Патофизиология гемостаза (Лекция № XXII)

• 1. Формы патологии гемостаза, их причины, патогенез.
• 2. Лабораторная диагностика и принципы патогенетической терапии

Формы патологии гемостаза:

• а) внутрисосудистый тромбоз — как патология свертывания крови,
• б) кровоточивость (геморрагические диатезы),
• в) комбинация обеих форм — ТГС, ДВС — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Текучесть крови является физиологическим состоянием и обеспечивается равновесием двух противоположных тенденций: коагуляции и фибринолиза.

Каждая из этих функций в норме является результатом равновесия между парами активаторов, действующих на некий субстрат, и их ингибиторов. Например, тенденция к гиперкоагуляции и образованию фибрина может быть следствием как усиления активаторов коагуляции или ингибиторов лизиса, так и результатом снижения активности ингибиторов коагуляции или активаторов лизиса. Соответственно тенденция к гипокоагуляции или дефибринации связана с противоположными причинами. Патологический эффект избытка (тромбоз — thrombosis) или недостаточности (геморрагии — haemorrhagiae) может провоцироваться самыми различными факторами.

Гемостаз — остановка кровотечения — является гармоничным, локализованным и обратимым результатом нарушения равновесия в виде временной гиперкоагуляции.

Внутрисосудистая патологическая коагуляция (тромбоз) наступает при беспорядочном, распространенном, продолжительном и часто необратимом нарушении равновесия. Оба феномена являются по-сути физиологическими или патологическими «повреждениями», возникающими в результате действия одних и тех же механизмов и подвержены одинаковым влияниям. Изменяются лишь род, интенсивность и сочетание причин, порождающих данное явление.

Когда возникает состояние гиперкоагуляции, появляются условия, благоприятствующие образованию фибрина. Он локализуется там, где стаз и сосудистые повреждения становятся решающими факторами.

Внутрисосудистое тромбообразование — тромбоз — это прижизненное свертывание крови в просвете сосуда. Тромбоз вызывает прижизненное расстройство кровообращения в тканях. В 50% случаев гибель человека связана с тромбозом сосудов. В основе патогенеза тромбоза лежат повреждения стенок сосудов, изменения функционального состояния системы гемостаза и замедление кровотока. Первопричиной тромбозов считают повреждение сосудистой стенки, на фоне которого происходит адгезия и агрегация тромбоцитов с образованием первичного тромба, а также активация синтеза простагландинов в тромбоцитах, свертывающей системе крови, локальная гиперкоагуляция, высвобождение фактора XIII и локальное торможение фибринолиза.

Повреждение стенок сосудов может быть структурным (в результате травмы, инфекций, реакции антиген-антитело и др.), и функциональным (снижение антитромбогенной активности сосудистой стенки при воздействии адреналина, норадреналина и кортизола при эмоциональном стрессе, а также активации перекисного окисления липидов при воздействии ионизирующего излучения, ожогах, атеросклерозе).

В патогенезе при структурных повреждениях создаются локальные условия для агрегации тромбоцитов и активации фактора XII. Однако при высокой скорости кровотока и антитромбогенной активности стенки сосуда, из которой постоянно в кровь выделяется простациклин, условия для возникновения тромбоза отсутствуют. При функциональном повреждении устраняется ингибирующее тромбогенез действие стенки сосуда, создаются условия для ускорения свертывания крови, спонтанной агрегации тромбоцитов и развивается тромбоз.

Тромбоз возникает чаще при нарушении биологической надежности системы гемостаза при повреждении ее регуляторных механизмов, ведущем к предтромбозному состоянию (тромбофилии). Тромбофилия возникает вследствие изменения одного или нескольких компонентов системы гемостаза, т. е. активации внешней и внутренней систем; вот наиболее типичные примеры такого повышения активности факторов свертывания и обстоятельства их анормального присутствия в крови:

• 1. тканевой тромбопластин (фактор III), поступающий из травмированных тканей, при рассасывании гематомы, введении в кровообращение жидкостей, обладающих высокой тромбопластической активностью (при акушерском вмешательстве, при резком гемолизе, спровоцированном микробными токсинами, изоили аутоантителами, несовместимости крови.
• 2. эндогенная активация XII фактора в сосудах, в отечных зонах эндотелия при травмах, продолжительном капиллярном стазе.
• 3. увеличение числа тромбоцитов, усиление их элементарных свойств — агдгезии и агрегации.

Причины внутрисосудистого тромбоза:

• 1. Патология сосудистой стенки (интимы и средней части):
  • а) атеросклероз (поражение сосуда с повышением агрегации тромбоцитов) и гипертоническая болезнь (спазм сосуда) (в 80% болезней — тромбоз),
  • б) воспалительные поражения сосудов, ревматизм (50% сопровождается тромбозом),
  • в) послеоперационные тромбозы (при тяжелых операциях под общим наркозом — нарушение регуляции системы гемостаза по Кудряшову),
  • г) инфаркт миокарда — и спазм и тромбоз,
  • д) при распаде злокачественных опухолей (повышение тканевого тромбопластина),
  • е) сахарный диабет (поражение сосудов и физико-химические сдвиги крови).

Кроме того, есть условия, способствующие тромбозу — эмоциональный стресс, эндокринные заболевания, ожирение, общий наркоз, гиподинамия (ведь движение активирует фибринолиз), а с возрастом колебания фибринолиза становятся монотонными и не обеспечивают необходимого уровня. 10−15% у пожилых у молодых.

В патогенетической цепи важнейшая пусковая роль принадлежит:

• 1. патологии сосудистой стенки и повышению агрегации тромбоцитов (а дальше — обычным путем недостаточность антикоагулянтов и фибринолиза и повышение коагуляции системы крови).
• 2. замедление скорости кровотока (при спазме в артериях и стазе в венах).
• 3. повышение адгезивной и агрегационной способности тромбоцитов.
• 4. понижение антикоагуляционной активности крови и тканевых образований, причем именно на фоне повышения активности коагулянтов (а ведь в норме свертывание и лизис сгустка гармоничны). Т. о. причины внутрисосудистого тромбоза связаны с различными заболеваниями.

Отличия внутрисосудистого тромбоза и защитного гемостаза:

Лабораторная диагностика позволяет установить сдвиги в крови:

• 1) повышение в 1.5 раза скорости свертывания крови, рекальцификации плазмы и изменения аутокоагуляционного теста,
• 2) повышение в 2 раза агрегационной способности тромбоцитов,
• 3) снижение на 70−80% фибринолитической активности крови,
• 4) томография, ангиография,
• 5) клинически — тромб в венах — застой, в артериях — боль.

Принципы патогенетической терапии:

• 1. Повышение активности антикоагулянов (введение гепарина и активаторов фибринолиза — урои стрептокиназы), но затем отмена гепарина вызовет реакцию всех систем в виде противодействия,
• 2. Снижение активности коагулянтов (путем введения антикоагулянтов непрямого действия, подавляющих синтез коагулянтов в печени — дикумарин — эта терапия управляемая, легкая, если нет угрозы тромбоза),
• 3.

  Введение

  препаратов, снижающих агрегационную способность тромбоцитов (антиагреганты), ацетилсалициловая кислота.

• 4. Активация фибринолиза трипсином (как ферментом, расщепляющим белок) требует постоянного введения, но в большом количестве (может быть сенсибилизация организма). Сам фибринолизин не проникает внутрь сгустка (его активируют урокиназа, стрептокиназа).

Современная терапия тромбоза — применение ферментов (трипсина), иммобилизованных на мелких индифферентных частицах (1−2 мкм). Они оседают в участках замедления кровотока и эффект — на несколько дней (а доза снижается в 200−400). Стрептодеказа — препарат стрептокиназы — Чазов (Ленинская премия), но выпуск сложен, наш приоритет, более 10 лет работали десятки НИИ.

5. Хирургическое удаление или рассечение тромба через катетер.

Геморрагические диатезы (ГД) — группа наследственных или приобретенных болезней, основным признаком которых является кровоточивость. Механизм развития ГД — разноообразен и связан с патологией различных компонентов свертывающей системы (плазменных и тромбоцитарных), усилением фибринолиза, наличием ДВС, циркуляцией в крови антикоагулянтов, повышенной проницаемости сосудов или аномалией сосудистой стенки. Каждый из этих механизмов может быть первичным либо сопровождать другие заболевания. Первичные ГД относят к семейно-наследственным заболеваниям, характерный признак которых — дефицит какого-либо одного фактора свертывания крови (VIII). Вторичные, симптоматические ГД характеризуются недостаточностью нескольких факторов свертывания крови.

Классификация по механизму возникновения:

• 1. ГД, связанные с патологией тромбоцитов — тромбоцитопатии = 80%;
• 2. ГД, связанные с патологией коагуляционного гемостаза — коагулопатии;
• 3. ГД, связанные с патологией сосудистой стенки — вазопатии.

Это очень важно знать, чтобы правильно распознать и лечить.

Формы тромбоцитопатии:

I. Тромбоцитопении — как наиболее частые и яркие проявления спонтанных кровотечений. В норме 200−400 тыс/мкл, меньше 70 000 — угроза кровотечений и меньше 30 000 — критическая величина (в сутки 30 000 тромбоцитов потребляется сосудистой стенкой).

Причины:

• 1. нарушение выработки тромбоцитов в костном мозге (болезнь Верльгофа) или эссенциальная тромбоцитопения при нарушении:
  • а) отшнуровывания тромбоцитов от мегакариоцитов, лейкозы, радиация, инфекции и интоксикации, злокачественные опухоли КМ, химиопрепараты — цитостатики, и
  • б) нарушение созревания мегакариоцитов в КМ.
• 2. гибель тромбоцитов в кровеносном русле при воздействии аутоантител, при инфекциях, интоксикациях, при повышении функции селезенки,
• 3. усиление потребления тромбоцитов при ДВС — тромбоцитопатия потребления.

Лабораторная диагностика:

• 1. с учетом того, что для патологии тромбоцитов характерны точечные кровоизлияния (петехии, а у детей — распространенные тромбоцитопенические пурпуры) — производят исследование костного мозга,
• 2. исследование содержания количества тромбоцитов в крови и тесты:
  • а) удлинение времени кровотечения,
  • б) снижение механической устойчивости капилляров (в связи с нарушением питания сосудистой стенки),
  • в) снижение ретракции сосудистого сгустка,
  • г) снижение адгезии и агрегации тромбоцитов.

Патогенетическая терапия — заместительная — введение свежей крови или тромбоцитарной массы.

II. качественные изменения тромбоцитов:

• 1. нарушение способности тромбоцитов к адгезии, агрегации и выделению факторов свертывания крови (дистромбоцитозы при тромбоцитарных лейкозах)
• 2) недостаток 3 фактора — тромбопластического — тромбоцитодистрофия,
• 3) недостаток 6 фактора — ретрактозима — тромбоцитоастения.

Диагностика. Если количество тромбоцитов в норме, но восстановление свертываемости крови происходит при добавлении свежей крови — недостаток 3 фактора, а по ретракции сгустка судят о недостатке 6 фактора.