проекции цилиарной борозды, определенной с помощью ультразвуковой биомикроскопии.

5. Отмечены единичные, интраоперационные осложнения на этапах отработки технологии, связанные с механическим воздействием на цилиарное тело и окружающие структуры.

Основные причины снижения гипотензивного эффекта операции связаны с избыточным рубцеванием хирургически сформированных путей оттока. В первые 1−3 месяца после операции возникает основное количество (68%) рецидивов повышения внутриглазного давления.

Использование энергии диодного лазера для формирования фистулывысокоэффективная мера профилактики интраоперационных осложнений, связанных с механическим воздействием на цилиарное тело и окружающие его структуры.

Применение ревизий зоны операции — эффективный способ восстановления оттока внутриглазной жидкости под конъюнктиву по сформированным путям, что почти в половине случаев позволяет избежать повторных хирургических вмешательств в другом сегменте.

6. Для подавляющего большинства случаев хронической закрытоугольной глаукомы (79%) трансцилиарное дренирование задней камеры — патогенетически ориентированная операция. После создания дренажа из задней камеры в ней снижается давление, что ведет к смещению радужки назад, передняя камера по периферии углубляется, и расширяется ее угол с 10,56°±3,86° до 24,49°±7,35°. При этом создается возможность функционирования свободных от гониосинехий участков дренажной зоны, а основной механизм блокады — зрачковый блок — устраняется. Трансцилиарное дренирование задней камеры является высокоэффективным методом лечения хронической закрытоугольной глаукомы, обеспечивающим стойкий гипотензивный эффект в 71% оперированных глаз (в 79% случаев при начальной и развитой стадии, в 63% при далекозашедшей стадии) с сохранением функций в 89% случаев в сроках наблюдения более 1 года.

7. Суммарная оценка кпинико-функциональных параметров и данных ультразвуковой биомикроскопии глаз с хронической закрытоугольной глаукомой до операции и после позволила определить показания и противопоказания к трансцилиарному дренированию задней камеры.

Показания к применению данного способа — хроническая закрытоугольная глаукома, вторичная глаукома с органической блокадой угла передней камеры, комбинированная глаукома, где облитерация угла передней камеры составляет более половины окружности.

Противопоказанием к трансцилиарному дренированию задней камеры служит злокачественная глаукома.

Заключение

.

По сведениям Банка ВОЗ, в мире в 2000 году глаукомой страдало 66,8 миллионов человек, из них 6,7 миллионов имели двустороннюю слепоту. При этом за счет азиатской популяции большая часть приходится на долю закрытоугольной глаукомы. По данным Quigley Н.А. [155], только в Восточной Азии в 1996 г. страдало закрытоугольной глаукомой около 30 миллионов человек, более половины которых имели хроническую форму.

В настоящее время среди методов лечения хронической формы ЗУГ наибольшее распространение получили различные фистулизирующие операции [3,5,7,40,48,76,78,108,131,132,152,179], которые проводятся со вскрытием передней камеры. Однако такие особенности глаз с ЗУГ, как мелкая передняя камера, большой передне-задний размер хрусталика, короткая передне-задняя ось, наличие гониосинехий, высокое внутриглазное давление в задней камере глаза, нередко вызывают проблемы во время и после операции.

Синдром мелкой передней камеры, блокада путей оттока радужкой, смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед с развитием хрусталикового блока — самые частые осложнения фильтрующей хирургии, как правило, обусловлены теми гидродинамическими и анатомо-топографическими изменениями, которые происходят из-за того, что фильтрация осуществляется через переднюю камеру с ее опорожнением [1,13,23,63,92,115,117,120,1214,125,142,185]. Имеющиеся знания о гидростатической системе глаза, состоящей из нескольких закрытых и полуоткрытых полостей с собственным уровнем давления в каждой [49], позволили предположить, что при формировании фистулы в заднюю камеру должны произойти такие гидродинамические и анатомо-топографические изменения, которые приведут к устранению зрачкового блока и углублению передней камеры. А зрачковый блок, как известно [157] - основной патогенетический механизм в развитии закрытоугольной глаукомы. Таким образом, дренирование задней камеры было бы патогенетически более обосновано, так как устраняло бы ведущую причину развития заболевания.

В связи с вышеизложенным представляется актуальным поиск новых способов хирургического лечения хронической закрытоугольной глаукомы, которые позволили бы снизить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений.

В литературе встречаются работы, когда авторы [8,9,50] формировали фильтрующие пути оттока ВГЖ через плоскую часть цилиарного телапри этом им удалось избежать осложнений, характерных для операций, где фистула формируется в переднюю камеру. Но основной проблемой предложенного подхода явилась кратковременность гипотензивного эффекта. Снижение эффекта операции было связано с блокадой фистулы волокнами стекловидного тела. Нестабильный гипотензивный эффект не позволил получить данной операции широкого распространения.

Транссклеральная диодная коагуляция цилиарного тела была предложена для лечения вторичной глаукомы с органической блокадой УПК, близкой по механизму нарушения оттока к хронической закрытоугольной глаукоме. Механизм действия коагуляции связан с разрушением венечных отростков с последующим угнетением секреции ВГЖ [77,144]. Гипотензивный эффект операции, по данным различных авторов, в отдаленные сроки колебался от 63% до 87%, но снижение остроты зрения более чем на 2 строки по таблице Snellen почти в трети случаев (до 39%) и развитие субатрофии в 12% случаев, по мнению самих авторов, требуют очень осторожного назначения процедуры пациентам с высокой остротой зрения [144,157,167,174].

Таким образом, предлагаемые способы не удовлетворяли нас либо по количеству интраоперационных и послеоперационных осложнений, либо были травматичны, либо носили кратковременный гипотензивный эффект. Основной задачей нашей работы было разработать такой метод лечения хронической ЗУГ, при котором можно было бы снизить количество осложнений, уменьшить травматичность и достичь стойкого гипотензивного эффекта на факичных глазах с высокой остротой зрения.

Для решения поставленной задачи появилась необходимость выбора зоны формирования фистулы, в которой можно создать стабильный путь оттока из задней камеры без повреждения хрусталика и стекловидного тела. Теоретически подходящим местом для формирования фистулы могла бы быть зона цилиарной борозды. Однако вопросы, в каких глазах, с какими анатомо-топографическими особенностями, каким образом можно сформировать фильтрующий путь, к моменту начала работы оставались не ясными.

Исследования, основанные на данных ультразвуковой биомикроскопии.

Анатомо-топографические особенности ИЦЗ при различной клинической рефракции (по данным УБМ).

Для оценки особенностей ИЦЗ был использован метод УБМ (Humphrey 835 США), позволяющий с микроскопическим разрешением прижизненно изучать структуры переднего отрезка глаза. Всего с помощью УБМ обследовано 220 глаз. Средний возраст пациентов составил 41,7±18,4 лет, из них 88 (40,5%) мужчин, 131 (59%) женщина. Гиперметропическая рефракция встретилась в 67 случаях (30,45%), эмметропия — в 63 случаях (28,63%) и миопическая рефракция — в 90 случаях (40,9%). В результате анализа особенностей, ИЦЗ по совокупности признаков было выделено 3 основных анатомо-топографических типа, которые встречались при всех видах клинической рефракции. При анализе частоты встречаемости анатомо-топографического типа при том или ином виде клинической рефракции были выявлены характерные, то есть чаще встречающиеся типы для миопии, гиперметропии и эмметропии. Помимо разделения на 3 основных типа и изучения частоты встречаемости при различной клинической рефракции были выявлены такие особенности ИЦЗ, которые позволили на новом уровне объяснить предрасположенность к развитию ряда патологических процессов, характерных для определенного вида рефракции. Частое сочетание закрытоугольной глаукомы и гиперметропии подтвердилось превалирующим при гиперметропии (64%) типом ИЦЗ. При этом имеется анатомическая предрасположенность к механической блокаде УПК корнем радужки.

Гиперметропический тип характеризовался выпуклым профилем радужки, малым иридокорнеальным углом (17±4,05°), характерным передне-медиальным прикреплением корня радужки к цилиарному телу, обеспечивающим клювовидную форму УПК с узким входом (0,12 мм) в бухту угла и очень близким расположением радужки с трабекулярной зоной. При этом анатомо-топографическом типе имеются благоприятные условия для механической блокады УПК тканью радужки. В таких глазах блокада УПК может произойти как от незначительного повышения давления в задней камере, так и от увеличения толщины радужки при расширении зрачка.

В миопических глазах с характерным чаще встречающимся анатомо-топографическим типом (63%) подтвердилась предрасположенность к развитию пигментного дисперсного синдрома. Такое строение ИЦЗ может спровоцировать выход гранул пигмента в переднюю камеру в результате механического воздействия зонулы и передней поверхности хрусталика на пигментный листок радужки при зрачковых реакциях.

Эмметропические глаза отличались чаще встречаемым типом (50%) с прямым профилем радужки, со средней величиной УПК — 31,13±6,24°, глубиной задней камеры 0,56+0,09 мм, относительно широким входом в бухту УПК -0,39±-0,08 мм, ПЗО 23,92±1,62 мм. При такой конструкции ИЦЗ нет явной предрасположенности к нарушениям гидродинамики. То есть нет анатомо-топографических условий для развития зрачкового блока и ПДС.

Анатомо-топографические особенности ИЦЗ при различных видах ЗУГ по данным УБМ).

Следующей частью работы было изучение иридоцилиарной зоны в глазах с хронической ЗУГ. Обследовали 60 глаз у 56 пациентов (мужчин — 22, женщин — 34), страдающих хронической формой ЗУГ. Средний возраст составил 63,4±11,3 года. Из 60 случаев начальная стадия глаукомы была в 9, развитая — в 29 и далекозашедшая — в 22 случаях. Анализ биомикроскопической картины позволил выявить также несколько основных различных типов ИЦЗ. Особенно тщательно оценивалась задняя камера и цилиарная борозда, так как на основании этих данных делалось заключение о возможности создания фильтрующего пути из задней камеры. Кроме того, по совокупности УБМ-признаков можно было определить основной патогенетический механизм развития блокады УПК.

По нашим данным, в 79% случаев оказался тип — 1, где механизм закрытия УПК — зрачковый блок. При этом к характерным анатомо-топографическим особенностям нужно отнести выпуклый профиль радужки, малый иридокорнеальный угол (13,2±5,25), глубокую объемную заднюю камеру (0,61 ±0,10 мм) и широкую цилиарную борозду. Описанный вариант строения ИЦЗ — самый оптимальный для возможности дренирования задней камеры. Широкая цилиарная борозда и объемная задняя камера при таком строении позволяют заключить, что особенных затруднений при формировании фистулы в заднюю камеру быть не должно.

В 13% случаев встретился 2 тип ИЦЗ, характеризующийся мелкой, с малым объемом задней камеры (0,3±0,08 мм), прямым профилем радужки и узкой цилиарной бороздой. При этом типе необходимо отметить, что хрусталиковый компонент играет ведущую роль в блокаде УПК. Дренирование задней камеры при такой анатомии возможно, но требует индивидуального подхода, так как высок риск повреждения хрусталика и стекловидного тела. Кроме того, можно предположить, что эффект ТДЗК в этом случае будет носить временный характер, так как в результате дренирования не устраняется основной патогенетический механизм блокады УПК.

В 8% случаев имел место 3 анатомо-топографический тип ИЦЗ, при котором отмечался прямой профиль радужки, мелкая задняя камера (0,39±0,12 мм) и глубокая щелевидная цилиарная борозда, образующаяся в результате тесного контакта массивной венечной части цилиарного тела с корнем радужки. Эти особенности ИЦЗ присущи глазам с Plateau iris, где механизм блокады УПК заключается в том, что массивная венечная часть цилиарного тела подпирает корень радужки и блокирует УПК. Формирование хорошо функционирующей фистулы при таком анатомо-топографическом типе технически выполнить сложнее, чем в вышеописанных вариантах. Он также требует индивидуального подхода. ТДЗК при таком типе возможна, но не является патогенетически обоснованной операцией, так как не влияет на механизм блокады УПК.

Выбор зоны дренирования и особенности формирования фистулы в заднюю камеру.

На основании анализа УБМ-изображений у 30 пациентов с хронической ЗУГ для дренирования задней камеры по кратчайшему пути была предложена зона над цилиарной бороздой. Местом начала для формирования фистулы была выбрана пограничная зона между цилиарным телом и круговой связкой. Для попадания в желаемую зону с наружной поверхности цилиарного тела рассчитан оптимальный угол наклона фистулы к поверхности цилиарного тела. В среднем по группе величина его составила 37,91 ±2,84 градусов. Кроме того, рассчитан возможный безопасный диапазон угла наклона, то есть диапазон, в пределах которого можно формировать фистулу без риска повреждения окружающих структур (радужки, хрусталика, цилиарного тела). Величина безопасного диапазона наклона фистулы находилась в пределах от 25,25±4,9 до 57,68±8,41 градусов.

Клинические исследования.

Клинические исследования базировались на анализе результатов хирургического лечения 120 глаз у 98 пациентов с хронической закрытоугольной глаукомой. Возраст больных от 37 до 88 лет (в среднем 66,6 лет). Из 98 человек мужчин — 46 (46,9%), женщин — 52 (53,1%). По стадиям глаукомы случаи распределились следующим образом: I стадия — 10 человек, II стадия — 57 человек, III стадия — 53 человека.

В 66 глазах до ТДЗК была произведена лазерная иридотомия или лазерная иридотомия с гониопластикой (29 глаз). В 26-ти случаях ранее имели место от 1 до 3-х операций фильтрующего типа. Из 120 представленных глаз только в 9 не закапывались капли гипотензивного действия.

Технология операции ТДЗК.

Всем пациентам была выполнена ТДЗК с учетом анатомо-топографического типа ИЦЗ.

До 1996 года в случаях, где основным механизмом блокады УПК служил зрачковый блок, то есть при первом типе, фистула формировалась путем термопунктуры. Термопунктура производилась в зоне кратчайшего расстояния от обнаженной поверхности цилиарного тела до задней камеры путем воздействия радиочастотного монополярного диатермокоагулятора с игольчатым электродом. Использование радиочастотного коагулятора (MIRA TR-4000 в нашем случае) позволяло сформировать микроканал с минимальным повреждением окружающих тканей. Кроме того, возможность прибора коагулировать в жидкой среде делало манипуляции на цилиарном теле практически бескровными и малотравматичными. При втором типе, где в блокаде УПК ведущую роль играл хрусталиковый компонент, фистула формировалась путем иссечения участка цилиарного тела с помощью капсульного пинцета и ножниц Ваннас. Процесс иссечения производился деликатно, без форсированной тракции, исключая возможное повреждение цинновых связок и гиалоидной мембраны стекловидного тела, что могло бы повлечь его выпадение в операционную рану и блокаду фистулы. Термопунктура при мелкой, почти щелевидной, задней камере не использовалась, ввиду возможного повреждения капсулы хрусталика. ТДЗК при таком анатомо-топографическом типе выполнялась как первый гипотензивный этап перед последующим удалением хрусталика с имплантацией ИОЛ.

Особенности строения ИЦЗ при третьем типе (Plateau iris) для обеспечения стойкой фильтрации требовали своего подхода к технике формирования фистулы. Первым этапом иссекался участок ткани цилиарного тела на ½ его толщины, а затем под более острым, чем обычно, углом (20−30 градусов) к поверхности склеры производилась термопунктура.

На этапе отработки методики из интраоперационных осложнений было отмечено: выпадение стекловидного тела — в 2-х случаяхциклодиализ — в 2-х случаях и в 5 случаях — кровотечения из сосудов цилиарного тела. Необходимо отметить, что осложнения в большей части были связаны с механическим воздействием на цилиарное тело.

С 1996 года метод формирования фистулы был усовершенствован путем устранения механического воздействия на цилиарное тело и окружающие его структуры. Фистулу стали формировать бесконтактным способом. Для этой цели мы использовали диодный лазер ZEISS Visulas Diode II с длиной волны 810 нм. Такое излучение избирательно поглощается пигментированной тканью цилиарного тела, при этом не повреждаются окружающие беспигментные структуры: цинновы связки, гиалоидная мембрана стекловидного тела и хрусталик. Фистула формировалась нанесением лазерных коагулятов с мощностью от 1500 до 1700 мвт, продолжительностью 500 — 600 мс. Коагуляты наносились на ткань цилиарного тела, испаряя ее, до появления устойчивой фильтрации из задней камеры. Мощность и количество импульсов зависели от толщины и степени пигментации цилиарного тела. Фистула, полученная в результате воздействия лазерной энергии, имела ровные акустически плотные края и находилась в зияющем состоянии.

С 1996 г. по 2002 г. нами проведено более 600 операций с помощью диодного лазера. Ни одного интраоперационного осложнения, связанного с механическим повреждением тканей, за этот период не было отмечено.

Послеоперационные осложнения.

Учитывая, что цель работы была в том, чтобы разработать способ, снижающий количество интраи послеоперационных осложнений, кроме анализа ранних и поздних послеоперационных осложнений, нами проведено сравнительное исследование уровня осложнений после ТДЗК и традиционно применяемых операций для лечения хронической ЗУГ — СТЭК и ГСЭ.

Из ранних послеоперационных осложнений: синдром мелкой передней камеры после ТДЗК имел место в 10% случаевпосле ГСЭ и СТЭК — в 37,7%- гипотонический синдром — в 12.2% после ТДЗК и в 26,4% после СТЭК и ГСЭотслойка сосудистой оболочки — в 6,6% и 13.2%, гифема — в 3,3% после ТДЗК и 22,6% после СТЭК, ГСЭ. Злокачественная глаукома встретилась в 0,8% случаев после ТДЗК и в 3,7% случаев после традиционной хирургии. Уровень осложнений достоверно отличался (р<0,01). Сравнительный анализ осложнений продемонстрировал безопасность и преимущество заднекамерного дренирования при хронической ЗУГ перед операциями, где формирование путей оттока ВГЖ производят через переднюю камеру.

Результаты анализа отдаленных послеоперационных осложнений показали, что большинство осложнений связаны с процессом рубцевания хирургически сформированных путей оттока. По нашим данным, декомпенсация ВГД произошла в результате рубцевания в 31 случае — 25,8%. Для определения причины повышения ВГД мы использовали ультразвуковую биомикроскопию зоны оперативного вмешательства.

При детальном анализе причин декомпенсации по клиническим и УБМ-данным повышение ВГД произошло в 7,4% из-за инкапсуляции фильтрационной подушки, в 9,2% - из-за субконъюнктивального фиброзав 9,2% причиной декомпенсации стало рубцевание на уровне глубоких слоев склеры. Большинство осложнений со статистически значимой достоверностью (р<0,05) имели место в глазах с далекозашедшей стадией. Для каждого уровня блокады фильтрующих путей была предложена своя тактика лечения. Так, при блокаде на уровне глубоких слоев склеры выполнялось повторное ТДЗК, при инкапсуляции фильтрационной подушки и субконъюнктивальном фиброзе с успехом проводились пункционные ревизии, которые значительно снизили необходимость повторных ТДЗК.

После ТДЗК в 4-х глазах с элементом хрусталикового блока отмечалось ожидаемое повышение ВГД в течение 1−1,5 месяцев, что потребовало удаления хрусталика имплантации ИОЛ. Однако основной этап операции проходил на исходном давлении ниже 30 мм рт. ст. (до ТДЗК ВГД было > 55 мм рт. ст.), то есть ТДЗК была выполнена в качестве подготовительного гипотензивного этапа. При анализе сроков декомпенсации ВГД было выявлено, что в основном (20 из 31 случая 64,5%) декомпенсация имела место в течение первых трех месяцев после операции.

Эффективность операции.

Эффективность операции оценивалась по единым критериям (гипотензивный и функциональный эффекты). Продолжительность сроков наблюдения от 1 года до 6 лет.

Нормализация ВГД после ТДЗК к 12 месяцам была достигнута при начальной и развитой стадии в 79% - 53 случая, при далекозашедшей — в 64% - 33 случая без гипотензивных капель. В 7,5% случаев давление удалось компенсировать дополнительным назначением гипотензивных капель, в 12 случаях — 10% случаев потребовались дополнительные хирургические вмешательства (пункции, ревизии), и в 10 — 8,3% ВГД было нормализовано после повторного ТДЗК, выполненного в другом сегменте. В 4-х глазах (3,3%) с компонентом хрустал и кового блока для компенсации ВГД потребовалось удалить хрусталик с заменой на ИОЛ.

Проведен анализ гипотензивного эффекта в зависимости от стадии и времени после операции.

Необходимо отметить, что перед операцией ВГД достоверно было выше в далекозашедшей стадии 44,2±-10,7 мм рт. ст., чем в начальной — 39,2±6,44 мм рт. ст. и развитой 40,1±9,58 (р<0,05).

После ТДЗК через неделю получили гипотензивный эффект во всех случаях (достоверных различий по группам выявлено не было). ВГД в среднем составило в группе с начальной стадией глаукомы — 13,76± 4,26 мм рт. ст.- при развитой -14,07±3,21 мм рт. ст.- при далекозашедшей — 14,15±4,16 мм рт. ст. Уровень ВГД в сроках 1, 3, 6 месяцев в далекозашедшей стадии был достоверно выше, чем в начальной стадии. Это связано с тем, что при далекозашедшей стадии рецидивы повышения ВГД наблюдались значительно чаще (19 случаев). ВГД через месяц составило при начальной стадии — 19,4±3,39 мм рт.ст.- при развитой — 21,67± 4,02 мм рт. ст.- при далекозашедшей 22,87±4,39 мм рт. ст. Через 3 месяца соответственно 18,2±4,14 мм рт. ст.- 22,47+5,62 мм рт. ст.- 22,87± 4,39 мм рт. ст. Через 6 месяцев — 18,66±-7,2 мм рт.ст.- 22,47±5,62 мм рт.ст.- 22,52±5,76 мм рт.ст.

В более поздних сроках к году (анализ 112 случаев) достоверных различий по группам выявлено не было, через год ВГД при начальной стадии составило 19,8±-2,94 мм рт.ст., при развитой 22,6±4,06 мм рт.ст., 21,9±3,6 мм рт.ст. Через 24 месяца (98 случаев)20,09±2,7 мм рт.ст., 20,88±-3,21 мм рт.ст., 22,33+4,38 мм рт.ст. Поле зрения на протяжении периода наблюдения сохранилось без изменений в 89% случаев. Основной причиной сужения поля зрения (8,3%) послужила прогрессирующая атрофия зрительного нерва, несмотря на компенсированный уровень ВГД. В остальных случаях (2,7%) сужение поля зрения происходило у пациентов, кому ВГД после первого вмешательства стабилизировать не удалось.

Оценка остроты зрения (3−7 дней).

После ТДЗК в ранних сроках (3−7 дней) острота зрения улучшилась или осталась без изменений в 82,5%- улучшение остроты зрения в 18 (15%) случаях произошло в связи с исчезновением гипертензионного отека эпителия роговицы. Снижение остроты зрения в 12 (10%) случаях было связано с гипотонией (ВГД < 5 мм рт. ст.) или с развитием ЦХО и носило временный характер. В остальных 6 случаях у пациентов с далекозашедшей стадией причина снижения зрения точно не выявлена. Предположительно, сосудистая декомпенсация, связанная с резким снижением ВГД. Динамика остроты зрения в позднем периоде наблюдения не отражала объективной картины влияния операции на этот показатель, так как до операции у большей части (61,6%) пациентов имелась катаракта. Снижение остроты зрения в 36,5% отмечалось в результате прогрессирования катаракты, а улучшение — в 34,1% случаев произошло из-за последующей, в пределах срока наблюдения, экстракции катаракты и имплантации ИОЛ.

Клинические, анатомо-топографические и гидродинамические изменения, связанные с проведением ТДЗК.

Для изучения клинических, анатомо-топографических и гидродинамических изменений, связанных с ТДЗК, мы использовали биомикроскопию, тонографию и ультразвуковую биомикроскопию.

Исследования проводились до, во время операции и в разные сроки после операции. При ТДЗК отток внутриглазной жидкости осуществляется из задней камеры под конъюнктиву, что приводит к специфическим, характерным для этой операции изменениям. Гидродинамические и анатомо-топографические изменения отмечаются уже на этапе перфорации пигментного листка цилиарного тела и вскрытия задней камеры. Как только начинается фильтрация ВГЖ из задней камеры, давление в ней понижается, передняя камера начинает углубляться, а радужка ложится на переднюю поверхность хрусталика, принимая обратный профиль и блокируя дальнейший выход жидкости из передней камеры в заднюю. Форсированный ток наружу прекращается. Потеря водянистой влаги при реализации такого механизма ограничена. На заключительном этапе после наложения герметизирующего шва на конъюнктиву формируется разлитая фильтрационная подушка. В раннем послеоперационном периоде периферическая часть передней камеры глубже, чем до операции, величина иридокорнеального угла в среднем 29,49° ± 6,42°, радужка имеет прямой или обратный профиль.

В средних (3−6 мес.) и отдаленных сроках (3−6 лет) фильтрационная подушка может иметь разнообразие вариантов от полного отсутствия до разлитой, псевдокистозной или ограниченной. Радужка, как правило, имеет прямой профиль. Величина иридокорнеального угла 24,49°±7,35°.

В результате проведенной работы можно заключить, что разработанный нами способ трансцилиарного дренирования задней камеры целесообразно и патогенетически обосновано применять для лечения подавляющего большинства случаев (78%) хронической закрытоугольной глаукомы.

Показанием к проведению трансцилиарного дренирования служит отсутствие нормализации внутриглазного давления в глазах, где степень облитерации угла передней камеры при проведении корнеокомпрессионной пробы — более ½ окружности.

Для уменьшения операционных и послеоперационных осложнений формирование фистулы желательно производить с помощью лазерного излучения, то есть бесконтактным способом.

При отсутствии возможности использования лазерного излучения формирование фистулы рекомендовано производить с учетом знания индивидуальных особенностей иридоцилиарной зоны.